МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины
И. Ф. ШАЛЫГА, Л. А. МАРТЕМЬЯНОВА,
С. Ю. ТУРЧЕНКО
Учебно-методическое пособие
ГомГМУ
ББК 52.511я7
Рецензент :
Республиканского научно-практического центра
радиационной медицины и экологии человека
Шалыга, И. Ф.
Ш 18 Патологоанатомический диагноз. Расхождения диагнозов и их анализ:
учеб.-метод. пособие для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей / , . - Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. - 20 с.
3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.
4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит - амилоидоз-почечная недостаточность).
5. Соответствие МКБ-10.
6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.
Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.
В структуре диагноза выделяют:
1) основное заболевание;
2) осложнения основного заболевания;
3) сопутствующие заболевания.
Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.
Диагноз однозначный - в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на…» и т. п., а также знака вопроса.
Диагноз достоверный - выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.
Диагноз динамичный и своевременный - при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.
Диагноз полный (развернутый ) - заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).
Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ.
РАЗНОВИДНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).
Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.
Одна из самых распространенных ошибок - включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.
В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология). Ятрогения («порожденное врачом») - это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор - это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.
Выделяют 2 основные группы ятрогений:
1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;
2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).
Классификация ятрогений:
Ятрогении, связанные с:
Медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов - анафилактический шок.
2. Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения.
В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.
3. Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.
Осложнения при катетеризации магистральных вен.
Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.
Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.
4. Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.
К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.
5. Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.
В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий .
6. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.
К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима - внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.
выделяет следующую оценку ятрогений:
1. Несчастный случай в медицинской практике - это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.
2. Реализованный риск - это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.
3. Медицинская ошибка - это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.
- заблуждение - это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;
- упущение - это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;
- небрежность - это некачественно выполненная работа , вызвавшая патологический процесс.
Разновидности основного комбинированного диагноза
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным .
Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза , когда выставляются:
1) основное и фоновое заболевания;
2) сочетанные заболевания;
3) конкурирующие заболевания.
В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ , отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.
Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.
При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.
В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.
Например:
1. Основное:
2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.
Сочетанные заболевания - это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.
Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.
Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.
В данном случае диагноз формулируется следующим образом:
Например:
- основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).
2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.
Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.
Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.
Конкурирующие заболевания - это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае - одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое - «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.
Например:
1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).
2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.
Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.
Например:
- основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:
1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.
2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.
При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней - патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс - возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс - развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.
ОСЛОЖЕНЕНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСЛОЖЕНЕНИЯ
Осложнением называются патологические процессы, которые не могут возникнуть самостоятельно и патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, а также те осложнения, которые наступили после обоснованно и правильно проведенных лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций по поводу основного заболевания. Если имели место неправильно проведенные лечебно-диагностические мероприятия, которые сыграли существенную роль в танатогенезе, то необходимо говорить о ятрогении, а не об осложнении. При написании графы «Осложнения основного заболевания» в протоколе патологоанатомического исследования выявленные на аутопсии осложнения, предпочтительнее вносить с соблюдением этиопатогенетических и «исторических» принципов построения диагноза.
Например:
- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.
- осложнение:
Еще пример:
- основное заболевание: острый гангренозный аппендицит, операция аппендэктомия от 13.01.12 г.
- осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сопутствующими заболеваниями называются нозологические формы, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли существенной роли в генезе смерти.
Например:
- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.
- осложнение: отек и набухание вещества головного мозга.
- сопутствующее заболевание: хронический диффузный деформирующий бронхит .
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ, ТЕРМИНАЛЬНОЕ
СОСТОЯНИЕ, МЕХАНИЗМ СМЕРТИ
К сожалению, даже опытные клиницисты порой допускают неверную трактовку этих важных понятий. В результате могут появиться ошибки при выписке врачебного свидетельства о смерти, неверная трактовка танатогенеза и как следствие - снижение качества лечебно-диагностического процесса.
Кроме того, неверная интерпретация терминов «Основное заболевание» и «Непосредственная причина смерти», «Механизм смерти» может послужить почвой для конфликтов, могущих привести к длительным и обременительным судебным тяжбам.
Критическое состояние. Под критическим состоянием понимают состояние больного, при котором расстройства деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной специальной коррекции. Критическое состояние в танатологическом плане определяется основным заболеванием или его осложнением. Примерами критического состояния является шок, различные виды эмболий, перитонит, сепсис и т. д. Критическое состояние еще может быть подвергнуто коррекции.
Непосредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти подразумевают патологическую реакцию, процесс, синдром, нозологическую единицу, которые приводят к необратимой (некоррегируемой) дисфункции одного из жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию терминального состояния, завершающегося наступлением момента клинической или биологической смерти. Иногда основная причина смерти совпадает с непосредственной. При наличии у больного 2-х и более равнотяжелых патологических процессов (полипатия) и затруднении определить, какое именно заболевание сыграло роль в танатогенезе, основным заболеванием считается та нозологическая единица, течение и исход которой с наибольшей вероятностью послужили причиной смерти. Примером непосредственной причины смерти может быть шок и его последствия, кровопотеря, пневмония, перитонит, эмболия и т. д.
Терминальное состояние. Под терминальным состоянием подразумевают синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, запускаемых критическим состоянием, вызывающих несостоятельность жизненно важных органов и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Известно, что смерть возникает тогда, когда прекращается деятельность одного из 3-х жизненно важных органов (сердца, легких, головного мозга). Поэтому следует рассматривать, соответственно, сердечный, легочный, мозговой и смешанные типы терминальных состояний.
Механизм смерти. Механизм смерти - это совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти.
РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
ВИДЫ РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ
Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.
В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебно-профилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.
Целью сличения является установление:
Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;
Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;
Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.
Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.
Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.
Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.
Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.
При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:
а) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;
б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;
в) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.
Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:
1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;
2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;
3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;
4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.
После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.
Выделяют следующие категории расхождения диагнозов основного заболевания:
К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.
2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.
В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:
а) недостаточность обследования больного;
б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);
в) недоучет клинических данных;
г) недоучет анамнестических данных;
д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;
е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;
ж) переоценка диагноза консультантов;
з) неправильное оформление и построение диагноза;
и) прочие причины.
Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям , при этом могут иметь место 4 вида оценки:
1) своевременное распознание;
2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;
3) отсутствие распознания;
4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).
Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива , так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Струков, анатомия / , . - М., 1993.
2. Рыков, В. А. Справочник патологоанатома / . - Ростов н/Д, 1994.
3. Лекции по патологической анатомии: учеб. пособие / [и др.]. - Минск, 2006. - 464 с.
4. Автандилов, Г. П. Основы патологоанатомической практики / . - М., 1994. - 511 с.
5. Пальцев, М. А., - М.: Медицина, 2001. - 725 с.
6. Приказ № 000 МЗ РБ «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы».
Учебное издание
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ И ИХ АНАЛИЗ
Учебно-методическое пособие
для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов,
врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей
Редактор
Компьютерная верстка
Подписано в печать 19.06.2012.
Формат 60´841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс».
Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,27. Тираж 70 экз. Заказ 198.
Издатель и полиграфическое исполнение
Тематическое оглавление (За жизнь)
предыдущее по теме………………………………… следующее по теме
предыдущее по другим темам…………… следующее по другим темам
Я взял мобильник. Голос собеседника был безжизненным и замедленным, как у человека, который смирился с поражением.
Здравствуйте, профессор, это вас главврач больницы *** беспокоит. Должен сообщить, что нашим планам на совместную работу сбыться не удастся – мы дорабатываем до конца года и закрываемся.
- А почему, голубчик? Вроде бы все нормально было, даже министерство должно было на днях наконец дать томограф в неврологию?
- Был я там. Отчитали. Сказали, что плохо работаем, и закрывают нас. Так что сегодня вечером у нас – собрание трудового коллектива.
- Это как это плохо работаете?
- Большая доля расхождения диагнозов.
- Чего?
- Это у них новая мода такая пошла. Писать стали, что у наших врачей 30% расхождения диагнозов, значит, 30% пациентов они сами угробили. Теперь все в министерстве бегают, орут, требуют снижения. Подняли нашу отчетность… вот, и закрывают…
- Но ведь, голубчик, те 30%, которые любят цитировать – это из доклада на конференции по организации здравоохранения, где было сказано, что 30% - расхождения не просто диагнозов, а диагноза и посмертного диагноза. И ведь там четко рассказывали, то эти 30% - среднемировые показатели, и объясняются они часто тем, что лечебники пишут диагнозы по симптомам, а патологоанатомы – по причине смерти. Например, если вызывают на передоз у наркомана, то скорая в причине смерти пишет «острая сердечная недостаточность», так как больше ничего она, не имея анализов, написать не может.
- Я знаю, но Вы пробовали объяснить это «им»?
- Ага, значит, новый волшебный показатель придумали и теперь за него дрючат… Значит так, голубчик – немедленно в министерство, и подписываете там протокол о намерениях о том, что Вы обязуетесь иметь в больнице, начиная с момента установки там томографа, процент расхождения основных диагнозов не выше 5%, в противном случае не возражаете против немедленного закрытия без протестов и компенсаций…
- Профессор – Вы в своем уме?
- Потом объясню, время дорого, надо успеть, пока предыдущее решение приказом не оформили. А в больницу к вам на собрание я поеду. Только не забудьте – соглашение в письменном виде, и что расхождения основных диагнозов. А про 5% не беспокойтесь – и того не наберется…
=================
Через два часа я сидел на собрании трудового коллектива и с интересом слушал, как главбух, кадровик и юрист на три голоса рассказывают врачам, что закрывать их будут за плохую работу врачей, что инсультнику правильный диагноз с томографом и дурак поставит, а если ты – хороший врач, то должен просто так и диагноз поставить, и правильное лечение определить… Наконец у меня тренькнул мобильник, главврач доложил, что все в точности исполнил, и я взял слово.
Многоуважаемые коллеги! По моему совместному с главврачом плану он только что подписал в министерстве бумагу, что нас, то есть вас, немедленно закроют, если у вас расхождения основных диагнозов будет более чем на 5%. А если будет меньше, то, соответственно, не закроют…
В зале повисла тишина. Я продолжил.
Итак – какова причина большой частоты расхождения основных диагнозов? Как вы понимаете, это – формальный показатель, поэтому чем меньше основных диагнозов вы будете использовать, тем лучше. Я предлагаю оставить три диагноза…
- А лечить как? – раздался вопрос из зала.
- Чтобы не было проблем со страховыми компаниями, лечим не только от основного диагноза, но и от сопутствующих…
- Это типа «растяжение голеностопа, осложненное острым нарушением мозгового кровообращения и переломом руки»? – догадался кто-то в зале.
- Именно!
- А основные диагнозы как ставить? Без томографа, с нашей хилой лабораторной базой?
- А основной диагноз ставим по длине фамилии. Если фамилия состоит из 4, 7, 10, 13 и так далее букв, то ставим диагноз №1. Если 5, 8, 11, 14 и так далее – то номер два. А если количество букв в фамилии делится нацело на три, то ставим третий диагноз.
В правом крыле зала, где сидел персонал психиатрического отделения, возникло легкое движение. Санитары начали вставать, но врач, знавший меня, их успокоил. Я продолжил.
Таким образом, внутри больницы у нас расхождений не будет. А для того, чтобы не было и расхождений с другими учреждениями, эти диагнозы должны удовлетворять следующим критериям:
1. Их можно поставить или не поставить любому человеку вне зависимости от его состояния,
2. Для его постановки не требуются какие-то лабораторные или инструментальные исследования,
3. Наличие этого диагноза не требует какого-то специального лечения,
4. Выяснить, произошло ли излечение или нет, невозможно.
Благодаря этому расхождения основного диагноза с теми, что будут поставлены вне больничных стен, невозможны в принципе.
В зале началось шевеление. Терапевты пытались на пальцах что-то объяснить хирургам, анестезиологи перешли в обычное состояние, то есть успокоились, расслабились и заснули, врач УЗИ захихикал, младший медперсонал достал косметички и принялся прихорашиваться, а зав. ЛОР-отделением принялся сосредоточенно ковыряться в носу. По-видимому, этот способ собраться с мыслями оказался наиболее эффективным, так как он встал и спросил:
А что это за три волшебных диагноза, которые можно любому просто так поставить и нельзя опровергнуть?
- Извините, коллеги, забыл. Итак, начиная с сегодняшнего дня больница ставит только следующих три диагноза: дисбактериоз, депрессию и вегето-сосудистую дистонию.
Посвящается Истинному Учителю Истины.
Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов - одна из форм контроля за качеством диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.
1. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.
Основное заболевание ("первоначальная причина смерти" по МКБ-10) - болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.
Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.
Сопутствующее заболевание - нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияния на его течение.
Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а "диагнозом конкретного больного".
2. Основной клинический и патологоанатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным и при его формулировании выделяют:
Конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;
Сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;
Фоновые заболевания - нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовавшие возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений.
3. В соответствии с требованиями МКБ и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.
4. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в ЛПУ, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:
Совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;
Совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках "фоновые заболевания", "осложнения" и "сопутствующие заболевания". Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.
В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:
1) Расхождение диагнозов по нозологическому принципу, по этиологии процесса, по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса).
2) Нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза.
3) Подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС).
4) Неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).
5) Нераспознавание при жизни ятрогений III категории. Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях клинико-анатомической конференции, врачебной комиссии и комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
5. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.
К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.
Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания. Однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к ЛПУ, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем ЛПУ, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в ЛПУ, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в ЛПУ, где умер больной.
После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания.
6. Немаловажное значение в оценке уровня диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных - срок сокращается и индивидуализируется).
7. Определение категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко - дефектов в работе лечащего врача.
Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т.д.). К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований.
8. Окончательное суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, его причинах принадлежит КИЛИ и врачебной комиссии. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть допущены и при проведении патоморфологического исследования. В данном случае к причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов - бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований (микроскопических, бактериологических, вирусологических, биохимических) в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытным специалистом, стремление "подогнать" патологоанатомический диагноз к клиническому.
В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, и после разбора случая на врачебной комиссии официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам соответствующего профиля.
Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. Последние годы наметилась тенденция к его снижению.
Патологоанатомическая служба при Департаменте здравоохранения Москвы проанализировала, насколько правильные диагнозы ставят столичные медики. Диагноз бывает клинический - его ставят врачи, когда пациент жив. И есть диагноз патологоанатомический - его ставят при вскрытии тела умершего пациента. Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. В Москве показатели такие.
Как видим, число неправильно поставленных медиками диагнозов снижается, но всё равно остаётся довольно значительным. Получается, что сейчас каждому двенадцатому умершему пациенту диагноз был поставлен неверно. А раньше врачи неправильно лечили каждого седьмого.
Какие бывают ошибки
Интересны и детали. Ошибки делят на три типа. Первый тип - объективные причины. Например, пациента доставили в больницу уже в очень тяжёлом состоянии, и времени на постановку диагноза было мало. Или случай был очень сложный, запутанный, болезнь протекала не по правилам.
Возможен такой вариант: больному ставили неправильный диагноз на предыдущих этапах лечения. Из-за этого лечение затянулось и не дало эффекта. А в больнице, где он умер, просто вписали в карту этот неправильный предыдущий диагноз, потому что времени разобраться не было. Как бы то ни было, ошибки первого типа составили в Москве в 2016 году 74% от всех случаев.
Второй тип - субъективные причины (недостаточное обследование, неверная формулировка диагнозов и т.д. - в общем, недоработки). Это может не повлиять существенно на исход заболевания, то есть больной всё равно бы умер (в 2016 году 26% случаев). А может повлиять - то есть больной умер именно из-за неправильного диагноза.
По данным Патологоанатомической службы, таких случаев в 2016 году не было. Но есть и другая организация, которая ведёт такую же статистику, - Бюро судебно-медицинской экспертизы при том же столичном департаменте здравоохранения. По их данным, в 2016 году всё-таки было 2 случая (1,4%), когда больные умерли именно из-за неправильно поставленного диагноза. А в 2015 году было 15 таких случаев.
Всего специалисты службы проводят в год около 40 тысяч вскрытий (в 2015 году - 43,7 тысячи, это 36% от всех умерших).
Искажённая статистика
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов отметил, что расхождение прижизненных и патологоанатомических диагнозов доходит до 25%.
При экспертизах ФОМС (Фонда обязательного медицинского страхования. - Прим. Лайфа ) на каждые 10 проведённых экспертиз 6 показывают нарушения при постановке диагноза. Порядка 50 тысяч смертей ежегодно происходят по вине врачей . Процент инвалидизации по вине системы здравоохранения оценивается в 10–35% разными экспертами.
Все расхождения в диагнозах врачей и патологоанатомов делятся на три категории: объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз; возможности такие были, но неправильный диагноз существенную роль не сыграл в смерти больного; и третья категория - расхождение диагнозов привело за собой неправильные лечебные действия и летальный исход, - сообщил эксперт.
Как рассказал президент Российского общества патологоанатомов Лев Кактурский, расхождения первой категории (когда были объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз) составляют 50–60%, второй - 20–35% (возможности поставить правильный диагноз были, но неправильный диагноз существенную роль в смерти больного не сыграл). Говоря о третьей категории (когда именно неправильный диагноз привёл к смерти больного), он отметил, что по сравнению с СССР число таких расхождений снизилось: раньше было 5–10%, сейчас в Москве - меньше 1%, а по России их число колеблется от 2 до 5%. Но многие случаи врачебной халатности, из-за которых умер пациент, могут так и остаться тайной, добавил эксперт.
Есть приказ ФОМС, согласно которому при расхождении второй и третьей категории учреждению не выплачиваются средства, затраченные на больного, и налагается штраф, - пояснил Лев Кактурский . - Это ужасный приказ, который под корень рубит всю контрольную функцию вскрытия. Патологоанатом просто подчиняется распоряжению главврачей, которые не хотят портить показатели. Сейчас львиная доля всех расхождений в диагнозах - это расхождения первой категории, самой безнаказанной. Но это искажённая статистика.
Вскрытие покажет
Метод вскрытия остаётся самым достоверным при определении причин смерти. Но он проводится не всегда: нередки случаи, когда родственники умерших по разным причинам (религиозным, эстетическим и т.д.) отказываются от вскрытия - а значит, точно узнать, от чего умер пациент, не получится. Сейчас, согласно закону об охране здоровья , вскрытие проводится в обязательном порядке в 12 случаях. Среди них подозрения на смерть от передозировки лекарств, подозрения на насильственную смерть и смерть от онкологических заболеваний.
По словам Льва Кактурского, в советское время вскрывали 90–95% пациентов, умерших в стационаре, сейчас этот показатель по России - около 50%.
С одной стороны, плохо, что вскрытий стало меньше, но, с другой стороны, для этого есть объективные причины, а именно улучшение возможностей диагностики заболеваний пациента при жизни. Медицина совершенствуется, и там, где при жизни был установлен точный диагноз, наверное, нет смысла проводить вскрытие, - пояснил эксперт.
Дорогие пациенты
Если пациенту удалось выжить после того, как ему поставили неправильный диагноз, он может обратиться в суд. Яркий пример - случай с москвичом Максимом Дорофеевым, про который Лайф. Он подал в суд на врачей из Института хирургии им. А.В. Вишневского. Два года назад он обратился в клинику с жалобами на бессонницу и повышенное давление. Медики сказали, что у Максима злокачественная опухоль в головном мозге, и назначили операцию. После неё выяснилось, что опухоль была доброкачественной и диагноз был неверным. Медики приняли за злокачественную опухоль врождённое образование, которое полностью удалили.
По словам пострадавшего, в операции он на самом деле не нуждался и она нанесла тяжёлый вред его здоровью. Хирургическое вмешательство привело к тому, что мужчина два года не мог ходить и передвигаться самостоятельно. Сейчас он стал инвалидом первой группы.
Чем тяжелее диагноз, тем выгоднее для больницы пациент. Тем больше больница получит денег от страховой компании, - объясняет директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджм ента Давид Мелик-Гусейнов. - В каких-то направлениях преодолели эту проблему - изменили тарифы. Например, раньше осложнённые роды стоили дороже, чем обыкновенные. Сейчас их уравняли. И количество осложнённых родов стало снижаться, потому что нет никакого интереса и выгоды писать, что роды прошли с разрывами. По другим пунктам сейчас тоже пытаются найти решение.
По мнению Мелик-Гусейнова, проблема с неправильными результатами вскрытия ради заработка существует из-за того, что в России патологоанатомическая служба напрямую подчинена клинической. В Америке, например, ситуация другая: патологоанатомы ведут свою работу, получают деньги отдельно. И случаев расхождения диагнозов там меньше - две службы контролируют работу друг друга, соответственно, врачи лучше диагностируют, а патологоанатомы предоставляют правдивые данные о вскрытии.
У нас главврач у патологоанатома непосредственный начальник, поэтому может в корыстных целях влиять на результаты вскрытия, - добавил эксперт. - Такая проблема есть, поэтому статистика действительно ведётся не совсем корректно. А важно всё, даже один случай. За любым таким случаем стоит человеческая жизнь.
(согласно Приказа МЗ СССР №375 от 04.04.1983 года)
I категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;
Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной.
ПОЛОЖЕНИЕ О ЗАДАЧАХ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОМИССИЙ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)
Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), создаваемые во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.
Задачами КИЛИ являются:
1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.
2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные части) на заседаниях КИЛИ анализируются:
Все случаи летальных исходов больных (на дому) на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;
Все случаи летальных исходов больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.
Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:
а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники в «Медицинском свидетельстве о смерти», медицинской документации, содержащейся в «Медицинской карте амбулаторного больного» умершего;
б) соответствие оформления «Медицинского свидетельства о смерти», выданного данным ЛПУ, действующим положениям;
в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;
г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.
3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:
а) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;
б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;
в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.
4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).
5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного ЛПУ или научный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.
6. Приказом главного врача данного ЛПУ назначаются также два постоянных секретаря КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В их обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.
7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены - заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе обязательно.
8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр медицинских ВУЗов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений.
9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части. КИЛИ проводится 1 раз в месяц.
10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на ее заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на его председателя.
Порядок работы КИЛИ.
1. Председатель КИЛИ не позднее, чем за 10 дней до заседания, передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, умерших в этих отделениях за установленный период времени.
2. Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории болезни.
3. Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.
4. Рецензент в специально утвержденной в данном приложении «карте рецензента» оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.
5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.
6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.
7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты:
8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования точек зрения, совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
8.2. Если согласия сторон достигнуть не удается, материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.
8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе делается соответствующая запись.
9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.
11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы и рекомендации каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.
12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.
ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
1. Основные задачи клинико-анатомических конференций:
а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;
б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.).
2. На клинико-анатомической конференции обсуждаются:
а) все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;
б) все наблюдения, представляющие научно-практический интерес;
в) редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;
г) случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;
д) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям:
е) острые инфекционные заболевания;
ж) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.
3. На последней в данном году КАК обсуждается доклад заведующего патологоанатомическим отделением, в том числе и заведующего детским патологоанатомическим отделением, в котором должны быть предоставлены сводные данные о больничной летальности и анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах лечения больного.
4. Клинико-анатомическая конференция должна установить категорию расхождения заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.
5. На клинико-анатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах, за исключением врачей, находящихся в отпуске, на больничном листе, дежурных врачей.
6. Клинико-анатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в квартал. В крупных больницах, кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.
7. Повестка очередной клинико-анатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до конференции в письменном виде. На 3 дня история болезни по обсуждаемому случаю дается рецензенту, на 2 дня - лечащему врачу и на 2 деня – патологоанатому, вскрывавшему труп. Подготовка клинико-анатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением.
8. Для проведения клинико-анатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (заместитель по лечебной части и заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппоненты из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург и др.). Для ведения протокола конференции назначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива. Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более чем двух наблюдений.
9. При проведении конференции сначала подлежащий разбору случаи докладывается лечащим врачом; затем патологоанатом, производивший вскрытие умершего, зачитывает протокол патологоанатомического исследования, и предлагает категорию расхождения диагнозов. После этого оппонент, анализировавший по данным «Медицинской карты стационарного больного» (для роддомов - история родов, история развития новорожденного), «Протокола патологоанатомического вскрытия» и другой медицинской документации качество обследования больного, ведения медицинской документации читает небольшую лекцию о клинических проявлениях, методах диагностики и ведения больных при данном заболевании. Далее дает рецензию на качество диагностики, ведение медицинской документации и лечение данного больного. Всем участникам КАК могут задаваться вопросы со стороны врачебного коллектива ЛПУ. Затем этот случай обсуждается участниками конференции, в том числе врачами других специальностей. В конце заседания выставляется категория расхождения диагнозов и определяется, является ли данный случай смертельного исхода резервом по снижению летальности в ЛПУ.
10. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.
ПОЛОЖЕНИЕ О ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ (ЛКК)
I. Общие положения .
1.1. Лечебно-контрольные комиссии, создаваемые во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.
1.2. На заседаниях ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов, если это необходимо. На основании такого анализа ЛКК принимает административные решения.
1.3. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются:
а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;
б) все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения);
в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);