ИНТЕРВЬЮ С ПРОФЕССОРОМ ДЖ.НАРДОНЭ, АПРЕЛЬ, 2014. МОСКВА.
Джорджио Нардонэ – основатель и директор Центра Стратегической Терапии (ЦСТ) в Ареццо. Краткосрочная Стратегическая Терапия по методу профессора Джорджио Народнэ сегодня известна далеко за пределами Италии, этот подход зарегистрирован в России.
Представительство ЦСТ существует в России с 2003 года, на русский язык переведены книги Дж.Народнэ, организовано обучение специалистов по двухгодичной программе Мастер, которая функционирует теперь не только в Москве, но и в Новосибирске. Профессор во время последнего приезда в Москву дал интервью, которое предлагается вашему вниманию.
Елена Первышева (Е.П.) Джорджио, это уже Ваш седьмой визит в Москву! После Вашего первого приезда в 2009 году мы начали обучение российских специалистов по программе Центра Стратегической Терапии. Сейчас идёт шестой набор слушателей на программу специализации по Вашему методу. В России и в Москве существуют разные подходы и школы психотерапии и вопрос о том, какую предпочесть не всегда очевиден. Если бы Вы аргументировали выбор Вашего подхода, что бы Вы сказали потенциальным слушателям?
|
|
Е.П. Как «работает» Краткосрочная Стратегическая Терапия? Каковы ее сильные стороны?
Дж.Н. Чтобы дать наиболее доступное объяснение того, как функционирует Краткосрочная Стратегическая Терапия (КСТ), мы должны, прежде всего, обратиться к основному рабочему понятию этого подхода – понятию «предпринятая попытка решения» проблемы. Если предпринятая попытка решения не действует, то ее повторное использование только осложняет и усугубляет проблему. Это означает, что стратегический психотерапевт на первой консультации с клиентом определяет, в чем состоит его проблема, выясняет, в чем заключается терапевтическая цель работы и затем концентрируется на исследовании того, какие действия человек предпринимал для решения проблемы, которые не только не принесли результата, но чаще всего привели к осложнению ситуации.
С помощью исследования такого типа тщательно изучались специфические обстоятельства, которые сопутствуют устойчивому существованию различных расстройств. Это была первая часть экспериментального эмпирического исследования. Во второй части, которой я посвятил последние почти 25 лет, именно найденные терапевтические решения, действительно эффективные и экономные в области решения человеческих проблем, потом позволили прийти к пониманию того, как функционируют определённые расстройства, в отношении которых данный подход оказался в самом деле очень эффективным. И это не случайно, что структура некоторых сложных расстройств, таких как разновидности обсессивно-компульсивного расстройства или расстройство вызванной рвоты (воматинг) – разновидность нервной булимии или нервной анорексии – стали действительно понятны и представлены научному психотерапевтическому сообществу исключительно благодаря этой методологии исследования. Следовательно, можем сказать, что наша модель - это инструмент, посредством которого мы находим решения, применение которых, позволяет не только решить проблему, но и раскрыть, как она функционирует, то есть понять, как существует и поддерживается проблема.
Е.П. По своей эффективности Ваша работа напоминает волшебство. Как Вы объясняете такую успешность Вашей модели?
Дж.Н. Вопрос о «магическом» эффекте стратегического вмешательства имеет давнюю историю. В адрес великих терапевтов прошлого – Милтона Эриксона, Джона Уикленда, Пола Вацлавика – часто звучали высказывания о том, что все, что они делали не было моделью терапии, а было только их личным даром. Что касается меня - даже если это мне часто приписывалось – я убежден в необходимости систематического исследования, проводимого с помощью метода, о котором я сказал раньше. Наш подход в начале несомненно основывался на творчестве, но затем развился в настоящую терапевтическую технологию. Сегодня в нашем распоряжении имеются разработанные протоколы лечения наиболее важных психопатологий, которые направляют работу терапевта, начиная с первых шагов до достижения поставленной цели или до полного излечения расстройства.
Каждая фаза терапевтического процесса была изучена как на уровне логических процедур, принятых для решения проблем в подходе Problem Solving , так и на уровне коммуникации и установления отношений с пациентом таким образом, чтобы дифференцировать эти характеристики в зависимости от типа расстройства и персональных характеристик пациента. Поэтому я уверен, что такие удивительные результаты достигаются именно благодаря тщательно разработанной технологии. Впрочем, один из наиболее известных исследователей эффективных технологий Артур Кларк уже много лет назад утверждал: «Любая передовая технология по своим эффектам напоминает не что иное, как волшебство».
Е.В. Существует критика стратегического подхода за его манипулятивность и работу только с симптомом. Что можете сказать по этому поводу?
Дж.Н. Очевидно, что критика по поводу работы с симптомом исходит от всех тех коллег и исследователей, которые работают в долгосрочных моделях психотерапии. В рамках их теоретических подходов невозможно представить изменение, достигнутое в краткие сроки, даже если это демонстрируется результатами эмпирико-экспериментальных исследований. В таком случае все, что происходит, они оценивают только как симптоматическое, а не глубинное изменение. Но систематическое исследование доказало, что это утверждение полностью ошибочно. Американская Психологическая Ассоциация выпустила книгу, в которой два наиболее известных исследователя эффективности терапии Асай и Ламберт утверждают, что более 50% случаев представляют пациенты, работа с которыми требует менее 10 сессий, еще в 25% случаев терапия длится в пределах 25 сессий, оставшиеся 25% случав требуют более продолжительного лечения. Следовательно, я бы сказал, что обвинение в симптоматической ретуши – дань постмодернизму – преодолена на эмпирическом уровне и не подлежит обсуждению.
Другая форма распространенного обвинения касается того факта, что терапевт может казаться слишком манипулятивным по отношению к пациенту. Это обвинение в определенных аспектах справедливо, если относится к первоначальным формам краткосрочной стратегической терапии и в особенности к семейной системной терапии Джея Хейли и Клу Маданес, когда директивность терапевта была необходима для того, чтобы взять власть в отношениях с членами семьи и привести их к изменению привычного дисфункционального взаимодействия.
Однако последние разработки – те, которые относятся и к моей работе, позволили значительно усовершенствовать технику. К примеру, мной и моими коллегами был разработан Стратегический Диалог – своего рода утонченная модель проведения первой клинической беседы, ориентированной на достижение изменений. Главным действующим лицом в ходе Стратегического Диалога является пациент. Терапевт задает вопросы, которые направляют пациента; но именно пациент – тот, кто занимает активную позицию: отвечая на вопросы терапевта, он вовлекается в процесс совместного открытия того, как существует и поддерживается его проблема и – через свои ответы - подводится к пониманию того, как он может решить свои проблемы. С помощью сфокусированных вопросов можно уже на первой сессии привести пациента к новому восприятию ситуации, которое изменяет реакции человека на проблему и благодаря которому необходимость и неизбежность изменений становится очевидной.
Е.П. Последний вопрос: что для вас означает успешная психотерапия?
Ответ очень простой. Пациент приходит к нам с каким-то расстройством или проблемой, как мы предпочитаем говорить, которая характеризуется страданием и каким-либо личным затруднением. Терапия считается успешной, когда достигается полное разрешение проблемы. Как это измеряется? С помощью техники шкалы от 0 – когда мы встретились впервые, до 10 – когда пациент мог бы сказать, что он решил все свои проблемы. Мы спрашиваем его: «какую оценку по этой шкале вы дали бы себе сегодня?» И пока пациент не дойдет до оценки 10, с которой терапевт согласится – когда оба придут к согласию – терапевтический процесс не может считаться завершенным. Следовательно, мы считаем успешной терапией полное преодоление проблемы.
Спасибо за семинар, который Вы провели сегодня и за интервью, профессор!
Краткосрочная стратегическая терапия
Краткосрочная стратегическая терапия базируется на социальном конструктивизме. Не существует единой реальности, а существует множество индивидуальных реальностей. Каждый человек во взаимодействии
1) с самим собой,
2) другими людьми и
3) с окружающим миром
выстраивает свою модель, картину реальности, и действует в соответствии со своей моделью.
Когда у человека возникает проблема и когда он начинает страдать от каких-то аспектов своего поведения: от взаимодействия с другими людьми, мыслей и эмоций, то задача терапевтического вмешательства внести какие-то изменения в систему его представлений. Сделать так, чтобы в результате терапевтического процесса система его представлений слегка перестроилась, чтобы были внесены изменения, которые позволили бы человеку более функциональное существование.
В системном подходе мы говорим всегда о ПРОБЛЕМЕ, мы не говорим о болезни, мы не говорим о расстройстве. Мы работаем с проблемной ситуацией. Проблема возникает тогда, когда либо сам человек, либо окружающие его люди испытывают страдание.
В системном подходе есть важное понятии Предпринятые Попытки Решения (ППР). Каждый человек может оказаться в затруднительном положении, находясь в таком положении, он стремится найти решение для этого затруднения. Большая часть людей выходит из затруднительного положения применяя, то или иное решение. В определенных ситуация человек чтобы выйти из затруднительного положения начинает предпринимать Предпринятые Попытки Решения, которые оказываются не эффективными, не рациональными. Трудность не разрешается, а воспроизводится. Почему он продолжает предпринимать одни и те же ППР? Потому, что, например, с помощью переноса он сделал в какой-то ситуации что-то что разрешило ситуацию, а раз там это было эффективно, значит, я буду повторять и в этом случае. Или потому, что он думает, что, сделав так, я разрешу ситуацию.
Когда возникает именно проблема? Когда, не смотря на то, что предпринимаемые им попытки решения оказываются не эффективными, а он все продолжает их применять. И тогда возникает именно проблема т.е. проблема возникает и поддерживается применением одних и тех же ППР. Для стратегического подхода очень важен тот момент, что мы не занимаемся изучением причины возникновения проблемы, не совершаем длительные путешествия в прошлое для того, чтобы изучить проблему. Задача стратегического терапевта изучить, как проблема действует «здесь и сейчас», в настоящий момент и что поддерживает устойчивость ее существования. Это могут быть ППР самого пациента, ППР его окружения. Поскольку система продолжает существовать, то ППР являются не эффективными. В тоже время они продолжают воспроизводиться и воспроизводиться.
Сурков Олег Владимирович
Развитие психиатрии в последние десятилетия привело к возникновению новых, ранее не существовавших даже в теории, методик и техник исцеления различных психологических проблем. Одной из таких методик, на практике доказавшей свою результативность, является краткосрочная стратегическая психотерапия. Зародившись в США благодаря работам известного психотерапевта-гипнолога Милтона Эриксона, она быстро завоевала широкую популярность и в Старом Свете.
По сути краткосрочная стратегическая терапия существенно отличается от классических сеансов психоанализа. Перед доктором не стоит задача глубинного анализа нюансов психики и поиск истинной подоплеки поведенческих или психических отклонений. Вместо этого врач работает с одной конкретной проблемой, наиболее актуальной для пациента в данный текущий момент.
Терапевт не пытается исследовать причины, породившие эту проблему. Анализируется только сама проблема и обозначается цель предстоящего курса. Изначально специалистом разрабатывается стратегия (отсюда и название методики), строгое следование которой поможет добиться поставленных целей.
Одной из главных особенностей краткосрочной стратегической психотерапии считается абсолютная вовлеченность пациента в ход исцеления. Психиатр, как было сказано выше, вырабатывает общую стратегию. Непосредственным устранением психологической проблемы занимается сам пациент, руководствуясь предписаниями терапевта. Без активности клиента, без его полноценного осознанного участия в процессе излечение невозможно.
Что представляет собой краткосрочная стратегическая терапия организационно?
Как правило, это 7-12 посещений клиники с двухнедельными перерывами между ними. На первой же встрече терапевт и пациент вместе определяют цель предстоящего лечения и его предположительную длительность. Очень важно с самого начала четко осознать, что успех стратегической терапии - это итог слаженного взаимодействия доктора и его подопечного.
Далее на каждом очередном сеансе терапевт вместе с пациентом оценивают итог самостоятельной работы за прошедшие две недели и общий прогресс в терапии. Как только все признаки психологической проблемы пациента исчезают, лечение считается успешным и сеансы прекращаются.
Несмотря на относительную молодость методики, ее эффективность очень высока. Исследования показывают, что в решении, например, проблем в семейных отношениях положительного эффекта удается достичь практически в 100 процентах случаев. В целом более 40% пациентов отмечают полное решение изначальной проблемы и около 32% говорят об улучшении своего состояния.
Традиционно психотерапевтическое лечение ассоциируется у нас с длящимся долгие годы методичным посещением кабинета специалиста. Со времён Фрейда и Юнга существует постулат о том, что минимальная продолжительность психоаналитического сеанса должна длиться минимум час. Но всегда ли подобные временные рамки являются оправданными?История
Началом возникновения метода краткосрочной терапии можно считать эпизод, когда состоялась встреча двух титанов — титана от психоанализаЗигмунда Фрейдаи титана от музыкиБруно Вальтера. Последний жаловался на невыносимую боль в руке, мешающую ему дирижировать. Впоследствии Фрейд всего за пять сеансов устранил болезненные симптомы в руке выдающегося музыканта. Данный опыт показал, что краткосрочная терапия - отнюдь не миф, а новая методика, ожидающая своего исследователя.Свой расцвет краткосрочная терапия пережила более тридцати лет назад в США. Ещё гениальному психотерапевту Милтону Эриксону
удавалось с помощьюгипноза идругих методов за каких-то полчаса решить проблему клиента. А позднее, уже в нашем веке, итальянский профессионал Джордио Нардонэ
с успехом продолжил линию краткосрочной терапии. Впоследствии она получила второе название - стратегической. В основу своих разработок Нардонэ положил идеи американского Института Психологии в Пало Альто и своего учителя Пола Вацлавика.
Принцип действия
Основной аргумент сторонников подхода краткосрочной терапии прост. В большинстве случаев, когда люди обращаются к психотерапевту, они рассчитывают получить помощь быстро. При этом обратившийся за помощью человек, как правило, уже пытался разрешить свою проблему самостоятельно, но старания не увенчались успехом. Как ни странно, в этом процессе именно те усилия, которые человек прикладывает в целях изменения ситуации, нередко и сохраняют ее неизменной. Задача терапевта - разрушить замкнутый круг, образовавшийся между безуспешными попытками справиться с проблемой и ее резистентностью. Условие выполнения этой терапевтической задачи – понимание «как действует» проблема, а не «почему она существует» или за счет чего возникла.
Ход работы
Организационные рамки работы определяются изначально – 10 сессий, с интервалом в 2 недели и при условии активности клиента, которая задается и определяется предписаниями терапевта. В конечном итоге человек становится союзником терапевта, «ко-терапевтом», и получает в свои руки инструмент, которым при необходимости может пользоваться с целью контроля над своим состоянием (проблемой) в случае рецидива. Многолетняя исследовательская деятельность доктора Дж.Нардонэ позволила разработать методологию эффективного психотерапевтического вмешательства, формализованного в протоколы (по нозологиям), благодаря чему появилась возможность измерять и делать предметом научного анализа результаты терапии.КСТ родилась в США более 30-ти лет назад, и последние десятилетия в Европе КСТ получила новую жизнь.
Усовершенствованная модель краткосрочной стратегической терапии (Advanced Brief Strategic Therapy), была разработана в Италии профессором Джорджио Нардонэ и зарекомендовала себя как наиболее быстрый и в то же время эффективный подход к решению разного рода психологических проблем.
Как проводится КСТ?
В среднем, на устранение проблемы изначально отводится 10 сеансов (для анорексии – 20 сеансов), с интервалами. Сначала интервал 1 неделя, затем 2 недели. На последних этапах терапии интервал увеличивается до 3-4 недель.
Длительность сеанса определяется задачами терапии и индивидуальными особенностями клиента (от 20 мин. до 1,5 часа). Сеанс заканчивается, когда достигнута цель сеанса.
Хороший эффект достигается при условии активного сотрудничества со стороны клиента, который выполняет задания и предписания, данные психологом.
В конечном итоге клиент не только избавляется от проблемы, но и получает в свои руки инструмент, которым при необходимости может пользоваться с целью контроля своего состоянияв проблемной ситуации.
Основные принципы краткосрочной стратегической терапии (КСТ).
Основной аргумент сторонников подхода краткосрочной терапии прост. В большинстве случаев, когда люди обращаются к психотерапевту, они рассчитывают получить помощь быстро.
При этом обратившийся за помощью человек, как правило, уже пытался разрешить свою проблему самостоятельно, но старания не увенчались успехом. Как ни странно, в этом процессе именно те усилия, которые человек прикладывает в целях изменения ситуации, нередко и сохраняют ее неизменной.
Задача психолога – разрушить замкнутый круг, образовавшийся между безуспешными попытками справиться с проблемой и ее устойчивостью. Для этого важно понять, «как действует» проблема, как устроен механизм ее поддержания. Для КСТ то, почему возникла эта проблема не важно. Важно, почему она сохраняется.
Доктор Дж. Нардонэ много лет вел исследовательскую деятельность. В этом ему помогали его ученики и последователи. В результате была создана методология эффективной терапии.