8
Государственное образовательное учреждение
Профессионального высшего образования
« АГМУ Росздрава»
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующая кафедрой:
д.м.н., профессор Фадеева Н.П.
Преподаватель:
Бельницкая О. А.
Куратор:
студентка 423 группы
Ударцева О.И.
История
б
еременности
Пациентка:
Устиненко Елена Михайловна, 25 лет.
Диагноз:
Беременность 40 недель.
г. Барнаул-2007 г.
Паспортная часть
ФИО: Устиненко Елена Михайловна
Возраст: 25 лет.
Место работы: МОУ Гимназия № 27
Специальность: Педагог
Домашний адрес: г.Барнаул, Павловский тракт, 46 а
Дата поступления: 21.03.07 г. (11 часов)
Дата курации: 02.04.07 г.
Заключительный диагноз:
Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид.
Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.
Вторичная ФПН, стадия компенсации.
Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
Жалобы
На момент поступления: жалоб не предъявляет.
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Anamnesis
vitae
Родилась в 1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не отягощена.
Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит. Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной непереносимости нет.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)- отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез
А) Менструальная функция:
Менструации с 13 лет, безболезненные. Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней. Продолжительность - 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней менструации -
21 .06.06 г.
В) Половая функция:
Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась гормональными таблетками, потом использовали презервативы.
С) Детородная функция:
данная беременность первая, желанная.
Д) Секреторная функция:
Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания:
отрицает.
Течение настоящей беременности до начала курации
1. Начало последней менструации - 21 июня 2006 г., конец - 25 июня 2006 г.
2. Первое шевеление плода - 1 ноября.
3. Дата первой явки в женскую консультацию - конец августа(8 недель).
4. Посещение женской консультации: до 20 нед. беременности - 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. - 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. - 1 раз в 10 дней.
5. Течение первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня. Лечение не проводилось.
6. Течение второго триместра беременности: со слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 , В 6 , В 12 , фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров.
7. Течение третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз лёгкой степени.
8. Особенности параклинических характеристик фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной патологии плода не обнаружено.
9. Группа крови пациентки II Rh +
Группа крови мужа II Rh +
10. Дата предоставления отпуска по беременности: 17 января 2007 г.
Объективное исследование
1. Общее состояние удовлетворительное.
2. Пульс - 70 уд/мин, АД - 105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД - 16 в мин., Т - 36,7 0 С.
3. Рост - 152 см, Вес тела - 61,5 кг(47 кг - до беременности). Телосложение правильное.
4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту. Положительная проба кольца.
5. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая.
6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16/мин.
7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью, безболезненное, свободное. Стул в норме.
Специальное акушерское исследование
1. Форма живота продольно/овоидная.
2. Окружность живота - 98 см.
3. Высота стояния дна матки над лоном - 39 см.
4. Distanta spinarum - 26 см; Distanta cristarum - 30 см; Distanta trochanterica - 32 см; Conjugata externa - 22 см. Ромб Михаэлиса ровный, продольная ось равна 11 см. Индекс Соловьёва - 14 см.
5. Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода - крупная, но менее плотная и менее ок и т.д.................
Паспортная часть.
1. Вишневская Эльвира Гасановна
2. 23 года
3. Воспитатель
4.Санкт-Петербург, ул. Учительская, д. 152, кв.104
6. Поступила в род. зал 23.03.2012 в 5:00
Жалобы при поступлении.
При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 23.03.2012г в 01.00. Воды целы. Ощущает безболезненное шевеление плода.
Анамнез жизни.
Родилась по счету 2 ребенком. Масса тела при рождении 3400. Особенностей внутриутробного развития не было. Наследственность не отягощена. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании. В детском и подростковом возрасте росла и развивалась в соответствии с возрастом. Условия труда и быта нормальные. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, неоднократно ОРВИ, грипп, киста нижней челюсти (операция в 2005г.). Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. Аллергический анамнез не отягощен.
акушерско-гинекологический анамнез.
1. Менструации начались с 11 лет по 6 дней. Менструальный цикл составляет 30 дней, регулярный, безболезненный, умеренного количества. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менструация с 16.06.2012г по 21.06.2012г.
2. Половая жизнь с 16 лет. Брак 1 по счету, зарегистрирован. Способы контрацепции: презерватив. Мужу 28 лет. Здоров.
3. Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки.
4. Беременность 1 по счету, роды 1.
5. Течение настоящей беременности:
Дата последней менструации 21.06.2011г. Впервые обратилась в женскую консультацию 7 сентября, где был поставлен диагноз: беременность 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно - в первую половину беременности 1 раз в месяц, с 20 по 30 недели- 1 раз в 2 недели, с 30 недели- 1 раз в неделю. АД до беременности 120/80, во время беременности такое же. Прибавка массы тела за беременность 13кг. Срок беременности по месячным 39 3/7нед., по УЗИ 38/5нед.
5.Объективное исследование.
1. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Нормостенический тип телосложения. Рост 163 см, вес 72,2 кг. Температура тела 36,5. Молочные железы умеренно нагрубевшие, соски чистые. Периферические отёки: кистей, пастозность голеней.
2. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована правильно. Адекватно отвечает на поставленные вопросы. Менингеальные симптомы отсутствуют. ЧМН без патологии. Сухожильные рефлексы живые, S= D. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.
3. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца ясные. ЧСС 78 в минуту. АД на правой руке и левой руке одинаковое, равное 110/70 мм.рт.ст.
4. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
5. Язык влажный, розовый. Тошноты, рвоты нет. Аппетит сохранен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
6. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
6.Акушерский статус.
1. Наружное акушерское обследование:
- Живот увеличен, овоидной формы. Наибольший диаметр овоида совпадает с продольной осью туловища. Окружность живота 101 см, высота стояния дна матки над уровнем лона 34см. Расстояние от лона до мечевидного отростка 41 см.
- Положение плода продольное(situs longitudinalis), первая позиция(position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.
- Сердцебиение плода ясное, ритмичное 141 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.
- Наружные размеры таза:
o distantia spinarum 28 см
o distantia cristarum 25 см
o distantia trochanterica 33 см
o conjugata externa 20 см
o Индекс Соловьева 16 см.
o Ромб Михаэлиса 11*10 см
o угол наклона таза 600
o величина лонного угла 950
o высота лона 4 см
Характер родовой деятельности- схватки через 5 минут по 25 секунд умеренной силы, слабо болезненны.
- Открытие шейки матки – 3см.
- Предполагаемая масса плода:
3400гр.
2. Влагалищное исследование(14.12.2007г): наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.
Верхний край лобкового симфиза, мыс крестца, безымянная линия таза достижимы, емкость таза достаточная.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см
7.Диагноз .
Роды 1 срочные, 1 период. Отёки беременных.
Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (23 года), незначительные осложнения во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, дос-таточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3400-3500) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.
ОАГА - термин, которым сопровождается ведение беременности с каким-либо отклонением от норм. По статистике, в России около 80 % женщин имеют ОАГА, их число из года в год не уменьшается. При составлении анамнеза в учёт принимаются все предыдущие беременности, независимо от их исхода, а также гинекологические заболевания и операции.
ОАГА: суть проблемы
Аббревиатура ОАГА расшифровывается как отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. Это наличие у каждой конкретной пациентки факторов, связанных с прошлыми беременностями, а также с гинекологическим здоровьем, которые могут осложнять текущее состояние, оказывать негативное влияние на плод. В медицинской практике этот диагноз ставится при наличии у женщины преждевременных родов, выкидышей, мертворождений, абортов, рождении детей с пороками развития и гибели ребёнка в течение 28 дней после родов. Осложняют анамнез также патологии матки и яичников, бесплодие любого генеза, гормональный дисбаланс, резус-конфликт.
Что может сделать женщина
Если в жизни женщины уже случались неудачные беременности или в её истории болезни есть гинекологические заболевания, то к каждому новому планированию зачатия стоит подойти очень серьёзно. Не следует допускать случайных беременностей, особенно при несоблюдении рекомендуемых гинекологом сроков после выкидышей, родов и искусственных абортов. Женщине с ОАГА важно как можно раньше встать на учёт в женскую консультацию или частную клинику, так как, например, первый скрининг на выявление генетических патологий у плода необходимо провести строго до 12 недель гестации. Пациентке должна осведомить гинеколога о каждом эпизоде, связанном с предыдущими беременностями, абортами, оперативным лечением матки и придатков, хроническими гинекологическими заболеваниями. Только при полной откровенности женщины врачу удастся минимизировать факторы, осложняющие течение беременности и влекущие за собой патологию или гибель плода.
Инфекциям бой!
Обязательным анализом перед зачатием является тест на TORCH-инфекции - определение антител к краснухе, цитомегаловирусу, герпесу и токсоплазмозу, а также заболеваниям, передающимся половым путём.
Помните: заражение краснухой во время беременности практически всегда является показанием к её искусственному прерыванию на любом сроке, так как оно влечёт за собой патологии плода - глухоту, слепоту, другие пороки развития. При продолжении гестации в 20 процентах случаев отмечается внутриутробная гибель плода. Если антител к вирусу краснухи нет, стоит сделать прививку против неё не позднее, чем за два месяца до планируемого зачатия.
Заражение краснухой во время беременности - показание к аборту
При токсоплазмозе тяжесть прогноза напрямую зависит от времени инфицирования. При внедрении токсоплазм в организм плода в первом триместре возможны спонтанные аборты, тяжёлые патологии развития. Поздний врождённый токсоплазмоз характеризуется внутричерепной кальцификацией, хориоретинитом, судорогами, водянкой головного мозга. Фиксируется . Инфицирование ЦМВ во время беременности также провоцирует наступление перинатальной патологии - недоношенности, мертворождении, дефектов органов и систем. Заражение герпесом наиболее опасно в первые 20 недель беременности, возможно вертикальное инфицирование плода с последующим развитием патологий.
Что важно помнить в отношении инфекции? Вы можете заразиться в любое время, даже за несколько дней до зачатия, а значит, отсутствие в вашем организме определённых возбудителей не гарантирует вам положительный исход вашей беременности. Поэтому большинство врачей утверждает, что носительство ряда инфекционных возбудителей (не всех, конечно) куда лучше, чем их отсутствие в организме. Почему? Потому что при контакте с больным человеком повторное заражение вам не грозит - у вас уже есть защита от этого вида возбудителя. Это не относится к бактериям и грибкам, где механизм защиты от этих микроорганизмов другой, поэтому многими бактериальными и грибковыми инфекциями вы можете заразиться несколько раз.
Елена Березовская
http://lib.komarovskiy.net/mify-ob-infekciyax.html
Гормональные качели
В период планирования беременности женщине важно обследовать и привести в норму гормональный фон. Начать стоит с гормонов щитовидной железы. Этот орган вырабатывает трийодтиронин (T3) и тетрайодтиронин (Т4, тироксин). Тиреотропный гормон (ТТГ) продуцируется в гипофизе. Дисфункция щитовидной железы может стать причиной нарушений менструального цикла, невынашивания, патологии плода.
Таблица норм гормонов щитовидной железы
По полам
Половые гормоны стоит проверить при нарушениях менструального цикла, росте волос на теле по мужскому типу, замерших беременностях в анамнезе, лишнем весе, СПКЯ.
Видео об анализах на гормоны перед планируемой беременностью
Ультразвук покажет выход
Выход яйцеклетки из яичника, что поможет женщине определить период возможного зачатия, а также даст объективную картину состояния матки и придатков. Процедура назначается на 9–10 день при 28-дневном цикле (для контроля овуляции) или на его 5–7 сутки для обнаружения возможных патологических изменений.
ОАГА: врачебная тактика
Принадлежность будущей мамы к определённой группе риска с учётом ОАГА определяется акушером-гинекологом после клинического и лабораторного исследований. В карту пациентки вносится индивидуальный план наблюдения с назначением современных методов обследования матери и плода. Здесь же содержится информация о рекомендуемых профилактических госпитализациях, а также указание, где будут проходить роды, - в обычном или специализированном родильном доме.
Группы риска
В России врачами акушерами-гинекологами используется систематизированный подход для определения степени перинатального риска.
К первой - низкой - относят беременных повторно с максимум тремя спокойными родами в анамнезе. К этой группе принадлежат и первично беременные, у которых нет акушерских осложнений и не гинекологических патологий, в их истории болезни допускается один не осложнённый аборт.
Вторая степень риска - роды у женщин с компенсированными патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, нетяжелым сахарным диабетом, болезнями почек, гепатитами, заболеваниями крови.
Также осложняют анамнез:
- беременность после 30 лет;
- предлежание плаценты;
- клинически узкий таз;
- крупный плод;
- его неправильное положение;
- перинатальная смертность, зафиксированная в предыдущих беременностях;
- гестоз;
- операции на матке.
К третьей степени риска можно отнести женщин с тяжёлыми патологиями сердца и сосудов, обострением системных недугов соединительной ткани, крови, отслойкой плаценты, шоком во время родов, осложнениями при наркозе.
То, что доктор прописал
Беременным женщинам высоких групп риска может быть назначена консультация генетика с возможным проведением биопсии хориона, амнио-, кордо-, плацентоцентеза с определением отклонений в развитии будущего ребёнка.
Самое доступное из всех этих исследований - амниоцентез. При нем путём микропрокола амниотической оболочки получают порцию околоплодных вод, которая содержит клетки эмбриона. Именно их исследуют на наличие или отсутствие генетических повреждений.
Исследование околоплодных вод поможет определить патологии плода
Все беременные с ОАГА по показаниям направляются на консультацию к узким специалистам для решения вопроса о пролонгировании беременности. В случаях, когда необходимо провести обследования в условиях стационара, пациентка помещается в гинекологическое отделение больницы или роддом.
Важный настрой
Женщины с ОАГА часто пессимистично переживают период беременности.
Необходимость чаще посещать врача, лежать в стационаре ухудшают их настроение. Добавляют проблем и постоянные размышления о предстоящих родах, здоровье будущего ребёнка. На помощь могут прийти мягкие психологические методики расслабления, которыми владеют специалисты-психологи, ведущие курсы для будущих мам при роддомах и женских консультациях. Показана, конечно, при разрешении наблюдающего женщину гинеколога и физическая активность: прогулки, плавание в бассейне, йога. Нужно помнить, что ОАГА не приговор, а указание врачу в выборе оптимального пути ведения беременности.
При беременности полезно заниматься йогой
Прогноз на будущее
Стоит знать, что роды при отягощённом акушерско-гинекологическом анамнезе, как правило, заканчиваются рождением здорового ребёнка. Лишь в некоторых случаях не простой анамнез матери может сказаться на здоровье новорождённого. Например, при наличии половых инфекций у женщины может произойти заражение плода при родах. А также наследуется предрасположенность к некоторым заболеваниям - гипертонии, диабету. Они могут осложнить будущие беременности рождённой девочки. Но сам ОАГА отнюдь не наследственное явление, а медицинская история конкретного человека.
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
Заведующий кафедрой профессор
Сроки курации - с 21.04.2004 по 23.04.2004.
Куратор -N гр.N.
Преподавател ь-N
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мать считает что ребенок заболел с середины марта, после контакта с простудившимся отцом. Первыми признаками заболевания были: насморк, кашель. Насморк возник 20 марта,по рекомендации врача вызванного на дом лечился називином и протарголом без особых результатов. Кашель был сухой, без мокроты лечился бромгексином-без особых результатов.
Последнее обострение заболевания случилось 13.04.2004 , началось остро-у ребенка пропал аппетит, кашель стал влажным, отрывистым с редкими приступами после плача и крика. Температура тела повысилась до 39,4
Вызванный 13.04.2004 врач поставил диагноз ОРВИ и острый бронхит, прописал уколы антибиотиков (каких мать ребенка не помнит), и направил ребенка на лечение в 3-ю больницу Василеостровского района, но мать отказалась от госпитализации мотивируя это плохими условиями в палате. Лечение дома оказалось безрезультатным и вновь вызванный 16.04.2004 врач-направил ребенка в детскую инфекционную больницу № 5
Куда он был доставлен 17.04.2004 по неотложной помощи.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Акушерско-гинекологический анамнез матери
Сведения о течении и исходе предшествующих беременностей: 3 беременности, 2 выкидыша мать связывает с ангиной и гарднереллезом,1-настоящие роды.
Течение этой беременности:беременнность протекала тяжело, с токсикозами в первой и второй половине. Во время первой половины отмечалась частая рвота до 5 раз в день, во второй половине-боли в поясничной области. Проводимую терапию не помнит.
Питание-оценивает как хорошее как во время беременности так и после родов.
Характер работы во время беременности-работала кондитером до 8 недели беременности, свою работу оценивает как физически тяжелую.
Психические и физические травмы-отрицает.
Перенесенные заболевания-ОРВИ или грипп на 14 неделе беременности, признаки заболевания прошли за 2 недели. Проводимую терапию не помнит.
Прибавка веса беременной-равномерная, за всю беременность 11 кг.
Разгрузочные дни-не проводились
Анемия-постоянная как до так и во время беременности-профилактика не проводилась.
Повышение или понижение АД-отрицает, нормальное давление 110/90.
В женской консультации наблюдалась с 8 недели беременности, по поводу ранней угрозы прерывания беременности. Исследование УЗИ матери проводились 2-4 раза, было диагностировано многоводие, обвитие вокруг шеи пуповины.
Декретный отпускс 8 недели беременности.
Профилактика рахита-проводилась витамином D дозировку и препараты не помнит.
Профилактику анемии, стафилококковой инфекции-отрицает.
Срок наступления родов-42 недели, длительность безводного периода-5 часов, Длительность самих родов 13 часов.
Пособие в родах не оказывалось.
Масса тела и рост новорожденного 3400/ 52 см.
Оценка по Ангар-8/9 баллов.
Время первого крика новорожденного-закричал сразу.
Приложили к груди-сразу.
Пуповннный остаток-время отпадения мать не помнит
Состояние пупочной ранки-заживала по словам матери долго.
Желтуха новорожденного-по словам матери не было.
Перенесенные заболевания в роддоме-отрицает.
Срок выписки ребенка и матери из роддома на 4-й день в больницу по поводу дакрилоцистита, проводимую терапию не помнит.
После выписки из роддома вес был 3800.
Длительность кормления грудным молоком-до 4-х месяцев, после чего молоко кончилось, далее кормление осуществлялось искусственными смесями на свободном режиме вскармливания
Соки, фрукты, прикорм-введены с 5 месяцев. Прикорм-овощи, каша, мясной фарш, фруктовое пюре, соки, яичный желток и творог.
Реакции на новый вид пищи-отрицает.
Аллергии на прикорм-отрицает.
Динамика прибавки массы тела и роста ребенка-по словам матери прибавка веса слабая, в среднем по 400 грамм в месяц, в настоящее время при возрасте 6 месяцев вес составляет 7 кг, рост 67 см
Динамика физического и психического развития ребенка.
Когда ребенок начал держать голову-не помнит.
Самостоятельно ребенок на данный момент еще на садится.
Первые зубы-начали прорезываться в феврале, во время прорезывания у ребенка поднималась температура до 39. На данный момент у ребенка 3 зуба.
Гуление,улыбка, реакция на свет и звук, узнавание матери, интерес к игрушкам в 1,5 месяца.
Реакция радостного оживления при контакте с близкими людьми в 1,5 месяца. Первые слова-2 месяца.
Отношение к незнакомым людям-доброжелательное, реакция живая, улыбка. Засыпает легко, спит хорошо, без причины не пробуждается.
Впервые ребенок заболел в роддоме-дакрилоциститом-был вылечен в больнице, далее-настоящее заболевание. У ребенка отмечались аллергические высыпания после внутривенного введения пенициллина.
Профилактические прививки – 2 прививки на гепатит (3-я планируется после выздоровления), вакцинация BCG
Реакции на прививки-не было.
Контакты с инфекционными больными-отец простудившийся в середине марта 2003 года.
Сведения о родителях.
Возраст матери-22 года, профссия-кондитер.
Материальное положение семьи-мать оценивает как хорошие, вредные привычки-и мать и отец курят. Алкоголем не злоупотребляют.
Состояние здоровья родителей-считают себя здоровыми, хронические заболевания мать отрицает.
Факты наследственной предрасположенности в отношении иммунопатологических состояний, онкозаболеваний, эндокринопатий, нейродистрофических заболеваний-мать ребенка отрицает
Данные о составе семьи мать, муж, ребенок и свекровь.
Живут мать, ребенок, муж и свекровь в отдельной 3-х комнатной квартире, ребенок, мать и отец в одной комнате-в комнате сухо, тепло, освещенность-нормальная, частота проветривания 3 раза в день.
Дом каменный.
Наличие в квартире животных-2 большие собаки породы ротвейлер.
Большого количества книг-нету, ковры убраны, домашних растений в комнате где спит ребенок-нет, характер постельных принадлежностей-байковое одеяло из верблюжьей шерсти, постельное белье из синтетических материалов.
Наличие промышленных предприятий в районе проживания ребенка-напротив дома пекарня.
У ребенка отдельная кроватка. Отдельное белье, посуда.
Прогулки: 1-2 раза в день, продолжительность 3-4 часа, утром и вечером.
время их проведения, одежда у ребенка теплая.
Проведение воздушных ванн-проводятся дома, массаж-в поликлинике.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния больного-сознание ясное,реакция на окружающих-живая, радостная.
П оложение в постели-активное
Состояние ребенка-средней степени тяжести
Определение телосложения.Телосложение правильное, пропорциональное. По конституции гипостеник, вес тела 7 кг рост 67 см. Наблюдается дефицит веса.
Оценка состояния кожи: цвет -бледный, сыпь-на ягодицах, с везикулами от памперсов.
Влажность кожи-умеренная.
Температура кожи-нормальная,без локальных изменений.
Похолодание конечностей есть небольшое похолодание стоп.
Эластичность-в норме.
Состояние волос-рост волос нормальный, ломкости нет,есть участки облысения в области затылка.
Состояние ногтей – ломкости нет, форма-правильная, исчерченности-нет. Исследование дермографизма-дерматографизм красный, стойкий.
Состояние ушных раковин –розовый цвет, нормальная форма, симметричны.Изменений кожи, выделений, болезненности при надавливании в области козелков-нет.
Обследование слизистых ротовой полости-розового
Обследование слизистых носа-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.
Обследование слизистых конъюнктивы-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.
Обследование слизистых вульвы-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.
6. Подкожно-жировой слой- отложение жира снижено,равномерно сниженное распределение подкожно-жирового слоя. Клетчатка на груди собирается в складку-1 см, 0,5 см на предплечье, на животе 1 см.
Отеков –нет.
7. Лимфатическая система.
Лимфоузлы-затылочные,заднешейные и переднешейные, подчелюстные, надключичные и подключичные,подмьшечные, межреберные, паховые-не пальпируются.
Состояние миндалин – не увеличены, поверхность гладкая, налета и гиперемии-нет.
8. Костно-мышечная система.
Мышцы развиты нормально, симметрично, тонус снижен-есть ярко выраженный симптом «складного ножа» , лягушачьего живота.
Форма головы-нормальная, лицевая и черепная части головы-симметричны, швы не выражены,большой родничок размером 0,5 см.
Участки размягчения костной ткани в области затылочной и теменной костей-есть слабо выраженная скошенность затылка.
Костный скелет грудной клетки: форма нормальная.
На верхних и нижних конечностях искривлений нет. Плоскостопия-нет. Форма ногтей, ногтевых фаланг-правильная.
Окружность головы 41 см, грудной клетки-40 см, суставы симметричны
9. Обследование сердечно-сосудистой системы.
Осмотр:одышки, цианоза, бледности, отеков, пульсации сонных артерий, набухания яремных вен, наличия сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка, эпигастральной пульсации-нет. Слегка выражен сосудистый рисунок на голове.
Пальпация: пульс на лучевой артерии частота 108, ритмичный,нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, обычной формы.
Свойства верхушечного толчка: ограниченный-площадь 1см 2 , высота –не изменен, умеренной силы.
Симптом "кошачьего мурлыканья" не определяется.
Аускулътация сердца-на верхушке сердца первый тон громче второго. Второй тон акцентирован на легочной артерии. Патологические шумы не выслушиваются.
Органы дыхания.
Частота дыхания в 1 минуту-40
Дышит ребенок ртом, имеются обильные выделения из носа.
Цвет лица бледноватые, цианоза не наблюдается.
Определяют отношение числа дыханий к пульсу 0,37
Пальпация грудной клетки: без болезненных участков,выбухания или напряжения межреберных промежутков-нет, похрустывания подкожной клетчатки-нет, голосовое дрожание при крике-не изменено, симметрично.
Перкуссия грудной клетки-ясный легочный звук.
Тип дыхания: везикулярное. Хрипов,шума трения плевры-нет.