В отличие от реакций гиперчувствительности, опосредованных антителами, которые обсуждаются в двух предыдущих главах, гиперчувствительность, опосредованная Т-клетками, также называемая гиперчувствительностью замедленного типа (ГЗТ) или IV типа, определяется иммунными ответами, инициируемыми в основном антигенспецифичными Т-клетками. При этом реакции гиперчувствительности, опосредованные антителами, можно воспроизвести, если ввести неиммунизированному индивидууму сыворотку , взятую у иммунизированного или сенсибилизированного человека. А реакции гиперчувствительности IV типа могут быть воспроизведены только с помощью Т-клеток, что показано в экспериментах на животных.
Так же как и в случае гиперчувствительности, опосредованной антителами, реакции гиперчувствительности, опосредованные Т-клетками, иногда являются патогенными. Когда активированные контактом с антигеном, представляемым атигенпрезентирующими клетками, реактивные Т-клетки высвобождают неоправданно большое количество цитокинов, некоторые из них привлекают и активируют другие мононуклеарные клетки, которые не являются антигенспецифичными (моноциты и макрофаги). Это в основном и определяет конечный патогенный эффект этих реакций.
Основные события, приводящие к появлению таких реакций, состоят из трех этапов: 1) активация антигенспецифичных Тн1-клеток у ранее сенсибилизированного индивидуума; 2) выработка антигенспецифичными Тн1-клетками провоспалительных цитокинов; 3) привлечение и активация антигеннеспецифичных воспалительных лейкоцитов. Эти процессы обычно происходят в течение нескольких дней (24 - 72 ч), вследствие чего и появился термин «гиперчувствительность замедленного типа». Эта отдаленность по времени является характерным отличием ГЗТ от реакций, опосредованных антителами, которые проявляются гораздо быстрее.
Механизмы гиперчувствительности замедленного типа
Механизмы, вовлеченные в процесс сенсибилизации при гиперчувствительности замедленного типа и индукции реакции после контакта с антигеном, в настоящее время хорошо изучены. Следует подчеркнуть, что как и при реакциях гиперчувствительности, опосредованных антителами, для появления ГЗТ необходим предшествующий контакт с антигеном. Такой контакт (фаза сенсибилизации) активирует и увеличивает количество антигенспецифичных Тн1-клеток памяти, которые при последующем контакте с тем же антигеном обусловливают ответ с появлением реакции ГЗТ (фаза проявления).Рис. 16.1. Реакция гиперчувствительности замедленного типа. В фазе сенсибилизации антигеном происходит презентация антигена АПК, приводящая к высвобождению цитокинов и дифференциации Т-клеток в Тн1-клетки. При контакте с антигеном происходит презентация антигена АПК Тн1-клеткам, ведущая к активации Тн1, высвобождению цитокинов и привлечению и активации макрофагов: МКБ - мембранный кофакторный белок; TNF - фактор некроза опухоли
Эти фазы показаны на рис. 16.1. Фаза сенсибилизации обычно продолжается 1-2 недели, во время которых действуют обычные механизмы активации Т-клеток. В отличие от этого для привлечения и активации таких клеток после контакта с антигеном в фазе проявления необходимы примерно 24-72 ч - период, который завершается появлением гистологических и клинических признаков ГЗТ. Клинические проявления ГЗТ способны сохранятся несколько недель или в некоторых случаях наблюдаться постоянно (например, гиперчувствительность замедленного типа при некоторых аутоиммунных заболеваниях).
Во время фазы проявления контактировавшие с антигеном Тн1-клетки секретируют ряд цитокинов, особенно хемокины и интерферон-у (IFNy), которые вызывают хемотаксис и активацию макрофагов (рис. 16.2).
Рис. 16.2. Действие IFNy на перитонеальные макрофаги. (А) Нормальные макрофаги в культуре; они еще только начинают прилипать (к стеклу или пластику). (Б) Макрофаги после активации их IFNy распластались на стекле, вытянулись, образовав многочисленные псевдоподии, и увеличились в размерах (с любезного разрешения М Stadecker, Tufts University Medical School)
Привлечение и активация антигеннеспецифичных клеток антигенспецифичными Тн1-клетками является примером взаимодействия приобретенного и врожденного иммунитета, обсуждаемого в гл. 2. Другим цитокином, секретируемым этими клетками, является IL-12. Он подавляет субпопуляцию Тн2 и способствует росту субпопуляции Тн1, таким образом направляя ответ на увеличение синтеза Тн1-клетками цитокинов, активирующих макрофаги. Следовательно, IL-12 играет важную роль в ГЗТ. В табл. 16.1 перечислены наиболее значимые цитокины, участвующие в реакциях ГЗТ.
Таблица 16.1. Цитокины, участвующие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа
В реакциях ГЗТ также участвуют СD8+-Т-клетки, которые первыми активируются и распространяются в период сенсибилизационной фазы реакции. Эти клетки могут повреждать ткани с помощью механизмов клеточно-опосредованной цитотоксичности. Активация CD8+-Т-клеток происходит в связи с тем, что многие растворимые в жирах химические вещества способны индуцировать реакции ГЗТ и проникать сквозь клеточную мембрану (например, пентадекакатехол - химическое соединение, которое приводит к развитию дерматита, вызванного контактом с ядовитым плющом (сумахом укореняющимся)).
Внутри клетки эти химические соединения реагируют с цитозольными белками с образованием модифицированных пептидов, которые перемещаются в эндоплазматический ретикулум, а затем на поверхность клетки в составе молекул МНС I класса. Клетки, презентирующие такие модифицированные собственные белки, затем повреждаются или уничтожаются CD8+-T-клетками.
Последствия гиперчувствительности замедленного типа
Исходя из сказанного, должно быть понятно, что эффекторные функции при гиперчувствительности замедленного типа осуществляются активированными макрофагами. В наиболее благоприятных условиях ГЗТ приводит к разрушению инфицирующего организма (см. далее), который мог вызвать реакцию в месте первого контакта. Считается, что это разрушение происходит преимущественно в результате фагоцитоза микроорганизма макрофагами, их активации IFNy с последующим расщеплением ферментами лизосом и сопутствующими продуктами респираторного взрыва, такими как пероксидные и супероксидные радикалы. Чужеродная ткань, опухолевая ткань и растворимые или коньюгированные антигены уничтожаются таким же путем.Примеры гиперчувствительности замедленного типа
В основе нескольких известных вариантов классической ГЗТ лежат одинаковые механизмы. Однако все эти варианты обладают дополнительными характеристиками.Контактная гиперчувствительность
Контактная гиперчувствительность (иногда называемая контактным дерматитом) является одной из форм гиперчувствительности замедленного типа, при которой органом-мишенью является кожа, а воспалительная реакция - это результат контакта с сенсибилизирующими веществами на поверхности кожи. Таким образом, это в первую очередь эпидермальная реакция, характеризующаяся экземой в месте контакта с аллергеном. Обычно пик реакции случается через 48 - 72 ч со времени контакта. Прототипом этой формы ГЗТ является дерматит после контакта с ядовитым плющом (сумахом укореняющимся) (рис. 16.3, А).Вещество, вызывающее реакцию, содержится в масле, выделяемом листьями ядовитого плюща или другого родственного растения. Подобные масла содержат кате-холы (дигидроксифенолы) с длинными углеводородными боковыми цепями. Эти особенности позволяют веществу проникать в кожу за счет липофильности (которая позволяет ему растворяться в жирах, находящихся в коже), а также за счет способности ковалентно соединяться (путем формирования хинонов) со связанными с клеткой белками (например, молекулами-носителями на поверхности клеток). Другие вещества, сенсибилизирующие при контакте, обычно также являются растворимыми в жирах гаптенами. Различные по химической форме, они обладают общим свойством проникать через кожу и формировать конъюгаты гаптен - носитель.
Химические соединения, подобные 2,4-динитрохлорбензолу, используются для индукции контактной сенсибилизации. Поскольку практически у любого нормального индивидуума можно добиться появления гиперчувствительности при контакте с пробной дозой этого соединения, оно часто используется для оценки склонности пациентов к развитию Т-клеточных реакций (клеточно-опосредованный иммунитет). Различные металлы, такие как никель и хром, которые присутствуют в ювелирных украшениях и застежках для нижнего белья, также способны вызывать реакцию со стороны кожи при контакте, вероятно, путем хелатирования (ионного взаимодействия) белками кожи.
Считается, что индуцирование контактной чувствительности происходит путем презентации причинного аллергена клетками Лангерганса (АПК в коже). Еще не ясно, прикрепляется ли сенсибилизирующий агент непосредственно к компонентам поверхности клетки Лангерганса или вначале прикрепляется к белкам сыворотки крови или ткани, а только затем захватывается этими клетками.
Рис. 16.3. (А) Реакция контактной гиперчувствительности IV типа - выраженное проявление реакции на ядовитый плющ. (Б) Реакция контактной гиперчувствительности IV типа - гистологическая картина интраэпителиального пузыря и мононуклеарного инфильтрата в дерме. (В) Кожная реакция, опосредованная базофилами; базофилы и некоторые мононуклеарные клетки через 24 ч после по становки кожного теста (все снимки представлены с любезного разрешения М. Stadecker, Tufts University Medical School)
Первоначальный контакт приводит к расширению клонов Тн1-клеток, способных распознавать специфический контактный сенсибилизирующий антиген. Последующий контакт с сенсибилизирующим антигеном запускает фазу проявления ГЗТ, как указывалось ранее. Если при этом варианте гиперчувствительность замедленного типа провести гистологию, то можно наблюдать формирование волдыря в эпителии и мононуклеарных инфильтратов в дерме (рис. 16.3, Б). При этом происходят отделение эпидермальных клеток, спонгиоз (воспалительный межклеточный отек эпидермиса) и формирование пузыря (см. рис. 16.3, А).
Во многих случаях в месте первичного контакта сохраняется достаточное количество сенсибилизирующего антигена. Таким образом, примерно в течение 1 недели, пока наблюдается экспансия Т-клеток, сохранившийся антиген служит провоцирующим фактором, и реакция в этом месте будет усиливаться. Поэтому фаза проявления может возникнуть без нового контакта с сенсибилизирующим антигеном.
Обычной процедурой для тестирования на наличие контактной чувствительности является накожная проба, при которой раствор с вероятным антигеном наносят на кожу и накрывают плотной повязкой. Появление в течение 3 сут на этом участке индурации и эритемы указывает на чувствительность к антигену.
Гранулематозная гиперчувствительность
В условиях, аналогичных контактному дерматиту, когда антиген быстро удаляется, повреждение проходит медленно с небольшим повреждением ткани. Иногда, однако, антиген может оказаться защищенным и существовать очень долгое время, как, например, яйца шистосом и инкапсулированные в липидах микобактерии, устойчивые к ферментативному расщеплению. В этих случаях ответ может затягиваться и становиться разрушительным для организма. Продолжающееся накопление макрофагов ведет к образованию кластеров эпителиоидных клеток, которые сливаются с образованием гигантских клеток в гранулемах.Максимальное время реакции с образованием гранулемы составляет 21-28 дней. Патологические изменения возникают из-за неспособности макрофагов разрушить фагоцитированные патогены (например, Mycobacterium leprae) или расщепить большие инертные антигены. Гранулемы могут оказать вредоносное воздействие в связи с тем, что они смещают нормальную ткань и приводят к казеозному (творожистому) некрозу. Подобное явление типично для такого заболевания как туберкулез, вызванный М. tuberculosis, при котором лимфоциты кольцом окружают сердцевину и может наблюдаться значительный фиброз.
Важно отметить, однако, что растворимые антигены от других микроорганизмов (таких как М. leprae и Leishmania tropica) индуцируют такие же реакции ГЗТ туберкулинового типа. В настоящее время тесты на туберкулез делают путем внутрикожной инъекции более очищенного липопротеинового экстракта, выделенного из М. tuberculosis и называемого очищенным протеиновым дериватом (purified protein derivative - PPD) .
Рис. 16.4. (А) Реакция гиперчувствительности замедленного IV типа (туберкулиновая реакция) - общий снимок, демонстрирующий индурацию и эритему через 48 ч после туберкулинового теста (с любезного разрешения A. Gottleib, Tulane University Medical School). (Б) Реакция гиперчувствительности замедленного типа IV типа - гистологический срез, демонстрирующий инфильтрацию дермы мононуклеарными клетками и периваскулярные муфты (с любезного разрешения M.Stadecker, Tufts University Medical School)
Тест с PPD (также называемый пробой Манту) часто используют при обследовании населения на туберкулез. Если индивидуум уже был сенсибилизирован антигенами М. tuberculosis в результате инфицирования этим микроорганизмом, то в месте инъекции в течение 48 - 72 ч появится характерное повреждение туберкулинового типа. Реакция в виде эритемы (покраснение) и индурации (возвышающегося уплотнения), которые появляются после контакта, достигают максимума через 72 ч (рис. 16.4, А). Индурацию легко отличить от отека (скопления жидкости) по отсутствию углубления после надавливания. Эти реакции, даже весьма выраженные, редко ведут к некротическим повреждениям и медленно разрешаются.
Биопсия, сделанная на ранней стадии реакции, выявляет преимущественно мононуклеарные моноцитарно-макрофагальные клетки с небольшим количеством рассеянных лимфоцитов. Характерно, что мононуклеарные инфильтраты появляются в виде периваскулярной муфты перед тем, как интенсивно заполнить место нахождения антигена (рис. 16.4, Б). Нейтрофилы не являются характерными участниками ранних стадий реакции. Тяжелые формы реакции гиперчувствительности туберкулинового типа могут прогрессировать до гранулематозных реакций. Биопсия тканей в таких случаях выявляет более сложную картину, характеризующуюся появлением В-клеток и формированием гранулем в случаях хронических повреждений. Уплотнение ткани, или индурация, объясняется отложением фибрина в месте повреждения.
Хотя тест с PPD обычно очень надежен, в некоторых случаях встречаются ложноотрицательные и ложноположительные реакции. У людей с подавленным иммунитетом (например, у инфицированных ВИЧ или проходящих интенсивную химиотерапию) иногда отмечают ложноотрицательные реакции с PPD, что обусловлено невозможностью ответа со стороны антигенспецифичных Т-клеток (анергия).
В тех ситуациях, когда тест с PPD используется для определения, имел ли индивидуум ранее контакт с М. Tuberculosis, у людей, вакцинированных непатогенными аттенуированными штаммами микроорганизмов, вызывающих туберкулез у скота (а именно M.bovis - бациллами Кальметта-Герена (БЦЖ)), могут возникать ложноположительные реакции. Эффективность вакцины БЦЖ против легочного туберкулеза у человека сильно варьирует в различных популяциях.
Основным объяснением этого различия считают взаимодействия между вакциной и микобактериями, характерными для конкретных условий, но точный механизм этого до сих пор не ясен. Во многих странах, включая США, не применяют повсеместную вакцинацию БЦЖ в связи с ее сомнительной эффективностью и указанным влиянием на результаты теста, проводимого для определения, был ли человек инфицирован М. Tuberculosis ранее.
Отторжение аллотрансплантата
Если индивидуум получает трансплантат в виде клеток, тканей или органов от аллогенного донора (генетически отличающийся индивидуум того же вида), то трансплантат обычно васкуляризируется и первоначально приживается. Однако если генетические отличия касаются каких-либо генов гистосовместимости, особенно генов МНС, наступает опосредованный Т-клетками процесс отторжения, продолжительность и интенсивность которого зависит от уровня несовместимости донора и реципиента. Первоначально вслед за васкуляризацией в трансплантат через стенки кровеносных сосудов проникает смешанная популяция антигенспецифичных Т-клеток и антигеннеспецифичных моноцитов. Эта воспалительная реакция вскоре приводит к разрушению сосудов, а отсутствие питательных веществ впоследствии вызывает и отторжение пересаженной ткани.Другие примеры гиперчувствительности замедленного типа
Необычная форма реакции замедленного типа наблюдается у человека при повторных внутри-кожных инъекциях антигена. Начало такой реакции отсрочено во времени (примерно на 24 ч); обычно оно представляет собой появление эритемы без индурации, типичной для реакций ГЗТ. После того как подобное состояние было изучено в эксперименте, обнаружили, что эритема сопровождалась появлением небольшого клеточного инфильтрата, но при этом доминирующим типом клеток были базофилы.Опыты на морских свинках показали, что реакция была в основном опосредована Т-клетками и была связана с МНС-рестрикцией, как и классические реакции, опосредованные Т-клетками. При наличии классической ГЗТ, однако, инфильтратов из базофилов не наблюдалось. Таким образом, кожная базофильная гиперчувствительность считается вариантом реакций, опосредованных Т-клетками, но ее точный механизм неизвестен. Общая картина осложнилась еще больше, когда оказалось, что в некоторых условиях базофильную реакцию способен вызывать пассивный перенос сыворотки крови.
Позднее базофильные инфильтраты были также обнаружены в случаях контактного дерматита, вызванного аллергенами, например от ядовитого плюща, а также в случаях отторжения почечных трансплантатов и при некоторых формах конъюнктивитов. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что базофилы могут также играть роль при некоторых типах заболеваний, ассоциированных с гиперчувствительностью замедленного типа.
Другими примерами ГЗТ являются реакции на аутоантигены при определенных аутоиммунных заболеваниях. Как и при хронических инфекциях, которые могут вызвать хронические реакции ГЗТ, эти реакции часто бывают хроническими и являются результатом продолжающейся активации клонов аутореактивных Тн1-клеток. В качестве примеров аутоиммунных заболеваний, в которые вовлечены реакции гиперчувствительности замедленного типа, можно назвать ревматоидный артрит, диабет I типа и рассеянный склероз.
Лечение гиперчувствительности замедленного типа
Терапия гиперчувствительности, опосредованной Т-клетками, связана с типом ГЗТ. В большинстве случаев реакции ГЗТ, такие как контактный дерматит и реакции туберкулинового типа, проходят спустя определенный период, длящийся от нескольких дней до нескольких недель от момента устранения антигена. Исключительно эффективным для этих форм гиперчувствительность замедленного типа является местное или системное применение кортикостероидов.2. Реакции гиперчувствительности замедленного типа и опосредованные Т-клетками ответы классифицируются по Р. Кумбсу и П.Джеллу как гиперчувствительность IV типа.
3. Основные события, ведущие к таким реакциям, разделяются на три фазы: 1) активация антигенспецифических воспалительных Тн1 -клеток у уже сенсибилизированного индивидуума; 2) выработка провоспалительных цитокинов (особенно IFNy, который активирует макрофаги) антигенспецифичными Т-клетками; 3) привлечение и активация антигеннеспецифичных воспалительных лейкоцитов .
4. Существует несколько вариантов ГЗТ включая: 1) контактную гиперчувствительность, характеризующуюся экземой, которая становится наиболее выраженной через 48 - 72 ч после контакта с аллергеном; 2) гранулематозную гиперчувствительность, характеризующуюся гранулемой с пиком развития к 21 - 28 сут после контакта с антигеном; 3) гиперчувствительность по туберкулиновому типу, характеризующуюся появлением участка стойкой эритемы (покраснение) и индурацией (возвышающееся уплотнение) с максимальной выраженностью через 48 - 72 ч после контакта. Среди других вариантов выделяют некоторые опосредованные Т-клетками аутоиммунные заболевания, а также те, которые наблюдаются после аллотрансплантации.
5. Цитотоксические CD8+-T-клетки также могут участвовать в повреждении ткани, связанном с реакциями ГЗТ.
6. Фагоцитирующие макрофаги являются основным гистологическим признаком гиперчувствительности замедленного типа и отвечают за защитный эффект, если к этой форме гиперчувствительности причастен патоген.
7. В тех случаях, когда макрофаги не способны уничтожить патоген, возникает гранулема (гранулематозная гиперчувствительность). Гранулемы также могут развиться после фагоцитоза инертных субстанций. Гистологически гранулемы характеризуются наличием макрофагов, эпителиоидных клеток, гигантских клеток и CD4+- и СD8+-лимфоцитов.
Р.Койко, Д.Саншайн, Э.Бенджамини
Иммунная система человека – сложный механизм, бесперебойная работа которого позволяет защитить организм от многообразия вирусов и инфекций. Проблемы в работе иммунитета приводят к появлению заболеваний, в том числе аллергической природы, бороться с которыми необходимо комплексно. В ряде случаев люди сталкиваются с таким явлением, как реакции гиперчувствительности к аллергенам, поэтому очень важно знать о них, чтобы суметь оказать первую помощь и провести эффективное лечение.
Гиперчувствительность и ее реакции
Гиперчувствительностью называется излишняя восприимчивость организма к тому или иному виду раздражителя (аллергена). Протекать она может в разных формах, поэтому пациент может ощущать легкий дискомфорт, сильную слабость или общий упадок сил.
Опасность состояния заключается в том, что негативно влияющих раздражителей может быть несколько или иммунитет будет сильно ослаблен под воздействием ряда сторонних факторов. В этом случае необходим строгий медицинский контроль.
Реакции гиперчувствительности – своеобразные проявления . Проблемы могут проявиться у людей в любом возрасте, здесь ограничений нет. Медицинским работникам известны несколько типов и видов гиперчувствительности, определить которые помогает своевременно проведенная диагностика. Основных типов гиперчувствительности организма — четыре, возникновение каждого из них провоцирует разные заболевания. Именно поэтому консультация врача является необходимостью.
Типы реакций
Разновидности проявления классифицируются на основе изучения иммунологических процессов, которые протекают в организме пациента. Важно помнить, что негативные проявления могут вызывать (немедленный тип) или контактный дерматит (называется состояние замедленным типом ответа организма).
Избыточность реакции иммунной системы может проявиться на любое вещество (раздражитель или аллерген), для того чтобы обезопасить себя от возможных проблем, рекомендуется пройти специальную процедуру на выявление склонности к аллергии ().
Специалисты выделяют:
- реакцию замедленную;
- проявления немедленного типа.
Также они подразделяются еще на 4 разновидности, каждая из которых имеет свои особенности (последняя три классификации, см на фото далее). Учитывая их, врачи назначают эффективную терапию.
Основные типы:
- Первая или реакция немедленного типа. В этом случае организм дает ответ сразу после контакта с аллергеном. Степень и яркость проявления зависит от индивидуальных особенностей и концентрации вредного вещества. Проявление реакции первого типа (немедленной) отмечается после укуса пчелы или осы. Ответственные за этот процесс – антигены. Болезни, которые могут возникнуть в этом случае – астма, псориаз, а также крапивница и экзема. Одна из них появляется в клинической картине в 70% случаев.
- Реакция гиперчувствительности , которая относится ко второму типу, возникает у 35% пациентов, столкнувшихся с воздействием аллергенов. Связана она с тем, что возникает несовместимость имеющейся от природы группы крови, с той, что поступила в организм при переливании (также во время операции, когда отмечается большая кровопотеря). Основная причина — связь антител с антигенами, сформировавшаяся на поверхности клеток. В процессе реакции происходит фагоцитоз.
- Проявление гиперчувствительности третьего вида отмечается в случае развития такой проблемы, как сывороточная болезнь. В ходе процесса появляются нарушения в работе иммунитета разной степени выраженности, также зависит от индивидуальных особенностей. Отмечается в этот период увеличение количества антигенов и антител. В этом случае иммунная система значительно ослабевает (дополнительно), что приводит организм к неспособности противостоять сторонним заболеваниям или чужеродными (воспалительными) клетками, появившимися в крови (например, во время воспалительных процессов). Болезни, которые возникают в этом случае — стафилококк и/или стрептококк, а также малярия и/или гепатит В.
- Четвертый тип гиперчувствительности (или замедленный тип реакции) – появление ее в организме связано с влиянием на него вирусов, инфекций, бактерий и разнообразных грибков. В 55% случаев подобное проявление отмечается, если у человека имеется заражение гельминтами (у каждого третьего пациента такая проблема может иметь место в клинической картине). В крови появляются очаги воспалительных реакций с непосредственным участием таких клеток, как Т-лимфоциты. Важно учитывать, что эти клетки отрицательно реагируют на проникновение вакцины, используемой для тестов на туберкулез (Манту), а именно на компонент состава — туберкулин. Возникают нежелательные реакции, высыпания на коже.
Важно учитывать, что у каждого человека реакция, в независимости от типа, протекает индивидуально. Реакция на аллергены, ее сила и интенсивность зависит от иммунитета, наличия или отсутствия хронических заболеваний. Также учитывается первично или вторично проникает в организм аллерген.
Для выбора типа лечения и профилактики нужно знать, что представляет собой гиперчувствительность немедленного и замедленного типов.
Дополнительная информация
Гиперчувствительность немедленная встречается в 70% всех случаев аллергии, в том числе, связанной с процессами отторжения имплантатов. Отнести к ним следует следующие проявления отклонений в работе иммунной системы:
- отек Квинке;
- аллергия сезонного характера (она сопровождается сильным насморком, зудом на коже или в глазах).
Также к немедленному типу относятся 95% видов крапивницы и только около 20% аллергии на лекарственные препараты. Такой тип реакции возникает уже после первого контакта организма с аллергеном, поэтому человек может и не знать о подобной проблеме до ее проявления.
Такая ситуация возникает на лекарства или пыльцу растений и цветов. В этом случае антитела, вырабатываемые в организме, сосредотачиваются на определенном виде аллергораздражителя. Здесь включаются в работу и макрофаги, только комплексное их взаимодействие способно победить основную проблему – проникший раздражитель.
В соответствие с силой иммунитета гиперчувствительность бывает:
- ранняя — проявляется практически мгновенно, как только произошло соприкосновение раздражителя с тканями или слизистыми организма;
- поздняя — наступает неожиданно или после длительного взаимодействия ткани – аллерген.
Опасности, которые кроются за такими особенностями иммунной системы – повышение проницаемости сосудов. Эти изменения, в свою очередь, могут стать причиной повреждения и нарушения в работе почек и легких, также страдает кожа, значительно возрастает риск развития васкулита.
Проблема становится основой для воспаления и уплотнения в тканях. Замедленный тип подразделяется на несколько подтипов:
- контактный;
- туберкулинова ГЗТ;
- гранулематозный.
Контактный тип – непосредственное взаимодействие с аллергеном, проявляется во временной период продолжительностью до 3 суток с момента взаимодействия с раздражителем. Провоцируют проблему лимфоциты. В виде заболевания замедленный тип может быть определен в процессе диагностики, как экзема и различные по выраженности и занимаемой площади на теле отеки.
Туберкулинова ГЗТ – этот вид проблемы проявляется в виде местных реакций (сыпи или покраснения) на коже. Гранулематозная реакция имеет проявлением характеризующийся фиброз. Развивается длительный период времени – 3-4 недели. Заболевания, которые относятся к этому типу реакции — туберкулез, токсоплазмоз. В процессе диагностических исследований для получения информации о состоянии здоровья проводятся специальные подкожные аллергопробы.
В процессе исследования врачи вводят определенный аллерген-возбудитель (по одному) и проводятся наблюдения за реакцией организма. Из основных составляющих используются туберкулин, тулярин и бруцеллин.
Что нужно знать о реакциях гиперчувствительности
Для того, чтобы уметь противостоять основным проблемам, связанным с аллергией, нужно знать особенности, которые связаны с гиперчувствительностью. Так они могут возникнуть не просто под влиянием раздражителей, но и в процессе лечения, связанного с хирургическими вмешательствами.
Проявления могут быть местные или системными. Повышенная чувствительность часто связана с появлением антител, способных противостоять чужеродным телам, присутствующим в организме.
Течение может быть быстрое и очень быстрое. Сверхскоростное отторжение возникает, когда в крови у человека имеются антитела против донора. Столкнуться с проблемой можно во время пересадки тканей. Антитела вырабатываются у тех людей, которые ранее уже переносили подобные операции.
Повлиять на ситуацию могут также предшествующие операции переливания крови, так как тромбоциты и лейкоциты обладают HLA-антигенами в большом количестве. Здесь процесс отторжения может протекать не сразу после контакта с тканями, а замедленно. Причина связана с тем, что антитела, циркулирующие в организме, образуют иммунные комплексы. Они постепенно оседают на сосудах пересаженной ткани или органа. Как проявление врачи диагностируют развитие реакции Артюса.
Также реакции гиперчувствительности связаны с различными симптомами и проявлениями, которые нужно учитывать, чтобы быстрее начать лечение. Основные симптомы – зуд, покраснение, развитие . Иногда присутствует тошнота, диарея, слабость, также отмечаются проблемы с дыханием, вплоть до одышки.
Самолечение, а также затягивание с обращением к врачу только усугубляют ситуацию. Постепенно проблемы затрагивают все больше систем и органов. Именно поэтому возникают и развиваются сопутствующие заболевания, такие как тахикардия или различные отеки.
Самым опасным является отек гортани. Обращать внимание во время приступа нужно на работу сердца, состояние сосудов (измерение давления). В качестве первой помощи нужно дать пациенту специальный антигистаминный препарат, снижающий активность аллергена и затем незамедлительно вызвать врача.
Важно помнить о том, что самолечение в этом случае опасно для жизни.
Проявления гиперчувствительности – сложные состояния, которые свидетельствуют о том, что в организме имеют место серьезные изменения. Они могут быть вызваны различными веществами, выступающими в этом случаев аллергенами. Определить основной самостоятельно практически не возможно, поэтому в момент начала приступа нужно дать лекарственный препарат, снижающий активность аллергической реакции, а затем вызвать врача.
Гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ)
Гиперчувствительность, обусловленная антителами (IgE, IgG, IgM) против аллергенов. Развивается через несколько минут или часов после воздействия аллергена: расширяются сосуды, повышается их проницаемость, развиваются зуд, бронхоспазм, сыпь, отеки.
К ГНТ относятся I, II и III типы аллергических реакций: I тип - анафилактический, обусловленный действием IgE; II тип - цитотоксический, обусловленный действием IgG, IgM; III тип - иммунокомплексный, развивающийся при образовании иммунного комплекса IgG, IgM с антигенами.
ГЗТ
— не связана с антителами, опосредована клеточными механизмами с участием Т-лимфоцитов. К ГЗТ относятся следующие формы проявления: туберкулиновая реакция, замедленная аллергия к белкам, контактная аллергия.
В отличие от реакций I, II и III типов реакции IV типа не связаны с антителами, а обусловлены клеточными реакциями, прежде всего Т-лимфоцитами. Реакции замедленного типа могут возникать при сенсибилизации организма:
- Микроорганизмами и микробными антигенами (бактериальными, грибковыми, протозойными, вирусными); 2. Гельминтами; 3. Природными и искусственные гаптенами (лекарственные препараты, красители);
Механизм аллергической реакции этого типа состоит в сенсибилизации Т-лимфоцитов-хелперов антигеном. Сенсибилизация лимфоцитов вызывает выделение медиаторов, в частности интерлейкина-2, которые активируют макрофаги и тем самым вовлекают их в процесс разрушения антигена, вызвавшего сенсибилизацию лимфоцитов.
Основные типы реакций гиперчувствительности:
I тип - анафилактический. При первичном контакте с антигеном образуются IgE, которые прикрепляются Fc-фрагментом к тучным клеткам и базофилам. Повторно введенный антиген перекрестно связывается с IgE на клетках, вызывая их дегрануляцию, выброс гистамина и других медиаторов аллергии.
Первичное поступление аллергена вызывает продукцию плазмацитами IgE, IgG4. Синтезированные IgE прикрепляются Fc-фрагментом к Fc-peцепторам базофилов в крови и тучных клеток в слизистых оболочках, соединительной ткани. При повторном поступлении аллергена на тучных клетках и базофилах образуются комплексы IgE с аллергеном, вызывающие дегрануляцию клеток.
Анафилактический шок - протекает остро с развитием коллапса, отеков, спазма гладкой мускулатуры; часто заканчивается смертью. Крапивница - увеличивается проницаемость сосудов, кожа краснеет, появляются пузыри, зуд. Бронхиальная астма - развиваются воспаление, бронхоспазм, усиливается секреция слизи в бронхах.
II тип - цитотоксический. Антиген, расположенный на клетке «узнается» антителами классов IgG, IgM. При взаимодействии типа «клетка-антиген-антитело» происходит активация комплемента и разрушение клетки по трем направлениям: комплементзависимый цитолиз; фагоцитоз; антителозависимая клеточная цитотоксичность.
По II типу гиперчувствительности развиваются некоторые аутоиммунные болезни, обусловленные появлением аутоантител к антигенам собственных тканей: злокачественная миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия, вульгарная пузырчатка, синдром Гудпасчера, аутоиммунный гипертиреоидизм, инсулинозависимый диабет II типа.
III тип - иммунокомплексный. Антитела классов IgG, IgM образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, которые активируют комплемент. При избытке антигенов или недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах, т. е. структурах, имеющих Fc-рецепторы.
Первичными компонентами III типа гиперчувствительности являются растворимые иммунные комплексы антиген-антитело и комплемент (анафилатоксины С4а, СЗа, С5а). При избытке антигенов или недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах, т.е. структурах, имеющих Fc-рецепторы. Повреждения обусловлены тромбоцитами, нейтрофилами, иммунными комплексами, комплементом.
Сывороточная болезнь происходит при введении высоких доз антигена, например лошадиной противостолбнячной сыворотки. Через 6-7 дней в крови появляются антитела против лошадиного белка, которые, взаимодействуя с данным антигеном, образуют иммунные комплексы, откладывающиеся в стенках кровеносных сосудов и тканях. Развиваются системные васкулиты, артриты (отложение комплексов в суставах), нефрит (отложение комплексов в почках).
Реакция Артюса развивается при повторном внутрикожном введении антигена, который локально образует иммунные комплексы с ранее накопившимися антителами. Проявляется отеком, геморрагическим воспалением и некрозом.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Аллергическая крапивница (L50.0), Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (T88.6), Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки (T80.5), Ангионевротический отек (T78.3), Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами (L27.0), Другая эритема многоформная (L51.8), Лекарственная фотоаллергическая реакция (L56.1), Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами (L27.1), Небуллезная эритема многоформная (L51.0), Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная } (T88.7), Раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей (L24.4), Токсический эпидермальный некролиз [лайелла] (L51.2)
Аллергология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2016 года
Протокол №11
Лекарственная гиперчувствительность
- это повышенная чувствительность организма к ЛС, в развитии которой участвуют иммунные механизмы.
NB!Учитывая, что клинические проявления ЛГ не являются специфичными, то они кодируются соответственно медицинскому коду диагноза заболевания.
см. Приложение.
Дата разработки протокола : 2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех профилей.
Шкала уровня доказательности
:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация
I. Предсказуемые побочные реакции на ЛС: токсичность, передозировка, фармакологическое действие, тератогенное действие и др.
II. Непредсказуемые побочные реакции на ЛС:
· неаллергическая врожденная гиперчувствительность (или идиосинкразия);
· лекарственная гиперчувствительность:
- аллергическая ЛГ);
- неаллергическая (псевдоаллергия).
Классификация ЛГ в зависимости от механизма развития.
| Тип | Реакции |
Клинические проявления |
Время развития |
ЛС |
| I |
Ig E - опосредованные (гиперчувствительность немедленного типа) |
· анафилактический шок; · крапивница; · ангиоотек; · бронхоспазм; · ринит; · конъюнктивит; |
От нескольких минут до 60 минут (редко через 1-6 часов) после последнего приема ЛС |
Пенициллины, цефалоспорины, чужеродные сыворотки, пиразолоны, мышечные релаксанты и др. |
| II |
Цитотоксические реакции |
· цитопения; |
Через 5-15 дней после начала приема причинно-значимого ЛС |
Метилдопа, пенициллины, хинидин, фенитоин, гидралазин, прокаинамид и др. |
| III |
Иммунокомплексные реакции |
· сывороточная болезнь/крапивница; · феномен Артюса; · васкулит; |
Через 7- 8 дней при сывороточной болезни/крапивнице, феномене Артюса; Через 7-21 день после начала приема причинно-значимого ЛС при васкулите. |
Пенициллины и другие антибиотики, сыворотки, вакцины, сульфаниламиды, пиразолоны, НПВС, анестетики и др. |
|
IV IIVa I |
Гиперчувствительность замедленного типа Th1 (ИФНγ) Th2 (ИЛ-4, ИЛ-5) |
· экзема; · контактный аллергический дерматит; · макулопапулезная экзантема; · DRESS; |
Через 1-21 день после начала приема причинно-значимого ЛС от 1 до нескольких дней после начала приема причинно-значимого ЛС при МПЭ. Через 2-6 недель |
Пенициллины и другие антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, металлы и их соединения, фторхинолоны, стрептомицин, противосудорожные препараты и др. |
|
IIVc |
Цитотоксические Т-клетки (перфорин, гранзим В, FasL) |
· макулапапулезная экзантема; · ССД/ТЭН; · пустулёзная экзантема; |
Через 1-2 дня после начала приема причинно-значимого ЛС при фиксированной эритемы; Через 4-28 дней после начала лечения при ССД/ТЭН. |
|
|
IIVd |
Т-клетки (IL-8/CXCL8) |
· острый генерализованный экзантематозный пустулез. |
Как правило, через 1-2 дня после начала приема причинно-значимого ЛС (но может быть и позже). |
Классификация Л
Г
по клиническим проявлениям.
|
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
жалобы пациентов зависят от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Анамнез:
Правильно собранный фармакологический анамнез
(опрос больного и изучение медицинской документации):
· на какой препарат развилась реакция (или какие препараты принимались на момент развития реакции);
· на какой день от начала приема ЛС;
· путь введения препарата;
· через какой промежуток времени после последнего приема ЛС развилась реакция;
· в какой дозе применялся препарат;
· клинические проявления реакции;
· чем купировалась реакция;
· по поводу чего применялся препарат;
· были ли ранее реакции на ЛС;
· принимал ли после реакции препараты из этой группы или перекрестно реагирующие;
· какие препараты принимает и переносит хорошо.
Аллергологический анамнез:
· оценка аллергологического статуса самого пациента (наличие атопических заболеваний, спектр сенсибилизации и др.);
· семейный аллергологический анамнез.
Cопутствующая патология может утяжелять течение реакции, спровоцировать развитие неаллергической гиперчувствительности.
Физикальное обследование:
клинические проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Важен поиск опасных и тяжелых признаков, которые включают клинические симптомы, а так же некоторые лабораторные параметры.
Кожные поражения при лекарственной гиперчувствительности
| Кожные проявления ЛГ | Характеристика высыпаний | Причинно-значимые ЛС |
|
Макулопапулезные высыпания |
Зудящие макулопапулезные высыпания преимущественно на туловище, внезапно появляющиеся через 7-10 дней от начала приема ЛС. Могут трансформироваться в ССД, ТЭН. |
· пенициллины; · сульфаниламиды; · НПВС; · противосудорожные препараты. |
| Крапивница |
Волдыри разного размера, различной локализации, единичные или множественные или сливные, исчезающие бесследно, могут сопровождаться АО. |
· НПВС; · ИАПФ; · РКВ; · витамины группы В; · сульфаниламиды. |
| Ангиоотек | Безболезненный при пальпации отек с четкими границами, различной локализации, может сопровождаться крапивницей, кожным зудом. Дифференциальный диагноз с НАО, связанными с нарушениями в системе комплемента. |
· НПВС; · ИАПФ; · РКВ; · витамины группы В; · наркотические анальгетики; · пенициллины и другие антибиотики; · сульфаниламиды. |
|
Аллергический васкулит |
Петехиальные симметричные высыпания, оставляющие длительную пигментацию, обычно локализующиеся на голенях (чаще нижняя треть), лодыжках, ягодицах, руках. Лицо и шея обычно не поражаются. |
· сульфаниламиды; · барбитураты; · соли золота; · препараты йода. |
|
Контактный аллергический дерматит |
Эритема, отек, возможно образование везикул и булл на месте воздействия ЛС. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на кожу, которая не контактировала с ЛС. |
· неомицин; · левомицетин; · пенициллин и другие антибиотики; · сульфаниламиды; · бензокаин и другие эфиры бензойной кислоты; · производные этилендиамина. |
|
Фиксированная эритема, многоформная эритема |
Рецидивирующие разнообразные высыпания (эритематозные, буллезные, в виде отечных бляшек), разных размеров, с четкими границами, на одном и том же месте, после повторного применения причинно-значимого ЛС, возникающие, как правило, через 2 часа и сохраняющаяся 2-3 недели, оставляющие хроническую поствоспалительную пигментацию. |
· барбитураты; · сульфаниламиды; · тетрациклины; · НПВС. |
| Фотодерматиты |
Эритематозные высыпания на открытых частях тела, возможно образование везикул, булл. |
· препараты местного действия (добавленные к мылу галогенизированные фенольные соединения, ароматические вещества (мускат, мускус, 6-метил- кумарин); · НПВС; · сульфаниламиды; · фенотиазины. |
|
Феномен Артюса-Сахарова |
Местная аллергическая реакция (инфильтрат, абсцесс или фистула), возникающая через 7-9 дней или через 1-2 месяца после введения ЛС. |
· гетерологичные сыворотки; · антибиотики; · инсулин. |
|
Эксфолиативная эритродермия |
Жизнеугрожающее распространенное (более 50% поверхности кожи) поражение кожи в виде гиперемии, инфильтрации, обширного шелушения. |
· препараты золота, мышьяка, ртути, пенициллины; · барбитураты; · сульфаниламиды. |
|
Узловатая эритема |
Как правило, симметричные болезненные при пальпации подкожные узлы красного цвета, разного размера, чаще всего локализующиеся на передней поверхности голеней. Могут сопровождаться субфебрилитетом, легким недомоганием, артралгиями, миалгиями. |
· сульфаниламиды; · оральные контрацептивы; · препараты брома, йода; · пенициллины; · барбитураты. |
|
Острый генерализованный экзантематозный пустулез |
Распространенные стерильные пустулы на фоне эритемы, сочетающиеся с лихорадкой и лейкоцитозом в периферической крови, купирующиеся через 10-15 дней после отмены причинно-значимого ЛС. |
· аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин); · сульфаниламиды; · макролиды; · блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем); · карбамазепин; · тербинафин. |
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови (не строго специфично) - лейкоцитоз более 11 х 10 9 /л, атипичные лимфоциты свыше 5%, эозинофилия более 1,5 х 10 9 /л;
· Биохимический анализ крови - повышение АЛТ, повышение уровня триптазы в сыворотке (Phadia);
· Специфическая аллергодиагностика
in
vitro
тесты:
· определение антиген-специфических сывороточных Ig E-антител (при аллергических реакциях немедленного типа) для β-лактамов, мышечных релаксантов, инсулина, химопапаина и пр. Отсутствие циркулирующих Ig E к ЛС не исключает наличие ЛГ (УД-С);
· наличие положительного теста реакции бласттрансформации лимфоцитов или тест трансформации лимфоцитов с определением маркеров ранней и поздней активации (при аллергических реакциях замедленного типа) для β-лактамных антибиотиков, хинолинов, сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов, местных анестетиков и пр.;
· наличие положительного теста активации базофилов (CAST (Cellular allergen stimulation test), Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (при аллергических реакциях немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности) для β-лактамов, НПВС, мышечных релаксантов и пр.
· определение генетических маркеров (HLA B*5701 - абакавир, НLA B*1502 - карбамазепин, HLA B*5801 - аллопуринол, HLA А*3101 - карбамазепин). Скрининг пациентов с определением HLA В*5701 снижает риск развития реакции на абакавир (УД-А). Следует учитывать, что отрицательный результат вышеперечисленных тестов не исключает возможности развития ЛГ. При этом возможны ложноположительные результаты (УД-С).
· Аллергологическая диагностика
in vivo:
Провокационные тесты
(обязательное информированное согласие пациента).
Если перенесенная реакция была тяжелой (анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез) и развилась на фоне применения двух и более групп ЛС, и при этом пациент нуждается в безальтернативном применении какого-либо из этих ЛС, то с помощью консилиума необходимо оценить риск и необходимость проведения тестирования. Консилиум должен состоять из врача аллерголога-иммунолога и других специалистов, выбор которых зависит от причинно-значимой нозологии. Проводить тесты in vivo должен обученный профессиональный персонал.
Тесты, которые проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета (или стационара):
· Кожное тестирование
Чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования зависят от причинно-значимого ЛС и клинических проявлений перенесенной реакции (смотрите таблицу 3).
При ЛГ, развивающейся по немедленному типу, показана достаточно высокая чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования с ограниченной группой ЛС, таких как β-лактамные антибиотики, мышечные релаксанты, соли платины и гепарины. Но при тестировании с большинством других ЛС информативность кожного тестирования умеренная или низкая (УД-В).
Для диагностики аллергических реакций немедленного типа тестирование проводится в определенном порядке и использованием определенных концентраций и разведений согласно рекомендациям .
Сначала проводится постановка прик-теста, при отрицательном результате следующим этапом является внутрикожный тест. Данное тестирование следует проводить с инъекционными формами ЛС. Период оценки результата - от 20 до 60 минут.
Для диагностики аллергической реакции, протекающей по замедленному типу, тестирование проводится в следующем порядке: сначала аппликационный тест (Patch test), при отрицательном результате которого постановка внутрикожного теста (предпочтительнее в условиях стационара). Период оценки результата - до 72 часов.
Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов по А.Д. А до для диагностики аллергии на антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, НПВС ;
NB
!Недостатки кожного тестирования при ЛГ:
· опасность развития жизнеугрожающих аллергических реакций при проведении кожного тестирования;
· наличие стандартизированных аллергенов для диагностики ЛГ на ограниченную группу препаратов (в РК не зарегистрированы);
· возможность ложноположительных (местное раздражающее действие препаратов на кожу) и ложноотрицательных результатов кожного тестирования;
· не учитывается возможность развития ЛГ на метаболиты ЛС.
Специфическая аллергодиагностика лекарственной гиперчувствительности
NB ! Противопоказаниями к постановке тестов in vivo являются:
· острый период любого аллергического заболевания;
· применение антигистаминных препаратов и\или ГКС в дозе более 10 мг (по преднизолону) перед тестированием (менее 3-5 дней до постановки теста);
· менее 4-6 недель после перенесенной тяжелой аллергической реакции на ЛС;
· перенесенный в прошлом анафилактический шок;
· декомпенсированные болезни сердца, почек, печени;
· тяжелые формы эндокринных заболеваний;
· беременность;
· детский возраст до 3 лет.
Инструментальные исследования: не специфичны в данной нозологии.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень .
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови - определение АЛТ, триптазы (при наличии оборудования), иммуноглобулина Е, креатинин, мочевина, натрий, кальций общий и ионизированный, калий, фосфор, хлор (не строго специфично);
· определение в КЩС венозной крови (не строго специфично).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· общий анализ мочи (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) (при развитии осложнений, не строго специфично);
· УЗИ брюшной полости (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· биохимический анализ крови (АСТ, С-реактивный белок (количественный)) (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· ИФА - ЦМВ, ВЭБ, ВПГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, лечения осложнений);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, оценки состояния пациента);
· исследование крови на ANA, ENA, ТТГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барра, (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· провокационные дозируемые тесты.
NB ! Данный тест, проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях стационара по строгим показаниям при невозможности замены препаратами из других групп. ПДТ с введением препарата в полной терапевтической дозе являются золотым стандартом для выявления причинно-значимого ЛС (С) и проводятся в условиях стационара с отделением реанимации при невозможности замены ЛС альтернативным. Проведение перорального провокационного теста является более безопасным. ПДТ должен проводится не ранее, чем через 1 месяц после перенесенной реакции (УД-D) .
Меры предосторожности и противопоказания для проведения провокационного дозируемого теста
|
1. ПДТ - противопоказаны в неконтролируемых и/или тяжелых жизнеугрожающих реакциях гиперчувствительности на ЛС: А. Тяжелые кожные реакции, такие как SJS, TEN, DRESS, васкулиты; B. Системные реакции, такие как DRESS, любые вовлечения внутренних органов, гематологические реакции; С. Анафилаксия может быть диагностирована после анализа риск/польза. |
|
2. ПДТ не назначаются когда: А. Когда вызывающий реакцию препарат маловероятно будет нужен и существует несколько структурно не связанных его альтернатив; Б. Тяжелое сопутствующее заболевание или беременность (если препарат не является необходимым для сопутствующего заболевания или требуется его прием во время беременности и родов). |
|
3. ПДТ должны проводиться при максимально безопасных для пациента состояниях: А. Обученным персоналом: знающем о тестах, готовых определить ранние признаки или положительную реакцию, и готовых оказать экстренную медицинскую помощь; Б. Доступное реанимационное оборудование. |
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: нет.
Другие виды лечения : нет.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Анафилактический шок |
с другими видами шока и острыми состояниями, сопровождающимися острыми гемодинамическими нарушениями, нарушениями сознания, дыхания (острая сердечная недостаточность, гипогликемия, передозировка ЛС и др. |
Определение уровня триптазы от начала шока в течении 6 часов Определение уровня глюкозы Прокальцитонин |
Уровень триптазы менеее 10 мкг\л В пределах нормы содержание глюкозы Отсутствие острых патологических изменений в ЭКГ Содержание прокальцитонина в пределах нормы |
| Поражение кожи |
инфекционными заболеваниями тяжелого течения (ветряная оспа, корь, скарлатина, менингококцемия и с генерализованным герпетическим поражением кожи и слизистых, генерализованной стафилострептодермией. |
Клиническая картина инфекционного синдрома Общий анализ крови ИФА Ig М на инфекционные агенты ПЦР на инфекционные возбудители |
Температура не выше 37,5 Повышение лейкоцитов не более 11,0х109 СРБ не более 4 мг\л Отсутствие Ig М на инфекционные агенты (кроме герпетической инфекции) ПЦР отрицательные значения на инфекции (кроме герпетической инфекции) |
| системными заболеваниями |
ANA скрин РФ |
Показатели в пределах нормы | |
|
злокачественной пузырчаткой |
Гистология мазков из содержимого пузыря | Отсутствие акантолитических клеток в гистологическом исследовании | |
| Отек Квинке | наследственным ангионевротическим отеком, связанным с нарушением в системе комплемента |
Определение уровня С4 компонента системы комплемента, определение уровень и функциональную активность С1-ингибитора системы комплемента Общий Ig E |
Содержание С4 и С1-ингибитора компонента системы комплемента - в норме Повышение уровня общего Ig E |
NB !Формулировка диагноза
в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; Лекарственная гиперчувствительность, вызванная наименование причинно-значимого ЛС. Если в анамнезе, то пишется клинически или подтвержденная в диагностических тестах.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим:
зависит от тяжести состояния пациентов.
Диета:
гипоаллергенная диета позволяет снизить количество медиаторов в организме. Рекомендована не менее 10-15 дней. Объём потребляемой жидкости рекомендуется увеличить. Необходимо употреблять до 2-2,5 л жидкости в сутки;
Медикаментозное лечение:
Лечение ЛГ легкой степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный 10 таб/сут);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-10 дней;
· обильное питье.
Перечень основных лекарственных средств:
Адреномиметические средства (УД - A) :
Глюкокортикостероиды (УД - A) :
Антигистаминные препараты 1 поколения (УД - 2В) :
Антигистаминные препараты 2-3 поколения (УД - 2В) :
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Цетиризин | 10 - 20 мг | 1 раз в день |
| Леваризин | 5 - 10 мг | 1 раз в день |
| Дезлоратидин | 5 - 10 мг | 1 - 2 раза в день |
| Хлоропирамин | 2 - 4 мл | 1 - 3 раза в день |
| Клемастин | 1 - 4 мл | 1 - 3 раза в день |
| Рупатадин | 10 - 20 мг | 1 раз в день |
| Биластин | 20 мг | 1 раз в день |
Солевые растворы (УД - 2В) :
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Иммуноглобулин G человеческий для внутривенного введения (УД - B) :
Бетта 2 адреномиметики (УД - A) :
Бронхолитик (УД-D) :
Препараты: вазопрессоры (УД - A) :
Препараты: м-Холинолитики (УД - A) :
Препараты: альфа-адреномиметики (УД - A) :
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
обязательная консультация аллерголога-иммунолога. Для коррекции патологических процессов, развившихся в процессе аллергической реакции на ЛС, и лечения сопутствующей патологии показаны консультации узких специалистов (по показаниям).
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
· тщательный сбор фармакологического анамнеза;
· избегать полипрагмазию;
· соответствие дозы ЛС возрасту и массе тела больного;
· способ введения ЛС должен строго соответствовать инструкции;
· назначение ЛС строго по показаниям;
· медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (например, ванкомицин, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты, химиопрепараты) (УД-С).
· Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 минут 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина 0,2% 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (УД-С).
· Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.
Вторичная профилактика:
· пациенту дается паспорт пациента с аллергией, где указывается название (названия) лекарственного средства, альтернативного препарата (при возможности), ФИО врача аллерголога и название лечебного учреждения с телефоном, где выдавался паспорт или медицинское заключение с указанием лекарственной гиперчувствительности;
· не назначают ЛС и комбинированные препараты его содержащие, которые ранее вызывали истинную аллергическую реакцию (УД - D) ;
· не назначают ЛС, имеющие сходные антигенные детерминанты с препаратом, на который ранее была аллергическая реакция. Необходимо учитывать перекрестные аллергические реакции (УД - D) ;
· не назначают ЛС, имеющие одно действующее вещество, но выпускаемые под разными торговыми названиями (УД - D) ;
· на титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, дату реакции и основные клинические проявления (УД - D) ;
· необходимо проводить просветительскую работу среди пациентов об опасности самолечения;
· проведение десенситизации (по строгим клиническим показаниям):
· при невозможности замены причинно-значимого ЛС при подтвержденной ЛГ, протекающей по немедленному типу (УД - С) , по замедленному типу (УД - D) ;
· при гиперчувствительности на ацетилсалициловую кислоту и других НПВС у пациентов с бронхиальной астмой и/или с полипозным риносинуситом, рефрактерным к традиционным методам лечения, а также при необходимости применения этой группы препаратов по абсолютным показаниям (УД - D) ;
NB
!
Скрининг не проводится.
Мониторинг состояния пациента:
· контроль основных гемодинамических показателей;
· состояния кожных покровов.
· нормализация основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
· нормализация дыхания;
· уменьшение кожных проявлений;
· улучшение общего самочувствия пациента.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы:
жалобы пациентов будут зависеть от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Анамнез:
· наличие аллергической предрасположенности;
· имеющиеся ранее аллергические реакции на лекарственные препараты;
· установить применение лекарственных препаратов в течении ближайших минут, часов, 1-2 суток;
· установить возможные перекрестные реакции с ранее имеющимися в анамнезе лекарственными препаратами, вызывающие аллергическую реакцию.
Физикальное обследование: проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления (смотрите таблицу 2). Оценка объективного состояния с оценкой гемодинамических показателей и клинических симптомов, согласно алгоритма.
Клинические и биологические признаки, предполагающие тяжелые кожные и/или системные реакции.
Медикаментозное лечение
, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи смотреть общее лечение.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
:
· немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
· лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
· при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.
Лечение ЛГ средней степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный из расчета не менее 1 таб/1 кг массы тела в сутки);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-15 дней;
· глюкокортикостероиды (по преднизолону 60-300 мг/сут);
· инфузионная терапия (солевые растворы).
Лечение ЛГ тяжелой степени тяжести:
· применение эпинефрина;
· при развитии анафилактической реакции лечение проводится согласно КП Анафилактический шок, при развитии отека Квинке (лечение согласно КП), синдрома Лайэла (ТЭН) - дополнительно применение человеческого внутривенного иммуноглобулина G (от 0,5 до 2 г на кг массы тела), синдрома Стивенса - Джонсона (лечение согласно КП).
· глюкокортикостероиды (по преднизолону180-360 мг/сут);
· инфузионная терапия (солевые растворы);
· инъекционные антигистаминные препараты.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие анафилактического шока любой формы и степени тяжести;
· отек Квинке с развитием нарушения дыхания;
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС синдром.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
Дальнейшее ведение:
выдача паспорта пациенту с гиперчувствительностью на лекарственные препараты и подбора альтернативных жизненноважных препаратов.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для экстренной госпитализации:
· анафилактический шок;
· отек Квинке среднетяжелого и тяжелого течения;
· острая крапивница среднетяжелого и тяжелого течения;
· cиндром Стивенса - Джонсона;
· cиндром Лайэла (ТЭН);
· бронхообструктивный синдром и ларингоспазм среднетяжелого и тяжелого течения;
· системный лекарственный васкулит;
· DRESS;
· сывороточная болезнь.
Показания для плановой госпитализации: подготовка пациентов, имеющих гиперчувствительность на многие лекарственные препараты для оперативных вмешательств и подбора жизненноважных препаратов для пациентов терапевтического профиля. Проведение пробного лечения.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) BSACI guidelines for the management of drug allergy, R.Mirakian, P.W.Ewan, S.R.Durham et al., Clinical and Experimental allergy, 39, p.4361, 2008. 2) International Consensus (ICON) оn Drug Allergy, 2014. 3) Методические рекомендации для врачей по лекарственной аллергии под редакцией Р.М.Хаитова, 2012. 4) Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, Bircher A, Blanca M, Bonadonna B, Campi P, Castro E,Cernadas JR, Chiriac AM, Demoly P, Grosber M, Gooi J, Lombardo C, Mertes PM, Mosbech H, Nasser S, Pagani M, Ring J, Romano A, Scherer K, Schnyder B,Testi S, Torres M, Trautmann A, Terreehorst I on behalf of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013; 68: 702–712. 5) Dworzynski K, Ardern-Jones M, Nasser S; Guideline Development Group. Diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people: summary of NICE guidance.//BMJ.- 2014.- V.3.-p.349. 6) Bernstein L, Bloomberg G, Castells M, Mendelson L, Weiss M; Joint Task Force on Practice Parameters. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter // Annals of allergy, asthma & immunology.- 2010.- V.150.-p.273. 7) Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология // М. Практическая медицина.- 2012.-528 с. 8) Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей. Часть 1/ Ильина Н.И, Латышева Т.В, Мясникова Т.Н, Лусс Л.В и др. //Российский аллергологический журнал.-2013.- №5-с.27-40. 9) Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей. Часть 2/ Ильина Н.И, Латышева Т.В, Мясникова Т.Н, Лусс Л.В и др. Российский аллергологический журнал.-2013.- №6.-с.25-40. 10) Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice/ Mertes P.M, Malinovsky J.M, Jouffroy L. et al// J Investig Allergol Clin Immunol. -2011.-V.6.-442-53. 11) Rosenberg М., Phero J. Giovannitti A Management of Allergy and Anaphylaxis During Oral Surgery//Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America.- Volume 25(3).- 2013.- P 401–406. 12) Solensky R, Khan D.A. Evaluation of antibiotic allergy: the role of skin tests and drug challenges.// Curr Allergy Asthma Rep.- 2014.- V.14(9).-P.459. 13) Volcheck G.W, Mertes P.M. Local and general anesthetics immediate hypersensitivity reactions// Immunol Allergy Clin North Am. 2014 .-V.34(3).-Р.525-546 14) Gex-Collet C. A, Helbling W. J, Pichler Multiple Drug Hypersensitivity -proof of multiple drug hypersensitivity by patch and lymphocyte transformation tests//J Invest Allergol Clin Immunol.-2005.- Vol. 15(4).-р.293-297. 15) Özkaya E. Eczematous-type multiple drug allergy from isoniazid and ethambutol with positive patch test results// Cutis. 2013.- V.92(3).-P.121-124. 16) Лебедев К.А, Кулмагамбетов И.Р, Козаченко Н.В, Годунова М.И Слизисто-десневой тест для диагностики лекарственной аллергии. Методические рекомендации. Астана. -2004.- 18 с. 17) Аллергические реакции на местные анестетики и методы их диагностики. Лебедев К.А, Понякина И.Д, А.В. Митронин, Л.Г, Саган, и др.// Стоматология для всех.-2005.- №.-с.24-28. 18) Drug allergy: diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people. Full guideline. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 Apr. 165 p. (Clinical guideline; no. 183). 19) Mirakian R, Ewan, PW, Durham, SR, et al.Bsaci Guidelines for the Management of Drug Allergy.Clin Exp Allergy. 2009; 39(1):43-61. 20) Aziz Sheikh, Vera M ten Broek, Simon GA Brown, F Estelle R Simons. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock. The Cochrane Library. First published: 24 January 2007. 21) Ambruso DR. Hydroxyethyl starch and granulocyte transfusions: considerations of utility and toxicity profile for patients and donors. Transfusion. 2015 Apr;55(4):911-8. 22) Saudan S. Is the use of colloids for fluid replacement harmless in children? Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Jun;23(3):363-7. 23) Sümpelmann R, Kretz FJ, Gäbler R, Luntzer R, Baroncini S, Osterkorn D, Haeger MC, Osthaus WA. Hydroxyethyl starch 130/0.42/6:1 for perioperative plasma volume replacement in children: preliminary results of a European Prospective Multicenter Observational Postauthorization Safety Study (PASS). Paediatr Anaesth. 2008 Oct;18(10):929-33. 24) Molyva D, Kalokasidis K, Poulios C, Dedi H, Karkavelas G, Mirtsou V, Goulas A. Rupatadine effectively prevents the histamine-induced up regulation of histamine H1R and bradykinin B2R receptor gene expression in the rat paw. Pharmacol Rep. 2014 Dec;66(6):952-5. 25) Hong SC, ST. Immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. www.UptoDate.com (Accessed December 2014). 26) Maiti R, Rahman J, Jaida J, Allala U, Palani A. Rupatadine and levocetirizine for seasonal allergic rhinitis: a comparative study of efficacy and safety. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug;136(8):796-800 27) Cerminara C, El-Malhany N, Roberto D, Lo Castro A, Curatolo P. Seizures induced by desloratadine, a second-generation antihistamine: clinical observations. Neuropediatrics. 2013 Aug;44(4):222-4. 28) Manuyakorn W1, Benjaponpitak S, Kamchaisatian W, Vilaiyuk S, Sasisakulporn C, Jotikasthira W. Pediatric anaphylaxis: triggers, clinical features, and treatment in a tertiary-care hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2015 Dec;33(4):281-8 29) Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabañas Moreno R, Moya Quesada MC, García-Avilés C, García Nuñez I, Martínez Tadeo JI, Mielgo Ballesteros R, Ortega-Rodríguez N, Padial Vilchez MA, Sánchez-Morillas L, Vila Albelda C, Moreno Rodilla E, Torres Jaén MJ. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol 26(3): 144-155 30) Mirakian R, Ewan PW, Durham SR, Youlten LJ, Dugué P, Friedmann PS, English JS, Huber PA, Nasser SM; BSACI. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clin Exp Allergy. 2009 Jan;39(1):43-61. 31) Schaffer FM, Naples AR, Ebeling M, Hulsey TC, Garner LM. The safety of self-administered allergen immunotherapy during the buildup and maintenance phases. Int Forum Allergy Rhinol. 2015 Feb;5(2):149-56 32) Simons FE, Ebisawa M, Sanchez-Borges M, Thong BY, Worm M, Tanno LK, Lockey RF, El-Gamal YM, Brown SG, Park HS, Sheikh A. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015 Oct 28;8(1):32. 33) Wheatley LM, Plaut M, Schwaninger JM, Banerji A, Castells M, Finkelman FD, Gleich GJ, Guttman-Yassky E, Mallal SA, Naisbitt DJ, Ostrov DA, Phillips EJ, Pichler WJ, Platts-Mills TA, Roujeau JC, Schwartz LB, Trepanier LA. Report from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases workshop on drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Aug;136(2):262-71.e2. 34) Yazıcıoğlu M. Approach to drug allergies in the childhood. Turk Pediatri Ars. 2014 Jun 1;49(2):99-103. 35) Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet. 2000 Oct 7;356(9237):1255-9. 36) Gruchalla RS. Clinical assessment of drug-induced disease. Lancet. 2000 Oct 28;356(9240):1505-11. 37) Phillip Lieberman, Richard A. Nicklas, John Oppenheimer, Stephen F. Kemp, and David M. Lang, at all. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, August 9, 2010. P. 46. 38) Bichuetti-Silva DC, Furlan FP, Nobre FA, Pereira CT, Gonçalves TR, Gouveia-Pereira M, Rota R, Tavares L, Mazzucchelli JT, Costa-Carvalho BT. Immediate infusion-related adverse reactions to intravenous immunoglobulin in a prospective cohort of 1765 infusions. Int Immunopharmacol. 2014 Dec;23(2):442-6. 39) Sandra M Salter, Brock Delfante, Sarah de Klerk, Frank M Sanfilippo, Rhonda M Clifford. Pharmacists’ response to anaphylaxis in the community (PRAC): a randomised, simulated patient study of pharmacist practice. Patient-centred medicine. BMJ Open 2014;4:e005648. 40) Simons FE. Pharmacologic treatment of anaphylaxis: can the evidence base be strengthened? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;10(4):384-93. 41) Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; World Allergy Organization ad hoc Committee on Epinephrine in Anaphylaxis. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008 Aug;63(8):1061-70. 42) Bouhajja B, Souissi S, Ben Othman M, Ghazali H, Mougaida M, Chekir M. Anaphylaxis: clinical and therapeutic care for emergencies. Tunis Med. 2009 Apr;87(4):246-52. 43) Alzakar RH, Alsamarai AM. Efficacy of immunotherapy for treatment of allergic asthma in children. Allergy Asthma Proc. 2010 Jul-Aug;31(4):324-30. 44) Simon HU, Klion A. Therapeutic approaches to patients with hypereosinophilic syndromes. Semin Hematol. 2012 Apr;49(2):160-70. 45) Law EH, Leung M. Corticosteroids in Stevens-Johnson Syndrome/toxic epidermal necrolysis: current evidence and implications for future research. Ann Pharmacother. 2015 Mar;49(3):335-42. 46) Kim DH, Yoon KC, Seo KY, Lee HS, Yoon SC, Sotozono C, Ueta M, Kim MK. The role of systemic immunomodulatory treatment and prognostic factors on chronic ocular complications in Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmology. 2015 Feb;122(2):254-64. 47) Angel-Pereira D, Berges-Gimeno MP, Madrigal-Burgaleta R, Ureña-Tavera MA, Zamora-Verduga M, Alvarez-Cuesta E. Successful rapid desensitization to methylprednisolone sodium hemisuccinate: a case report. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 May-Jun;2(3):346-8. 48) Muraki M1, Wada S, Ohno T, Hanada S, Sawaguchi H, Iwanaga T, Kume H, Tohda Y. Effects of inhaled aminophylline on airway constriction and inflammation in ovalbumin-sensitized guinea pigs. Drug Deliv. 2014 Aug;21(5):321-7.
Информация
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ
| ЛГ | лекарственная гиперчувствительность |
| ЛС | лекарственное средство |
| МЭЭ | многоформная экссудативная эритема |
| НПВС | нестероидные противовоспалительные средства |
| ПДТ | провокационный дозируемый тест |
| РБТЛ | реакция бласттрансформации лимфоцитов |
| ССД | синдром Стивенса-Джонсона |
| ТЭН | токсический эпидермальный некролиз |
| DRESS | реакция на ЛС с эозинофилией и системными симптомами |
| Ig E | иммуноглобулин класса Е |
| Ig G | иммуноглобулин класса G |
| Ig М | иммуноглобулин класса М |
| УД | уровень доказательности |
| КП | клинический протокол |
| CAST | cellular allergen stimulation test |
| Flow-CAST | flow-cytometric allergen stimulation test |
| РКВ | рентгеноконтрастные вещества |
| ИАПФ |
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
| In vitro | от латинского «в стекле», медицинские тесты, проводимые в контролируемом окружении вне живого организма |
| In vivo | от латинского «в (на) живом», медицинские тесты, проводимые в «внутри живого организма» или «внутри клетки» |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность, место работы | Подпись |
|
Испаева Жанат Бахытовна
|
доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», руководитель модуля аллергологии и клинической иммунологии, главный внештатный детский аллерголог МЗСР РК, Президент республиканского ОО «Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов» Республики Казахстан, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology | |
| Ковзель Елена Федоровна | доктор медицинских наук, заведующая отделением клинической иммунологии, аллергологии и пульмонологии «Республиканский диагностический центр» Корпоративого Фонда «Medical Center University», член республиканского ОО «Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов» Республики Казахстан, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology | |
| Нурпеисов Таир Темырланович | доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно - исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» г. Алматы, руководитель РАЦ, главный внештатный взрослый аллерголог МЗСР РК, член Ассоциации терапевтов Казахстана, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology, член «European Respiratory Society» | |
| Нурпеисов Темиржан Темырланович | научный сотрудник РГП на ПХВ «Научно - исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», PhD, член Ассоциации терапевтов Казахстана, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology | |
| Тулеутаева Райхан Есенжановна | кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины «Государственный медицинский университет» г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля» |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Аскарова Гульсум Клышбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии, аллергологии и иммунологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение
к клиническому протоколу
диагностики и лечения
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| L24.4 | Контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами | - | - |
| L27.0 | Лекарственная крапивница, генерализованная | - | - |
| L27.1 | Лекарственная крапивница, локализованная | - | - |
| L50.0 | Аллергическая крапивница; | - | - |
| L51 | Многоформная эритема | - | - |
| L51.0 | Небуллезная эритема многоформная | - | - |
| L51.1 | Буллезная эритема многоформная | - | - |
| L51.2 | Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) | - | - |
| L51.8 | Другая эритема многоформная | - | - |
| L 56.1 | Лекарственная фотоаллергическая реакция | - | - |
| Т78.3 | Ангионевротический отек | - | - |
| Т80.5 |
Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки
Внимание!
| ||
К чужеродному веществу называется аллергией (от греч. «реакция на чужое»). Название «аллергия» придумал австрийский учёный Клеменс Пирке в 1906 году. Он же предложил применять термин для описания действия на организм разных факторов из внешнего окружения, а вещества, которые возбуждают эти аллергические реакции, назвать аллергенами.
Американский аллерголог Р. А. Кук в 1947 году создал первую классификацию аллергии. По его определению, существует гиперчувствительность немедленного типа и гиперчувствительность замедленного типа. Последний тип будет детально рассмотрен в этой статье. Что важно, реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа существенно отличаются друг от друга.
Основное отличие
Гиперчувствительность немедленного типа - это реакция на антиген, возникающая спустя 20-25 минут после вторичной встречи с аллергеном (антигеном). А реакция гиперчувствительности замедленного типа выражается не ранее чем через 7-8 часов или несколько суток. В 1968 году П. Г. Джеллом и Р. А. Кумбс написали научную работу, которая имела название «Новая классификация аллергических реакций». По этой классификации различают 4 основных типа аллергии.
Виды аллергии
- 1 тип - анафилактический, атопический, реагиновый. К проявлениям этого типа можно причислить отёк Квинке, анафилактический шок, атопическую бронхиальную астму, крапивницу.
- 2 тип - цитотоксический или цитолитический, к его проявлениям относятся лейкоз, гемолитические анемии, резус-несовместимость.
- 3 тип - иммунокомплексный, или тип Артюса. Оценивается общей реакцией и является основным в этиологии сывороточной болезни, ревматоидного артрита, системной эриматозной волчанки. Все эти три типа тесно связаны с гемагглютинином и принадлежат к гиперчувствительности немедленного типа.
- 4 тип - гиперчувствительность замедленного типа, механизм противодействия характеризуется клеточным воздействием Т-лимфоцита-хеллером антигеном.
Сенсибилизация
Реакцией гиперчувствительности замедленного типа является сенсибилизация организма к микробным антигенам, бактериям, вирусам, грибкам, гельминтам, к искусственным и натуральным антигенам (химические вещества, лекарства), к отдельным белкам. Наиболее ярко гиперчувствительность замедленного типа реагирует на внедрение малоиммуногенных антигенов. Незначительная доза антигенов при подкожном впрыскивании вызывают гиперчувствительность замедленного типа. Механизм развития аллергической реакции этого типа заключается в гиперчувствительности Т-лимфоцитов-хеллеров к антигенам. Гиперчувствительность лимфоцитов заставляет выделяться вещества, например, интерлейкин-2, которые активизируют макрофаги, происходит гибель антигена, вызвавшего сенсибилизацию лимфоцитов. Т-лимфоциты также включают защитный механизм, при котором гибнут бактерии, вирусы или простейшие.
Такая форма сенсибилизации замечается при множестве инфекционных заболеваний, таких как туберкулёз, сифилис, бруцеллёз, дифтерия, микозы, гельминтозы и другие, а также при отторжении трансплантата.
Пример
Самым наглядным примером подобных реакций является Манту. Если человеку, в организме которого находится туберкулёзная палочка, ввести внутрикожно туберкулин, то через 24-48 часов в месте инъекции образуется индурация 10-15 мм с гнойником в центре.
При гистологическом исследовании видно, что инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов и клеток моноцитарно-макрофагального ряда.
Анерия
В редких случаях встречается отсутствие реакции. Это называется анергия, то есть отсутствие реакции организма на раздражители.
Положительная анергия встречается, когда аллерген, попадая в организм, гибнет. При этом воспаление не возникает.
Отрицательная анергия встречается, когда организм не может защищаться, что говорит о слабости индивидуума. Причиной отсутствия реакции или её слабой выраженности может быть снижение количества Т-лимфоцитов или нарушение их функций, также это может быть вызвано повышенной активностью Т-супрессоров.
Парааллергия и псевдоаллергия
Существуют понятия «парааллергия» и «псевдоаллергия». Встречаются они при диагностировании инфекционных болезней, выражающихся аллергическими реакциями.
Парааллергия - это когда заражённый организм реагирует на аналогичные аллергены, например, заражённый туберкулёзом реагирует на атипичные микобактерии.
Псевдоаллергия - это аллергия, например, на туберкулин у болеющего лейкемией.
Стадии аллергии
В аллергическом периоде описывается 3 стадии:
- Иммунологическая стадия. На этой стадии происходят все видоизменения иммунной системы. Поступивший в организм аллерген соединяется с антителами и гиперчувствительными лимфоцитами.
- Патохимическая стадия. На этой стадии в клетках происходит образование медиаторов (биологически активных химических веществ), монокинов, лимфокинов, которые образуются в результате присоединения аллергена с антителами и гиперчувствительными лимфоцитами.
- Патофизиологическая стадия. На этой стадии проявляется клиника заболевания. Происходит это потому, что появившиеся медиаторы пагубно действуют на ткани организма. На этой стадии наблюдаются отёчность, зуд, спазмы гладкой мышечной ткани, расстройство кровообращения и др.
Эти стадии определяют гиперчувствительность замедленного типа.
Лечение
Это один из самых сложных вопросов. Терапия должна проводиться отличительно от терапии гиперчувствительности немедленного типа, т. к. гиперчувствительность замедленного типа - это иммунное воспаление.
Направленность
Лечение должно быть направлено на иммунологический момент, противовоспалительную терапию и обезвреживание возбудителя. И всё же терапию необходимо начать с общих правил лечения аллергических заболеваний. Обязательно нужно соблюдать гипоаллергенную диету. В лечении этого типа гиперчувствительности особое место занимает этиологическое лечение, то есть направленное на причину заболевания.
замедленного типа. Их лечение
Данный тип гиперчувствительности подразделяется на контактную, туберкулиновую и гранулематозную, поэтому и лечение должно быть направлено на определённый вид.
Первый - это когда функция иммунитета не повреждена, но возникает аутоаллерген, который вызывает нарушение иммунитета. Второй - когда иммунитет даёт сбой, не понимая, где свои белки, а где чужие, поэтому он считает, что это аллерген. Лечение проводят симптоматическое и патогенетическое, которое заключается в применении иммунодепрессантов. В основном это кортикостероиды.
Гиперчувствительность при трансплантации - это уничтожение инородного тела, внедрённого в организм. Предотвратить такую аллергию можно правильным подбором донора, а также назначая различные иммунодепрессанты, чтобы угнетать иммунную систему.
Таким образом, реакция гиперчувствительности замедленного типа имеет весомую значимость. В основе механизма реакции гиперчувствительности лежит воспаление, которое помогает купированию инфекции на пострадавших участках и создание здорового иммунитета.