Методы лечения. Основные формы и методы терапевтического воздействия, применяемые в социальной работе

1) интеллектуальный, связанный с информаци­онным воздействием слова;

2) эмоциональный – выражение лица, тембр и интонации голоса, характер и особенности жестов социального работника.

Методы терапевтического воздействия основываются на двух формах работы – индивидуальной и групповой, каждая из которых предполагает определенную технологию построения взаимодействия между социальным работником и клиентом. Це­лью такого взаимодействия может быть решение каких-то эмоциональных проблем, обмен информацией, развитие соци­альных навыков, изменение ценностных ори­ентации. Приемы вмешательства включают контро­лируемые терапевтические дискуссии, беседы и т.д.

Индивидуальная терапия применяется к тем клиентам, ре­шение проблем которых требует конфиденциальности (изна­силование, семейные неурядицы и т.п.), кто не хочет участво­вать в коллективной терапии или нуждается в решении таких проблем, как сексуальная жизнь, общественно неодобряемое или унижающее клиента поведение. В таких случаях необхо­димо стремиться не оказывать давления на клиента и обсуж­дать эти вопросы, не травмируя его.

Групповая терапия во взаимодействии с индивидуальной обогащает и дополняет терапевтическое воздействие, позволя­ет клиенту взглянуть на себя глазами группы, скорректиро­вать поведение. Для формирования и активизации групповых процессов в решении социальных проблем большое значение имеют психо­терапевтические процедуры. Это могут быть общие упражне­ния (например, участие в «конструктивном споре», разыгрывание ролевых ситуаций, изложение биографий, обсуждение анонимной истории болез­ни, описание содержания сновидений, фантазий и ассоциа­ций). Участие в проце­дурах подобного типа предо­ставляет возможность для эмоционального переживания, про­ведения интеллектуального анализа, тренировки поведения.

Состав группы может быть разнообразен как по характеру, так и по целям:

· учебные группы . Помимо получения знаний, есть возможность высказать свое мнение или обсудить личностные проблемы;

· группы совместной деятельности . Занятие общим делом всегда было эффективным методом установления надежного контакта, развития способностей к сотрудничеству, общению, разрешению конфликтов и принятию решений;

· группы для родителей . Являются разновидностью учеб­ной группы, но имеют более широкие цели, например, воспитание детей;

· мужские и женские группы . Обсуждаются проблемы роли женщины в современном обществе, развития солидарности, положения в семье и др.

Рассмотрим некоторые наиболее важ­ные терапевтические методы: трудовая терапию, терапию самовоспитания, поведенческую терапию, социотерапию и т.д.

Трудовая терапия основана на тонизирующем и акти­визирующем действии труда, который поднимает жизненный тонус. Как метод восстано­вительного лечения, трудовая терапия имеет большое значение для постепенного возвращения больных к обычному жизненному ритму, повы­шает социальный статус человека. Терапия в качестве обязательного ком­понента должна входить в комплекс социально-терапевтических ме­роприятий с лицами пожилого возраста.

Терапия самовоспитания – это актив­ный процесс формирования человеком себя как личности в соответствии с поставленной целью на основе социально обус­ловленных представлений об идеале собственного «Я». В технологическом аспек­те этот метод включает следующие приемы:

1) самоизучение, самооценка;

2) переоценку собственной личности;

3) само­анализ, переоценку прошлого, выявление индивидуальных «психологических барьеров»;

4) создание желаемого образа «Я»;

5) формирование индивидуальных формул намерения;

6) использование приемов самоубеждения, самопоощрения и самовнушения;

7) сенсорную репродукцию поведения в различных ситуациях деятельности и об­щения;

8) «наложение» стереотипов «Я-образа» на реальное поведение в процессе повседневной жизни и деятельности.

Методы поведенческой терапии в группе используются достаточно широко и касаются тренинга социальных навыков. Важную роль здесь играют различные виды тренинговых занятий, такие как:

· тренинг преодоления робости,

· тренинг активности, выражения собственного мнения, преодоления повышенной чувствительности к критике и оценкам окружа­ющих;

· проведение дискуссии на определенную тему в группе или упражнения в навыках конструктивного спора.

Использу­ются различные поведенческие тренинги, в основе которых лежат разнообразные упражнения (создание ситуа­ций возрастающих трудностей) или различные методики оцен­ки реакций пациента группой.

Дискуссионная терапия является основным методом со­циального работника и используется регулярно с различны­ми клиентами.

В дискуссии могут быть затронуты как актуальные про­блемы, так и темы, связанные с биографическими данными клиентов. Основ­ные содержательные моменты групповой дискуссии:

· знакомство членов группы;

· обсуждение ожиданий клиентов, их опасений;

· переживание и обсуждение группового напряжения, свя­занного с рассогласованием между ожиданиями клиентов и групповой реальностью;

· нарастание сопротивления и агрессии в отношении руко­водителя группы, соотношение этих переживаний с прошлым жизненным опытом;

· вскрытие истинных чувств к руководителю, выработка групповых норм в отношении руководителя;

· вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, от­ветственностью и активностью;

· формирование адекватного отношения к проблеме, кото­рую необходимо решить;

· анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельного человека, в ходе решаются ее основные задачи (коррек­ция отношений, неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения);

· обсуждение результатов терапии, подведение итогов.

Социотерапия – это воздействие на социальное окружение кли­ента с помощью государственных и общественных организа­ций. Например, применяется в отношении родителей асоци­ального поведения и т.д.

Музыкотерапия – один из старейших методов воздей­ствия на психику человека, который может использоваться и в лечебных целях. Групповые, индивидуальные музыкотерапевтические занятия включают в себя музыкальную тему, вызывающую у слуша­телей переживания, связанные с их прошлым, настоящим и будущим. Для некоторых клиентов метод музыкотерапии является трудной формой, особенно если подопеч­ный не имеет музыкального слуха.

Ритмотерапия тесно связана с музыкотерапией, ритмом природы, присущими человеку естественными биоритмами жизни.

Арттерапия – лечение искусством. Существует несколько вариантов этого метода:

· использование уже существующих произведений искус­ства для анализа и интерпретации клиентами;

· побуждение клиентов к самостоятельному творчеству;

· использование произведений искусства и самостоятель­ное творчество клиентов;

· творчество специалиста, направленное на взаимодействие с клиентом.

Цветотерапия . Психологи заметили влияние цвета на производительность труда (производительность труда при красном свете на короткий срок уве­личивается, при синем – снижается). Воздействие цвета на человека постоянно учитывается профессиональными дизайнерами.

Имеются некоторые общие закономернос­ти дей­ствия того или иного конкретного цвета на эмоциональное состояние человека: цвета длинноволнового спектра (оранжевый, желтый и т.д.) действуют возбуждающе (мобилизуют, стимулируют), а цвета коротковолнового спектра (начиная с голубого цвета) успокаивают или угнетают. Эти сведения целесообразно сообщать клиен­там и рекомендовать им учиться самостоятельно подбирать необходимый цвет как в целях стимуляции, так и коррекции своего состояния.

Психогимнастика – одна из форм психотерапии, при ко­торой взаимодействие основывается на двигательной экспрес­сии, мимике, пантомиме. Например, упражнения по снятию напряжения со­стоят из простейших движений: я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь с работы и т.п. Соедине­ние мимики, жеста, движения и осязания создает более пол­ную возможность выражения и передачи своих ощущений и намерений без слов. Для клиента является познанием то, что своим телом можно выра­зить мысль убедительнее, чем словом.

Значение метода натурпсихотерапии , или лечения природой, будет возрастать вследствие урбанизации социальной среды, ухудшения экологической обстановки, роста отчужденности человека от природы.

Логотерапия – это разговорная психотерапия. Специалист беседует с клиентом, стремясь вербализировать его эмоциональное состояние, чтобы с помощью этого клиент сам справился с трудной ситуацией.

Библиотерапия . В процессе чтения книги клиент ведет записи, анализ которых помогает объективно оценить его со­стояние. Список книг психотерапевт подбирает в соответствии с проблемой клиента.

Имаготерапия – использование в целях терапии игры образами. Человек создает образ самого себя. Здесь применяются самые разнообразные конкретные приемы: пересказ литературного произведения о заранее заданной ситуации, драматизация народ­ной сказки, театрализация рассказа, воспроизведение класси­ческой и современной драматургии, исполнение роли в спек­такле.

В технологии социальной работы не рекомендуется отдавать предпочтение какому-либо одному терапевтическому ме­тоду, считая его панацеей. Воздействие наиболее эффективно, если оно применяется с учетом условий и ситуации, приобре­тенного опыта социального работника, факторов, усиливающих мотивацию подопеч­ного. Клиент, нуждающийся в целенаправленной терапевти­ческой помощи, должен осознавать, что терапия является одним из важнейших методов решения его проблем. При пони­мании этого клиентом терапевтическая помощь становится наиболее ре­зультативной.

Разработке собственно технической, или методической, стороны терапевтического процесса Роджерс не уделял самостоятельного внимания, и по принципиальным соображениям: ведь если изменения есть следствие экзистенциальной встречи, своего рода инсайта в отношениях между людьми, то ни в каком техническом оснащении подобная встреча не нуждается. В определенном смысле в качестве терапевтических методов можно рассматривать сформулированные Роджерсом необходимые и достаточные условия терапевического процесса, а именно: искренность (генуинность, конгрунтность), безусловное позитивное отношение и эмпатическое по ниманне. На наш взгляд, именно такое понимание отношения к
методам терапии более всего было созвучно внутренней логике движения от клиенто-центрированной терапии к терапии; центрированной на человеке, как стали наименовать эту систему сподвижники Роджерса в последние годы его жизни и профессиональной деятельности. Трудность, однако, заключалась в том, что, если Роджерсу каким-то неуловимым образом, самой атмосферой отношений, огромным обаянием его личности удавалось реализовывать на практике свои методы, то вопрос об обучении им будущих терапевтов не мог решаться автоматически по принципу «делай, как я». Первые исследования группы Роджерса в области психотерапии, проведенные еще в 1940-1950-х гг., отчасти пытались найти решение этой задачи в рамках анализа «вкладов» в терапевтический диалог терапевта и пациента, а также соотнесения вербального и невербального поведения участников с целью определения критериев их конгруэнтности-неконгруэнтности. Результаты этих иссле-дований и являлись эмпирическим доказательством предположения, что для осуществления конструктивных личностных изменений необходимо и достаточно наличие шести терапевтических условий.
Таким образом, основными (и, по сути, единственными конгруэнтными «духу» теории Роджерса) методами терапии, центрированной на человеке, мы можем считать эти шесть фундаментальных принципов, рассмотренных в предыдущих разделах этой главы, а также некоторые вытекающие из них следствия.
Еще раз выделим их:
искренность и подлинность терапевта;
безусловное позитивное отношение;
эмпатическое понимание;
фасилитация все более полного опыта переживаний;
фасилитация все более полного осознания происходящего*
подтверждение уважения и безусловной ценности клиента путем отказа от советов и рекомендаций;
передача эмпатического понимания внутренней системы координат клиента путем «зеркального отражения», как вербального, так и невербального.
Закончить эту главу мне бы хотелось строчками стихов Б.Л.Пастернака; они как нельзя более точно отражают мое личное впечатление о Карле Роджерсе, оставленное им после проведенной в 1986 г. в Москве «группы встреч»:
И должен ни единой долькой Не отступаться от лица, Но быть живым, живым и только. Живым, и только до конца.

Еще по теме Терапевтические методы:

1. Содержание терапевтического процесса: стратегия и методы
2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРМАФРОДИТИЗМА
3. Методы терапевтического воздействия на процессы апоптоза

Умение расположить к себе подопечного, доброжелательность, искреннее сочувствие и сопереживание входят в число качеств, от которых, наряду с профессионализмом социального работника, зависит терапевтический успех.

Любой из методов терапевтического воздействия включает два компонента: интеллектуальный, связанный с информационным воздействием слова, и эмоциональный - выражение лица, тембр и интонации голоса, характер и особенности жестов социального работника. Он должен быть для клиента авторитетом, образцом поведения, экспертом и эмоционально близким человеком через «связь», возникающую в рамках терапевтического процесса.

В целом методы социальной (психологической) терапии основываются на двух формах работы - индивидуальной и групповой, каждая из которых предполагает определенную технологию построения взаимодействия между социальным работником (психосоциальным терапевтом) и клиентом. Целью такого взаимодействия может быть решение каких-то эмоциональных проблем, обмен информацией, развитие социальных и ремесленных навыков, изменение ценностных ориентации, направление асоциальных ориентации в конструктивное русло и др. Приемы вмешательства включают контролируемые терапевтические дискуссии, беседы и т.д.

Индивидуальная терапия применяется к тем клиентам, решение проблем которых требует конфиденциальности (изнасилование, семейные неурядицы и т.п.), кто не хочет участвовать в коллективной терапии или нуждается в решении таких проблем, как сексуальная жизнь, общественно неодобряемое или унижающее клиента поведение. В таких случаях необходимо стремиться не оказывать давления на клиента и обсуждать эти вопросы, не травмируя его. В некоторых случаях также возможно приглашение родителей, членов семьи, родственников, установление связи с общественными организациями, с администрацией учреждения и т.д. Обычно после двух-трех сеансов индивидуального применения терапии клиент переводится на коллективную терапию, которая более действенна, что нередко отмечают сами подопечные.

Существуют различные варианты технологического решения проблем в индивидуальной социальной работе. Так, еще в 1928 г. на Милфордской конференции были определены следующие факторы, обусловливающие правильный выбор технологического решения социальных проблем:

Знание типичных отклонений от общепринятых норм социальной жизни;

Изучение подробностей жизни конкретного человека, оказавшегося в затруднительном положении;

Применение соответствующих методов изучения ситуаций людей, нуждающихся в социальной поддержке, с целью оказания им адресной помощи;

Использование средств и ресурсов местных органов (общественных организаций);

Применение знаний и накопленного опыта в сочетании с требованиями индивидуального подхода;

Знание теоретических основ, определяющих цели, этику и особенности адресной помощи в социальной работе.

Групповая терапия во взаимодействии с индивидуальной обогащает и дополняет терапевтическое воздействие, позволяет клиенту взглянуть на себя глазами группы, скорректировать поведение, углубить и тщательно разработать эффективную программу индивидуальной терапии.

Для формирования и активизации групповых процессов в решении социальных проблем большое значение имеют психотерапевтические процедуры. Это могут быть общие упражнения (например, релаксация, пантомимические сцены, участие в «конструктивном споре», разыгрывание ролевых ситуаций, изложение биографий, обсуждение анонимной истории болезни, описание содержания сновидений, фантазий и ассоциаций, использование гештальттерапии и т.д.). Участие в процедурах подобного типа позволяет членам группы одновременно выступать в ролях активного участника и наблюдателя, предоставляет возможность для эмоционального переживания, проведения интеллектуального анализа, тренировки определенных типов поведения.

Состав группы может быть разнообразен как по характеру, так и по целям:

Учебные группы. Здесь, помимо получения знаний, есть возможность высказать свое мнение или обсудить личностные проблемы;

Группы совместной деятельности. Занятие общим делом всегда было эффективным методом установления надежного контакта, развития способностей к сотрудничеству, общению, разрешению конфликтов и принятию решений. Например, занятия спортом, посещение театра с последующим обсуждением и др.;

Группы для родителей. Являются разновидностью учебной группы, но только имеют более широкие цели. Например, воспитание детей, анализ темы «Секс и совместная жизнь» и др.;

Мужские и женские группы. Например, для решения проблемы роли женщины в современном обществе, освобождения от гнета, развития солидарности. Кризисные моменты: изнасилование, жестокое обращение, развод, возрастные проблемы.

Технология работы в группе решает следующие задачи:

Исправление, корректировка цели, когда дело касается поведения одного или нескольких ее членов;

Предупреждение дисфункций (в случае такой опасности);

Обеспечение нормального развития членов группы, особенно в критические периоды роста;

Утверждение личности;

Воспитание чувства гражданственности.

Состав группы может меняться в зависимости от поставленных и решаемых целей. Рассмотрим некоторые наиболее важные терапевтические общие и частные методы.

Трудовая терапия. Она основана на тонизирующем и активизирующем действии труда на психофизическую сферу человека. Работа поднимает жизненный тонус. Как метод восстановительного лечения имеет важное значение для постепенного возвращения больных к обычному жизненному ритму, повышает социальный статус человека. Эта проблема особенно остро встает в пенсионном возрасте - периоде, иногда ошибочно понимаемом как бессрочный отпуск, на фоне которого может развиться комплекс «никчемности существования». Терапия посильной занятостью должна в качестве обязательного компонента входить в комплекс социально-терапевтических мероприятий с лицами пожилого возраста.

Особое значение трудовая терапия приобретает при психических расстройствах. Трудовая терапия позволяет организовать совместную деятельность, облегчая при этом взаимоотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства, болезненные переживания. В целом трудовая терапия является универсальным видом социального развития, поддержки и помощи различным категориям населения. Терапия самовоспитания. Самовоспитание - это активный процесс формирования человеком себя как личности в соответствии с поставленной целью на основе социально обусловленных представлений об идеале собственного «я».

Метод самовоспитания наиболее успешен, если применять его на базе аутогенной тренировки. В технологическом аспекте этот метод включает следующие приемы: 1) самоизучение, самооценка; 2) переоценка собственной личности; 3) самоанализ, переоценка прошлого, выявление индивидуальных «психологических барьеров»; 4) создание желаемого образа «Я»; 5) формирование индивидуальных формул намерения; 6) использование приемов самоубеждения, самопоощрения и самовнушения; 7) сюжетная сенсорная репродукция поведения «Я-образа» в различных ситуациях деятельности и общения; 8) «наложение» стереотипов «Я-образа» на реальное поведение в процессе повседневной жизни и деятельности.

Исследования показывают, что уже через месяц систематического применения метода самовоспитания отмечаются положительные перемены в личности клиентов. При этом происходит трансформация таких глубоко индивидуальных особенностей, как мимика, речь, походка, стиль общения, руководства и т. д.

Методы поведенческой терапии в группе используются достаточно широко и касаются тренинга социальных навыков. К обучению навыкам социального функционирования относятся следующие методы:

Выполнение клиентом разных функций в терапевтическом сообществе, в частности таких, как функции подчинения, наведения порядка, дежурство по уборке; руководящие функции в самоуправлении и связанные с этими функциями ответственность и умение руководить другими, а также сотрудничество с коллективом (дежурство в группе, отчет об активности группы);

Организация свободного времени, своего и других, инициатива в общих развлекательных мероприятиях;

Терапия занятостью, самостоятельность, сотрудничество, инициатива, заинтересованность;

Беседы о профессии, рассказ на собрании клиентов о своей профессии, занимаемой должности, своих стремлениях, достоинствах работы, публичное выступление.

Важную роль здесь играют различные виды тренинговых занятий, такие как тренинг преодоления робости, тренинг активности, выражения собственного мнения, преодоления повышенной чувствительности к критике и оценкам окружающих, проведение дискуссии на определенную тему в группе или упражнения в навыках конструктивного спора. Используются различные поведенческие тренинги, в основе которых лежат разнообразные упражнения, например, создание ситуаций возрастающих трудностей или различные методики оценки реакций пациента группой и др.

Дискуссионная терапия является основным методом социального работника и используется регулярно с различными клиентами. На практике активность группы бывает разной; в дискуссии могут быть затронуты как актуальные проблемы, так и темы, связанные с биографическими данными клиентов.

На основании опыта психотерапевтов можно выстроить технологическую цепочку групповой дискуссии, которая связана преимущественно с фазами развития группы. Назовем основные содержательные моменты групповой дискуссии:

1) знакомство членов группы;

2) обсуждение ожиданий клиентов, их опасений;

3) переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями клиентов и групповой реальностью;

4) нарастание сопротивления и агрессии в отношении руководителя группы, соотношение этих переживаний с прошлым жизненным опытом;

5) вскрытие истинных чувств к руководителю, их переработка, выработка групповых норм в отношении руководителя;

6) вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью;

7) формирование адекватного отношения к проблеме, которую необходимо решить, активной мотивации к участию в работе группы, норм и традиций группы;

8) анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельного человека - собственно «рабочая фаза» групповой терапии, в ходе которой решаются ее основные задачи: коррекция отношений, неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, закрепление и генерализация достижений;

9) обсуждение результатов терапии, подведение итогов.

Социотерапия - воздействие на социальное окружение клиента с помощью государственных и общественных организаций. Например, применяется в отношении родителей асоциального поведения и т.д.

Музыкотерапия - один из старейших методов воздействия на психику человека, который может использоваться и в лечебных целях. Групповые, индивидуальные музыкотерапевтические занятия включают в себя, с учетом актуальной ситуации в группе, музыкальную тему, вызывающую у слушателей переживания, связанные с их прошлым, настоящим и будущим. Отмечено, что этот метод наиболее эффективен, если музыкальное произведение исполняет сам терапевт, так как это способствует возникновению обстановки спонтанного взаимодействия, большей аутентичности, доверительности. Вместе с тем, возможны здесь и отрицательные моменты, - у клиентов возникает повышенная тревожность, утомляемость, раздражительность и т.д. Составление музыкальной программы требует определенной режиссуры, знания потребностей, уровня культуры подопечных, участвующих в данном терапевтическом действии. Для некоторых клиентов метод музыкотерапии является трудной формой, особенно если подопечный ощущает недостаточность музыкального образования или не имеет музыкального слуха.

Ритмотерапия тесно связана с музыкотерапией и другими средствами искусства, ритмом природы, присущими человеку естественными биоритмами жизни. Например, красивая ритмичная музыка способствует гармоничному эмоциональному развитию человека в труде, быту и т.д. В целом ритмотерапия дает возможность клиентам выполнять различные социальные роли и удовлетворять потребности в эмоциональных связях, развивает эстетические потребности и обогащает новыми средствами эмоционального выражения.

Арттерапия - лечение искусством. Существует несколько вариантов этого метода:

Использование уже существующих произведений искусства через их анализ и интерпретацию клиентами;

Побуждение клиентов к самостоятельному творчеству;

Использование произведений искусства и самостоятельное творчество клиентов;

Творчество самого специалиста - лепка, рисование и др., направленное на взаимодействие с клиентом.

Цветотерапия. Психологи давно заметили влияние цвета на производительность труда: например, производительность труда (физического) при красном свете на короткий срок увеличивается, при синем - снижается. Такое влияние наблюдается и при умственном труде. Воздействие цвета на человека постоянно учитывается профессиональными дизайнерами.

Известно, что у каждого человека имеется более или менее отчетливое собственное отношение к тому или иному цвету и их различным сочетаниям. Это позволяет использовать цветовые предпочтения в качестве диагностического метода. В плане диагностики существенное значение имеет отношение к тем или иным цветам самих клиентов, информацию о котором можно получить не только путем тестирования или расспроса, но и наблюдения (цвет одежды, галстука и т.д.) В отдельных случаях «социализированные» (и потому приобретающие знаковый характер) цвета могут оказывать такое же сильное воздействие, как и слова (например, портрет близкого человека в черном обрамлении, цвет флага и т.п.).

Иногда следует обратить внимание клиента на целесообразность специального выбора цвета одежды (рубашки, платья, костюма, галстука и т.д.) в зависимости от необходимости моделировать то или иное настроение. При всех спорах о действии того или иного конкретного цвета на эмоциональное состояние человека имеются некоторые общие закономерности: длинноволновая часть видимого спектра (наибольшая длина волны у красного спектра, затем у оранжевого, желтого и т.д.) действует возбуждающе (мобилизует, стимулирует), а коротковолновая (начиная с голубого цвета) успокаивает или угнетает. Эти сведения также целесообразно сообщать клиентам и рекомендовать им учиться самостоятельно подбирать необходимый цвет как в целях стимуляции, так и коррекции своего состояния.

Психогимнастика - одна из форм психотерапии, при которой взаимодействие основывается на двигательной экспрессии, мимике, пантомиме. Упражнения направлены на достижение двух целей: уменьшение напряжения и сокращение эмоциональной дистанции участников группы, а также выработку умения выражать чувства, желания, - свои и другого человека. Например, упражнения по снятию напряжения состоят из простейших движений: я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь с работы и т.п. Соединение мимики, жеста, движения и осязания создает более полную возможность выражения и передачи своих ощущений и намерений без слов. Для клиента это является необходимым переживанием и познанием того, что своим телом можно выразить мысль чаще убедительнее, чем словом.

Натурпсихотерапия, или лечение природой. Иногда этот метод называют ландшафттерапией. Значение этого метода будет возрастать вследствие урбанизации социальной среды, ухудшения экологической обстановки, роста отчужденности человека от природы.

Логотерапия, или разговорная психотерапия. Специалист беседует с клиентом, стремясь вербализировать для него его эмоциональное состояние, чтобы с помощью этого клиент сам справился с трудной ситуацией. В личности клиента должна произойти перестройка, которую он самостоятельно обнаруживает как конструктивные изменения в самом себе. Это приносит удовлетворение, повышает степень самоуважения, способствует становлению зрелой личности.

Библиотерапия. В процессе чтения книги клиент ведет записи, анализ которых помогает объективно оценить его состояние. Список книг психотерапевт подбирает в соответствии с проблемой клиента.

Имаготерапия - использование в целях терапии игры образами (лат. imago - образ). Человек создает динамический образ самого себя. Здесь применяются самые разнообразные конкретные приемы: пересказ литературного произведения в заранее заданной ситуации, пересказ и драматизация народной сказки, театрализация рассказа, воспроизведение классической и современной драматургии, исполнение роли в спектакле.

Вышеназванные методы являются наиболее общими для всей психосоциальной работы.

В технологии социальной работы не рекомендуется отдавать предпочтение какому-либо одному терапевтическому методу, считая его панацеей. Воздействие наиболее эффективно, если оно применяется с учетом условий и ситуации, приобретенного опыта, факторов, усиливающих мотивацию подопечного. Клиент, нуждающийся в целенаправленной терапевтической помощи, должен осознавать, что терапия является одним из важнейших методов решения его проблем. При понимании этого клиентом терапевтическая помощь наиболее результативна. Социально-терапевтическое воздействие зависит от организационной структуры социального учреждения, его кадровых возможностей и личных предпочтений персонала.

В настоящее время система специальной подготовки кадров в области социальной терапии еще не сложилась, хотя потребность в специалистах данного профиля постоянно растет. Поэтому каждому социальному работнику необходимо овладеть знанием и технологическими навыками ведения так называемой «врачебной» беседы, установления психотерапевтического контакта с пациентами.

Обучение терапевтическим методам - процесс непрерывный, зависящий от меняющихся социокультурных условий, уровня знаний о функционировании человека. Важное значение имеет самообразование, прослушивание лекций, размышления и дискуссии на темы практической психотерапевтической помощи и др.

Вместе с тем хорошим социальным работником является не тот, кто просто изучает различные терапевтические методы и методики, а тот, кто благодаря глубоким контактам с каждым клиентом будет все лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир переживаний, ибо понимание другого человека зависит не столько от метода, сколько от человеческих качеств социального работника.

Врач и лечебное учреждение располагают большим количеством лечебных средств и терапевтических методов. Чаще врач пользуется одновременно несколькими видами лечения: режим, диета, лекарства, операция и т. д. (комбинированное лечение).

Все методы лечения условно разделяют на три основные группы: к первой относится использование природных (естественных) факторов; ко второй - введение в организм искусственных лекарственных средств (медикаментозное лечение); к третьей - оперативные методы лечения. Важнейший метод терапии первой группы - это лечебное питание, являющееся основой лечения большинства разнообразных заболеваний (инфекции, болезни органов пищеварения, обмена веществ и т. п.) или необходимым условием правильного лечения при химиотерапии, оперативных вмешательствах и других способах лечения. К разделу диетотерапии (см.) следует отнести и введение витаминов; витаминотерапию широко применяют не только при гипо- или авитаминозах, но и при многих других болезнях.

Многообразные природные факторы, влияющие на общее состояние организма и течение заболеваний, используют при климатическом, бальнеологическом, морском (талассотерапия) и курортном лечении. Применяют естественное солнцелечение (гелиотерапия), а также искусственные источники других видов лучистой энергии, включая рентгенотерапию и лечение радием и радиоактивными элементами (см. Лучевая терапия)-, различные виды электричества применяют при электролечении (см.); тепло в различных видах, включая грязелечение (см.), является одной из наиболее частых форм физиотерапии наряду с гидротерапией (см. Водолечение). К первой группе принадлежат также наиболее древние методы: массаж (см.), лечебная гимнастика (см. Лечебная физическая культура) и аэротерапия (см.).

Вторая группа методов терапии включает лечение лекарственными веществами - фармакотерапия. Фармакология уточнила физиологическое действие лекарственных веществ растительного, животного и минерального происхождения. Особенно значительны успехи современного синтеза лекарственных средств самого различного физиологического действия; широко развивается синтез наиболее ценных лечебных средств (гормонов, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков). Развивается химиотерапия, на которой основывается этиологическая терапия многих заболеваний. В борьбе с инфекционными болезнями, кроме химиотерапевтических средств, широко применяются серотерапия и вакцинотерапия как специфические методы лечения. Наряду с этим имеет еще некоторое значение неспецифическая протеинотерапия (см.), включая аутогемотерапию (см.) и отчасти трансфузию крови - гемотерапия (см.). Гормонотерапия (см.) применяется не только при эндокринных заболеваниях, но и при некоторых инфекциях, аллергиях и при лечении ряда форм рака.

Третью группу составляют оперативные методы. Хирургическое лечение часто называют радикальной терапией (аппендэктомия, удаление раковой опухоли и т. п.), в отличие от консервативной, к которой относят нехирургические методы. Это различие условно, так как нередко лекарственное лечение ведет к радикальному излечению, а оперативное иногда дает только относительное выздоровление. Оперативное лечение представляет собой один из этапов, иногда решающих, общего лечения.

Необходимым условием научной терапии является правильное распознавание болезни. При этом сложный процесс диагностики (см. Диагноз) должен отвечать ряду требований.

Во-первых, лечение, естественно, будет тем более успешным, чем раньше распознано заболевание. Во-вторых, диагноз должен быть не только верным по существу, но и индивидуальным и подробным. Распознавание болезни (инфекция, опухоль, ранение, невроз и т. п.) сразу открывает врачу выбор средств для лечения данной болезни соответственно достижениям медицинской науки. Однако для практического применения лечебных средств общего названия болезни (например, туберкулез, рак, порок сердца и т. п.) недостаточно; необходимо определить также форму и стадию болезни, локализацию и характер поражения или нарушения функций и т. п. В-третьих, для успеха лечения необходима полнота диагностики, т. е., кроме определения нозологической формы, необходимо уточнить этиологию болезни (например, вид микроба, вызвавшего пневмонию) и условия, способствующие ее развитию.. Таким образом создаются условия для выбора средств причинной терапии.

Определение патогенеза заболевания также обусловливает выбор того или иного средства (например, при инфекционной болезни в стадии гиперергических реакций). Имеют значение также степень и характер нарушения функций того или иного органа или системы.

Прогноз (см.) заболевания, т. е. предвидение течения болезни, также играет роль в определении лечебной тактики (например, знание стадий развития брюшного тифа, предвидение рецидива ревматизма и т. п.). Умение применить лечебные методы (терапевтическая техника) определяет успех всякого лечения.

Решающее значение имеет организация лечения, позволяющая выполнить все терапевтические назначения. Правильная организация лечения предполагает ориентировочное определение сроков лечения, обоснованный план выполнения лечебных процедур (в домашних условиях или в стационаре), последовательность применения различных форм лечения (например, после больничного - санаторное, а в случае неполного излечения или опасности рецидива - дальнейшее врачебное наблюдение).

Успешное лечение является результатом деятельности не только одного врача, но и многочисленных медицинских работников, коллективных усилий, обеспечивающих выполнение как диагностических исследований, так и терапевтических процедур и ухода.

4. Терапевтические методы

Мой подход к процессу исцеления предполагает целостную терапевтическую концепцию. Сексуальная эксплуатация ранит людей во всех сферах их бытия, поэтому в терапии речь идет об изменениях и в мышлении, и в чувствах, и в поведении. В соответствии с рядом причин и условий, характерных для сексуального насилия, исцеление не может быть ограничено одним подходом. В терапии жертв инцеста методы и техники должны варьировать. Мы должны научиться не только слушать, но и делать, а также слушать сердцем, что именно может поддерживать психологический рост наших клиенток. Все техники исходят из такой терапевтической установки, которая уважает человека таким, каков он есть, и с любовью принимает.

В исследованиях инцеста выделяют четыре различные категории терапевтических техник:

1) техники преодоления стресса и копинг-техники;

2) ориентированные на переживание, экспрессивно-катартические техники;

3) инсайт-ориентированные, психодинамические техники;

4) когнитивные, поведенческие техники.

Первая группа техник обычно применяется при кризисных интервенциях и ориентирована на результаты исследований стресса. Речь идет о помощи людям при переживании острого кризиса, на то, чтобы взять под контроль эмоции, угрожающие затоплением сознания и научить приемам снижения стресса. Все формы тренинга релаксации для уменьшения тревоги подходят для этой цели.

Вторая и третья категории имеют дело, прежде всего, с проработкой сознательного и бессознательного материала, чему служат известные техники гештальт-терапии, психодрамы, экспрессивной терапии и т. д. При разыгрывании по ролям стимулируются отдельные процессы обучения, предвосхищаются конфликты и практикуются новые способы преодоления трудностей в игровых ситуациях. Кроме того, все методы гуманистической психологии, направленные на проработку жизненной истории и поддержку креативности, имеют значение для терапии инцеста. С помощью креативных средств, цвета, звука, выразительной речи конфликты могут быть проработаны, с ориентацией на переживание. Эти средства требуют углубления в ощущения, то есть улучшения навыков видеть и чувствовать. Они особенно часто используются, когда речь идет об укреплении менее развитых функций Я.

Четвертая группа относится к структурам ожиданий и убеждений, направлена на когнитивную реструктуризацию и изменение поведения. В рамках этих методов терапия приобретает обучающий компонент, в частности, когда клиенткам дается фактическая информация о психосексуальном развитии и происхождении гендерных ролевых стереотипов. Практический тренинг альтернативных стратегий поведения в конфликтах и подходы к когнитивной реструктуризации особенно подходят для применения в группе.

Терапевты склонны выбирать терапевтические стратегии в зависимости от своего образования, то есть то, чем они лучше владеют. Было бы хорошо располагать максимально широким спектром методов, чтобы удовлетворить потребности разных людей, потому что очень важно индивидуально адаптировать методы к эмоциональным, когнитивным и психологическим потребностям клиентов, которых мы сопровождаем. Это требует от терапевтов большой гибкости и дифференцированного обращения – иногда конфронтирующего, иногда поддерживающего. В то же время необходимо пробудить в клиентке доверие и ощущение безопасности, чтобы она могла сама решить, как далеко она готова зайти в высвобождении своих чувств и когда ей снова понадобятся защита и убежище от сильных чувств, чтобы не оказаться совершенно беспомощной перед ними.

Выбор техники зависит также от того, ставит терапевт внутриличностные или больше межличностные цели. К комплексу внутриличностных тем относятся проработка индивидуальной истории, способы преодоления стресса и сильных эмоций, повышение самооценки, способность удерживать границы и т. д. Поскольку жертвы инцеста часто бывают травмированы очень рано, необходимо поддерживать функционирование их Эго, их способность дифференцировать опыт в когнитивной и эмоциональной сферах, ответственность за себя, тестирование реальности и толерантность к фрустрации. Терапевтической целью на этом этапе является выстраивание идентичности.

Межличностные терапевтические цели имеют больше отношения к коммуникативным и социальным навыкам пострадавших и требуют иной расстановки акцентов в терапевтическом процессе. Если женщины подверглись сексуальному насилию в очень раннем возрасте, то необходим терапевтический подход как при работе с ранней травмой. В этой книге я уже описывала пограничный синдром, требующий на практике ориентироваться на аспект отношений. Женщины должны получить в терапии такой опыт, который отражает то, что «здесь и сейчас» происходит в их отношениях с людьми.

Работа со сновидениями

Как глубинно-психологически ориентированный терапевт, взаимодействие со сновидениями, воображением и художественным самовыражением я ставлю на центральное место в аналитической работе, т. е. во второй и третьей категории методов. В сновидениях людей, переживших инцест, стоит уделять особое внимание мотиву ребенка. Покинутый ребенок, брошенный в лесу, небрежно оставленный лежать в корзине супермаркета, случайно забытый в коробке, ящике или подвале, – это типичные варианты комплекса покинутости. В моем понимании при инцесте речь идет об опыте архетипической покинутости. Подавляющее влияние такого предательства всегда вызывает в моей памяти архетипическую ситуацию отказа, описанную в псалме 22:

«2. Боже мой! Боже мой! Для чего Ты оставил меня? Далеки от спасения моего слова вопля моего.

3. Боже мой! Я вопию днем – и Ты не внемлешь мне, ночью – и нет мне успокоения… 12. Не удаляйся от меня, ибо скорбь близка, а помощника нет…

15. Я пролился как вода; все кости мои рассыпались; сердце мое сделалось как воск, растаяло посреди внутренности моей.

16. Сила моя иссохла, как черепок; язык мой прильнул к гортани моей, и Ты свел меня к персти смертной».

Именно такое отчаяние я чувствовала в женщинах, которые покинуты не только личным, но и архетипическим отцом и чувствуют себя обманутыми. Однако та же самая покинутость принуждает к осознанию и ищет исцеления, так что сновидения о ребенке включают в себя и творческий аспект, потому что ребенок представляет собой желание самореализации. Мотив ребенка может выражать желание внутреннего обновления и оживления. Тогда мы можем понимать образ ребенка как символ истинного Я. Любые креативные техники, например рисование и лепка, – для меня очень значимые методики при установлении контакта с внутренним ребенком, который проявляется в сновидениях. Я способствую тому, чтобы женщина принимала ребенка из сновидения, чтобы позволила появиться в себе материнскому и отцовскому отношению к нему, то есть тому, чего ей всегда не хватало. Работа со сновидениями может быть такой, что сновидение творчески переписывается, чтобы «придумать» ему новый финал, или находится другой художественный материал и форма для выражения «послания» сновидения. Например, показ одной из сцен сновидения в виде пантомимы. Такие типичные человеческие способы бытия во сне, как тревога, паника и окаменение, могут быть представлены жестом и позой. Тема «границы», снова и снова возникающая в сновидениях жертв инцеста, может быть пространственно представлена во время сессии. Например, я прошу женщину четко показать жестами и движением, где та граница ее пространства, которая позволяет ей чувствовать себя в безопасности. Это также означает для меня максимально возможную открытость по отношению к терапевтическому сеттингу. Я работала с людьми, которые в течение длительного времени нуждались в том, чтобы ставить себе стул в дальнем от меня углу комнаты, и тогда они могли чувствовать себя в безопасности. Также бывали сессии, когда девушке нужно было спрятаться за стул, чтобы вообще начать говорить.

Мы часто сталкиваемся в терапии с безмолвием клиентов, и я считаю очень полезными любые невербальные техники работы со сновидениями. Разместить на листе и нарисовать угрожающее содержание сновидения – важный шаг в процессе сознательной встречи с ним. Мои клиентки «переводили» в образы свои типичные серии сновидений: вылепливали свою раненую женственность из глины, свое фрагментированное Я собирали в коллажах, воплощали угрожающие влечения в масках. Оттолкнувшись от сновидения, этот процесс возникновения образов может начать свою собственную динамику. Одна клиентка оформила ужасающие документы своего травматичного детского опыта в виде иллюстрированной книги.

Воображение и визуализации

Активное воображение – это психотерапевтический метод, описанный Юнгом, нацеленный на то, чтобы вступить в диалог со своими внутренними образами и фигурами. Речь идет о контакте с более глубокими слоями психики, о некотором обмене между Я и бессознательным. Воображение может вести нас в процессе трансформации и открыть доступ к «пространству свободы», как это убедительно показала Верена Каст в своей книге о воображении. Имагинативные подходы занимают достойное место и в рамках других психологических теорий, в частности, кататимное переживание образов по Х.-К. Лейнеру (символдрама) и некоторые американские подходы, в которых термин «воображение» заменяется «визуализацией». В воображении может быть опробованы жизненные планы, которые приведут человека от известного к новым, неизвестным пространствам и сделают возможным отчетливое переживание связи человека с творческим ядром своей личности.

В работе с пережившими инцест воображение становится диалогом с органами тела и путешествием по оскверненному телу. Работа с воображением является важным вспомогательным средством, чтобы заново научиться ощущать себя и по-новому переживать свою телесность.

Работа с воображением также может быть полезной при овладении негативными представлениями. При этом она больше похожа на технику поведенческой психотерапии, поскольку поддерживает способность Эго к глубокой релаксации и самоконтролю. При работе с воображением трудные и пугающие образы постепенно перерабатываются. Это приводит к изменениям в поведении. Динамика имагинативного процесса способствует выработке новых стратегий в отношениях с внутренним и внешним миром.

Так же как образы сновидения выражают наш внутренний ландшафт души, картины, возникающие в воображении, – это образы желаний или воспоминаний, которые рассказывают о нашем индивидуальном способе бытия-в-мире. В воображении человек ощущает связь с собой. Он начинает чувствовать, где его место в жизни и вступает в контакт со своими эмоциями. У меня есть опыт того, насколько мощно поддерживающим оказывается управляемое воображение на заданную тему, которая связана с детством пострадавшей, когда бывает необходимо более точно вспомнить, какой тогда была клиентка. Например, после упражнений на релаксацию я предлагаю представить дом, в котором выросла клиентка, пройти по всем помещениям и обратить внимание на то, какое настроение или какие запахи возникнут при этом, представить кровать, в которой она спала ребенком, лампу, ковер, и т. д. Часто воображение способствует возвращению в сознание давно забытых воспоминаний, однако все, что выходит за пределы конкретного опыта, отражает внутреннюю сферу, которая может быть полезна для терапевтического понимания. Как именно стимулировать воображение, чтобы облегчить процесс проработки – это задача остается за креативностью сопровождающего терапевта. На меня произвели весьма глубокое впечатление образы, в которых женщины представляли себя детьми, которыми они были до их тяжелой душевной травмы. Диалог с этим ребенком показал мне поразительным образом, что даже если кажется, что душа умерла, она может заново возродиться из этой мертвенности. Моя вера в человеческую душу усилилась и укрепилась как раз в ходе терапии инцеста.

Гипнотерапия

В последнее время в американской литературе сообщается об использовании гипноза при попытках добраться до ранних воспоминаний, недоступных сознанию. Насколько, с одной стороны, я могу понять желание верифицировать с помощью гипнотического транса предчувствие или подозрение о злоупотреблении, настолько же я считаю этот подход проблематичным для женщин, подвергшихся насилию. Если бессознательное не указывает ни в сновидениях, ни в воображении, ни в творческой продукции на эту «тайну», возникает вопрос, может ли вообще быть интегрирован в сознание тот материал, который раскроет гипноз. Кроме того, я считаю при гипнозе очень проблематичной утрату самоконтроля, ведь во многом как раз от нее очень рано пострадали люди, пережившие сексуальную эксплуатацию. Я предпочитаю подходы, подобные расслаблению при аутогенной тренировке и прогрессивной релаксации, которые сохраняют автономию личности, возможность отказаться от погружения в измененное состояние сознания и выйти из потока образов. Когда речь идет о самовнушении, при котором женщина ощущает себя активным субъектом, управляющим процессом, это может быть поддерживающим состоянием, о чем мы знаем из контекста различных техник медитации. Мне кажется опасной внешняя гипнотическая суггестия как индуцированный транс. Многие женщины страдают от такого симптома, как спонтанное впадение в трансоподобные состояния, когда они ощущают себя неспособными действовать, и возникает риск закрепить, а не прекратить эти состояния с помощью гипноза.

Письмо как инструмент исцеления

В предыдущих главах я уже писала, что убийство души заставляет человека молчать. Поэтому сейчас речь пойдет о том, чтобы в терапии восстановить утраченную речь, чтобы сделать несказуемое высказанным. При письме человек может придать форму креативным импульсам и переживать себя как творческую индивидуальность. Речи присущи целебные свойства. Вот почему я приглашаю людей, с которыми работаю, искать свои слова и выразить себя в письменной форме. Язык всегда связан с действием, так что при сочинении сказок и описании фантазий отщепленные части личности могут быть интегрированы, а бессознательные конфликты проработаны в проективной форме. Так или иначе написанное нередко становится креативным планом возможного поведения.

Написанное становится хранилищем самых потаенных переживаний. Мои клиентки ведут дневники, записывают сновидения, пишут письма и диалоги, сказки и стихи, которые являются важным вспомогательным средством при интеграции травмы. Когда «черная» правда о детстве выдается за «белую», человек переживает сексуальную эксплуатацию как более реальную. Снова и снова жертва страдает от своих сомнений и должна защищаться еще и от обесценивания и неверия окружающих. Записывание того, что происходило, может стать актом самоутверждения и проверки опыта. Некоторые женщины в периоды нестабильности, когда привычное вытеснение снова усиливается, пересматривают свои предыдущие записи, чтобы помнить, что злоупотребление на самом деле произошло, а не было выдумано.

Он пытается быть много кем и является многим, но не всем: дьявол, король, ангел, дурак, ребенок, старик… Он жертвует и пожертвован. Находится в аду, а голова его – на небе. Ему нужна структура, где он хочет быть священником и отцом. Законы для него важнее людей – он уничтожает! Дьявольский ангел, божий демон, царь нищих, старый ребенок. Он ранит и ранен, не замечает, что стоит в луже собственной крови. Человек ли он? Он боится и пугает. Сила и бессилие. На его месте я боялась бы умереть!..

Письмо может быть отличным подспорьем, чтобы, наконец, выйти из тумана, которым так часто окутано их прошлое, и снова видеть ясно. Письмо означает отчетливое самонаблюдение и поэтому всегда является выходом из неспособности действовать. В процессе записывания женщины часто чувствуют, что речь идет не только о их личной жизни и истории страданий, но и о противостоянии со структурами, присущими обществу. Бесконечно число тем, которые поддерживают процесс осознания и могут восстанавливать связь с вытесненными чувствами. В качестве примера я приведу некоторые из таких тем:

– Каковы мои наибольшие желания и потребности?

– Чего я хочу достичь в терапии?

– Каковы мои надежды на будущее?

– Мое самое лучшее и самое ужасное детское переживание.

– Мои отношения с матерью, отцом, братьями, сестрами.

– Мои отношения с телом.

– Я и моя зависимость.

– Мои защитные механизмы.

– Моя сексуальность.

– Мое беспокойство.

Впервые нарушить молчание часто оказывается проще с помощью письма. При этом пострадавшие могут позволить себе писать в подходящем им темпе. Возможно, они будут приносить записи с собой на сессию, но не сразу скажут о них и об их содержании. При этом важно, что «записать» необязательно означает «писать для других». Однако в то же время я даю клиентам понять, что рассказ о записанном может иметь исцеляющий эффект. В терапевтической работе очень важно уметь терпеливо ждать, пока клиентки впустят нас в свой внутренний мир, и входить в это внутреннее пространство с уважением. Когда доверительные отношения установлены, чтение вслух и медленное прочувствование каждого отдельного предложения может стать очень глубоким опытом.

В США часто проводятся семинары, которые специально посвящены проработке через записи, чтобы женщины все-таки научились выходить из своего безмолвия.

Преступники и жертвы склонны говорить о злоупотреблении крайне общими фразами. Дневник может стать местом, где события однажды будут четко названы своими именами: какими были прикосновения к жертве, какими были ее чувства при этом, какие мысли возникали в голове, какие зрительные восприятия, запахи и звуки сохранились внутри. Это упражнение также полезно для людей, которые говорят, что не помнят себя отчетливо, что сомневаются во всем этом и не в состоянии точно сказать, когда, где и как часто это происходило. Они должны вслушиваться в себя и научиться доверять своему восприятию. Ведь там был узор на обоях, который отчетливо отпечатался внутри, или структура ковра, ощущалось определенное настроение, нечто витающее в воздухе, что подавляло и пугало, ведь было нечто, что не может быть описано конкретно, но явно ощущалось.

В противостоянии с внутренними родительскими фигурами написание письма является очень важным способом найти контакт с гневом и болью и высвободить то напряжение, которое связано с разочарованием в родителях. Большинство этих писем не предназначено для отправления адресату, но снимает эмоциональное блокирование. Я хотела бы привести в пример письмо одной юной девушки:

«Дорогой отец!

Сегодня впервые в жизни я хочу обратиться к Тебе с письмом. Это письмо Ты никогда не прочитаешь. Но я думаю, когда-нибудь настанет время, и я поговорю с Тобой. Однако, чем дольше я сижу и хочу написать тебе, тем сильнее во мне растет желание чтоб Ты умер. Думаю, до той поры я не буду свободна. Извини, что я говорю так прямо и глобально. Ах да, я же так замечательно проводила время с Тобой!.. Ты еще помнишь, как делал с нами, детьми, рождественские подарки? Я с таким удовольствием об этом вспоминаю. Тогда для меня Ты был великим. Я так гордилась Тобой. Ты так много всего умел.

Я знаю, что была особенной для Тебя. Еще мать ждала… а Ты хотел только дочь. Ты был так разочарован, что это оказался еще один сын. И когда я родилась, Ты был очень счастлив. Теперь мне кажется, что мать не была бы так рада, что, наконец, подарила Тебе столь желанную дочь, ведь оказалось, что она отдала эту дочь, то есть меня, Тебе, а Ты – „использовал“. И что Ты сделал с этой дочерью? Так часто я хотела, чтобы в один прекрасный день Ты пришел ко мне и сказал: „Я тебя очень люблю. Я прошу у тебя прощения, я наделал много ошибок. Давай все забудем, и в дальнейшем я дам тебе то, что тебе действительно нужно от отцовской любви“. Эти слова я, к сожалению, никогда не слышала из твоих уст, и теперь уже слишком поздно так говорить. Ты не сделал этого и разрушил все мое детство и юность. Возможно, ты думаешь, что дети ничего не чувствуют и все забывают, но это самообман. Объясни мне, почему ты приходил ко мне ночью! Я не забыла это. Я молчала почти 20 лет, и многое теперь расплывчато. Сегодня я так сильно хочу открыть рот, заорать о том, что тогда было, кричать и обвинять тебя.

Мне так сильно хотелось плакать, когда я слышала, как открывается дверь моей спальни. Огромный комок застревал у меня в горле. А ты уже стоял у моей кровати – и ложился ко мне в постель. И сегодня я ощущаю твою руку, что зажимает мне рот. Всякий раз, когда я хочу сказать что-то важное, я чувствую эту руку, которая закрывает мне рот. Ты действительно никогда не задумывался, что причиняешь мне столько боли? У меня и теперь так часто и сильно болит живот, что напоминает мне снова о чем-то. О боли, которую мне причинял твой член.

Отец, я люблю тебя, но почему ты никогда не любил меня? Я не хотела от тебя ничего сексуального. Я хотела бы протянуть руку в знак прощения, но не могу. Отец».

Кроме ведения дневника и писем, важной техникой, ориентированной на переживание, является написание диалога с той частью тела, с которой женщина мучается больше всего после сексуального насилия. Это особенно ценят люди, которые чувствуют себя слишком стесненно, чтобы разыграть такого рода диалог в ходе терапевтической сессии. Нередко часть тела, которая реагировала на сексуальную стимуляцию, обвиняется в предательстве. В процессе диалога возможно переориентирование и изменение установок. Я уже упоминала о поиске внутреннего ребенка, записывание помогает установить контакт с ним. Мотив ребенка играет главную роль в сновидениях, поэтому я часто предлагаю для начала вступить в диалог с одним из этих образов ребенка из сновидений. Люди, которым образы ближе, чем слова, часто выбирают рисование, чтобы почувствовать контакт с внутренним ребенком или придать форму внутренней отцовской фигуре.

Библиотерапия

Интегративная библиотерапия и стихосложение – метод, который посредством языка запускает и поддерживает процессы роста. Чтение является важным фактором исцеления, и уже давно известно, что книги помогают людям становиться более восприимчивыми к переживаниям и более критичными, расширять свои границы.

Именно в работе с жертвами инцеста оказалось очень полезным чтение поэзии, романов, самоотчетов, документов на тему сексуального насилия. Преимуществом является то, что при чтении женщины полностью контролируют ситуацию. Они делают это в своем собственном темпе, могут в любой момент отложить книгу, если ее содержание перегружает их эмоционально, они могут неоднократно обратиться к тому, что им особенно нужно, в любое время, в любом месте. Прекращается характерное для них ощущение, что они противостоят сексуальной травме в одиночку. Уже тот факт, что такое произошло не только с ними, знание и понимание себя, а также возможность самоидентификации приносят им облегчение.

Книга является немым свидетелем, не замечающим стыда женщины, терпеливым, даже когда она в ярости швыряет книгу в угол. Психотерапевт Вольфганг Шмидбауэр, автор многочисленных научно-популярных книг и романов, из всех массмедиа считает чтение книги наиболее близким к терапевтическому процессу. Книга «вынослива, принимает на себя много мыслей и чувств, увязывает их в осмысленную целостность, делает их собственным и даже оригинальным толкованием какой-то части реальности. Книга может ждать, как должен это уметь каждый хороший терапевт».

Литература и поэзия также важны для меня лично как проводники души, и я ценю библиотерапию в качестве способа войти в контакт с собой и другими людьми.

Техники модификации установки поведения

При описании терапевтических техник я понимаю «технику» как искусство и совокупность всех средств, поддерживающих людей в процессе исцеления. Я не использую этот термин как часть механистического и объективирующего представления о человеке.

Когнитивные техники нацелены на то, чтобы уменьшить ложные истолкования и изменить искаженные процессы мышления и восприятия. Для этого необходим анализ типичных оценочных суждений и паттернов поведения.

В терапии может быть необходимо информировать переживших инцест о содержании социально-когнитивной теории научения и рационально-эмотивной терапии. Важно при этом подчеркнуть, что выученное можно переучить, и выученное однажды необязательно определяет всю их жизнь. Женщины, которые снова и снова ощущают себя жертвами, склонны иметь очень специфические установки и ожидания от жизни и от самих себя. Эти внутренние позиции часто оказываются довольно иррациональными, не соответствуют реальности и поддерживают эмоциональную нестабильность. Всегда одинаково звучащие внутренние монологи ведут к ожиданию негативных реакций на собственное поведение и разрушают уверенность, что действия человека на что-то могут повлиять. Однако женщинам нужно убеждение, что их действия могут что-то изменить, иначе их способности преодолевать проблемы оказываются бессмысленными.

К типичным искажениям мышления и восприятия относятся, например: мышление по типу «все или ничего», обобщения, ложные оценки, преувеличения и недооценивания, избирательное восприятие, обесценивание позитивного, ложные предположения о последствиях.

Известно, что все серьезные неблагоприятные события вызывают сильную потребность в объяснении и обосновании. В связи с этим полезной является теория атрибуции. Например, она объясняет способ, которым жертвы инцеста делают выводы из факта сексуальной эксплуатации по отношению к себе: «Должно быть, я плохая, иначе бы этого со мной не случилось».

В ходе терапии жертв инцеста также полезно объяснять концепцию Селигмана о выученной беспомощности. В ней говорится, что человек, неоднократно переживший ситуацию, что его усилия не оказывают никакого реального влияния на окружение, то есть не действуют, впадает в депрессию. Женщинам, которые подвергались сексуальному насилию в детстве, приходилось снова и снова переживать то, что они ничего не могли ему противопоставить, и поэтому реагировали депрессивно. Последующую установку взрослой женщины можно понять из высказываний, которые я часто слышала в своей практике: «Я никогда не смогу сама контролировать свою жизнь, не выберусь из беспомощности, никогда не найду человека, которому я смогу доверять; я сама виновата в инцесте и поэтому не заслуживаю лучшей жизни…».

Один из способов изменить такой негативный паттерн мышления, наработанный на жизненном опыте, основан на так называемых «аффирмациях». Под ними понимают высказывания, которые в виде самовнушения повторяются пострадавшими несколько раз в день, особенно при появлении негативных мыслей. Женщины пишут эти аффирмации на листочках, прикрепляют их к зеркалу дома или всегда носят с собой в сумочке, например: «У меня есть чувство, что я могу быть уверенной, я имею право отстаивать границы».

Когнитивные техники используются для прекращения ложных аттрибуций, распознавания, когда и где они действуют, и замены их новыми, реалистичными установками. Поэтому необходимо, чтобы в терапии присутствовало информирование клиенток. Я не думаю, что при травме инцеста возможны действительная смена установок, если не станут осознаны в достаточной мере психодинамика и социальные последствия сексуального насилия. Терапевты должны снова и снова ставить под сомнение негативную Я-концепцию женщин и разоблачать ложные самообвинения. Я убеждена в том, что специфические для инцеста паттерны установок и ожиданий способствуют усилению зависимого поведения.

Этот процесс когнитивной реструктуризации является чрезвычайно сложным и трудоемким, так как эти паттерны представляют собой способы когнитивной переработки опыта, поддерживающие психологическую идентичность. И здесь речь идет о постепенном процессе трансформации. Проблематичные интернализации вины необходимо заменить на конструктивные, например, принятие на себя ответственности за свою жизнь. Только через такой процесс трансформации женщины могут прийти к последовательным поведенческим изменениям.

В терапии можно научиться новому поведению, заменяя им предыдущие саморазрушительные паттерны. Женщины могут постепенно научиться, что это возможно – относиться к себе хорошо, занять по отношению к своей душе заботливую родительскую позицию, а не ждать все время спасения от других людей и каждый раз разочаровываться в этом. Как в терапии аддикций зависимым клиентам необходимо изучить концепцию положительного подкрепления, так и пережившим инцест нужно заново открыть для себя, что именно может послужить поддержкой и утешением в самой большой беде и отчаянии. Некоторые женщины очень смущаются говорить о том, что в глубине души дает им чувство умиротворения, чтобы не показаться смешными или ребячливыми. Все же любая такая возможность заслуживает нашего глубокого уважения. Одной женщине помогает расслабиться и хорошо себя почувствовать ароматическая ванна при свечах; другая покупает дорогой лосьон для тела, втирая который она разговаривает со своим телом. Некоторые женщины долго разговаривают по телефону с подругой, покупают плюшевого мишку и берут его с собой в постель, когда тревога становится невыносимой, или вытаскивают из кладовки свою детскую куклу и снова доверяют ей все свое отчаяние. Я считаю очень важным побывать вместе с клиенткой в символическом мире ее детства и интегрировать в терапию то, что вмещают в себя куклы, плюшевые медведи и фигурки из ее раннего детства. Таким образом, и игра с песком, которая знакома нам по детской терапии, может стать для жертвы инцеста дорогой к иному поведению. Также анатомически точные куклы все чаще используются в качестве инструмента терапии и диагностики, так как символический уровень иногда оказывается единственным способом обнаружить прежнее поведение и попробовать новые поведенческие альтернативы. Терапевтическая работа при этом приобретает характер «анализа игры». Этот термин появился еще во времена Ференци, а затем прочно закрепился в терапии психозов.

В терапии инцеста необходимо отойти от классической позиции «нейтрального зеркала» и традиционного толкования. «Без симпатии нет исцеления» – это название дневника Ференци, опубликованного в 1988 г., оно убедительно говорит о том, какая установка необходима в терапии, чтобы найти доступ к людям, которые подверглись насилию в ранние годы жизни. В таких ситуациях мы снова и снова встречаемся с вопросом, как работать с довербальными содержаниями психики, недоступными сознанию. Все, что находится в довербальной сфере, может быть осмыслено только в процессе инсценирования и должно быть пережито в ходе коммуникации. В терапии мы снова и снова наводим новые мосты, осторожно погружаемся и ощущаем то, что при этом происходит в нас самих, ведь по нашим собственным чувствам мы можем понять то, что не может выразить клиентка.

Все, что мы знаем из терапии ранних нарушений, может быть применено в терапии инцеста. Акцент на сопереживание, «материнское» участие и дружелюбие, разрешение на «регрессию на службе прогресса» являются важными чертами такой терапии. В своей терапевтической позиции и методах мы должны ориентироваться на то, на каком этапе находится человек, которого мы сопровождаем. Насколько важно бывает сопровождать клиентку в регрессии для того, чтобы она вошла в глубинный контакт с самой собой, настолько может быть противопоказано работать с регрессивным материалом, когда клиентка находится на этапе структурирования, чтобы она не ощущала себя совершенно безграничной. Я придерживаюсь того, что при работе с жертвами инцеста необходимо тщательная уточняющая диагностика, потому что симптомо-комплекс часто исходит из пограничного расстройства личности и требует очень сложного терапевтического подхода.

В кризисные периоды жертвы инцеста нуждаются в особой поддержке. Они могут очень плохо справляться с перерывами в терапии и часто страдают от мощного страха отвержения. В такие моменты все, что напоминает о постоянстве объекта на символическом уровне, становится необходимым для выживания. Иногда я даю клиенткам, которые боятся развалиться во время паузы в терапии, какой-нибудь предмет из своего кабинета, камешек, ракушку, шар или книгу, чтобы на время разлуки у нее был своего рода переходный объект, нагруженный ассоциациями. Прикосновение к нему возвращает их в сознание и не позволяет связи оборваться. Поскольку мы берем на себя функцию вспомогательного Я для наших клиентов, разлуки становятся особенно травматичными.

В терапевтической работе мы в основном опираемся на невербальные техники, поддерживая процесс исцеления с помощью творческого самовыражения. Например, полезной является техника, разработанная Петером Хайнлом. С помощью какой-либо скульптуры он пытается приблизиться на интуитивно-символическом уровне к «безмолвному пространству».

Женщинам с высоким суицидальным риском я предлагаю сделать антикризисный план, то есть записать то, что им нравится, что может их успокаивать, каким образом они могут чувствуют себя более безопасно. В состоянии острой паники или во время глубокой депрессии все это не приходит им в голову, они лишь чувствуют, как их засасывает в черную дыру. Тогда такой список оказывается жизненно важным.

При мощном саморазрушительном поведении и высоком суицидальном риске полезно заключить договор с клиенткой, установить конкретные правила поведения и поддерживать личную ответственность за него. Именно при терапии жертв инцеста риск самоубийств является высоким. Женщины часто считают самоубийство последним шансом избежать позора и невыносимой боли.

Работа с генеалогическим древом

Составление «генограммы» является техникой семейной терапии, которая также используется при работе с алкоголиками. Я обратила внимание на эту методику в связи с публикациями и семинарами Петера Хайнла и обнаружила, что она чрезвычайно плодотворна и в терапии пострадавших от инцеста. Составляется своего рода «внутреннее семейное древо», включающее три поколения, основанное не столько на генеалогических принципах, сколько на внутреннем представлении клиентки о семье. Психодинамика инцестуозной семьи особенно важна для понимания сексуальной травмы. Именно при сексуальном насилии очень легко обнаруживаются очень характерные паттерны трансгенерационной передачи. Вся полнота информации о внутрисемейных структурах отношений, типичные семейные темы, мифы и тайны вносят ценный вклад в понимание ситуации, ведь я могу все это увидеть в структурированной и быстро обозримой форме во время работы над генограммой.

Я также обнаружила, что людям, которые были тяжело ранены, гораздо легче говорить о своей семье, когда задана определенная структура. Составление генограммы состоит из нескольких относительно сложных этапов. Например, из всей совокупности материалов необходимо выбрать информацию, имеющую отношение к делу. Требуется работа припоминания, а также процесс упорядочивания; сильные эмоции должны быть переведены в простые определенные символы. Это уменьшает страх быть затопленной воспоминаниями, а наименование соответствующих событий в отношениях (кто, когда, с кем?) создает четкие границы в часто почти безграничной семейной системе.

Несмотря на простые предзаданные символы для представления семейного древа, остается много места для индивидуального разыгрывания, и уже визуальный анализ генограммы дает важную информацию о семейной динамике, которая часто еще не достигла сознания. Также у меня был опыт, что уже само составление генограммы инициировало процесс изменений, который полезен при проработке темы инцеста. Различные случаи в моей практике подтвердили гипотезу, что инцест отчасти является семейной традицией. При составлении генограммы я выделяю инцестуозные отношения цветными карандашами и нарушения границ особенно бросаются в глаза. Такая визуализация явных нарушений границ может эмоционально разгрузить клиенток, так как при этом они выходят из состояния полной изолированности, ощущают себя частью семейной системы и обнаруживают, как это сознательно или бессознательно влияет на их собственную жизнь.

С помощью генограммы открываются семейные тайны, которые являются основой семейной патологии, при этом клиентка, рисующая все это, дистанцирована от остальных членов семьи, и это может положить начало постепенному освобождению от фиксированности клиентки на семье.

Составление генограммы происходит на терапевтической сессии, так что я могу тоже переживать связанный с этим процесс. Лишь после этого начинается собственно работа с генограммой, при которой я использую различные техники гештальт-терапии.

На основе фотографий и детских альбомов вместе с клиенткой мы пытаемся проследить прорывы в личностном развитии и сделать семейную атмосферу заново переживаемой в терапии.

Иногда я предлагаю создать образное представление об индивидуальном жизненном пути в виде «жизненной панорамы» или нарисовать семейное древо в символической форме древа жизни. Целостный обзор важной темы жизненной истории, например сексуальности, как имагинативная или рисуночная техника может помочь лучшему пониманию человеком своего жизненного положения в целом.

Еще один способ представления отношений в семье – социограмма – очень подходит для терапии инцеста.

Клиентка нарисовала такую социограмму в начале терапии, чтобы отразить, каким незначительным и блеклым был отец. Он будто бы не играл никакой роли в семейной системе, был совершенно несущественной фигурой. В ходе гештальт-терапевтической работы с «пустым стулом» у клиентки впервые появилось осознание опасности, исходящей от него, и она поняла, что должна была очень сильно отщеплять и располагать его вне семейной системы, чтобы справиться с этой внутренней угрозой. При попытке вступить в диалог с отцом она использовала «пустой стул», в это время ее тревога возросла так сильно, что она не могла выговорить ни слова. На одном из рисунков она попыталась показать, как безвредный отец, сидящий на стуле, превращается в опасного черного отца-демона (см. иллюстрацию).

Духовные методики

Понимание терапии как целостного процесса и трансперсональный подход к исцелению придают большое значение духовному измерению человеческого бытия. Медитация и духовное исцеление являются способами приблизиться к человеческому стремлению быть собой. Если основные блоки были проработаны в терапии, то открываются те сферы, которые больше не имеют отношения к выживанию, а напротив, связаны с ответственным самостановлением и осмысленностью. На этом уровне для подлинного исцеления тела, души и духа требуются другие методы.

В рамках духовного исцеления делается попытка привести энергию клиентки в движение. Конечная цель – это контакт со своей внутренней силой, которая по-японски называется «ки», то есть с жизненной энергией. Любой способ духовного исцеления направлен на восстановление связи с собой. При этом терапия переходит с грубого физического уровня на тонкий, чтобы высвободить энергетические процессы и способствовать расширению сознания. Эти методы исцеления всегда имеют дело с тем, чтобы активировать «внутреннего целителя» и дать место духовному опыту.

Инициатическая терапия была разработана графом Дюркгеймом и Марией Гиппиус и включает различные техники «изначального исцеления». Собственный опыт взаимодействия с этим методом повлиял на мою личную терапевтическую установку. Я считаю, что личная телесная терапия по Дюркгейму может быть очень полезна при сопровождении пострадавших от инцеста, так как она направлена на смягчение всего того, что блокирует «трансформирующее движение». В этой терапии работают над тем, чтобы процесс трансформации нашел и свое телесное выражение. Я рекомендую женщинам, которые были сексуально травмированы, позволить себе прикоснуться к этому методу.

Как аналитический психолог, я включаю в свое понимание человеческой души ее соотнесенность с трансперсональными сферами. Это означает, что все методы, которые способствуют более глубокому переживанию трансцендентного в жизни и своем окружении, являются для меня важными терапевтическими подходами. Работа над собственной или коллективной мифологией может установить контакт с тем, что выходит за пределы нашего индивидуального существования.

Будет ли человек приближаться к своей трансцендентной Самости с помощью преодолевающей любые пределы мифологии, сказок или визуализаций и медитаций, в конечном счете является только личным решением.

Пострадавшие от инцеста снова и снова вынуждены бороться за самоутверждение, поэтому я считаю медитации целительным методом, помогающим найти свою внутреннюю мудрость и научиться доверять внутреннему ведущему вектору. Все то, что можно было сделать когнитивными и поведенческими методами, углубляется медитациями и расширяется духовным измерением. Медитация как внутреннее собирание себя может быть важным исцеляющим фактором при интеграции тяжелого внутреннего ущерба. Иногда женщины могут ощущать себя целостными личностями только в процессе медитации, потому что на пути к себе только в это время они вновь соприкасаются с тем ядром личности, которое осталось чистым и неповрежденным. Это глубинное переживание – доступ к собственной сердцевине и ощущение потока жизненной энергии – открывает дальнейший путь исцелению и развитию сознания.

Из книги Экзистенциальная психология автора Мэй Ролло Р

Из книги Предназначение Души. автора Ньютон Майкл

IV. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ Мы должны выделить несколько моментов, говоря о значениях экзистенциального анализа для психотерапии. Необходимо понимать, что деятельность экзистенциального аналитика обычно внешне не отличается от работы обычного психиатра или

Из книги Гипнотерапия. Практическое руководство автора Карл Гельмут

Терапевтические техники душ Мой первый Случай относится к продвинутой душе по имени Таммано, который учится быть Проводником. Он сказал мне: «Я воплощался и умирал на Земле на протяжении тысяч лет и только в последние несколько столетий я по-настоящему понял, как

Из книги На ты с аутизмом автора Гринспен Стенли

Терапевтические отношения Использование гипноза во многом меняет характер и качество отношений между пациентом и психотерапевтом. Природа отношений, развивающихся в ходе гипнотической работы, будет явно зависеть от отношения и ожидания психотерапевта. Отношение

Из книги Лабиринты души автора

Терапевтические подходы Существующие методы терапии аутизма и расстройств аутистического спектра основываются на определенных допущениях. Концепция DIR и методика Floortime базируются на предположении о том, что, работая с эмоциональными, или аффективными, проявлениями, мы

Из книги Встречи на дороге автора Гнездилов Андрей Владимирович

Терапевтические сказки Пускай в мирах бессчетных небосклона, Средь ярких звезд, указующих путь, Ведут меня лучи волшебной Альсеоны Сквозь пыль иллюзий, открывая

Из книги Убийство души. Инцест и терапия автора Виртц Урсула

Терапевтические сказки Досточтимым сеньору дону Франку Фалькону и сеньоре Марии Антонии Равироза, а также их славному семейству посвящает сей труд

Из книги Арт-терапия детей и подростков автора Копытин Александр Иванович

5. Терапевтические тупики Сексуальное насилие в терапииТеперь я хотела бы обратиться к теме, которая особенно табуирована в Швейцарии и Германии. «Безымянным преступлением» была названа сексуальная близость между психотерапевтом и клиенткой. Я осознанно использую

Из книги Холотропное дыхание. Новый подход к самоисследованию и терапии автора Гроф Станислав

Глава 1 Арт-терапевтические методы, используемые в работе с детьми и подростками: обзор современных публикаций 1.1. Определение арт-терапии Арт-терапия является междисциплинарным подходом, соединяющим в себе различные области знания – психологию, медицину, педагогику,

Из книги Приемный ребенок. Жизненный путь, помощь и поддерка автора Панюшева Татьяна

2.2. Формы и методы работы. Арт-терапевтические техники, игры и упражнения Программы арт-терапевтической профилактики и коррекции эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков могут быть основаны на использовании разных форм творческого самовыражения,

Из книги Психиатрия войн и катастроф [Учебное пособие] автора Шамрей Владислав Казимирович

Глава 4 Арт-терапевтические методы диагностики и коррекции эмоциональных расстройств у детей и подростков. Графические индикаторы депрессии и агрессии На сегодняшний день диагностика и коррекция депрессивных состояний и агрессии среди детей и подростков является не

Из книги автора

4. Эффективные терапевтические механизмы Традиционной психотерапии известны только механизмы, действующие на уровне биографического материала, как-то: ослабление психологических защитных механизмов, вспоминание забытых или подавленных травматических событий,

Из книги автора

Из книги автора

3.7.4. Терапевтические отношения Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают, по мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:– постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у