☰

Разрывы промежностей. Упражнения для скорейшего восстановления. Предосторожности в поведении после разреза

– это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии , возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах . У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки , формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды , большой плод, использование акушерских пособий , анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

  • Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
  • Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

  • I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
  • II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
  • III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
  • IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии . Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы , потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.

При рождении ребенка через естественные пути врачам иногда приходится прибегать к перинеотомии или эпизиотомии – рассечению тканей от входа во влагалище по направлению назад к прямой кишке или под углом к средней линии. Швы на промежности после родов требуют особого внимания медиков и соблюдения молодой мамой некоторых рекомендаций.

Читайте в этой статье

Почему накладывают швы

Перинеотомия – операция, защищающая мать и помогающая ребенку появиться на свет. Во втором периоде родов может наступить избыточное растяжение тканей промежности, возникает угроза ее разрыва. Это происходит в таких случаях:

  • высокая промежность;
  • неподатливость тканей у женщин, впервые рожающих после 30 лет;
  • рубцы после предыдущих родов;
  • положение ребенка при родах, когда он обращен к промежности лбом или лицом (разгибательные предлежания);
  • использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода;
  • крупный плод;
  • стремительные роды;
  • преждевременное прорезывание головки при неправильном ведении родов акушеркой.

Разрез с ровными краями заживает лучше, чем разрыв. Поэтому и проводится рассечение промежности с последующим наложением швов после рождения ребенка. Ушивание раны выполняется для ее скорейшего заживления.

Предосторожности в поведении после разреза

Длина рассечения тканей – около 2 – 3 см, после ушивания разрез быстро заживает. Чтобы этот процесс не замедлился и не осложнился, молодой маме следует соблюдать некоторые предосторожности:

  • в первый день после родов следует только лежать;
  • стоять и ходить разрешается уже со второго дня, например, женщина должна принимать пищу у специального высокого стола, который есть в столовой роддома;
  • сидеть можно только через 3 дня после снятия швов или спустя 2 недели после родов, вначале на стульях и уже затем на мягкой кровати или диване;
  • кормить новорожденного следует лежа на кровати;
  • правильно ухаживать за промежностью;
  • избегать запоров;
  • носить хлопчатобумажное не обтягивающее белье.

Когда снимают швы после родов? Обычно это происходит через неделю или раньше после рождения малыша. Таким образом, соблюдать осторожность женщина должна в первые 14 дней послеродового периода.

Если же швы наложены с применением саморассасывающегося материала, то снимать их не нужно. Женщину выписывают домой в обычные сроки, синтетические нити в области разреза через несколько недель полностью исчезают. Узелки отпадают уже через 2 недели после родов.

Правильный уход за интимным местом и швами

Чем обрабатывать швы на промежности после родов? Применения специальных антисептических средств не требуется. После посещения туалета женщина должна подмыться теплой кипяченой водой по направлению от промежности к анусу и осушить кожу чистой тканью или бумажным полотенцем. После подмывания рекомендуется некоторое время полежать на кровати без прокладки, чтобы область швов хорошо высохла.

Необходимо также не реже, чем через каждые 2 часа менять послеродовые прокладки для профилактики инфекции.

При выполнении этих простых советов разрез на промежности не опасен. После него остается лишь небольшой рубец. Если же был наложен косметический шов, то следов от него практически не видно.

Использование лекарственных препаратов для ухода за швами требуется при медленном заживлении или развитии осложнений. Назначить эти средства должен врач. Обычно используют обработку хлоргексидином, перекисью водорода, реже рекомендуют мази – “Левомеколь”, “Мазь Вишневского”, “Солкосерил”, средства с пантенолом.

Упражнения для скорейшего восстановления

Чтобы ускорить восстановление тканей, можно выполнять специальную гимнастику. Следует помнить, что до снятия швов нельзя проводить упражнения с отведением (разведением) ног.

В первые два дня упражнения выполняют лежа в постели. Они включают сгибание ног в голеностопных суставах, а затем и в коленных. В дальнейшем присоединяется приподнимание таза с опорой на согнутые ноги. Полезны и дыхательные упражнения. Длительность занятий – 15 минут.

В последующие дни гимнастика проводится стоя и ее продолжительность увеличивается до 20 минут. Добавляются повороты и неглубокие наклоны туловища, вставание на носочки, легкие приседания. Показано периодическое сжатие сфинктера ануса в течение дня и попытки временно остановить струю мочи при мочеиспускании. Такие упражнения помогают восстановить кровоснабжение тканей и ускорить заживление.

Причины расхождения швов

У части женщин все же возникает расхождение швов после ушивания разреза промежности. Причиной этого становится несоблюдение женщиной рекомендаций по режиму:

  • раннее вставание с постели;
  • длительное пребывание сидя в течение первой недели после родов;
  • неправильно выполняемые упражнения во время гимнастики.

Кроме того, швы расходятся и при инфицировании послеоперационной раны.

Симптомы, которые должны насторожить

Если у женщины болят швы после родов, ей следует сообщить об этом врачу. Это один из главных симптомов не заживления раны. Кроме того, признаками неблагополучия могут быть:

  • кровотечение из разреза;
  • чувство распирания в области промежности;
  • отек тканей;
  • повышение температуры, озноб, слабость;
  • гнойные выделения;
  • образования под кожей в виде бугорков или шишек.

Во всех этих ситуациях необходимо обратиться в женскую консультацию. В ином случае швы будут болеть очень долго, и после заживления раны останется деформация стенок влагалища и промежности.

Методы исправления неправильного срастания кожи

Промежность обычно ушивают двумя рядами швов: первый накладывается на мышцы, а второй на кожу. Если разошелся только поверхностный шов, предпринимают меры по профилактике инфекции (обработка хлоргексидином, перекисью водорода, бриллиантовым зеленым и другими антисептиками), повторное ушивание не проводится.

Если у женщины действительно разошелся весь шов, то причиной обычно становится гнойное воспаление. При этом возникает сильная боль, повышение температуры, гнойные выделения. В этом случае необходимо срочно обратиться к врачу, вероятно, потребуется хирургическая обработка раны.

При значительной деформации, оставшейся после разошедшегося глубокого шва, в дальнейшем показана .

Итак, швы на промежности после родов накладываются для скорейшего заживления разреза тканей. При соблюдении правил ухода и бережном отношении женщины к своему здоровью ее самочувствие быстро приходит в норму. Если же появляются беспокоящие симптомы, необходимо обратиться за помощью к гинекологу.

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании. Незашитые разрывы длительно за­живают, вторичным натяжением, разорванные ткани инфициру­ются, а открытая рана служит входными воротами для инфек­ции, приводя к возникновению послеродовых заболеваний.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказыва­ются неблагоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несостоятельностью тазового дна, и могут при­вести к опущениям и выпаданиям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, воз­никновению эрозий. Разрывы третьей степени, сопровождаясь недержанием газов и кала, делают женщину нетрудоспособной и нетерпимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие результаты.

Подготовка операционного поля при зашивании разрывов промежности - обычная для акушерских операций. Если заши­вают разрыв при значительном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища большой тампон из стерильной ваты или марли, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Тампон удаляют сразу из влагалища после зашивания разрыва.

При наложении швов на разрыв промежности необходи­мо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно приле­гали друг к другу, это способствует хорошему заживле­нию.

Рис. 85. Зашивание раз­рыва влагалища. Раздвинув введенные пальцы, обнажают рану в глубине влагалища.

С целью хорошего обнажения раны на всем протяжении, влагалище раскрывают с помощью подъемника и влагалищных зеркал. При отсутствии помощника можно двумя разведенны­ми пальцами (указательным и средним) левой руки в стерильной резиновой пер­чатке раздвинуть вход во влагалище и раскрыть рану (рис. 85). По мере зашива­ния раны в глубине влагали­ща пальцы постепенно из­влекают и ими раздвигают
края раны в области задней спайки и промежности. За­шивание разрывов про­межности и влагалища про­изводят под обезболивани­ем (рис. 86). Анестезия не только избавляет женщи­ну от боли, но и позволяет хорошо раскрыть рану на всем протяжении, точно определить размеры и направ­ление разрыва. При отсут­ствии этих условий можно зашить кожу промежности и слизистую влагалища, а поврежденные мышцы промежности и тазового дна останутся невосстановленными (рис. 87). Операция будет иметь космети­ческий характер (рис. 88). Особенно серьезно следует отно­ситься к зашиванию разрывов III степени (рис. 89). Если при зашивании подобного разрыва не будут соединены концы поврежденного сфинктера заднепроходного отверстия, результат операции окажется неудовлетворительным. Разошедшиеся кон­цы сфинктера, сокращаясь, скрываются в глубине раны и без внимательного тщательного осмотра, и знания топографических отношений их нелегко обнару­жить, особенно при плохом обезболивании. Поэтому при отсутствии квалифицированно­го специалиста, целесообраз­нее отложить зашивание раз­рыва промежности III степени до утра, чем получить неблаго­приятный результат при пло­хом зашивании такого разрыва.

Рис. 86. Обнажение раны в нижней части влагалища.

Рис. 87. Вверху - неправильно наложенные швы; внизу- правильно наложенные швы.

Рис. 88. Наложение швов на заднюю стенку влагалища (а); на промежность (б).

Рис. 89. Разрыв промежности III сте­пени. 1 - передняя стенка влагалища; 2 - верх­ний конец разрыва; 3 - задняя спайю; 4 - слизистая прямой кишки, 5 - финктер; 6 - задний проход.

Зашивание разрыва про­межности первой степени начи­нают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят отступя от края разрыва на 0,5-1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Ко­жу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металли­ческими скобками.

При разрывах промежно­сти второй степени (рис. 90) необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего нахо­дится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто до­ходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достига­ет мышц тазового дна (m. levator ani). В результате расхожде­ния поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полос­ти, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашива­нию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов их зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глу­бин с разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны кожи промежности (рис. 91).

При разрывах третьей степени нарушается целость жома заднепроходного отверстия (sphincter ani) и стенки прямой кишки. При этом часто разрыв сопровождается значительным повреждением паравагинальной и параректальной клетчатки. Поэтому необходимо хорошо знать методику этой операции, иметь ассистента, хорошее освещение и обезболивание.

Прежде всего, необходимо тщательно соединить края раны в стенке прямой кишки и разорванной круговой мышцы сфинкте­ра, концы которой вследствие ретракции уходят в глубину раны.

Рис. 90. I. Разрыв промежности первой степени. 1- передняя стенка влагалища; 2 - Columna rugarum post; 3 - задняя спайха; 4- кожа промежности. II. Разрыв промежности второй степени: 1- Columna rugarum anterior; 2- край разрыва; 3 - Columna rugarum posterior; 4- задняя спайка; 5 - пазоовзнная кожа промежности.

Рис. 91. Наложение швов при разрыве второй степени (а). Зашивание разры­ва влагалища и промежности. Наложен непрерывный погружной шов; проведены поверхностные узловатые лигатуры (б).

Тонкими лигатурами из шелка, реже кетгута, соединяют края кишечной раны таким образом, чтобы игла не прокалывала сли­зистую оболочку, а проходила бы только через подслизистую (рис. 92, а). С этой целью на левой стороне раны делают выкол, а на правой - вкол по самой границе слизистой оболочки.

И. Л. Брауде указывает и другой более простой способ заши­вания раны прямой кишки, особенно в менее благоприятных ус­ловиях для операции, который легче выполним. Зашивание на­чинают также с угла разрыва кишки и производят тонким шел­ком. Лигатуру проводят через слизистую кишки так, чтобы пос­ле завязывания узел лежал на слизистой в просвете кишечной трубки. Для этого иглу вкалываем на одной стороне разрыва, например на правой, со стороны слизистой и выводим наружу под слизистой; на другой же стороне иглу вкалываем со стороны подслизистой, а выводим со стороны слизистой. Лигатуру остав­ляем длинной в просвете кишки. При этом завязаннук лиг.туру при проведении следующей не надо потягивать кверху, как это делают обычно, а, наоборот, оставлять ее свисающей в просвет кишки (рис. 92, б).

Рис. 92. Зашивание разрыва III сте­пени: а - наложение швов на разрыв прямой киш­ки. Швы, проведенные через стенку кишки, не захватывают, ее слизистой: б - наложение тонких шелковых швов на кишеч­ную рану проводят так, чтобы после завя­зывания лигатур узлы лежали на стороне слизистой прямой кишки.

После зашивания кишки со стороны слизистой на всем про­тяжении накладывают шов на концы жома заднепроходного от­верстия, им захватывают концы кольцевой мышцы, которые после разрыва ретрагировались и скрылись в глубине. Эти кон­цы извлекают с помощью небольшой круто изогнутой иглы, ко­торую вкалывают на одной стороне и выкалывают у края раны на этой же стороне; на другой стороне проделывают то же самое (рис. 93). Концы сфинктера могут быть соединены лигату­рой, проведенной со стороны кожи промежности (рис. 94). После того, как прямая кишка зашита, сшивают погружными тонкими кетгутовыми швами наиболее глубокий слой раны, слегка захватывая ими мышечный слой кишки с окру­жающей клетчаткой. После этого разрыв III степени превращается в глубокий разрыв II степени, который и зашивают обычным способом (рис. 95).

Рис. 93. Погружной шов, соединяю­щий края разорванной мышцы сфинктера.

Рис. 94. Сшивание сфинктера. Концы разорванного сфинктера соединяют лигатурой, проведенной со стороны кожи промежности.

Рис. 95. Зашивание полного разрыва промежности. После зашивания разрыва прямой кишки и сфинктера раз­рыв превратился в разрыв II степени

Шелковые лигатуры, наложенные на рану прямой кишки, лежат в просвете кишечной трубки и по окончании операции сви­сают в виде пучка из заднепроходного отверстия.

В послеоперационном периоде они постепенно прорезываются и выходят наружу.

Этот метод операции более простой, и дает хорошие резуль­таты (И. Л. Брауде). Кожную рану смазывают йодной настой­кой и всю вульву, промежность, лобок и паховые складки - стерилизованным вазелиновым маслом, что предотвращает ма­церацию кожи, и слизистой входа во влагалище.

На промежность целесообразно класть стерильные закладки из марли, меняя их несколько раз в сутки. Наружные половые органы 2-3 раз в день и после дефекации обмывают слабым раствором перманганата калия.

Клизмы после зашивания глубоких разрывов не применяют, а если стула нет, дается легкое слабительное на 2--3-й день; при гладком течении послеоперационного периода кожные швы снимают на 5-6-й день. Швы с промежности снимают на 5- 6-й день.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. По данным литературы, частота раз­рывов промежности колеблется в больших пределах. Так, если по данным П. А. Гузикова, частота разрывов промежности рав­на 7%, по В. Ф. Панкову -11,3%, то по данным А. И. Крупского - 22,3%. Такие разноречивые цифры о частоте разрывов промежности зависят от того, насколько тщательно осматрива­ются после родов наружные, половые части и влагалище и в большей степени от того, учитываются или нет полностью все повреждения в указанной области.

Если к разрывам причисля­ют надрывы слизистой оболочки входа во влагалище и малых губ, разрывы задней спайки, то число разрывов будет большим, если же учитываются только более или менее значительные раз­рывы, то процент уменьшится.

В среднем разрывы промежности встречаются у 10-12% рожениц, и наблюдаются чаше всего у первородящих женщин. По данным П. А. Гузикова, разрывы промежности при первых родах были у 16,8% женщин, у повторнородящих женщин - у 6,7%, по данным С. М. Гольденберга, разрывы промежности соответственно отмечены у 10,7 и 4,07% женщин.

Этиология и патогенез разрывов промежности

Нас­туплению разрывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промежности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших раз­рывов при родах или пластических операций, при отеке тканей промежности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у пожилых первородящих чаще подвергается разрывам. С. М. Гольденберг указывает, что разрывы промежности среди перво­родящих, имеющих возраст старше 30 лет, встречаются в 13,2%. Наступлению разрыва способствует и высокая промежность с мощной мускулатурой.

Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого поя­са. При крупных плодах разрывы встречаются чаше; немало­важную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности. Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние размеры, в разогнутом состоя­нии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком по­перечном стоянии стреловидного шва увеличивает частоту раз­рывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежаниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, да счет того, что промежность при быстром прорезывании голов­ки не успевает растянуться и разрывается раньше использова­ния коэффициента растяжимости.

Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравно­мерно-суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов.

Оперативное родоразрешение, особенно применение аку­шерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Так, по данным В. М. Михайлова, на 1559 операций наложения щипцов разрывы промежности встретились в 30,3%, по данным А. Ф. Пальмова, разрывы промежнйсти при этой операции наблюдались в 22,4% и разрезы ее - в 11,0%. Я. Н. Полонский приводит данные о 43,1% разры­вов промежности при наложении акушерских щипцов. М. А. Петров-Маслаков, сообщая о 1153 операциях наложения акушер­ских щипцов по родильному дому имени Снегирева в Ленинграде за 1936-1945 гг., указывает на разрывы промежности в ЗГ,2%, перинеотомии в 30,7% и эппзиотомии в 9,5%.

А. В. Ланковиц (1956) на 570 операций наложения щипцов отмечает разрывы стенки влагалища у 11,9% рожениц, разрывм промежности - у 46,8%; кроме того, у 9,3% рожениц была про­изведена перинеотомня и у 5,5%-эпизиотомня.

Такое большое число разрывов при наложении акушерских щипцов объясняется чрезмерным растяжением тканей промеж­ности. И. М. Грязнова показала, что в момент прорезывания го­ловки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота при этом в 2 раза превышает первоначальную; это яв­ляется пределом растяжимости промежности при самых благо­приятных условиях и хорошем состоянии тканей. Если же рас­тяжение продолжает увеличиваться, то наступает разрыв про­межности.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при прорезывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимае­мые вены. В результате этого затрудняется отток венозной кро­ви и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клет­чатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобретает своеобразный блеск, указывающий на угрозу раз­рыва.

Если давление предлежащей части на ткани промежности продолжает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани про­межности бледнеют, их сопротивление перерастяжению умень­шается и наступает разрыв.

Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происхо­дящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов, и насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешаюших операций или технических погреш­ностей во время приема родов. Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается не­замеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промеж­ности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения разрыва нередко приводит к тому, что при сох­ранившейся коже промежности наблюдается обширное повреж­дение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода. Подоб­ный механизм происхождения разрыва обычно наблюдается при оперативном родоразрешении и редко при самопроизвольных родах.

Разрывы промежности, происходящие при прорезывании го­ловки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади, по средней линии промежности и на сгенки влагалища, идя сна­ружи внутрь.

Клиника разрывов промежности

В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности (рис. 84).

Рис. 84. Разрывы промежности: а - I степени; 6 - II степени; в - III степени.

При первой степени разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности. При второй степени, помимо стенки влагалища и кожи промежности, разрываются мышцы тазового дна. Разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке и, если бывает двусторонним, принимает вилообразную форму.

Разрывы промежности первой и второй степени называются разрывами неполными. При разрыве промежности третьей сте­пени, который называется полным, помимо уже указанных тка­ней разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки.

Частота разрывов промежности в зависимости от глубины повреждения тканей характеризует в известной степени качест­во акушерской помощи в том или ином родовспомогательном уч­реждении. Сказанное Особенно относится к разрывам промеж­ности третьей степени, которые, по данным П. А. Гузикога, составляли 2,2% к числу всех разрывов, по данным С. М. Гольденберга-0,3% ко всем разрывам и 0,02% к общему числу ро­дов в Ростовской акушерской клинике.

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, выраженным в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродовом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных половых частей и сте­нок влагалища в нижней его трети, который производится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изоли­рованные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произ­вести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание ка­ла и газов.

При разрыве в области клитора и наружного отверстия мо­чеиспускательного канала в результате повреждения сосуди­стых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени, могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятель­ствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немед­ленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаре­вича - Креде.

Материал о способах лечения развывов промежности можно найти в следующей статье:

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Родовые пути (промежность) будущей матери из-за сильного давления на мышцы тазового дна во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие которого могут возникнуть повреждения.

Разрывы промежности при родах происходят у 7-15% женщин, при этом у первородящих разрывы встречаются в два-три раза чаще, нежели у тех, кто становится мамой во второй раз, третий раз. Исход родов зависит от эластичности мышц промежности.

Эластичность мышц может существенно снижаться под влиянием различных факторов, которые могут привести к разрывам:

  • возраст женщины старше 30 лет, особенно если роженица первородящая;
  • неподобающая защита промежности при выведении плечиков и головки малыша ;
  • большой плод;
  • развитая мускулатура в области промежности (к примеру, у спортсменок);
  • рубцы на промежности от полученных травм во время предыдущих родов;
  • высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 сантиметров);
  • стремительные и быстрые роды;
  • неправильно или несвоевременно оказанная акушерская помощь, а также невыполнение роженицей указаний акушера и врача;
  • воспалительный процесс, происходящий во влагалище (молочница, кандидоз);
  • отек промежности, который возникает при длительных потугах и слабости родовой деятельности;
  • родоразрешение с применением оперативного вмешательства (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец);
  • некоторые нарушения в костном строении таза, при которых выход из малого таза значительно сужен.

Разрывы классифицируют на самопроизвольные (происходящие в результате давления плечиков или головки ребенка) и насильственные (как результат акушерской манипуляции).

Различают 3 степени разрывов:

  • разрыв задней спайки, кожи промежности и задней части стенки влагалища;
  • разрыв круговых мышц заднего прохода, порой и части стенки прямой кишки;
  • разрыв мышц тазового дна.

Крайне редко встречается центральный разрыв промежности, затрагивающий заднюю стенку влагалища, кожу промежности и мышцы тазового дна . При этом круговые мышцы заднего прохода и задняя спайка остаются целыми. Вполне естественно, каждая степень разрыва может сопровождаться серьезными последствиями, требующими длительного периода восстановления.

Из-за давления головки плода во время родов происходит «выпячивание» промежности вперед, при этом промежность пытается «сопротивляться». Сильную нагрузку начинает испытывать шейный отдел позвоночника ребенка, поэтому может произойти его травмирование, что часто приводит к крайне нежелательным последствиям (головным болям, нарушениям работы мышц ног и рук). В подобном случае именно разрез сможет помочь сократить сопротивление промежности, тем самым обезопасить позвоночник малыша от возможной травмы.

Часто возникают ситуации, когда разрез промежности можно считать единственным выходом, позволяющим ускорить затяжные роды, а значит, предотвратить возможность кислородного голодания ребенка.

Если существует явная угроза разрыва промежности, для предотвращения врач принимает решение о перинеотомии - рассечении промежности в направлении к заднему проходу - или о боковом разрезе (эпизиотомии). Часто перинеотомию назначают в случае высокой промежности.

Самым эффективным считается 1-й вид разреза, правда, в данном случае могут возникнуть некоторые осложнения . Это могут быть трудности с мочеиспусканием, неприятные и болезненные ощущения в области шва на протяжении полугода, а также чувство дискомфорта после посещения туалета, жжение в области раны.

Второй вариант возможного разреза не настолько опасен, зачастую на практике используют именно его, однако в подобном случае могут возникать трудности с заживлением раны.

Как избежать разрыва при родах

Позаботиться об улучшении эластичности мышц необходимо заблаговременно. Нужно обязательно посещать специальные занятия и курсы для беременных, где в комплекс обязательных упражнений будет входить тренировка мышц тазового дна.

Разрыв промежности при родах / shutterstock.com

Но все же главная профилактика разрывов ложится на акушера и врача, и заключается она в своевременном обнаружении признаков угрозы разрыва промежности, грамотном ведении родов и своевременном рассечении при необходимости.

Защита промежности от травмы со стороны акушера и врача начинается еще с момента появления из половых путей нижнего полюса головки ребенка . В описанный момент осуществляется разгибание головки, во время которого увеличивается давление на мышцы тазового дна.

Задачей акушера является препятствование быстрому и преждевременному разгибанию головки во время потуги. Конечно же, специалист, который принимает роды, владеет приемами защиты промежности при родах. Поэтому не стоит описывать их подробно.

Отличия рассечения промежности от разрывов

Разрывы довольно глубокие, они охватывают большую площадь и имеют неровные края, из-за чего долго и плохо заживают, в отличие от ровных разрезов, которые выполняются хирургическим инструментом.

Помимо этого, разрывы промежности могут привести к неприятным последствиям: нарушение целостности тканей делает разрывы уязвимыми для инфекции, в результате которой может произойти инфекционное воспаление шейки матки, влагалища и т.д.

Если все же разрыв случился…

Как правило, при разрыве промежности всегда наблюдается кровотечение. При разрыве важное значение имеет определение степени травмы. Сразу после выхода последа (плаценты и оболочки плода) и извлечения плода делают ушивание разрыва. Если кровотечение особенно обильно, до выхода последа может осуществляться наложение на промежность зажима.

Наложение на промежность швов производится под местной анестезией, исключением является разрыв промежности 3-й степени, в данном случае швы накладывают под общим наркозом . Чаще всего наложение на промежность швов осуществляют викриловыми рассасывающимися (на 90-96 день) нитями.

Уход за швами

Швы нужно периодически подсушивать.