☰

Какие признаки характерны для острого отравления барбитуратами. Симптомы Отравления барбитуратами. Острые отравления барбитуратами

Барбитураты впервые появились в качестве седативного средства в 1903 г. Сейчас область их применения расширилась; они используются, например, при лечении эпилепсии, для коррекции повышенного внутричерепного давления и для индукции анестезии. Поскольку в настоящее время существует множество других транквилизаторов и седативов, отравление барбитуратами наблюдается не столь уж часто, однако оно по-прежнему остается серьезным и потенциально летальным осложнением.

Фармакология

Химическая основа всех барбитуратов - барбитуровая кислота - не действует на центральную нервную систему. Действие на ЦНС появляется только тогда, когда в ее структуре происходит замещение в положении С-5 алкильной, алкенильной или арильной группой. По продолжительности снотворного эффекта различают четыре категории этих препаратов - от тиобарбитуратов с ультракоротким действием (0,3 ч) до длительно действующего (6-12 ч) фенобарбитала. Продолжительность действия барбитуратов зависит от их жирорастворимости. которая определяется структурой боковой цепи в С-2, а также градиентом рН. Тиобарбитураты, у которых кислород в положении С-2 замещен серой, липофильнее оксибарбитуратов.

Барбитураты с высокой жирорастворимостью легко диффундируют в тканях организма и быстро пересекают гематоэнцефалический барьер. Метаболизируются они главным образом в печени. Средний период полураспада варьирует от 3 ч (у препаратов с ультракоротким действием) до 37 ч (у препаратов с промежуточной длительностью действия).

Длительно действующие барбитураты, такие как фенобарбитал, при пероральном введении всасываются на 80 %. Объем их распределения составляет 0,8 л/кг, причем 50 % препарата связывается в сыворотке с белками. Фенобарбитал метаболизируется печенью, однако примерно 25 % препарата выделяется в неизмененном виде с мочой. Скорость почечного клиренса зависит от рН мочи. Период полувыведения фенобарбитала варьирует от 48 до 200 ч. У детей этот период в полтора, а у младенцев - в 2-5 раз больше, чем у взрослых. Выведение ускоряется у пожилых людей и у лиц с заболеванием печени. Фенобарбитал легко проходит через плаценту в плод и поступает в грудное молоко. Его терапевтическая доза составляет 10-40 мг/л.

Неоднократное применение метаболизируемых печенью барбитуратов может сократить период их полувыведения благодаря индукции метаболизирующих ферментов (цитохром Р-450). Хроническое применение барбитуратов может ускорить метаболизм пероральных антикоагулянтов, дигоксина, кортикостероидов, хинидина, фенитоина, трициклических антидепрессантов, тетрациклина и фенотиазинов.

Главное побочное действие барбитуратов отмечается на уровне ЦНС, где они усиливают эффект тормозного нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Они способны также ингибировать норадренергическое возбуждение в синапсах. Барбитураты являются общими депрессантами для нервной и мышечной ткани. Толерантность развивается при хроническом использовании любого из барбитуратов; для достижения прежнего эффекта может требоваться доза, шестикратно превышающая обычную дозу.

Клиническая картина

Слабая или умеренная интоксикация барбитуратами весьма напоминает алкогольную интоксикацию. Наблюдаются сонливость, эмоциональная неустойчивость и нарушение мышления, могут отмечаться общая некоординированность движений, невнятность речи и нистагм.

Тяжелая и острая барбитуратная интоксикация приводит к прогрессирующему угнетению ЦНС - от сонливости до глубокой комы. Респираторная депрессия может привести к остановке дыхания. Нарушается сердечно-сосудистая функция с последующим возникновением гипотензии, вазодилатации и шока. Часто наблюдается гипотермия. Величина зрачков вариабельна (либо расширенные, либо суженные зрачки). Мышечный тонус слабый, а глубокие сухожильные рефлексы угнетены или отсутствуют. Желудочно-кишечная деятельность замедлена. Примерно у 6 % пациентов отмечаются волдыри на коже; сообщалось о некрозе потовых желез. При тяжелой передозировке может наблюдаться ровная линия ЭЭГ.

Летальная доза барбитуратов весьма вариабельна, но, как правило, десятикратное превышение снотворной дозы ведет к тяжелому отравлению. Липофильные барбитураты короткого действия вызывают интоксикацию быстрее и при меньших дозах, чем длительно действующие препараты. Прогноз при передозировке (включая возможный летальный исход) нельзя связывать исключительно с принятой дозой или уровнем токсина в крови. Плазменная концентрация барбитуратов может не отражать их реального содержания в головном мозге. Лаборатория должна идентифицировать тип барбитурата, что имеет важное значение для определения длительности его действия и пути выведения. Следует учитывать хроническое использование барбитуратов и развитие толерантности к ним.

Клиническая картина, в частности глубина комы, угнетение дыхания или сердечно-сосудистой функции, должна служить главным ориентиром при определении степени передозировки барбитуратов. Быстрая смерть, как правило, связана с сердечно-сосудистой дисфункцией (шок или остановка сердца), тогда как более позднее наступление смерти чаще всего бывает обусловлено вторичными легочными осложнениями (аспирационная пневмония или отек легких). Реже смерть наступает вследствие отека мозга или почечной недостаточности. В фатальных случаях обычно отмечается катастрофический патогенез нескольких органных систем.

Лечение

Пациент с тяжелой передозировкой барбитуратов нуждается в продуманной поддерживающей терапии. Ключ к полному восстановлению - тщательное и умелое лечение угнетенных органных систем органов до завершения метаболизации и выведения токсина. Благодаря такому лечению в критический период большинство пациентов с серьезной передозировкой барбитуратов в настоящее время выживают; всего лишь несколько лет назад интоксикация в подобных случаях часто заканчивалась летально.

Поддержание дыхательной функции при тяжелой передозировке часто требует интубации. Периодически проводятся измерения газов артериальной крови и рентгенография . Перед промыванием желудка необходимо обеспечить защиту дыхательных путей.

Промывание желудка - самый распространенный способ его опорожнения. Индуцировать рвоту у пациента с потенциальным угнетением ЦНС опасно.

После завершения адекватного промывания желудка инсталлируют активированный уголь. При передозировке фенобарбитала хорошие результаты дает многократное введение доз угля: по 30 г через назогастральную трубку каждые 6 ч (всего 6 доз). Как показывают полученные результаты, использование повторных доз угля сокращает период полувыведения фенобарбитала.

Внутривенные вливания необходимы для поддержания баланса жидкостей и электролитов. Введение жидкости - это первое терапевтическое мероприятие, проводимое в случае развития гипотензии. Если адекватная нагрузка жидкостью неэффективна, то могут быть использованы низкие дозы допамина. При коме, продолжающейся более 2-3 сут, следует рассмотреть возможность полного парентерального питания.

Форсированный диурез и ощелачивание мочи целесообразны при лечении интоксикации длительно действующим фенобарбиталом. Введение бикарбоната натрия (1-2 мЭкв/кг каждые 4-6 ч) для поддержания рН мочи не ниже 7,5 может значительно (в 5-10 раз) увеличить скорость выведения фенобарбитала. Эта мера неэффективна при интоксикации барбитуратами с быстрым действием или с промежуточной длительностью действия. Нужно следить, чтобы слишком активное стимулирование диуреза не привело к перегрузке организма жидкостью.

Гемодиализ способен удалить значительное количество фенобарбитала; в этом отношении он в 6-9 раз эффективнее форсированного диуреза и ощелачивания. Гемоперфузия через активированный уголь еще более эффективна, но чревата возникновением осложнений. Гемодиализ и гемоперфузия показаны только в наиболее критических случаях передозировки у пациентов с предшествующей печеночной или почечной недостаточностью.

Синдром отмены барбитуратов

При резкой отмене барбитуратов у лиц с физиологической зависимостью, развившейся при их хроническом применении, наблюдается абстинентный синдром. Слабые симптомы обычно возникают в пределах суток после отмены препарата и включают беспокойство, возбуждение, бессонницу, депрессию, тошноту, рвоту, спазмы в животе, потливость и тремор. Такие симптомы исчезают через 3-7 сут. Иногда они прогрессируют до более тяжелых проявлений.

Через 2-3 сут абстиненции может появиться серьезная симптоматика. Повышенный мышечный тонус и конвульсии могут прогрессировать до большого эпилептического припадка. Это приводит к слуховым галлюцинациям и делирию. Возможны гиперпирексия, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Лечение судорог заключается прежде всего во введении диазепама, а затем (в случае его неэффективности) - барбитурата. Постепенная отмена вызвавшего привыкание агента - наиболее безопасный способ предупреждения тяжелого абстинентного синдрома.

Барбитуратами называют группу лекарственных препаратов, производных барбитуровой кислоты, угнетающе действующих на центральную нервную систему. Терапевтический эффект определяется принятой дозой – от легкой седации до хирургических стадий наркоза.

Источник: depositphotos.com

Ранее барбитураты широко применялись в качестве снотворных, успокаивающих и противосудорожных средств, но из-за узости терапевтического действия, а также из-за способности быстро вызывать лекарственную зависимость, в настоящее время их применение ограничено.

Отравление барбитуратами происходит преднамеренно (при попытке убийства или самоубийства) либо случайно при превышении терапевтической дозы препарата.

После поступления в организм в токсических дозах барбитураты угнетают функции коры больших полушарий и ствола головного мозга. Это приводит к потере сознания вплоть до развития комы и тяжелым нарушениям дыхания. Исчезают сухожильные, тактильные и болевые рефлексы.

Токсическое воздействие барбитуратов на сосудодвигательный центр становится причиной снижения тонуса кровеносных сосудов и ухудшения сократительной способности миокарда. В результате у пострадавшего возникают выраженные нарушения гемодинамики:

  • резкое снижение венозного и артериального давления;
  • уменьшение сердечного выброса;
  • уменьшение объема циркулирующей крови;
  • значительная гипоксия тканей.

Тяжелые отравления барбитуратами приводят к параличу сосудодвигательного и дыхательного центра, вследствие чего наступает летальный исход на фоне тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.

Нарушения гемодинамики становятся причиной расстройства обменных процессов, увеличения теплоотдачи и, как следствие, снижения температуры тела. Однако у детей при отравлении барбитуратами температура тела, наоборот, может повышаться, что связано с выраженной гипоксией подкорковых центров головного мозга, в том числе центра терморегуляции, а также обезвоживанием организма.

Высокие дозы барбитуратов оказывают токсическое воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. Результатом становится значительное снижение диуреза, вплоть до развития анурии (прекращения мочевыделения) и повышения концентрации остаточного азота в крови.

Симптомы отравления

Клиническая картина отравления барбитуратами включает в себя несколько стадий. За исключением первой стадии остальные могут иметь осложненное или неосложненное течение.

Стадия засыпания

Для первой стадии характерны:

  • сонливость;
  • апатия;
  • мышечная слабость;
  • атаксия;
  • нечеткость речи;
  • незначительное сужение зрачков с сохранением их реакции на свет;
  • усиленное слюноотделение.

Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения не выявляются, рефлекторная активность сохранена.

Стадия поверхностной комы

У пострадавшего утрачивается сознание и наступает глубокий сон. Зрачки сужены. Сухожильные, зрачковые и роговичные рефлексы ослаблены. На этой стадии отравления может наблюдаться небольшая ригидность затылочных мышц, а также появление патологических рефлексов Россолимо и Бабинского.

Частота дыхательных движений уменьшается, что сопровождается периодически возникающим цианозом. Артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен, но его ритмичность и наполнение соответствуют норме.

Стадия глубокой комы

Если пострадавшему не оказана медицинская помощь на предыдущих стадиях отравления барбитуратами, развивается глубокая кома, что проявляется следующими симптомами:

Посткоматозный период

После выхода из коматозного состояния у больного в течение некоторого времени (продолжительность зависит от степени тяжести интоксикации) сохраняются следующие симптомы:

  • нарушение координации движений;
  • диплопия;
  • нистагм;
  • птоз век;
  • конвергенция глаз;
  • преходящие неврологические нарушения;
  • эмоциональная лабильность;
  • психическая оглушенность;
  • двигательное беспокойство.

Актуальность . Острые отравления барбитуратами достаточно часто встречаются в структуре современной токсикологической патологии. Так, среди контингента больных, поступающих в специализированные центры по лечению острых отравлений, удельный вес лиц с отравлениями психофармакологическими соединениями, в том числе производными барбитуровой кислоты, составляет не менее 20 - 25 %; на их долю приходятся 3 % всех летальных исходов. При тяжелых отравлениях барбитуратами с развитием коматозного состояния уровень летальности увеличивается до 15% даже в условиях применения современных методов интенсивной терапии.

Барбитураты - обширная группа производных барбитуровой кислоты (фенобарбитал [люминал], амитал-натрий [барбамил], этаминал-натрия [нембутал], бензонал, гексенал, тиопентал натрия, барбитал [веронал], бутобарбитал, секобарбитал [секонал] и др.[фенобардитал входит в состав ]), которые применяются как седативные и снотворные средства с наркотическим типом действия; фенобарбитал, кроме того, является эффективным противоэпилептическим препаратом (впервые барбитуровая кислота была синтезирована в 1863 году известным химиком Адольфом фон Байером; поскольку открытие пришлось на 4 декабря - день Св. Барбары - отсюда произошла первая часть названия кислоты; вторая же часть - от английского слова «urea», то есть «моча»). Использование их в качестве снотворных средств уменьшилось в связи с широким применением анксиолитиков бензодиазепинового ряда.

Действие барбитуратов противоположно действию амфетаминов: они подавляют центральную нервную систему. В малых дозах они действуют как транквилизаторы, а в больших они снотворные (при этом сон с барбитуратами - ненормальный сон, так как они подавляют все виды нормальной активности во время сна). В целом барбитураты оказывают тормозящее действие на ЦНС, что клинически проявляется снотворным, эйфоризирующим, а также седативным, анксиолитическим и антиконвульсивным действием.

Основной механизм действия барбитуратов связан с тем, что они проникают во внутренние липидные слои и разжижают мембраны нервных клеток, нарушая их функцию и нейротрансмиссию. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротрансмиттер - ацетилхолин, в то же время стимулируя синтез и повышая тормозящие эффекты ГАМК. Барбитураты могут вызывать со временем повышение устойчивости мембран нервных клеток. При передозировке барбитуратов у интактных до этого лиц последовательно развиваются нарушения сознания: оглушение, сопор и кома. Тяжелое отравление сопровождается падением сердечно-сосудистой деятельности, гипорефлексией. Причины смерти: дыхательная недостаточность, острая печеночная недостаточность, шоковая реакция с остановкой деятельности сердца.

Обратите внимание ! Клиническая картина при отравлении барбитуратами характеризуется «спокойной» комой и не имеет патогномоничных признаков, сводится к угнетению сознания, нарушению дыхания смешанного генеза, снижению артериального давления, к гипотонии мышц с гипорефлексией.

Барбитураты преимущественно угнетают ЦНС, поэтому одним из главных симптомов является нарушение сознания. В зависимости от тяжести отравления (интоксикации) барбитуратами степень угнетения сознания может варьировать от легкой сонливости и оглушения вплоть до развития комы. В случае быстрого снижения концентрации барбитуратов в крови, например, на фоне экстракорпоральных методов лечения, возможно развитие судорожного синдрома.

Грубая неврологическая симптоматика отличает опьянение барбитуратами от алкогольного опьянения. Поэтому внимание врача должны привлечь дизартрия, атаксия, нарушение согласованности движений, крупный латеральный нистагм, резкое расширение зрачков с вялой их реакцией на свет, гиперсаливация, гипергидроз, склонность к гневливости и агрессии. От наркотизации опиатами опьянение снотворным отличается нарушением сознания, вышеперечисленной неврологической симптоматикой, величиной зрачков, окраской кожных покровов, гиперсаливацией, гипергидрозом, неспособностью к диссимуляции, отсутствием легкости эмоций. В отличие от гашишного опьянения в этих случаях имеют место выраженная неврологическая симптоматика, более грубые аффективные реакции с гневливостью и агрессивностью.

Нарушения дыхания при отравлении барбитуратами имеют смешанный генез. Центральный тип острой дыхательной недостаточности связан с угнетением дыхательного центра. Данный тип дыхательной недостаточности проявляется упреждением частоты дыханий и уменьшением дыхательного объема. Другим важным патогенетическим звеном дыхательной недостаточности является развитие обструктивных нарушений дыхания, которые могут быть обусловлены как снижением мышечного тонуса и западением языка, так и развитием бронхо-обструкции за счет усиления тонуса блуждающего нерва. Существенно, что механизмом формирования обструктивного типа дыхательной недостаточности часто является обструкция верхних дыхательных путей желудочным содержимым. Аспирация желудочного содержимого приводит к аспирационному пневмониту и развитию аспирационной пневмонии, острому повреждению легких и острому респираторному дистресс синдрому. В конечном итоге нарушения дыхания будут приводить к развитию гипоксемии, гиперкарбии и гипоксии смешанного характера.

Барбитураты, воздействуя на ЦНС, угнетают сердечно-сосудистый центр, что вызывает вазодилятацию, обусловленную так же неспецифическим высвобождением гистамина. Так же при отравлении барбитуратами возможно прямое отрицательное инотропное действие, обусловленное нарушением трансмембранного тока кальция и захватат NO. Таким образом, вазодилятация, относительная гиповолемия и снижение сократимости миокарда приводят к снижению артериального давления. Очевидно, что перечисленные патологические процессы характеризуются высоким риском развития нарушений перфузии.

При отравлении барбитуратами часто выявляется гипотермия, связанная со снижением метаболизма и вазодилятацией (периферической). Часто отравления барбитуратами носят случайный характер с целью опьянения, в связи с чем, такие пациенты находятся длительное время в неподвижном состоянии. Это приводит к нарушению локального кровоснабжения и ишемии и некрозу мягких тканей, характерных для синдрома позиционного сдавления, а также к ишемическим невропатиям и буллезному дерматиту, что отягощает соматогенную стадию отравления барбитуратами.

читайте также статью «Токсические эффекты барбитуратов» Г.В. Есин, П.А. Ливанов, В.Ю. Солдатова, В.Ю. Пиковский (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва), А.С. Ливанов (ГБУЗ «Городская клиническая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы); журнал «Медицинский алфавит» №3/2015, том №1 (Неотложная медицина) [читать ]


стадия 1 – «засыпания»: характеризуется сонливостью, апатией, снижением реакций на внешние раздражители, однако контакт с больным может быть установлен;

стадия 2 – «поверхностной комы»: отмечается потеря сознания; на болевое раздражение больные могут отвечать слабой двигательной реакцией, кратковременным расширением зрачков; затрудняется глотание и ослабевает кашлевой рефлекс, присоединяются нарушения дыхания из-за западения языка; характерно повышение температуры тела до 39 - 40 С° (токсическая гипертермия);

стадия 3 – «глубокой комы»: характеризуется отсутствием всех рефлексов, гипотермией (токсическая гипотермия); наблюдаются признаки угрожающего нарушения жизненно важных функций организма; на первый план выступают нарушения дыхания от поверхностного, аритмичного до полного его паралича, связанного с угнетением деятельности центральной нервной системы;

стадия 4 – «посткоматозном состоянии»: постепенно восстанавливается сознани; в первые сутки после пробуждения у большинства больных наблюдаются плаксивость, иногда умеренное психомоторное возбуждение, нарушение сна (абстинентный синдром - при регулярном приеме барбитуратов в течение 6 месяцев).

Абстинентный синдром при злоупотреблении барбитуратами опасен возникновением судорожных припадков и психозов. Они наблюдаются при приеме больших доз препаратов и могут сменять друг друга. Так, у больного может быть 1 или 2 судорожных припадка в течение первых суток после отмены препарата, а психозы развиваются на 2 - 3-й день (обычно ночью). Но чаще судорожные явления возникают на 3 - 5-й день лишения или значительного сокращения доз барбитурата. Они характеризуются развернутыми судорожными припадками, не отличимыми от припадков при генуинной эпилепсии. Психозы возникают на 3 - 8-й день лишения или резкого сокращения больших суточных доз барбитуратов. Психозы представлены обычно делирием, реже - вербальным галлюцинозом. Делирий по клиническим проявлениям сходен с алкогольным. Однако его отличают большая выраженность тревоги, напряженности, злобности больных, редкость тактильных галлюцинаций, больший удельный вес слуховых галлюцинаций, наличие мышечных подергиваний. Редко возникающие галлюцинаторно бредовые психозы напоминают шизофренические. В их структуре отмечаются галлюцинации и бред; больные могут находиться в субступоре или, напротив, проявлять панические реакции. Абстинентный синдром при злоупотреблении барбитуратами продолжается в среднем 3 недели.

Подтверждение острой барбитуровой интоксикации осуществляется с помощью качественного химико-токсикологического анализа с использованием иммунохимических методов определения барбитуратов в биологических средах: иммуноферментный анализ, иммунохимический анализ, поляризационный флуороиммуноанализ и т.д. Они основаны на специфической реакции антиген-антитело, где в качестве антигена выступают различные барбитураты из биологических сред больного, а в качестве антитела - заранее подготовленную IgG фракцию крови иммунизированного животного, фиксированную определенным методом. Подобные методы используют в качестве экспресс-диагностики. Они позволяют качественно определить факт присутствия барбитуратов в данной биологической среде (для одноэтапного быстрого качественного определения барбитуратов и их метаболитов в моче на догоспитальном этапе и в приемном отделении возможно использование тест-полосок «ИммуноХром-БАРБИТУРАТЫ-Экспресс» , принцип работы которых основан на методе иммуно-хроматографического анализа). В случае отрицательного результата дальнейший химико- токсикологический анализ не проводится. В случае положительной экспресс-реакции дальнейший химико-токсикологический анализ проводится одним из подтверждающих методов для количественной оценки концентрации барбитуратов в образце биологических сред. В качестве подтверждающих методов используют газожидкостную хроматографию, высокоэффективную жидкостную хроматографию, хромато-масс-спектро-метрию.

Для лечения отравления барбитуратами не существует специфического антидота. Лечение отравлений барбитуратами направлено на увеличение выведения препарата и симптоматическую терапию. Во всех случаях острого отравления барбитуратами необходимо промыть желудок и кишечник теплой водой с активированным углем или 2% раствором соды (если прошло более 8 - 10 часов после приема барбитуратов, промывание бесполезно), дать солевое слабительное, назначить вдыхание кислорода с 5% углекислого газа, отсасывать из бронхов слизь, назначить сердечно-сосудистые средства и в целях профилактики и лечения пневмоний - антибиотики. При нарушении дыхания под кожу вводят лобелин (1 мл 1% раствора), применяют искусственное дыхание. При коллапсах и отеке легких проводят необходимый комплекс мероприятий. Большое значение придается уходу за больными (согревание, гигиена тела и ротовой полости, катетеризация мочевого пузыря, обработка пролежней и др.). Для выведения из коматозного состояния применяют большие дозы аналептиков (стрихнин, кофеин, кордиамин, бемегрид), стимулирующих центральную нервную систему и являющихся физиологическими антагонистами барбитуратов. [! ] Для их применения необходима абсолютная достоверность в отравлении барбитуратами.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ : синдром психоневрологических нарушений при острых отравлениях

Психоневрологические расстройства при острых отравлениях складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы и развившихся в результате интоксикации поражений других органов и систем.

Нарушения сознания проявляются угнетением (оглушенностью, сомнолентностью, коматозным состоянием) или возбуждением (психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями) психической активности, часто сменяющими друг друга. Наиболее тяжело протекают острый интоксикационный психоз и токсическая кома.

Токсическая кома чаще наблюдается при отравлениях веществами, оказывающими наркотическое действие, хотя тяжелые отравления любыми токс ческими веществами с резким нарушением жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма и др.) могут сопровождаться глубоким торможением функций головного мозга.

Клинические проявления комы при острых отравлениях обусловлены в токсикогенной стадии непосредственным специфическим воздействием ядов на центральную нервную систему, а в соматогенной стадии отравления они определяются развитием эндотоксикоза.

Для общей неврологической картины токсической комы в ранней токсикогенной стадии характерны отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики (преобладают симметричные неврологические признаки) и быстрая положительная динамика неврологических симптомов под влиянием адекватных экстренно проводимых лечебных мероприятий.

Для каждого вида токсической комы, вызванной действием определенной группы токсических веществ, характерна своя неврологическая симптоматика, наиболее отчетливо проявляющаяся на стадии поверхностной комы.

Наряду с наркотической токсической комой, с неврологической симптоматикой поверхностного или глубокого наркоза (мышечной гипотонией, гипорефлексией) наблюдаются коматозные состояния с выраженной гиперрефлексией, гиперкинезами, судорожным синдромом.

Наиболее заметны в неврологической картине острых отравлений, в частности коматозного состояния, следующие сомато-вегетативные нарушения: симметричные изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушениями функций слюнных и бронхиальных желез.

При М-холиномиметическом (мускариноподобном) синдроме наблюдаются миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, бледность кожных покровов, гипотермия, бронхоспазм, брадикардия, гиперперистальтика, обусловленные повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Развивается при отравлении веществами, обладающими М- холинергической активностью (мускарином, фосфорорганическими соединениями, барбитуратами, алкоголем и др.).

При М-холинолитическом (атропиноподобном) синдроме наблюдаются мидриаз, гиперемия, сухость кожных покровов и слизистых, гипертермия, тахикардия. Развивается при отравлении веществами, обладающими холинолитическим действием (атропином, димедролом, амитриптилином, астматолом, аэроном и др.).

Адренергический синдром вызывают кокаин, эфедрин, амфетамины, мелипрамин, эуфиллин и др. Проявляется гипертермией, нарушением сознания, возбуждением, гипертонией, тахикардией, рабдомиолизом, диссеминированым внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС).

Серотонинергический синдром описан в последние годы, иногда представляет опасность для жизни. Вызывается большой группой препаратов - селективных агонистов серотонинергических рецепторов (буспироном, цизапридом, антидепрессантами нового поколения и др.), проявляется гипертермией, нарушением сознания, вегетодистонией (наблюдаются профузный пот, неустойчивость давления), гиперрефлексией, миоклонией, тризмом, мышечной ригидностью. Отличается быстрым обратным развитием.

Миоз вызывают вещества, повышающие активность холинергической системы: М-холиномиметики (мускарин, пилокарпин), антихолинэстеразные с М- холинпотенциирующим действием (аминостигмин, фосфорорганические соединения и др.); опиаты, резерпин, сердечные гликозиды, барбитураты и т.д., а также вещества, понижающие активность адренергической системы: клофелин и его гомологи, депримирующие средства; промышленные агенты (инсектициды-карбаматы).

Мидриаз вызывают вещества, повышающие активность адренергической системы: непрямые адреномиметики (амфетамины, эфедрой, кокаин), предшественники катехоламинов (L-ДОПА, дофамин), ингибиторы ферментов, инактивирующих катехоламины (ингибиторы МАО); LSD; вещества, понижающие активность холинергической системы: атропин и его гомологи, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты.

Токсическая энцефалопатия - возникновение стойких токсических повреждений головного мозга (гипоксических, гемодинамических, ликвородинамических с дегенеративными изменениями мозговой ткани, отеком оболочек мозга, его полнокровием, диссеминированными участками некроза в коре и подкорковых образованиях). Наиболее известна психоневрологическая симптоматика токсической энцефалопатии при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, окисью углерода, опиатами, а также при токсикоманиях.

Отек мозга - осложнение токсической комы, сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, соответствующей топике поражения: преходящими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидальными симптомами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбарными расстройствами и др. Характерными признаками отека мозга являются застойные явления на глазном дне, такие как отек дисков зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение размеров слепого пятна. Выявляются признаки внутричерепной гипертензии - ригидность затылочных мышц, напряжение глазных яблок, брадипноэ, брадикардия и др. При спинномозговой пункции определяется повышение внутричерепного давления.

Прижизненная гибель мозга - наиболее тяжелое и необратимое осложнение токсической комы с явлениями гипоксии и отека мозговой ткани. Жизнеспособность мозга определяют по ЭЭГ. При острых отравлениях снотворными и наркотиками, вызывающими глубокий, но обратимый наркоз, о прижизненной гибели мозга можно судить только спустя 30 ч непрерывной регистрации изоэлектрической ЭЭГ.

Острый интоксикационный психоз - нарушение психики с преобладанием симптомов «плавающего» сознания, галлюциноза (чаще зрительного и тактильного), кататонических расстройств. Наблюдается при воздействии психотомиметических веществ (кокаина, марихуаны, ЛСД, фенаминами), оксида углерода, тетраэтилсвинца, бульбокапнина (кататония). Отравления холиноблокаторами (атропином, атропиноподобными, антигистаминными препаратами, амитриптилином) сопровождаются центральным холинолитическим синдромом.

Судорожный синдром. При отравлениях могут возникать клонические (коразолом, цикутотоксином), клонико-тонические (физостигмином, фосфор-органическими ядами) и тонические (стрихнином) судороги. При отравлении антихолинэстеразными ядами общим судорогам предшествуют интенсивные миофибрилляции.

Токсическая гипертермия может развиваться вследствие центральных нарушений терморегуляции при отравлении амфетаминами, анестетиками (н чальная стадия), цинкофеном, кокаином, динитрокрезолом, динитрофенолом, экстази и его дериватами, ингибиторами МАО, фенотиазинами, теофиллином, салицилатами, серотонинергическими средствами, сукцинилхолином, ксантинами. Чаще всего гипертермия может быть обусловлена инфекционными осложнениями (такими как пневмония, в том числе аепирационная, бактериемия и септицемия у наркоманов и др.). Судорожный синдром может сопровождаться гипертермией.

Токсическая гипотермия - снижение температуры тела ниже 35 °С. Гипотермию можно наблюдать при отравлении алкоголем, центральными анальгетиками, анестетиками, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, карбаматами, клонидином, цианидами, хлоралгидратом, метилдофа, окисью углерода, фенотиазинами. При отравлениях медикаментами встречается в 7 - 10 % случаев.

Токсические зрительные, слуховые невриты и полиневриты развиваются при острых отравлениях метиловым спиртом, хинином, салицилатами, антибиотиками, фосфор-органическими веществами, солями таллия, мышьяка, магния. Нарушения цветного зрения наблюдаются при отравлениях салицилатами, аконитом, наперстянкой и др.


© Laesus De Liro


Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

1) Резкое сужение зрачков (симптом узких, точечных зрачков).

2) Бледность и сухость кожных покровов (меловая бледность).

3) Отсутствие нарушения координации и речи при вираженном опьянении.

4) Зуд кожи лба, кончика носа.

5) Гипотермия (понижение температуры).

6) Подавление кашлевого рефлекса.

7) Устойчивость к боли.

8) Урежение дыхания и сердечного ритма.

9) Ощущение толчка в голове (теплый массаж) от ног к голове.

10) Состояние умиротворенности, психического покоя, сонливость, сон. Передозировка вызывает шок, смерть. Зависимость от дозы через 1,5 – 2 месяца. Абстиненция – через 72 часа , которое длится до 3 недель. В этот период нарастает психическое напряжение, слезотечение, расширяются зрачки, тахикардия, насморк, потливость, озноб, горячие приливы к концу 2-х суток абстиненции. На 3-и сутки боли в желудке рвота, понос, озноб, повышение температуры, повышение давления, боли в зубах, в жевательных мышцах. Затем наступает спад, депрессия, астения, и в обратном порядке улучшение состояния при лечении. Лица, злоупотребляющие препаратами опийной группы, выглядят старше своих лет. Кожа бледная, сухая, с обилием мелких морщин. С зубов сходит эмаль, они могут отламываться и выпадать без боли.

Острое отравление барбитуратами

В медицинской практике применяется около 30 синтезированных препаратов барбитуровой кислоты. Выделяются метаболиты с мочой, дезактивируются печенью, барбитураты легко всасываются в ЖКТ, что ускоряется в присутствии алкоголя. Обычно смертельной считается доза люминала около 2 грамм.

Клиническая картина острых отравлений барбитуратами развивается постепенно появляется оглушенность, глубокий сон, далее кома, с нарушением функций дыхания и кровообращения: западает язык, обильное слюнотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность, смерть от паралича дыхательного центра. Уровень барбитуратов определяют в крови, в моче, в спинно-мозговой жидкости. Лечение – срочное реанимационные мероприятия.

Клиническая картина хронических отравлений барбитуратами При длительном приеме медикаментов развиваются явления сходные с хроническим алкоголизмом. Сначала барбитураты принимают здоровые люди для лекарственного, снотворного эффекта на ночь. Затем развивается привыкание и повышается толерантность и снотворное применяют и днем. Повышается настроение, улучшается координация, затем речь становится более смазан– ной, появляется потливость, сердцебиение, снижается АД, наступает сон. В дальнейшем сна не наступает, а появляется слабость, расслабленность отупение. Меняется и поведение человека. Появляется повышенная раздражительность, утрачивается интерес к своему внешнему виду, снижаются интеллектуальные способности. Абстинентный синдром более тяжелый, чем при морфийной наркомании или алкоголизме. Первая фаза абстинентного синдрома развивается через 16 – 20 часов после последнего приема барбитуратов и проявляется беспокойством, слабостью, дрожанием рук, бессоницей, через 24-30 часов эта симптоматика становится более разлитой и присоединяется патология со стороны ЖКТ (рвота, тошнота, боли). На второй третий день появляются судороги как при эпелепсии, галлюцинации красного и синего цвета с фантастическими образами.

После употребления небольшой дозы барбитурата человек становится расслабленным и приходит в хорошее настроение, хотя его реакция ослабевает. Употребление больших доз барбитуратов вызывает нарушение речи, не твердую походку или неуверенные движения, тенденция к тому, что все из рук падает, готовность смеятся или плакать, быстрая смена настроения, затем следует тяжелый сон. Как указывалось эти симптомы подобно действию алкоголя за исключением лишь того, что отсутствует запах алкоголя.

Барбитураты - это лекарственные средства, являющиеся производными барбитуровой кислоты, которые оказывают угнетающее воздействие на ЦНС. Они оказывают сильное воздействие, а потому принимать их важно дозировано и по назначению врача.

Отравление барбитуратами способно привести к негативным последствиям. И сейчас речь пойдет о том, какие симптомы указывают на передозировку, что в таких случаях делать и каково дальнейшее лечение.

Список препаратов

Прежде чем рассказать об отравлении барбитуратами, нужно перечислить некоторые популярные медикаменты, относящиеся к этой группе. Так как именно из-за их чрезмерного приема и происходят передозировки. Список такой:

  • «Люминал».
  • «Амутал».
  • «Либриум».
  • «Бутизол».
  • «Алюрат».
  • «Секонал».
  • «Репозал».
  • «Флуразепам гидрохлорид».
  • «Теразин».
  • «Барбамил».
  • «Валиум».
  • «Фенобарбитал».
  • «Лотузат».
  • «Эстимал».
  • «Хлоралгидрат».
  • «Низатрепам».
  • «Триазолам».
  • «Талбутал».
  • «Флунитразепам».
  • «Бревитал».

Разумеется, это лишь малый перечень препаратов, относящихся к данной группе. Надо отметить, что отличаются медикаменты продолжительностью воздействия. Одни действуют буквально 5-15 минут (используют их для успокоения перед введением человека в наркоз), другие - порядка 6 часов.

Как происходит передозировка?

Обычно причиной отравления барбитуратами является что-то из двух - либо попытка самоубийства, либо случайное превышение терапевтической дозы.

После того как средство поступает в организм в токсической дозе, происходит угнетение функции коры больших полушарий, а также ствола головного мозга. Человек теряет сознание, нарушается дыхание, возможно развитие комы. Также исчезают болевые, тактильные и сухожильные рефлексы.

Токсическое воздействие становится причиной снижения тонуса кровеносных сосудов, а также ухудшения сократительной способности.

Нарушения гемодинамики

К ним отравление барбитуратами приводит первым делом. Вот что происходит в результате:

  • Уменьшение сердечного выброса.
  • Снижение артериального и венозного давления.
  • Уменьшение объема циркулирующей крови.
  • Гипоксия тканей.

Также начинает развиваться паралич дыхательного и Если вовремя не оказать человеку помощь, возможен летальный исход на фоне сердечной и дыхательной недостаточности.

Из-за нарушений гемодинамики происходит и сбой в обмене веществ. Увеличивается теплоотдача, температура тела понижается. Хотя, если острое отравление барбитуратами произошло у ребенка, у него, наоборот, начнется лихорадка. Причина - ярко выраженная гипоксия подкорковых центров головного мозга.

Кроме перечисленного, передозировка барбитуратами приводит к нарушениям в гипоталамо-гипофизарной системе. В итоге существенно снижается диурез, развивается анурия, а также увеличивается количество содержащегося в крови азота.

Стадия засыпания

Необходимо оговориться, что клиническая картина отравления включает несколько этапов. Первый - это стадия засыпания. Признаки отравления барбитуратами следующие:

  • Атаксия.
  • Апатия.
  • Мышечная слабость.
  • Сонливость.
  • Нечеткость речь.
  • Усиленное слюноотделение.
  • Сужение зрачков (реакция на свет сохраняется).

Рефлекторная активность на этой стадии присутствует, также не возникает сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений.

Что делать?

Заметив вышеперечисленные признаки отравления барбитуратами, неотложную помощь нужно оказать сразу же. Потому что в одну из следующих стадий, о которых будет рассказано далее, человек может упасть в обморок. А оказывать помощь надо тогда, когда человек еще в сознании.

Сначала нужно вызвать скорую помощь. Потом - промыть желудок. Пострадавший должен залпом выпить примерно литр теплой воды. Потом ему надавливают на корень языка, тем самым вызывая рвоту. Вся выпитая жидкость должна выйти из желудка вместе с лекарством, не успевшим полностью усвоиться.

Затем человек должен употребить водную взвесь активированного угля. Подойдет «Фильтрум СТИ» или «Смекта», а также любой другой сорбент.

После этого нужно уложить человека в постель, обязательно укрыть одеялом и дать сладкий теплый чай.

В том случае, если пострадавший потерял сознание на стадии засыпания, категорически запрещено промывать желудок. Вызвав скорую помощь, его надо уложить набок в постель, также укрыть одеялом. Это предупредит механическую асфиксию, которая способна вызвать аспирацию рвотных масс или западание языка.

Стадия поверхностной комы

К сожалению, если наступает она, то оказывать при отравлении барбитуратами неотложную помощь бесполезно. Остается ждать врачей. Больной теряет сознание, у него наступает глубокий сон, сужаются зрачки. Также ослабляются роговичные, сухожильные и зрачковые рефлексы.

На данной стадии часто наблюдается ригидность затылочных мышц. Могут появиться патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. Уменьшается частота дыхательных движений, кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок.

Пульс становится частым, артериальное давление тоже может измениться, но не сильно - остается в пределах нормы.

Стадия глубокой комы

Она развивается, если симптомы отравления барбитуратами были проигнорированы, и человеку не оказали первую помощь. В таком случае возникают следующие последствия:

  • Арефлексия.
  • Брадикардия.
  • Выраженный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек.
  • Отсутствие мышечного тонуса.
  • Резкое понижение температуры.
  • Охлаждение конечностей.
  • Резкое сужение зрачков, сменяющееся при гипоксии расширением.
  • Гипотония.
  • Слабое, замедленное, поверхностное дыхание.

Посткоматозный период

Описанная выше стадия может длиться от пары часов до нескольких суток. При оказании медицинской помощи человек выходит из комы. Но на протяжении определенного времени (сколько это займет - зависит от степени интоксикации) сохраняется ряд тяжелых симптомов. Среди них:

  • Нарушенная координация движений.
  • Птоз век.
  • Диплопия.
  • Эмоциональная лабильность.
  • Конвергенция глаз.
  • Нистагм.
  • Двигательное беспокойство.
  • Преходящие неврологические нарушения.
  • Психическая оглушенность.

Если вовремя не была оказана помощь, то после посткоматозного периода могут начать развиваться осложнения. Часто формируются психические расстройства, бронхопневмония, пролежни, отек легких и головного мозга, механическая асфиксия.

Терапия

К сожалению, не разработано никакого специфического антидота. Отравление барбитуратами имеет множество последствий, а потому лечение осуществляется комплексно.

Обязательный этап - инфузионная терапия и выведение токсинов через мочеполовую систему. Для этого применяют инсулин, гидрокарбонат натрия, аскорбиновую кислоту и глюкозу.

Также нужно уменьшить гипоксию. Для этого применяют такие препараты как «Мексидол», «Пирацетам» и «Винпоцетин».

Если у человека возникла дыхательная недостаточность, ему вводят кофеин. Антидотом в данном случае также может стать антагонист снотворных средств.

Какой именно препарат будет выбран, зависит от медикамента, которым отравился человек. Так, например, при передозировке «Диазепамом» вводят «Налоксон». Если пострадавший отравился «Циклобарбиталом» или «Фенобарбиталом», ему показан «Бемегрид».

При возникновении отека тканей головного мозга пациенту проводят переливание плазмы, а затем назначают прием мочегонных средств. Это необходимо для выведения почками отравляющих средств. Еще придется употреблять витамины для улучшения обмена веществ и сведения к минимуму гипоксии.

Период восстановления

Какое-то время после устранения первичных последствий человек будет продолжать чувствовать себя слабо. Рекомендуется вести щадящий образ жизни, не подвергать себя физическим и эмоциональным нагрузками. Полезны будут ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Эффективен и шиповник - нужно залить 2-3 ст. л. высушенных ягод кипятком (300 мл), вскипятить, потомить, а затем остудить. После фильтрования можно пить, разрешено добавить немного сахара. Ежедневное употребление такого чая поможет очистить почки.