Фенилкетонурия (ФКУ) – довольно редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислот. Организм больного фенилкетонурией человека не способен расщеплять аминокислоту фенилаланин , которая поступает с белковой пищей. В результате этого, в тканях накапливаются соединения, отравляющие нервную систему и головной мозг в частности. Развивается умственная отсталость (малоумие), вплоть до идиотии. В связи с этим болезнь получила и другое название – фенилпировиноградная олигофрения.
Однако из всех наследственных заболеваний фенилкетонурия, единственное, которое удается полностью нейтрализовать. Сегодня ребенка, рожденного с признаками ФКУ, можно вырастить абсолютно здоровым. Обезопасить мозг малыша удается с помощью специальной диеты, о которой мы расскажем ниже.
В разных странах частота этого заболевания отличается в разы. В России рождается один больной ребенок на 10 000. В некоторых регионах Великобритании этот показатель в два раза выше – 1:5000. Дети на Африканском континенте практически не болеют фенилкетонурией. Среди больных количество девочек почти в два раза превышает количество мальчиков.
Механизм развития заболевания
Заболевание наследуется только в том случае, если оба родителя передали ребенку склонность к болезни, и поэтому встречается довольно редко. У двух процентов людей есть измененный ген, который отвечает за развитие болезни. При этом человек остается полностью здоровым. Но когда мужчина и женщина, носители мутировавшего гена, вступают в брак и решают завести детей, то вероятность того, что малыши будут страдать от фенилкетонурии, составляет 25%. А возможность того, что дети будут носителями патологического гена ФКУ, но сами останутся практически здоровыми, составляет 50%.Причина возникновения этого заболевания связана с тем, что в печени человека не вырабатывается особый фермент – фенилаланин-4-гидроксилаза. Он отвечает за превращение фенилаланина в тирозин. Последний входит в состав пигмента меланина, ферментов , гормонов и необходим для нормальной работы организма.
При ФКУ фенилаланин, в результате побочных путей обмена, превращается в вещества, которых не должно быть в организме: фенилпировиноградную и фенилмолочную кислоты, фенилэтиламин и ортофенилацетат. Эти соединения накапливаются в крови и оказывают комплексное действие:
- нарушают процессы жирового обмена в мозге
- вызывают дефицит нейромедиаторов, которые передают нервный импульс между клетками нервной системы
- оказывают токсическое действие, отравляя мозг
Симптомы фенилкетонурии
Дети с ФКУ рождаются абсолютно здоровыми. Поэтому, если в течение первых дней жизни выявить заболевание и придерживаться диеты, то удается предотвратить разрушение мозга ребенка. При этом, никакие признаки заболевания не появляются. Малыш развивается и растет, как и его сверстники.Если же момент упущен, и ребенок употребляет в пищу белковые продукты, богатые фенилаланином, то начинают проявляться симптомы поражения центральной нервной системы. Поначалу изменения у больных фенилкетонурией незначительны. Их трудно заметить даже опытному педиатру. Это слабость и беспокойство. Малыш не улыбается и мало двигается.
К шести месяцам задержка развития становится более заметной. Ребенок слабо реагирует на происходящее, не узнает мать, не пытается сесть и перевернуться. Фенилаланин и его производные выводятся из организма с мочой и потом. Они вызывают специфический «мышиный» или затхлый запах.
В возрасте трех лет и старше симптомы фенилкетонурии нарастают. У детей наблюдается повышенная возбудимость, утомляемость, нарушения поведения, психотические расстройства, умственная отсталость. Если не заниматься лечением фенилкетонурии, то состояние больного будет ухудшаться.
Диагностика фенилкетонурии
В том случае, если есть подозрение, что один или оба родителя являются носителями гена ФКУ, то определить это можно в федеральных медико-генетических центрах. Для установления этого факта проводится генетическая экспертиза.На сегодняшний день все новорожденные дети массово обследуются на наличие фенилкетонурии. На территории России этот вопрос регламентирует приказ Минздрава РФ №316 от 30.12.1993 г. Процедура получила название неонатальный скрининг и является эффективным способом выявления наиболее распространенных наследственных заболеваний, среди них и ФКУ.
Массовое обследование новорождённых это простой и достоверный метод диагностики. В роддоме у каждого ребенка берут несколько капель периферической крови из пяточки. Это делается натощак, через три часа после кормления. У доношенных детей анализ берут на четвертый день жизни, а у недоношенных на седьмой. У тех новорожденных, которые появились на свет не в родильных домах, важно взять анализ на протяжении первых трех недель.
Кровь наносят на специальный тест-бланк, который потом отправляют в лабораторию для проведения генетического исследования. Там на протяжении суток проводится анализ крови на содержание в ней аминокислоты - фенилаланина. Результаты теста заносятся в обменную карту ребенка в виде штампа: «На ФКУ и ВГ обследован».
В том случае, если в анализе обнаруживают измененный ген, то родителей с ребенком приглашают в медико-генетический центр для обследования. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз назначаются дополнительные исследования:
- в сухом пятне крови
- в сыворотке крови
- потовый тест
- копрограмма
- ДНК-диагностика
Лечение фенилкетонурии
На сегодняшний день в нашей стране единственным эффективным методом лечения является диетотерапия. Разрабатываются препараты, которые позволят контролировать уровень фенилаланина в крови без соблюдения диеты . В этом направлении есть значительные успехи, но в продаже такие лекарственные средства появятся не раньше чем через 5-7 лет.Постоянно идет работа над поиском новых средств и методов борьбы с болезнью.
- Перспективным направлением считается использование растительного фермента фенилаланинлиазы, который будет расщеплять излишки фенилаланина в организме.
- Ученые возлагают большие надежды на генотерапию с использованием вирусного фактора, которая позволит вылечить больной ген и полностью избавиться от проблемы.
- Практикуется введение гена фенилаланингидроксилазы прямо в пораженные клетки печени.
Некоторые формы фенилкетонурии поддаются лечению тетрагидробиоптерином, который является составляющей частью недостающего фермента фенилаланин-4-гидроксилазы. Атипичные формы ФКУ не лечатся с помощью диеты и требуют регулярного приема тетерагидробиоптерина или его заменителей.
Питание больного фенилкетонурией
Для того, чтобы нервные клетки ребенка не подвергались токсическому воздействию фенилаланина и его производных, нужно полностью исключить из рациона животные белки. Если это сделать на первых неделях жизни, то мозг останется полностью здоровым. Если же начинать ограничивать белок в более позднем возрасте, то задержку развития удается несколько приостановить. Но вернуть здоровье нервной системе и устранить изменения в нервных клетках уже не удастся.Соблюдать диету требуется до 16-18 лет. Это обязательное условие. Желательно контролировать количество животных белков и в дальнейшем.
Если женщина, у которой в детстве были обнаружены признаки ФКУ, планирует забеременеть, то ей обязательно нужно вернуться к диете без фенилаланина. Таких ограничений необходимо придерживаться до зачатия, во время беременности и кормления грудью.
Все необходимые для роста и развития аминокислоты поступают в организм из специализированных лечебных продуктов. Обычно они представляют собой порошок – сухую смесь аминокислот. Их родителям больного малыша выдают бесплатно в медико-генетической консультации.
Грудные дети получают специальные смеси полностью очищенные от лактозы на основе гидролизата молочного белка.
Питательные средства, которые должны заменить детям натуральные белковые продукты, содержат:
- пептиды (расщепленные ферментами молочные белки);
- свободные аминокислоты (тирозин, триптофан, цистин, гистидин и таурин).
Специальными диетическими продуктами для пополнения запасов белка у детей разного возраста также являются: “Берлафен“, “Циморган“, “Минафен“, “Апонти“.
Детей, больных ФКУ, можно кормить грудью. Но при этом кормящей матери нужно придерживаться специальной диеты.
В диете детей дошкольного и школьного возраста полностью исключают из меню белковые продукты. В списке разрешенных продуктов – овощи, фрукты, изделия из крахмала, растительные масла. При составлении дневного меню необходимо строго придерживаться возрастных норм фенилаланина.
| Возраст ребенка | Суточное количество фенилаланина (мк/кг массы тела) |
| Младше 2 мес. | 60 |
| 2-3 мес. | 60-55 |
| 3-6 мес. | 55-45 |
| 6-12 мес. | 45-35 |
| 1-1,5 года | 35-30 |
| 1,5-3 года | 30-25 |
| 3-6 лет | 25-15 |
| Старше 6 лет | 15-10 |
Необходимо помнить, что для растущего организма полноценное питание жизненно необходимо. Так в сутки ребенку требуется 120 мг тирозина на каждый килограмм массы. Поэтому дети и подростки с таким диагнозом должны получать аминокислоты для построения клеток и роста из дополнительных источников. Также обязательно назначают витаминно-минеральный комплекс. Особенно важно, чтобы ребенок получал норму витаминов С, В6 и B1, фолиевой кислоты, железа, кальция и магния. Количество калорий должно быть увеличено на 30% по сравнению с дневной нормой сверстников.
Группы продуктов при ФКУ
Разделяют три группы натуральных продуктов. В основе классификации лежит количество в них фенилаланина:- Красный список – продукты, которые необходимо полностью исключить из рациона.
- Оранжевый список – разрешены в небольших количествах под строгим контролем.
- Зеленый список – могут употребляться без ограничений.
| Красный список | Оранжевый список | Зеленый список |
| Все виды мяса | Молочные продукты | Фрукты |
| Колбасные изделия | Рис и кукуруза | Ягоды |
| Все виды рыбы | Овощи (картофель, капуста) | Зелень |
| Морепродукты | Овощные консервы | Овощи |
| Яйца | Рисовая, кукурузная мука | |
| Сыры | Крахмал и саго | |
| Творог | Сахар и варенье | |
| Орехи | Мед | |
| Хлеб и хлебобулочные изделия | Сливочное и растительное масло, топленый жир | |
| Кондитерские изделия | ||
| Крупы и хлопья | ||
| Продукты из сои | ||
| Поп-корн | ||
| Аспартам |
Промышленность выпускает еще две группы продуктов:
- искусственные низкобелковые продукты, специально для диетического питания (хлеб, печенье, макароны)
- готовые пюре для детского питания на основе фруктов.
Родителям ребенка, больного ФКУ, важно уметь составлять диету и правильно рассчитывать количество фенилаланина. Для этого необходимо иметь под рукой весы, которые дают возможность взвешивать до десятой доли грамма.
Контроль уровня фенилаланина в крови
Необходимо контролировать количество фенилаланина. Оно должно находиться в границах 3–4 мг% или 180–240 мкмоль/л.Для определения необходимо сделать анализ крови в лаборатории. До трехмесячного возраста это делают еженедельно.
Постепенно врач снижает количество анализов. С тех месяцев до года – один раз в месяц, с года до трех лет – один раз в два месяца. После трех лет частота проверок снижается до одного раза в три месяца. Существует специальная схема, но специалист может изменить ее, исходя из состояния больного.
Делать анализ желательно утром натощак. От качества и регулярности такого контроля и своевременных исправлений в диете зависит сохранение интеллекта.
Ответы на часто задаваемые вопросы
Как проявляется фенилкетонурия у новорожденных?
Новорожденные с диагнозом ФКУ ничем не отличаются от здоровых детей. И если болезнь вовремя выявить и остановить ее развитие, то и в дальнейшем такой ребенок останется абсолютно здоровым.Как выглядят больные фенилкетонурией?
- Афенилак 13, Афенилак 15 от компании "Нутритек", Россия;
- MIDмил ФКУ 0 (Hero, Испания);
- ХР Аналог ("Нутриция", Голландия);
- Фенил Фри 1 ("Мид Джонсон" США).
- П-АМ 1, П-АМ 2, П-АМ 3;
- Изифен (готовый продукт), а также ХР Максамейд и ХР Максамум с нейтральным и фруктовым вкусами ("Нутриция", Голландия).
Какова продолжительность жизни больного с фенилкетонурей?
Если человеку вовремя было назначено соответствующее лечение, то продолжительность и качество его жизни никак не отличается от остальных членов общества. В том случае, если развилось слабоумие, то продолжительность жизни резко сокращается.Как лечить фенилкетонурию?
На сегодняшний день в России для лечения ФКУ используют специальную безфенилаланиновую диету. Для пополнения запасов тирозина и других аминокислот, все больные дети бесплатно получают специальные препараты. Соблюдать диету желательно до 18 лет, хотя ряд врачей утверждает, что лучше делать это на протяжении всей жизни.Такой метод диетотерапии является самым дешевым и действенным. На протяжении многих лет он помогает детям с этой болезнью вырасти здоровыми. В своем развитии они ничем не уступают сверстникам. Те, кому в детстве ставили диагноз «фенилкетонурия», учатся в школе, получают высшее образование, заводят семью и рожают здоровых детей.
Подводя итоги, отметим, что фенилкетонурия это тяжелое генетическое заболевание, которое может привести к психической инвалидности. Изменения происходят в нервной системе очень быстро и имеют необратимый характер. Однако можно не допустить развития болезни. Для этого необходима ранняя диагностика и специальная диета.
Какие бывают типы фенилкетонурии?
Выделяют 3 типа фенилкетонурии :- Фенилкетонурия I . Классическая и наиболее распространенная форма заболевания, описанная выше в статье. Связана с мутацией гена в 12-й хромосоме, при этом нарушается образование фермента фенилаланин-4-гидроксилазы , который превращает фенилаланин в тирозин.
- Фенилкетонурия II . При этой форме заболевания нарушение происходит в 4-й хромосоме. Нарушается выработка фермента дигидроптеридинредуктазы , который также способствует превращению фенилаланина в тирозин. Заболевание наследуется так же, как и I форма: для того, чтобы родился больной ребенок, необходимо, чтобы носителями гена были оба родителя. Распространенность фенилкетонурии II – 1 случай на 100 000 новорожденных.
- Фенилкетонурия III . В результате генетических нарушений возникает недостаток фермента 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтазы . Наследуется, как и две предыдущие формы заболевания. Распространенность – 1 случай на 300 000 новорожденных.
Дают ли инвалидность при фенилкетонурии?
Критерии установления инвалидности при фенилкетонурии :- При фенилкетонурии I инвалидность устанавливают только при необратимых нарушениях со стороны центральной нервной системы, которые приводят к неврологическим расстройствам и умственной отсталости.
- При фенилкетонурии II и III типа группу инвалидности устанавливают во всех случаях.
Существует ли профилактика фенилкетонурии?
Специальной профилактики фенилкетонурии не существует. Но некоторые мероприятия помогают правильно оценить риски, вовремя принять необходимые меры:- Генетическое консультирование . Необходимо людям, планирующим завести ребенка , которые больны или являются носителями неправильного гена, у которых болен хотя бы один близкий родственник или уже родился больной ребенок. Консультирование проводит врач-генетик. Он помогает разобраться, как ген, ответственный за фенилкетонурию, передавался в предыдущих поколениях, каковы риски будущего ребенка. Также генетик помогает с планированием семьи.
- Скрининг новорожденных . Анализ не помогает предотвратить заболевание, но позволяет выявить его максимально рано, пока оно еще не привело к необратимым изменениям в головном мозге .
- Консультации и диета для женщин, страдающих фенилкетонурией . Если вы женщина и страдаете ФКУ, вам следует проконсультироваться с врачом и спросить, когда лучше планировать беременность в вашем случае. Во время беременности нужно соблюдать правильную диету – это помогает предотвратить дефекты развития у ребенка.
Каков прогноз при фенилкетонурии?
Прогноз зависит от формы заболевания и начала лечения, соблюдения диетических рекомендаций, медико-педагогической коррекции.При фенилкетонурии I, при своевременном начале необходимых мероприятий, прогноз, как правило, благоприятный. Ребенок растет и развивается нормально. Если опоздать с лечением и диетой, то результат будет не таким хорошим.
При фенилкетонурии II и III прогноз серьезнее. Соблюдение диеты не приносит эффекта.
Каковы факторы риска фенилкетонурии?
- Как уже упоминалось в статье, ребенок рискует получить заболевание или стать носителем мутантного гена, если он есть у обоих родителей.
- Среди разных этнических групп распространенность фенилкетонурии различается. Например, среди представителей негроидной расы неправильный ген встречается реже.
- В группе повышенного риска находятся дети матерей, страдающих фенилкетонурией. Если во время беременности женщина не придерживается специальной диеты, у ребенка могут возникать дефекты развития.
- Постоянно осуществляйте тщательный контроль. Если вам или вашему ребенку нужно придерживаться диеты с низким содержанием фенилаланина, необходимо ежедневно вести учет съеденной пищи.
- Постарайтесь, чтобы расчеты были максимально точными. Используйте специальные мерные стаканчики, ложки, весы, которые могут измерять массу в граммах. Это поможет четко контролировать количество съеденного фенилаланина каждый день.
- Используйте для учета количества фенилаланина в вашем рационе или в рационе вашего ребенка пищевой дневник или специальную компьютерную программу .
- Не обязательно сильно ограничивать себя. Сегодня можно купить специальные продукты с низким содержанием фенилаланина, например, макароны, рис, муку, хлеб, и питаться почти как обычный человек.
- Будьте изобретательны. Поговорите со своим лечащим врачом, диетологом: возможно, они посоветуют вам, как можно разнообразить рацион питания , не жертвуя здоровьем. Вы можете сделать свои блюда более разнообразными при помощи приправ.
ПД 4(12) Ситуация
Фенилкетонурия. Клинические примеры
Диагностика фенилкетонурии в первые дни жизни и нахождение больного на контроле у врача-диетолога — это фактически единственный шанс победить сложное заболевание. В работе с маленьким пациентом важен точный расчет необходимого количества белка, правильный выбор специализированного питания, осторожное введение прикорма и, конечно же, строгое выполнение родителями всех полученных рекомендаций.
Вниманию читателей представлены примеры консультаций детей с диагнозом «фенилкетонурия», проведенных врачами-диетологами.
Анамнез жизни и заболевания
Заболевание «фенилкетонурия» (ФКУ) выявлено скринингом новорожденных на фенилкетонурию в роддоме. На 4-е сутки жизни (14 января 2007 г.) у ребенка взят анализ крови, который показал содержание 19,0 мг% фенилаланина. При повторном исследовании крови от 24 января 2007 г. уровень фенилаланина в сыворотке крови составил 33,2 мг%, что подтверждает наследственную патологию нарушения обмена аминокислот — фенилкетонурию.
Пациентка родилась от первых родов с массой тела 3,080 кг, ростом 49 см. Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. В роддоме находилась на грудном вскармливании, часто срыгивала, плохо прибавляла в весе.
Ребенку 2 недели
Данные осмотра
Масса тела 2,800 кг, рост 50 см.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа с иктеричным оттенком, тургор тканей снижен, в легких и сердце б/о, живот мягкий, физиологические отправления в норме. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) по системе АВ0 — у матери 1 (0), у отца — IV (АВ), у ребенка II (А0).
Оценка питания
Ребенок пониженного питания, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, находится на грудном вскармливании.
Расчет и составление диеты
Используется следующая формула:
где А — общая потребность в белках;
В — белок натуральной пищи;
С — белок, обеспечиваемый за счет лечебных продуктов питания.
Расчет питания Алены М.
Вес ребенка — 2,800 кг, возраст — 2 недели.
- Общее суточное количество белка в рационе больного в соответствии с рекомендуемыми возрастными нормами (количество белка, г/кг массы тела ребенка) составит 7,0 (2,8 кг × 2,5 г белка).
- 2,8 × 90 = 252 (фенилаланина в сутки).
- 252: 50 = 5,04 г — допустимое количество белка за счет естественных продуктов (грудного молока или детской смеси «Нутрилон»).
- 7,0 - 5,0 = 2,0 г белка — с ФКУ-0.
- 2,0: 0,13 = 15,4 г — суточное количество сухого гидролизата ФКУ-0.
- 560 мл: 6 кормлений = 93,0 мл — объем одного кормления.
- Суточное количество грудного молока: 5,0 × 100: 1,2 = 417 мл (100 мл грудного молока содержит 1,2 г белка) или «Нутрилона»: 5,0 × 100: 10,3 = 48,0 мл.
Колебания количества фенилаланина (ФА) при соблюдении диетотерапии:
Расчет питания пациентки Алены М., возраст 1 месяц, масса тела 3,200 кг, рост 51 см.
- Общее суточное количество белка в рационе больного в соответствии с рекомендуемыми возрастными нормами (количество белка, г/кг массы тела ребенка) составит 8,0 (3,2 кг × 2,5 г белка).
- 3,2 × 80 = 256 (фенилаланина в сутки).
- 256: 50 = 5,12 г — допустимое количество белка за счет естественных продуктов (грудного молока или детской смеси «Нутрилон»).
- 8,0 - 5,12 = 3,0 г белка — с ФКУ-0.
- 3,0: 0,13 = 23,0 г — суточное количество сухого гидролизата ФКУ-0.
- Общий объем жидкости составит: 2800: 5 = 560 мл.
- Суточное количество грудного молока: 5,12 × 100: 1,2 = 430 мл (100 мл грудного молока содержит 1,2 г белка) или «Нутрилона»: 5,12 × 100: 10,3 = 48,6 мл.
Расчет питания пациентки Алены М., возраст 1 месяц 10 дней, масса тела 3,500 кг, рост 52 см.
- Общее суточное количество белка в рационе больного в соответствии с рекомендуемыми возрастными нормами (количество белка, г/кг массы тела ребенка) составит 8,75 (3,5 кг × 2,5 г белка).
- 3,5 × 80 ФА = 280 (фенилаланина в сутки).
- 280: 50 = 5,6 г — допустимое количество белка за счет естественных продуктов (грудного молока или детской смеси «Нутрилон»).
- 8,75 - 5,6 = 3,15 г белка — с ФКУ-0.
- 3,15: 0,13 = 24,2 г — суточное количество сухого гидролизата ФКУ-0.
- Общий объем жидкости составит: 3500: 5 = 700 мл (6 кормлений по 117,0 г или 7 кормлений по 100,0 г).
- Суточное количество «Нутрилона» (ребенок полностью переведен на искусственное вскармливание): 5,6 × 100: 10,3 = 54,4 г.
Ребенку 1 год 1 месяц
Данные осмотра
Масса тела 11,0 кг, рост 78 см.
Оценка питания
Ребенок достаточного питания. Гидролизат ест охотно, кашу саго, овощные супы, борщ с томатным соусом, безбелковый хлеб, вермишель, картофельное пюре.
Жалоб нет.
Объективно: Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. Результат анализа крови на фенилаланин от 4 февраля 2008 г. — 2,0 мг%, что соответствует норме (N — 2-6 мг%).
Направляется на очередной ВТЭК.
Рекомендовано: перевести девочку на гидролизат ФКУ-1 в количестве 90,0 г/сут (7,3-7,5 г белка с пищей). Контрольный анализ крови на фенилаланин через 2 недели. Прикорм вводился согласно вышеприведенной таблице в соответствии с возрастом.
Введение прикорма
- С 3 апреля 2007 г. ребенок стал получать фруктовый сок в количестве 10,0-15,0 мл/сут, с постепенным увеличением до 100 мл/сут.
- С 7 мая 2007 г. мама ввела в рацион ребенка яблочное пюре, начиная с 15-20 г и увеличивая до 100 г/сут.
- С 21 мая 2007 г. рекомендовано введение в рацион ребенка овощного пюре.
- С 23 августа 2007 г. рекомендовано уменьшить количество гидролизата ФКУ-0 до 80 г и увеличить количество овощных блюд, введена каша саго.
Введение с прикормом различных продуктов питания ребенок переносит адекватно, аллергических реакций, нарушения стула, диспепсических расстройств родители не отмечают.
Ребенку 2 года 5 месяцев
Данные осмотра
Масса тела 13,0 кг, рост 91 см. Жалобы на задержку речевого развития.
Оценка питания
Ребенок достаточного питания.
Гидролизат ест охотно 2 раза в день, любит картофель, овощные супы, сметану, сливочное масло, рисовую кашу, малобелковую вермишель.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, без высыпаний, тоны сердца ритмичные, ясные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту, волосы русые, глаза голубые. Сердце и легкие без патологии. Анализ крови на фенилаланин от 27 мая 2009 г. — 6,7 мг% (норма).
Диагноз: фенилкетонурия, задержка речевого развития.
Рекомендовано: перейти на новый гидролизат «ХР Максамейд». Обоснование перехода: в связи с появлением новых белковых гидролизатов с улучшенными органолептическими свойствами, повышенным содержанием белка и хорошей усвояемостью гидролизата рекомендовано перевести ребенка в 2010 г. на новый гидролизат «ХР Максамейд». Суточная потребность 112,0 г гидролизата с добавлением жирового компонента (топленого сливочного масла, растительных масел, сметаны).
Ребенку 3 года 11 месяцев
Данные осмотра
Масса тела 15,0 кг, рост 103 см. Ребенок посещает детский сад полный день. Речь фразовая, знает стихи.
Оценка питания
Ребенок удовлетворительного питания.
Жалобы на плохую переносимость нового гидролизата «ХР Максамейд» — тошнота, нарушение стула (новый гидролизат введен в рацион с 8 ноября 2010 г. — ребенок получает «ХР Максамейд» в течение 3 недель).
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови на фенилаланин от 23 октября 2010 г. — 1,7 мг% (незначительно ниже нормы).
Диагноз: фенилкетонурия, субкомпенсированная форма.
После замены белкового гидролизата «ХР Максамейд» на ФКУ-1 исчезли диспепсические расстройства, анализ крови на фенилаланин от 9 ноября 2010 г. — 3,2 мг%, что соответствует норме.
Результаты обследования
Семья обследована на ДНК- диагностику гена РАН от 18 апреля 2012 г. У пациентки Алены М. выявлена мутация R408W в гомозиготном состоянии, у матери и отца ребенка обнаружена мутация R408W в гетерозиготном состоянии.
Ребенку 5,5 лет
Данные осмотра
Масса тела 20,0 кг, рост 114 см.
Оценка питания
Ребенок достаточного питания.
Объективно: анализ крови на фенилаланин от 16 июня 2012 г. — 2,0 мг% — нижняя граница нормы.
Ребенку 7,5 лет
Данные осмотра
Масса тела 22,3 кг, рост 120 см.
Оценка питания
Ребенок достаточного питания.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Заключение
Девочка идет в 1-й класс средней общеобразовательной школы, умеет считать, читает бегло. Старается строго соблюдать диетотерапию. Разрешено умеренное расширение диеты за счет молочных продуктов, гипобелковых (лопрофинов). Физическое развитие соответствует возрасту. Интеллект в норме. Контрольный анализ крови на фенилаланин взят.
Диагноз: фенилкетонурия, компенсированная форма.
Группу инвалидности детства сняли ввиду отсутствия критериев установления группы.
Анамнез жизни и заболевания
Ребенок рожден от 2-х родов матери, родители носители гена РАН (пренатальная диагностика не проводилась по желанию родителей). Вес при рождении 3,080 кг, рост 55 см.
Анализ крови на фенилаланин проведен в роддоме на 3-и сутки (от 25 марта 2012 г.) — 7,4 мг% (> N), затем от 30 марта 2012 г. — 28,7 мг% — результат выше нормы в 20 раз, что подтверждает наличие заболевания «фенилкетонурия».
Объективно: кожные покровы слегка гиперемированы, мышечный тонус незначительно снижен. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный.
Оценка питания
Девочка удовлетворительного питания. Находится на грудном вскармливании.
Расчет питания больной ФКУ Эллины Н.
Вес тела 3,000 кг.
1. 3,0 × 2,5 = 7,5 г белка — общее суточное количество.
2. 3,0 × 80 = 240 (фенилаланина в сутки).
3. 240: 50 = 4,8 г — допустимое количество белка за счет естественных продуктов (грудного молока или детской смеси «Нутрилон»).
4. 7,5 - 4,8 = 2,7 г белка — с ФКУ-0.
5. 2,7: 0,13 = 21 г — суточное количество сухого гидролизата ФКУ-0.
Общий объем жидкости составит: 6. 3000: 5 = 600 мл.
7. 600 мл: 6 кормлений = 100,0 мл — объем одного кормления.
8. Суточное количество «Нутрилона»: 4,8 × 100: 9,7 = 49,0 мл.
Ребенку 1 месяц 3 дня
Данные осмотра
Масса тела 4,0 кг, рост 57 см.
Объективно: состояние ребенка удовлетворительное, девочка активная, волосы и глаза светлые, кожные покровы чистые, без высыпаний, тоны сердца ритмичные, ясные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Оценка питания
Ребенок достаточного питания. Девочка получает 100,0 г смеси 7 раз в сутки и не наедается.
Анализ крови на фенилаланин от 23 апреля 2012 г. — 17,2 мг% — выше нормы. Больная хорошо прибавляет в весе — 1 кг за 1 месяц жизни. Склонность к запорам. Получала 30,0 г ФКУ-0.
Расчет питания
Сделан перерасчет питания на новый вес: 4,8 г белка (49,0 г «Нутрилона») + 40,0 г ФКУ-0. Контрольный анализ крови на фенилаланин через 1 неделю.
Диагноз: фенилкетонурия.
Ребенку 7 месяцев
Данные осмотра
Масса тела 9,0 кг. Рост 67 см.
Оценка питания
Ребенок достаточного питания.
Прикорм введен согласно таблице сроков введения прикорма: фруктовый сок с 3 месяцев, фруктовое пюре с 3,5 месяцев, овощное пюре — в 4,5 месяца, безбелковая каша — в 5 месяцев. Введение с прикормом различных продуктов питания ребенок переносит адекватно. В настоящее время девочка получает 100 г каши из саго, 100 г овощного или картофельного пюре. Хорошо прибавляет в весе, не срыгивает.
Объективно: состояние ребенка удовлетворительное, девочка активная, волосы и глаза светлые, кожные покровы чистые, без высыпаний, тоны сердца ритмичные, ясные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Диагноз: фенилкетонурия, компенсированная форма.
Возраст ребенка 1 год 1 неделя
Данные осмотра
Масса тела 12,0 кг, рост 73 см.
Оценка питания
Ребенок достаточного питания. Жалобы на повышенный аппетит, не наедается гидролизатом (со слов мамы).
Объективно: девочка активная, ходит, хорошо прибавляет в весе. На коже лица имеются папуллезные высыпания в виде камедонов и эритематозных участков шелушения на щеках. В сердце и легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный.
Взять анализ крови на фенилаланин. Наблюдение участкового педиатра.
Диагноз: фенилкетонурия, компенсированная форма, экссудативный диатез.
Ребенку 2 года 4 месяца
Данные осмотра
Масса тела 14,0 кг, рост 90 см.
Жалобы на задержку речевого развития.
Объективно: состояние ребенка удовлетворительное, девочка активная, волосы и глаза светлые, кожные покровы чистые, без высыпаний, тоны сердца ритмичные, ясные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Оценка питания
Ребенок получает 109 г «Афенилака 20» + 7,0 г белка с пищей. Рекомендовано расширить диету натуральными продуктами питания — картофелем, овощами, фруктами. Повторить анализ крови через 2 недели.
Диагноз: ФКУ, компенсированная форма.
Пример атипичной формы фенилкетонурии
Пациентка Анна О.,
дата рождения
Анамнез жизни и заболевания
Ребенок от 2-го брака матери. При рождении вес — 3,320 кг, рост — 52 см. Находилась на грудном вскармливании.
С рождения неонатальным скринингом выявлено повышенное содержание фенилаланина: анализ крови в роддоме на 3-и сутки — 6,5 мг%, при повторном исследовании в возрасте 1 месяца — 7,3 мг%, что диагностировано как гиперфенилаланинемия, и ребенок продолжал находиться на грудном вскармливании.
В возрасте 4 месяцев результаты анализа крови на фенилаланин от 20 марта 2005 г. — 2,9 мг%, в 5 месяцев — 6,2 мг%. Повышение концентрации фенилаланина в крови сопровождалось появлением приступов тонических судорог, закатыванием глаз, повышением температуры до 37,5-38°. Срыгивания и рвоты не наблюдалось. На фоне приема противосудорожных препаратов общее состояние девочки продолжало ухудшаться, отмечалась потеря сознания, взгляд не фиксировала, не сидела, опора на ножки отсутствовала, поперхивалась при кормлении, не глотала (переведена на зондовое кормление), присоединились «кивки» головой, тремор конечностей.
Через 3 недели фенилаланин повысился до 14,2 мг%, что свидетельствовало об атипичной форме фенилкетонурии III ВН4- зависимой.
Рекомендована строгая диетотерапия белковым гидролизатом ФКУ-0, и назначено лечение препаратом ДОФА («Юмекс») 1/6 таб. 1 раз в день на 6 месяцев. Общее состояние и самочувствие нормализовалось в течение недели.
Результаты обследования
Семья обследована в Центре молекулярной генетики ГУ МГНЦ РАМН г. Москвы на ДНК-диагностику кофакторной ФКУ III. Обнаружены мутации патологического гена ФКУ III в гетерозиготном состоянии у родителей, пробанд является компаундом по мутациям N72K и Т106М.
Девочка консультирована в НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москвы 2 мая 2007 г., диагноз атипичной фенилкетонурии биоптеринзависимой формы подтвержден. Назначено комплексное лечение тетрагидробиоптерином и 5-окситриптофаном (витатриптофаном), которого больная не получала из-за отсутствия данных препаратов в реестре ввозимых в Россию лекарственных средств.
Заключение
Девочке 9 лет. Перешла в 4-й класс, учится удовлетворительно. В поведении расторможена, упряма, обидчива, плохо фиксирует внимание. Получает белковый гидролизат «Нутриген 70» и нейромедиатор «Наком» — ежедневно. Анализ крови на фенилаланин — 5,6 мг%.
Диагноз: фенилкетонурия III типа, атипичная, тетрагидроптерин- зависимая форма, субкомпенсированная. Умственная дефицитарность с поведенческими нарушениями.
Особый подход
Представленные в статье клинические ситуации свидетельствуют о том, что, несмотря на существующие стандарты расчета питания и введения прикорма детям, больным фенилкетонурией, каждому ребенку нужен индивидуальный подход. Не всегда результаты анализов крови на ФА строго коррелируют с проводимой диетотерапией.
Особый подход к каждому конкретному ребенку, учитывающий особенности телосложения, привычки в питании, физическую активность, отсутствие (повышение) аппетита, черты характера и многое другое, — залог успеха в правильном развитии маленького организма.
Дети, больные ФКУ, при должном уходе со стороны взрослых становятся абсолютно полноценными членами общества. Кропотливый труд родителей, к сожалению, часто основанный на ограничениях и запретах в отношении многих продуктов питания, со временем дает свои плоды — у их детей отсутствуют критерии группы инвалидности.
Безграничная любовь и терпение — это необходимые условия для воспитания как здоровых детей, так и детей с фенилкетонурией, жизнь и здоровье которых полностью зависят от внимания взрослых.
Примерное меню пациентки Алены М., возраст 7 лет
| 1-й день | 2-й день | 3-й день | 4-й день | 5-й день |
| Завтрак | ||||
| Вермишель безбелковая отварная, 200 г | Кабачки тушеные, 200 г | Каша из саго с тыквой, 200 г | Каша кукуруза и рис с яблоком, 200 г | |
| Масло сливочное, 10 г | Пюре яблочное, 100 г | Пюре сливовое, 100 г | Безбелковый напиток «Нутриген», 50 г | Фруктово- ягодное пюре, 150 г |
| Морковь тушеная, 100 г | Чай с сахаром, 200 г | Чай с сахаром, 200 г | Печеное яблоко, 100 г | Чай с сахаром, 200 г |
| Чай с сахаром, 200 г | Чай с сахаром, 200 г | Масло сливочное, 10 г | ||
| Обед | ||||
| Щи вегетарианские, 200 г | Салат из яблок с морковью, 50 г | Салат из отварной свеклы, 50 г | Салат из свежих огурцов, 50 г | Салат из редиса со свежим огурцом и зеленью, 50 г |
| Салат из помидоров с зеленым луком, 50 г | Борщ вегетарианский, 200 г | Суп вермишелевый, 200 г | Щи зеленые вегетарианские, 200 г | Суп-пюре овощной со шпинатом, 200 г |
| Запеканка из саго с черносливом, 200 г | Овощное пюре, 200 г | Голубцы овощные с саго, 150 г | Пудинг из саго с подливой из сухофруктов, 200 г | |
| Масло сливочное, 10 г | Кисель клюквенный, 150 г | Компот из сухофруктов, 150 г | Вермишель безбелковая с черносливом, 200 г | Масло сливочное |
| Кисель ягодный, 150 г | Масло сливочное, 10 г | Компот из вишни, 150 г | Фруктовый сок, 150 г | |
| Полдник | ||||
| Фруктовый салат с сахаром, 170 г | Фруктовый салат, 150 г | Фруктовый салат с сахаром, 170 г | Фруктовый салат с сахаром, 170 г | |
| Молочный напиток «Нутриген, 200 г | Молочный напиток «Нутриген, 200 г | Молочный напиток «Нутриген, 200 г | Молочный напиток «Нутриген», 200 г | |
| Печенье из низкобелковой смеси для выпечки, 15 г | Булочка из низкобелковой смеси для выпечки, 50 г | Печенье из низкобелковой смеси для выпечки, 15 г | Кекс из низкобелковой смеси для выпечки, 25 г | |
| Ужин | ||||
| Тыква тушеная, 150 г | Капуста цветная отварная, 200 г | Овощное рагу, 200 г | Морковь тертая с изюмом, 150 г | Перец, фаршированный овощами, 150 г |
| Пюре фруктовое, 100 г | Сок абрикосовый с мякотью, 150 г | Запеканка из безбелковой вермишели с вареньем, 150 г | Оладьи из специализированной смеси, 150 г | Оладьи из специализированной смеси, 150 г |
| Напиток из шиповника с сахаром, 150 г | Пюре фруктовое, 100 г | Фрукты печеные, 100 г | Чай с сахаром, 200 г | |
| Чай с сахаром, 200 г | Клюквенный морс, 150 г | Чай с сахаром, 200 г | ||
| Хлеб на весь день | ||||
Примерное меню пациентки Эллины Н., возраст 1 год
| 1-й день | 2-й день | 3-й день | 4-й день | 5-й день |
| Завтрак | ||||
| Каша яблочная безмолочная «Хумана» | Каша кукуруза и рис с яблоком | Каша из саго с тыквой | Каша из саго протертая | Морковь тушеная |
| Масло сливочное | Безбелковый напиток «Нутриген» | Пюре яблочное | Пюре яблочное | |
| Морковь тушеная | Масло сливочное | Чай с сахаром | Чай с сахаром | Чай с сахаром |
| Чай с сахаром | Фруктово- ягодное пюре | Печеное яблоко | ||
| Чай с сахаром | ||||
| Обед | ||||
| Щи вегетарианские | Огурцы свежие | Суп-пюре из кабачков | Суп овощной вегетарианский | Борщ вегетарианский протертый |
| Вермишель безбелковая отварная | Суп-пюре овощной со шпинатом | Голубцы овощные с саго | Каша из саго протертая | |
| Фруктовый сок | Пудинг из саго с подливой из сухофруктов | Компот из вишни | Сок фруктовый | Сок фруктовый |
| Масло сливочное | Фруктовый сок | Масло сливочное | Масло сливочное | Масло сливочное |
| Масло сливочное | ||||
| Полдник | ||||
| Пюре фруктовое | Пюре фруктовое | Яблочно-банановое пюре | Пюре фруктовое | Фруктовое пюре |
| Молочный напиток «Нутриген | Молочный напиток «Нутриген | Молочный напиток «Нутриген | Молочный напиток «Нутриген | Молочный напиток «Нутриген» |
| Печенье из низкобелковой смеси для выпечки | Кекс из низкобелковой смеси для выпечки | Печенье из низкобелковой смеси для выпечки | ||
| Ужин | ||||
| Икра свекольная с яблоками | Овощное рагу | Морковь тертая с сахаром | Тыква тушеная | Капуста цветная отварная |
| Пюре фруктовое | Оладьи из специализированной смеси | Оладьи из специализированной смеси | Оладьи из специализированной смеси | Яблоко печеное |
| Напиток из шиповника с сахаром | Пюре фруктовое | Фрукты печеные | Пюре фруктовое | Чай с сахаром |
| Чай с сахаром | Чай с сахаром | Чай с сахаром | ||
| Хлеб на весь день | ||||
| Хлеб из низкобелковой смеси для выпечки | ||||
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!
Фенилкетонурию описал в 1934 году норвежский ученый A. Фелинг. Позже третьим названием данной болезни стало синдром Фелинга. Этот ученый изучал биохимию анализов 2-х детей со сниженным интеллектом. На основе полученных данных он назвал болезнь фенилпировиноградная олигофрения.
Частота встречаемости в разных странах и расах неодинакова
:
- в Российской Федерации 1:69000 новорожденных;
- в Турции 1:2600 новорожденных;
- в КНР 1:30000 новорожденных;
- Ирландия 1:4560 детей;
- в Японии 1:143000;
- и 1:200000 - в Финляндии.
- Самое большое распространение заболевание получило в США 1:16000, а среди белого населения 1:20000 новорожденных. Это связано с тем, что, начиная с 70х годов XXвека, в Соединенных Штатах активно вводился скрининг-контроль и лечение больных детей фенилкетонурией.
Виды фенилкетонурии
1. Классическая фенилкетонурия, которая связанна с дефицитом или отсутствием фермента – фенилаланингидроксилазы;
2. Атипичная форма фенилкетонурии или диеторезистентная (ФКУ 2), описанная И. Смивом в 1974г. Тип наследования такой же, как и у классической фенилкетонурии, но локализация матировавшего гена иная. Этот вид фенилкетонурии связан с дефицитом фермента – дигидроптеридинредуктазы, что приводит к невозможности фермента – фенилаланингидроксилазы осуществлять свою функцию. Частота встречаемости данного заболевания составляет 1:100000 новорожденных. Если лечение данного вида заболевания начать сразу же после её выявления, то можно избежать клинической симптоматики;
3. ФКУ 3. Атипичная форма фенилкетонурии, так же как и ФКУ 2 диеторезистентная. Этот вид заболевания был описан С. Кауфмоном в 1978 году. Фенилкетонурия 3 связана с дефицитом фермента – 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтетазы, что так же приводит к невозможности фермента – фенилаланингидроксилазы осуществлять метаболизм фенилаланина. Частота встречаемости данного вида фенилкетонурии составляет 1:30000 новорожденных;
4. Материнская форма фенилкетонурии. Возникает у детей женщины, которая больна фенилкетонурией, в том случае если она не соблюдала диету во время планирования и собственно при беременности.
Этиология заболевания
Причинами заболевания является недостаточность фермента, который отвечает за метаболизм аминокислоты фенилаланин (фенилаланингидроксилаза), недостаточность фермента обусловлена мутантным геном, который должен отвечать за правильную сборку данного фермента, но этого не происходит, а приводит к развитию фенилкетонурии. Возможна мутация и других генов метаболизма фенилаланина. В таких случаях наблюдается мягкие формы ФКУ. Для того, чтобы заболевание возникло у ребенка, родители которого здоровы, нужно чтобы оба родителя имели данный ген, но и в этом случае вероятность рождения ребенка с данной патологией 25%. Наследование данного заболевания никак не связано с полом ребенка. Среди живых родственников больного вряд ли найдется человек с таким заболевание, так как оно не прослеживается в каждом поколении, но вероятность рождения ребенка с фенилкетонурией увеличивается, если родители являются «кровными» родственниками имеющих общего предка.
Патогенез заболевания
Недостаточная продукция фенилаланингидроксилазы обуславливает невозможность перехода фенилаланина в тирозин, что ведет к накоплению аминокислоты в крови и моче. Фенилаланин легко переходит в фенилаланинпировиноградную и другие кислоты. Эти кислоты нарушают работу нервной системы, и, оказывая токсическое действие на мозг, вызывают интеллектуальную недостаточность.
Новорожденные дети с фенилкетонурией здоровы, но при каждом кормлении грудью (или смесями) в их организм поступает фенилаланин, который накапливается и превращается в токсические кислоты. Именно тогда начинают проявляться клинические симптомы заболевания. Ребенок чересчур возбужден, наблюдается повышенный тонус мышц, тремор, а также повышение сегментарных рефлексов. Возможны эпилептиформные припадки. Ещё одним диагностическим признаком является «мышиный» запах. Заболевание прогрессирует в умственную отсталость и микроцефалию . Тирозин является предшественником меланина. Так как аминокислота тирозин (фенилаланин не превращается в тирозин) находится в дефиците, снижается, или вообще прекращается выработка меланина. Поэтому, часто эти дети имеют голубые глаза, светлую кожу и волосы.
Особенности протекания психических процессов у детей с ФКУ
Дефект познавательной деятельности является ведущим нарушением при ФКУ. Характерными чертами, которого являются слабое развитие интроспекции, незначительные изменения абстрактных представлений, невозможности сосредоточения внимания и переключения с одного типа работ на другой. Наблюдается полное отсутствие математических способностей. Им сложно изложить текст или рассказать стихотворение. Дети с фенилкетонурией рисуют плохо, не могут задействовать в играх больше одного предмета одновременно. Инертны, а так же недостаточно целенаправленны такие процессы как анализ, синтез, или сравнение, но развита способность к индукции. Фонетическая сторона речи страдает незначительно и поэтому её легко корректировать, а грамматический строй и связная речь имеют сильные нарушения. При фенилкетонурии наиболее сохранна механическая память.
Можно проследить наличие трудностей при переносе усвоенных знаний в аналогичных ситуациях и невозможности применения этих знаний в других условиях. Дети с данным диагнозом отстают в развитии двигательной сферы, а именно отличаются плохой координацией; мелкая моторика рук развивается с большим трудом, движения такого ребенка характеризуются неуверенностью в их выполнении. Ловкость ребёнка снижена или отсутствует. По словесной инструкции ребенок совершенно не может выполнить поставленную задачу, будь то движение или указание по рисованию.
Диагностика фенилкетонурии
В Российской Федерации всех новорожденных детей обследуют на наличие данного заболевания. Как правило, малышей обследуют на 5-14 день после рождения, также возможно молекулярно-генетическое обследование и выявление гена фенилкетонурии у родителей. При ФКУ содержание в моче фенилаланина в 20-30 раз выше нормы (норма 1.0-2.0мг/л)
Лечение ФКУ у детей
Ребенок с фенилкетонурией находится под непрестанным наблюдением специалиста генетика, педиатра, биохимика, а также физиолога и коррекционного педагога. Главным принципом лечения фенилкетонурии является строжайшее соблюдение диеты, которая направлена на минимизацию поступления белка, а, следовательно, аминокислоты фенилаланина. Грудное вскармливание осуществляется в строго ограниченных дозах. Для того, что бы ребенок имел энергетический и пластический потенциал для роста и развития, основные питательные вещества ему предоставляются в виде специальных смесей, не имеющих в своем составе фенилаланина. В начале прикорма больного ребенка входят соки затем различное овощное и фруктовое пюре.
Когда ребенок достигает годовалого возраста, постепенно добавляются малобелковые продукты, такие как саго, хлеб, вермишель, крупы, но без молока. Медикаментозное лечение финансируется государством. Витамины и минеральные вещества поступают в организм ребенка в качестве фармацевтических препаратов, точно так же как и белки лишённые фенилаланина. Особенное внимание врачей сосредоточено введению витаминов группы В, кальцием, железа и фосфора, именно эти вещества не поступают или поступают в недостаточном количестве в организм ребенка. Часто детям с фенилкетонурией прописывают ноотропы, которые благоприятно влияют на работу мозга, увеличивая микроциркуляцию. Больным детям с данным диагнозом также необходимы физиотерапевтические процедуры, массаж и занятия лечебной физкультурой. Ребенку с ФКУ нужен логопед и коррекционный педагог. При строгом соблюдении диеты и других врачебных назначений можно избежать интеллектуальных и физических нарушений. Конечно, это требует больших усилий со стороны родителей. Такого ребенка не поведешь в садик, ведь любая конфета делает его «глупее».
Главное правило в борьбе с этой болезнью - «холодильник на замок»: нельзя допускать что бы родственники, как это часто бывает, игнорировали диетотерапию (гостинцев от бабушки ребенок не получит даже на новый год). С 10 летнего возраста рацион ребенка можно разнообразить, но питание всегда должно находиться под строгим биохимическим контролем.
С наступлением 14-летнего возраста ребенок может употреблять в пищу продукты, которые до этого были ему не доступны, конечно, в разумных количествах, так как гематоэнцефалический барьер, защищающий мозг от пагубного влияния фенилаланина и его производных, сформирован, из чего следует, что постепенного затухания интеллектуальных способностей не будет. Часто на этикетках различных продуктов, особенно на лимонадах находится надпись «содержит фенилаланин», это говорит о том, что такой продукт употреблять нельзя. В жевательных резинках так же содержится фенилаланин. Поэтому даже взрослым людям больным фенилкетонурией, напитки Пепси – Кола, а так же жевательные резинки и большинство конфет употреблять нельзя.
Прогноз при ФКУ
Без лечения больные с фенилкетонурией живут около 30 лет, при этом наблюдается тяжелая форма интеллектуальной недостаточности и огромное количество морфофункциональных нарушений, присутствующих практически во всех системах органов.
При строгом соблюдении диеты до 14-15 лет удается сохранить интеллект. Такой ребенок впоследствии может жить нормальной, полноценной жизнью. Хотя многие врачи считают, что соблюдение диеты должно быть пожизненным. Был проведен ряд исследований, которые показали, что подростки соблюдающие диету и после формирования гематоэнцефалического барьера, гораздо сообразительнее, подростков, которые не придерживаются диеты.
Обычно такие дети (особенно девушки) наделены привлекательной внешностью. Они астеничны, голубоглазы и светловолосы, что является эталоном европейской внешности, и довольно сильно востребованы в индустрии красоты.
Беременность женщин, больных фенилкетонурией
Нельзя забывать, что у женщин с фенилкетонурией вероятность рождения ребенка с этой же патологией возрастает на 50%, если их партнер имеет ген данной патологии и 25%, если он его не имеет.
Известно, что во время беременности концентрация фенилаланина в организме женщины несколько повышается. Это связано с увеличением порционного питания. Но в организме женщины с диагнозом фенилкетонурия оно и без того очень высокое. Также во время беременности повышен уровень производных кислот фенилаланина, что оказывает токсический эффект на развивающегося ребенка. По этой причине женщинам с фенилкетонурией необходимо следить за уровнем аминокислоты не только во время беременности, но и при её планировании. Рекомендуется за несколько месяцев до зачатия снизить уровень фенилаланина в крови на 100-200ммоль/л.
Генетика Интервью с экспертом
Петр Новиков: «Мы переходим к тому, чтобы больные фенилкетонурией получали необходимые препараты всю жизнь»
2015-03-16Генетические заболевания — это наследственные заболевания человека, обусловленные паталогическими мутациями на генном уровне. Существуют достаточно редкие генетические заболевания у детей, когда какой-то продукт ребенку совершенно противопоказан, поскольку организм не может его усваивать. К ним относится фенилкетонурия. Об этом заболевании и об основных проблемах редких генетических болезней в России рассказал заведующий отделением наследственных заболеваний с нарушением психики Научно-исследовательского клинического института педиатрии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Петр Васильевич Новиков .
— Какие генетические заболевания встречаются в России? Насколько они распространены?
— На этот вопрос нельзя ответить однозначно, потому что о ряде заболеваний мы можем получить четкую статистику, например это те заболевания, которые сейчас находятся под массовым скринингом: фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, адрено-генитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. На эти 5 заболеваний с 2006 года мы начали осуществлять массовый , то есть обследование всех новорожденных. До 2006 года только на 2 заболевания проводился массовый скрининг. Теперь мы знаем истинную частоту этих 5 заболеваний. Фенилкетонурия встречается в среднем 1 раз на 7000 новорожденных, гипотиреоз — 1 примерно на 3600 новорожденных, адрено-генитальный синдром — 1 на 9000, галактоземия — 1 на 20 000, муковисцидоз — 1 на 9500-10 000 новорожденных детей. Остальные заболевания у нас диагностируются, но поскольку скрининг на них не проводится, точно определить частоту очень сложно. Наверное, в целом она не отличается от тех данных, которые собраны в Европе и США. Но сразу скажу, что частота заболеваний существенно отличается от той, что есть в восточных странах. В частности, в Японии фенилкетонурия встречается 1 раз на 100 000.
— Почему такая разница?
— Носительство гена в японской популяции гораздо более редкое, чем в России. Исторически так сложилась популяция, что у нас носительство генов 1 на примерно 50 человек, а в Японии гораздо реже. И у некоторых наших национальностей, которые имеют восточные корни, например калмыков, башкиров или финно-угорских племен, имеется специфика в отношении распространенности тех или иных заболеваний. Она отличается от общей, как мы, генетики, говорим, панмиксной популяции, то есть смешанной по национальностям популяции.
— Можно ли до рождения ребенка определить, будет ли у него какое-либо генетическое заболевание?
— Это вопрос очень сложный, потому что речь идет о том, что можно определить в семье. Если в семье , которое подвергается скринингу, и мы знаем его частоту, то в этой конкретной семье мы можем в период беременности женщины на ранних сроках определить со 100%-й точностью наличие у плода заболевания. Если оно есть, то у беременной женщины есть время подумать, сохранить беременность или прервать ее.
Фенилкетонурия встречается в среднем 1 раз на 7000 новорожденных, гипотиреоз — 1 примерно на 3600 новорожденных, адрено-генитальный синдром — 1 на 9000, галактоземия — 1 на 20 000, муковисцидоз — 1 на 9500-10 000 новорожденных детей.
А если вы говорите о том, чтобы заранее определить предрасположенность родить нездорового ребенка, то нужно проводить массовые обследования всего населения на носительство «неправильных» генов. Ни в одной стране мира это не проводится, кроме, может быть, Катара — маленькой богатой страны, где проводится массовый скрининг на носительство генов около 200 заболеваний.
— Фенилкетонурия — это одно из частых генетических заболеваний?
— Не совсем. Самое частое заболевание, по нашим данным, это врожденный гипотиреоз — врожденный дефект развития щитовидной железы, который приводит к недостаточности образования гормона щитовидной железы со всеми вытекающими отсюда последствиями: задержка нервно-психического развития ребенка, отставание в росте и т. д. А фенилкетонурия принадлежит к тем заболеваниям, которые по нашим законам считаются редкими заболеваниями. Мы относим ее к этой категории, потому что это неоднородное заболевание. Есть заболевание, которое обусловлено недостатком фермента, встречается примерно 1 на 6000-7000, а есть так называемая атипичная фенилкетонурия, которая обусловлена недостатком так называемых ко-факторов — компонентов, которые определяют активность фермента, и встречается оно гораздо реже - 1: 100 000 новорожденных. Если не диагностировать это заболевание, не начать лечение в течение первого месяца жизни ребенка, можно сказать, что процентов 70 заболевших будут иметь умственную отсталость и не пойдут в общеобразовательную школу. Если вовремя диагностировать заболевание, начать его лечить, соблюдать диету, то подавляющее большинство таких людей идет в общеобразовательную школу. У нас есть данные, которые говорят о том, что они поступили в высшие учебные заведения и их развитие ничем не отличается от здоровых сверстников. Единственное неудобство для больных фенилкетонурией — они должны пожизненно соблюдать диету с низким уровнем фенилаланина в пище.
— Что такое фенилкетонурия, чем характеризуется заболевание?
— Заболевание возникает, если мужчина и женщина (родители ребенка) являются носителями патологического гена. Риск рождения больного ребенка у них составляет 25 %. Эти данные точны и математически рассчитаны. Если у ребенка развивается , если его рано не определить и не лечить, то у него, прежде всего, появляется задержка психического развития, расстройства поведения, впоследствии появляются судороги, отмечаются малые размеры головы и задержка моторного развития, то есть он начинает позже сидеть, позже ходить, бегать и т. д. Это заболевание обусловлено тем, что в результате конфликта наследования обоих генов от отца и матери возникает недостаток фермента, который перерабатывает фенилаланин, поступающий с пищей. У таких больных нет этого фермента или его активность снижена настолько, что она не в состоянии переварить, переработать фенилаланин, который накапливается в организме и повреждает прежде всего центральную нервную систему и головной мозг.
Генетика не стоит на месте. Сейчас ведутся разработки, чтобы проводить генную терапию и встраивать генную структуру в клетку человека. Тогда не нужны будут никакие диеты.
— В каких продуктах содержится фенилаланин?
— Он содержится в белковых продуктах. В обычном сахаре, меде его нет, потому что это не белковые продукты. Или, например, сливочное масло — жировой продукт, в котором считанные доли белка, не представляющие опасности. А все мясные, молочные продукты содержат белки. Даже некоторые растения (например, фасоль) тоже содержат белок, растительный. Поэтому когда мы начинаем лечить таких больных, мы говорим, что нужно , которая лишена фенилаланина или содержит крайне низкий уровень белка. Чтобы устранить эти высокобелковые продукты, мы говорим, что нужно убрать все белковосодержащие продукты и назначаем больным детям смесь со всеми аминокислотами, кроме фенилаланина. Эти смеси есть в жидком виде, в порошке, таблетках и т. д. Затем постепенно нужно добавлять продукты, которые содержат фенилаланин, потому что организм уже адаптируется к малому его количеству и со временем начинает в большей и лучшей степени перерабатывать тот фенилаланин, который поступает в организм. А фенилаланин — это аминокислота, которая очень важна для развития мозга, потому что из нее впоследствии образуются так называемые средства, стимулирующие развитие мозга, например адреналин или дофамин, керазин, необходимые для функционирования мозга и вообще центральной нервной системы.
— Эти смеси, о которых вы сказали, дети должны получать бесплатно или родители приобретают их за свой счет?
— Сейчас эти смеси получают бесплатно. Законом Российской Федерации, принятым в 2011 году, дано понятие редкого заболевания. Постановлением Правительства РФ № 403 от 2012 года определено, что фенилкетонурия относится к редким заболеваниям. Следовательно, должны выделяться средства на закупку продуктов, лишенных фенилаланина.
— Насколько хорошо обстоят дела с получением этих продуктов в регионах?
— В отношении фенилкетонурии можно отметить, что все у нас более-менее благополучно. Каждый год мы подаем в каждый Департамент здравоохранения данные, сколько родилось новых больных и сколько осталось от прошлых лет, то есть какое количество детей должны получать эти смеси. Наверно, особых трудностей с выделением средств на закупку этих препаратов нет, потому что они не особо дорогие. А вот с другими препаратами при наследственных заболеваниях, которые требуют так называемую ферментозамещающую терапию, дело обстоит очень тяжело, например, мукополисахаридоз 1-го, 2-го, 6-го типов, когда больному нужно в течение года несколько десятков миллионов рублей, чтобы получать лечение. И это лечение пожизненно. Вот с ними проблема, потому что практически ни один регион не имеет , кроме Москвы, обеспечивать таких больных без дотаций откуда-либо.
— Как именно проводится анализ на выявление фенилкетонурии?
— Кровь на анализ берется независимо от того, где родился ребенок: дома или в роддоме. Кровь берется из пятки на фильтровальную бумагу, которая есть в каждом роддоме. На ней нарисован кружок, который нужно заполнить кровью с обеих сторон, затем высушить бумагу, написать на ней номер истории болезни, фамилию, имя и отчество ребенка, дату рождения, место проживания, и направить этот материал в медико-генетическую консультацию. Например, в Петербурге это генетический центр, в Томске — генетическая консультация. Там уже есть специальные приборы, по которым дальше проводится анализ на фенилаланин. Если этот анализ положительный, то есть находят увеличенный уровень, тогда ребенка вызывают в генетическую консультацию и делают повторный тест, чтобы избежать ошибок и поставить точный диагноз. Эта диагностика называется досимптомная, доклиническая, когда еще нет никаких симптомов.
— Детям очень тяжело понять, что они питаются не так, как другие, что им нельзя есть конфеты или печенья. Что вы в этих случаях советуете родителям?
— Вообще, сложности начинаются, как только родители узнают о заболевании. Представьте: у матери рождается ребенок с нормальным весом, с нормальным ростом и внешне не отличается от здорового ребенка, а мы говорим, что у него будет тяжелое заболевание, для нее это стресс, шок. Поэтому мы сейчас вводим в структуру генетических , как за рубежом, чтобы он беседовал с родителями ребенка, старался адаптировать их к тому, что им предстоит сделать, чтобы ребенок стал полноценным и пошел в школу.
Единственное неудобство для больных фенилкетонурией — они должны пожизненно соблюдать диету с низким уровнем фенилаланина в пище.
Тут идет обоюдная работа. С одной стороны, психологи, генетики обучают родителей, разъясняют им, что это за заболевание. К сожалению, у нас нет массовой социальной поддержки больных и их семей, как за рубежом. Там родители с детьми, собираются в каком-то центре. Например, в Дании каждую пятницу в специальный центр приезжают родители со своими детьми. К этому времени там уже готовы генетики, диетологи, психологи и невропатологи. Они тестируют приехавших детей, обучают матерей приготовлению пищи, берут у детей кровь на контрольные анализы фенилаланина. И вечером того же дня или утром следующего родители с детьми уезжают домой. У нас пока этого, к сожалению, нет. У нас врачи, участковые педиатры, генетики беседуют с родителями и детьми. Это с одной стороны. А с другой стороны, фирмы-производители смесей и препаратов для больных фенилкетонурией сейчас очень правильную работу ведут. Например, делают эти аминокислотные смеси адекватными, то есть дают ребенку баночку как сок с трубочкой. Вот подошло время принимать смесь, и сверстники этого ребенка видят, что он пьет такой же сок, как и они, и его никто не обижает, никто не смеется. Готовят вкусовую органолептику для разных продуктов.
— По достижении 18 лет человек продолжает получать питание бесплатно?
— Мы хотим это сделать. У нас идет сопротивление со стороны органов здравоохранения на местах. Раньше когда-то мы до 12 лет давали такое питание, сейчас уже до 18, и теперь мы переходим к тому, чтобы как за рубежом все больные фенилкетонурией получали необходимые препараты в течение всей жизни.
— Как-то расширить диету можно?
— Диета расширяется, потому что бывает снижение активности фермента до нулевой активности, но эта активность может быть снижена на 10, 20, 30 %. Соответственно, имеется большая остаточная активность, которая обеспечивает переработку фенилаланина. Поэтому с возрастом мы диету расширяем и обязательно под контролем уровня фенилаланина. Если повышения нет, значит, нет того уровня, выше которого будет повреждение мозга. Например, возможный и необходимый уровень для ребенка может быть 4 мг фенилаланина. Если превысить, то можно ожидать повреждение; ниже — тоже не очень хорошо, потому что фенилаланин нужен для развития мозга и для образования гормона щитовидной железы, да и для других органов и функций в организме.
— Есть ли какие-то ограничения в физической активности таких детей, или они развиваются нормально и им нужна только диета?
— Они ограничиваются только в сильных физических нагрузках. Таких людей мы не рекомендуем брать в армию. Там же и нагрузка физическая, и диету для них никто поддерживать не будет. Мы их ограничиваем, потому что могут быть различные травмы, а травма приведет к тому, что будет меняться уровень фенилаланина: он может повышаться. Тогда возникнут дополнительные трудности, чтобы это скоррегировать, и это тяжело и для семьи, и для врачей.
— В Европе, как вы уже сказали, есть поддержка семей с детьми, больными фенилкетонурией. А что есть у нас?
— Есть специальная программа, есть схема диспансеризации ребенка, наблюдение: сколько ему нужно брать фенилаланина — раз в неделю или раз в месяц. Все зависит от того, каким был исходный уровень, и как будут вести себя родители, потому что опыт наш показывает, что большинство понимает, что смеси, которые мы назначаем, это не биологические добавки, а некоторые не понимают этого, кормят ребенка обычной пищей и добавляют эти смеси. Я видел пятилетнюю девочку, питавшуюся подобным образом. Она была умственно отсталой…
— Может быть, нужна какая-то социальная программа по распространению информации об этом заболевании, потому что о нем практически никто не знает.
— Она нужна. Но я хочу сказать, что у нас мало этим занимаются, мало распространяют информацию. Я встречал регионы, где независимо от приказов занимаются больными фенилкетонурией, в частности с детьми: проводят психологическое тестирование, вывозят за город. Я говорю им, что об этом надо писать, надо рассказывать, не сидеть в своем кругу. Но люди наши скромные. Я предлагал им собрать материал, чтобы мы написали статью, рассказали об этом по радио или телевидению. Но у нас, к сожалению, все не так поставлено.
— Что бы вы посоветовали родителям, которые узнали, что у их ребенка такое заболевание?
— Во-первых, хотел бы придать им оптимизм. Он заключается в том, что если раньше у семей, где уже есть дети с диагнозом фенилкетонурия, существовал очень высокий риск рождения второго ребенка с таким же заболеванием. Сейчас мы можем на 100 процентов предупредить повторение заболевания в семье. Это очень просто сделать. Нужно провести ребенку молекулярно-генетический анализ, определить у него мутацию, выявить поврежденный ген и в чем заключается его повреждение, а затем, если наступает вторая беременность в этой семье, у плода между 9-й и 10-й неделями беременности взять биопсию хориона и определить, есть ли у плода эта мутация. Если есть, то он точно заболеет. Но надо помнить, что вероятность того, что у второго ребенка будет эта мутация всего 25 %. Это . И второе: поскольку сейчас есть эффективные диетические смеси для лечения, нужно не опускать рук и начинать лечение в первые недели. Если родители будут раздумывать 2 месяца, то они здорового, полноценного в своей последующей жизни ребенка не получат и будут сами виноваты в этом.
Я встречал регионы, где независимо от приказов занимаются больными фенилкетонурией, в частности с детьми: проводят психологическое тестирование, вывозят за город. Я говорю им, что об этом надо писать, надо рассказывать, не сидеть в своем кругу. Но люди наши скромные.
— Если, допустим, этот мутантный ген есть только у одного родителя, то шанс родить нездорового ребенка уменьшается или вообще сходит на ноль?
— Только если оба родителя — носители мутантного гена, родится нездоровый ребенок. Если только является носителем такого гена, то он не может проявиться у ребенка в виде заболевания, потому что у второго родителя эти гены нормальные, и они подавляют работу мутантного гена. Если ребенок получил такой ген от своего родителя-носителя, то он тоже будет его носителем, но не больным. Здоровая аллель перерабатывает фенилаланин полноценно.
— Насколько адекватно воспринимают дети свое заболевание, особенно в подростковый период?
— Это зависит от психологического строя семьи и общества в целом. Потому что если родители говорят о том, что это тяжелое и ребенок неполноценен, то мы далеко не уйдем. Если создан психологический климат в семье и там говорится о том, что можно добиться нормального развития ребенка, но он необычный, потому что у него вот это случилось, и сами понимают это, то и подростки тоже на эту тему не переживают. Наверно, тогда и отношение в обществе будет другое, будет и эффективность в лечении, профилактика будет. Молекулярная после генома человека двинулась широко в медицину. И я думаю, она принесет успех.
Фенилаланин — это аминокислота, которая очень важна для развития мозга.
— Возможно ли в будущем полное излечение от фенилкетонурии?
— Генетика не стоит на месте. Сейчас ведутся разработки, чтобы проводить генную терапию и встраивать в клетку человека. Тогда не нужны будут никакие диеты. Для этого берут вирус, обрабатывают его таким образом, чтобы он потерял свои патогенные свойства, а в его структуру синтетическим путем вводят ген, который перерабатывает фенилаланин. После этого конструкцию встраивают в клетки костного мозга, например. Это простая процедура, которая делается один раз на всю жизнь. И потом, из костного мозга потом образуются все клетки. Значит, нормальная клетка со встроенной в нее генной структурой начинает делиться, и получаются нормальные клетки. Вот над этим сейчас работают. Уже есть положительные опыты на мышах, но это очень сложное дело и небезопасное, я бы сказал. Спешить тут нельзя. Хотя это благородное дело. Это будущее.
Фотография: Анастасия Бычкова/МЕД-инфо