Расчет количества жидкости для парентерального введения должен основываться у каждого конкретного ребенка на следующих показателях:
Физиологические потребности (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Суточная потребность детей в жидкости (норма)
|
Коррекция дефицита жидкости в организме - расчет дефицита основывается на клинических и лабораторных показателях.
Возмещение дополнительных патологических потерь, которые подразделяются на 3 категории:
1) неощутимые потери жидкости через кожу и легкие; возрастают при лихорадке: на каждый 1 °С - на 12%, что в перерасчете означает увеличение общего объема жидкости в среднем на 10 мл/кг массы на каждый 1 °С повышенной температуры (табл. 3.2). Заметим, что усиленную перспирацию при одышке лучше корригировать с помощью адекватного увлажнения и согревания дыхательной смеси (микроклимат);
2) потери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); если нельзя измерить объемы жидкости, которые ребенок теряет при рвоте, считается, что эти потери в сутки составляют 20 мл/кг;
3) патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.
Обратим особое внимание на то, что при инфузионной терапии надо всегда стремиться назначать ребенку как можно больший объем жидкости per os; к парентеральному ее введению прибегают лишь при
Примечания: 1. При инфузии восполняется разница между нормой и патологией. 2. При повышении температуры тела свыше 37 °С к рассчитанному объему добавляют по 10 мл/кг на каждый градус.
отсутствии такой возможности. Особенно это касается детей раннего возраста, когда приходится решать вопрос о назначении инфузионной терапии при эксикозе различной этиологии (табл.
3.3). Не следует также забывать, что существует ряд состояний, когда необходимо ограничить физиологические потребности организма в жидкости. О них речь пойдет в специальных разделах, здесь же упомянем лишь такие, как почечная недостаточность в стадии олигурии, сердечная недостаточность, тяжелая пневмония.
| Таблица 3.3. Распределение жидкости в зависимости от степени эксикоза |
В целом следует отметить, что при определении объема инфузионной терапии необходимо составить программу ее применения. Она должна осуществляться по принципу «шаг за шагом», причем каждый этап не должен превышать 6-8 ч и заканчиваться мониторингом важнейших показателей. Сначала это должна быть экстренная коррекция расстройств, например восстановление дефицита ОЦК, восстановление дефицита объема жидкости, содержания важнейших электролитов, белка и т.д. Вслед за этим инфузионная терапия при необходимости проводится в поддерживающем режиме с коррекцией сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зависят от вариантов ведущего патологического синдрома.
Способы инфузионной терапии
В настоящее время единственным способом осуществления инфузионной терапии можно считать внутривенный путь введения различных растворов. Подкожные инъекции жидкостей сейчас не применяются, внутриартериальное нагнетание используется лишь по специальным показаниям, а внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и растворов сегодня может быть использовано лишь в экстренных ситуациях (в частности, при проведении реанимационных мероприятий и невозможности внутривенного введения препаратов).
Наиболее часто в педиатрии применяют пункцию и катетеризацию периферических вен. Для этого обычно используют вены локтевого сгиба и тыльной поверхности кисти. У новорожденных и детей до 1 года могут быть использованы подкожные вены головы. Пункция вены осуществляется обычной иглой (в этом случае существуют проблемы с ее фиксацией) или специальной иглой-«бабочкой», которая легко фиксируется к коже ребенка.
Чаще прибегают не к пункции, а к пункционной катетеризации периферических вен. Проведение ее значительно упростилось с появлением специальных катетеров, надетых на иглу («Венфлон», «Броунюля» и т.д.). Эти катетеры сделаны из специальных термопластических материалов, которые практически не вызывают реакции со стороны стенки сосуда, а существующие размеры позволяют вводить их детям начиная с периода новорожденности.
После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.
При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.
Лихорадка и неощутимые потери
Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.
Потери в "третье пространство"
В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным - вне- и внутриклеточному). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной терапии следует добавить дополнительное количество жидкости - не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).
Потери в ЖКТ
Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузионной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.
Кровотечение (см. также главу 6)
Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопутствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л - в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).
При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.
Полиурия
Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.
Расчет потребности в жидкости
Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.
Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:
1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч - приблизительно 2000 мл/сут.
2. Неощутимые потери: 20 мл/ч - приблизительно 500 мл/сут.
3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.
4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.
5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.
6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.
Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний
Потребность в воде здорового или больного организма определяется суммарной величиной ее выделения из организма с мочой, через кожу, с поверхности легких, с фекалиями. Для взрослых потребность в воде составляет 40 мл/кг в сутки (В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина, 1987), суточная потребность в натрии составляет 1,5 ммоль/кг, в кальции — примерно 9 ммоль (10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция), а суточная потребность в магнии - 0,33 ммоль/кг. Количество 25% сульфата магния можно определить по формуле:
Общая суточная потребность (MgSО4) в ммоль: 2 = мл/сут.
Хлорид калия желательно вводить в растворе глюкозы с инсулином, но его концентрация не должна превышать 0,75%, а скорость введения 0,5 ммоль/(кг. час). Общая калиевая нагрузка не должна превышать 2-3 ммоль/(кг сут).
Физиологическая потребность в жидкости возмещается солевыми растворами и 5-10% раствором глюкозы в соотношении 1:2 или 1:1.
Следующим этапом осуществления инфузионной программы является возмещение дефицита жидкости и ионов и текущих патологических потерь в организме больного. Следует отметить, что эта задача должна решаться в первую очередь, так как именно здесь заложен во многом успех лечения.
Различают физиологические и патологические потери. Так, перспирация составляет у взрослых - 0,5 мл/кг час. Потери с диурезом составляют в норме 1 мл/кг час.
Знание физиологических потерь особенно важны и необходимы при проведении инфузионной терапии у больных с почечной недостаточностью, поскольку приведенные цифры суточной потребности в жидкости уже включают в себя физиологические потери. Не менее важен учет патологических потерь, которые могут достигать значительных величин. Так, при гипертермии (более 37°) и повышении температуры тела на 1°, потери воды увеличиваются в среднем на 500 мл в сутки. Вода, выделяемая с потом, содержит в себе 20-25 мосмоль/л Na+ и 15-35 мосмоль/л СГ. Потери могут увеличиться при лихорадке, тиреотоксических кризах, лечении некоторыми лекарственными средствами (пилокарпин), высокой температуре окружающей среды.
Потери воды с калом у взрослого человека составляют в норме около 200 мл/сут. Пищеварение сопровождается выделением в просвет желудка и кишечника около 8-10 литров воды с растворенными в ней ионами. В здоровом кишечнике почти весь этот объем реабсорбируется.
В патологических состояниях (понос, рвота, свищи, непроходимость кишечника) организм теряет значительное количество воды и ионов. При нарушении процессов всасывания из кишечника, образуются трансцеллюлярные бассейны, секвестрирующие большое количество воды и электролитов. Для приблизительной коррекции рекомендуют при развитии пареза кишечника II степени увеличивать объем жидкости на 20 мл/(кг сут), III степени - на 40 мл/(кг сут). Корригирующие растворы должны содержать ионы натрия, калия, хлора и др.
Частая рвота вызывает дефицит воды в среднем 20 мл/(кг сут), причем коррекцию лучше проводить растворами, содержащими хлориды и калий.
При умеренном поносе возмещение жидкости рекомендуется проводить из расчета 30-40 мл/(кг сут), при сильном - 60-70 мл/(кг сут), а при профузном - до 120-40 мл/(кг сут) растворами, содержащими ионы натрия, калия, хлора, магния.
При гипервентиляции целесообразно на каждые 20 дыхательных движений свыше нормы вводить 15 мл/(кг сут) раствора глюкозы. При проведении ИВЛ без адекватного увлажнения теряется до 50 мл/час, т. е. вентиляция аппаратом типа РО-6 в течение суток требует дополнительного введения от 1,5 до 2 л жидкости.
Самым идеальным и наиболее грамотным способом коррекции патологических потерь является определение состава теряемых сред и их количества. В этом случае, даже используя официальные растворы, можно достаточно точно коррегировать существующие нарушения.
При расчетах и подборе различных инфузионных сред возникают некоторые трудности при переводе количества вещества, содержащегося в растворе, в ммоль и наоборот. Поэтому ниже мы приводим такие соотношения для наиболее употребляемых веществ.
Так, в 1 мл содержится:
7,4% раствора КСl - 1 ммоль К+ и 1 ммоль Сl‾
3,7% раствора КСl - 0,5 ммоль К+ и 0,5 ммоль Сl‾
5,8% раствора NaCl - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль Сl‾
8,4% раствора NaHCO3 - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль HCO3‾
4,2% раствора NaHCO3 - 0,5 ммоль Na+ и 0,5 ммоль НСО‾
10% раствора CaCl2 - 0,9 ммоль Са++ и 1,8 ммоль Сl‾
10% раствора NaCl -1,7 ммоль Na+ и 1,7 ммоль Сl‾
25% раствора MgSO4 - 2,1 ммоль Mg++ и 2,1 ммоль SO4 ²‾
1 моль равен:
Для успешной терапии важно определять соотношение глюкозы к солевым растворам. Это соотношение будет зависеть от преобладания потери воды или электролитов. При изотонической дегидратации целесообразно соотношение бессолевых растворов к солевым выдержать 1:1, при вододефицитной - 4:1, соледефицитной - 1:2.
Объем коллоидов зависит, во-первых, от степени выраженности гемодинамических нарушений и состояния волемии; во-вторых, от необходимости введения кровезаменителей по жизненный показаниям (к примеру, при наличии кровотечения - введения плазмы, крови).
Выбор так называемого «стартового раствора» также будет зависеть от степени дегидратации и ее формы. Поясним эту мысль. Третья степень дегидратации протекает с мощными гемодинамическими нарушениями и должна рассматриваться как гиповолемический шок. В связи с этим, несмотря на форму дегидратации, лечебные мероприятия следует начинать с препаратов, создающих волемический эффект (альбумин, реополиглюкин, гемодез), после чего необходимо перейти к введению жидкостей в зависимости от формы дегидратации.
Так, лечение внеклеточной дегидратации (соледефицитного эксикоза) целесообразно начинать с введения изотонического раствора хлорида натрия. Введение 5% глюкозы противопоказано, так как ее быстрое перемещение во внутриклеточный сектор может вызвать отек мозга. Напротив, при клеточной дегидратации, в качестве стартового раствора рекомендуется 5% раствор глюкозы. Вызывая некоторую гипотоничность внеклеточного сектора, он обеспечивает насыщение водой внутриклеточного пространства. При синдроме тотальной (общей) дегидратации рекомендуется начинать терапию с изотонического раствора глюкозы с последующим переходом на введение изотонических солевых растворов.
При проведении инфузионной терапии во время операции кесарева сечения или в родах необходимо помнить, что введение растворов глюкозы до рождения ребенка показано только женщинам с исходно низким уровнем сахара. Это продиктовано тем, что поступление глюкозы к плоду через маточно-плацентарный кровоток вызывает гиперинсулинемию, которая после извлечения плода и прекращения поступления глюкозы от матери может вызвать гипогликемию и ухудшение состояния новорожденного. После извлечения ребенка обычно вводятся глюкоза и физиологический раствор в соотношении 1:1.
Общий объём жидкости, необходимый для коррекции дефицита и суточной потребности, зависит от степени дегидратации. Важным критерием для ее определения являются клинические и лабораторные данные.
Следующей задачей, которую необходимо решить, является определение времени, в течение которого планируется провести коррекцию дегидратации. Целесообразно придерживаться того принципа, что общий объем вводимой жидкости (энтерально и внутривенно) должен быть в пределах 5-9% от массы тела и прирост массы не должен превышать этих цифр, ибо они обозначают предел компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
По мнению В. М. Сидельникова (1983), дефицит воды и солей должен быть компенсирован за 24-36 часов, а 60% дефицита воды должно быть введено в течение первых 12 часов. У больных с сердечной недостаточностью этот срок может быть увеличен до 3 - 5 суток. Finberg (1980) рекомендует половину объема суточной потребности вводить за 6-8 часов, а остальной объем, плюс объем патологических потерь - оставшиеся до окончания суток часы.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
К раствору глюкозы добавляют (равномерно разведя в нем!) калия хлорид (1…1,5 мл 7,5 % раствора на каждые 100 мл раствора глюкозы). За 8…12 ч ребенок должен получить объем жидкости, равный суточной потребности в воде. При III степени тяжести и всех осложненных острых отравлениях дополнительно к водной нагрузке назначают мочегонные. В этих ситуациях форсирование диуреза проводят в 2 этапа.
На I этапе необходимо выявить, нет ли у больного скрытой почечной недостаточности. Вливание жидкости производят в центральные (подключичную или яремную) вены; в мочевой пузырь вставляют постоянный катетер для регистрации количества выводимой мочи. В течение часа (с момента начала лечения) внутривенно вливают гемодез или реополиглюкин — 20 мл/кг и 4 % раствор гидрокарбоната натрия.
Одновременно регистрируют количество выводимой мочи, ее плотность и, при возможности, концентрацию натрия в моче.
Если у ребенка обнаруживают преданурическую фазу почечной недостаточности, то проводить дальше форсированный диурез нельзя! Если почечной недостаточности нет, то приступают к следующему этапу форсированного диуреза. Вводят осмотические — маннит, сорбит или петлевые — фуросемид — диуретики.
«Справочник педиатра по клинической фармакологии», В.А. Гусель
Молоко можно использовать для промывания желудка, но его нельзя рассматривать как противоядие: оно содержит жиры и способствует, если его оставить в желудке, всасыванию жирорастворимых ядов; оно нейтрализует кислотность желудочного сока, этим ускоряет раскрытие пилорического сфинктера, попадание яда в кишечник и его всасывание. Содержащиеся в молоке белки лишь временно связывают яд, но после переваривания освобождают его….
Амилнитрит тоже образует метгемоглобин, поэтому и его применяют при отравлениях цианидами и сероводородом, но только у детей старше 5 лет. 1—2 капли препарата наносят на ватку и дают вдыхать. Ребенок должен при этом лежать, так как нитрит вызывает расширение сосудов, артериальное и венозное давление может упасть. В положении стоя вдыхание препарата может при вести к…
При всех отравлениях активированный уголь должен быть назначен после промывания. Следует учесть, что разные яды сорбируются углем в разной степени. Сорбируемое вещество Величина сорбции % Сорбируемое вещество Величина сорбции % Ацетилсалициловая кислота 90 Хинидин 44 Фенамин 94 Пропилтио-урацил 33 Колхицин 94 Хинин 32 Дифенин 90 Мепротан 25 Эрготамин 92 Парацетамол 23 Фенобарбитал 86 Парацетамол 15…
Устранение нарушений дыхания. При остановке дыхания прежде всего необходимо удалить содержимое из полости рта и глотки (возможно, было попадание содержимого желудка путем регургитации). Затем последовательно осуществляют: искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) рот в рот или с помощью мешка через маску; оксигенотерапию; интубацию трахеи; ИВЛ — через наркозный аппарат — газовой смесью, содержащей 40 % кислорода (при…
Некоторые вещества могут десорбироваться, освобождаясь из связи с поверхности угля. Поэтому после приема угля необходимо ускорить перистальтику кишечника и эвакуацию его содержимого. Возраст воды ребенка Количество воды для очистительной клизмы, мл Общее количество для сифонной клизмы, мл 1…2 мес 30…40 — 2…4 мес 60 800… 1000 6…9 мес 100…120 100О…1500 9…12 мес 200 1500 2…5…
Суточная физ. потребность в жидкости
отеке головного мозга (и его угроза) – общий объем жидкости не должен превышать 2/3 ФП при этом в/в часть не более ½ ФП.
дыхательной недостаточности – при II ст. ограничить до ½ ФП, при ДН III ст. – 1/3 ФП.
сердечной недостаточности – максимальный V в/в инфузии не более ½ - 1/3 ФП, при гипосистолии полное прекращение ИТ.
почечной недостаточности – за исключением преренальной ОПН V в/в инфузии не более суммы "неощутимых" потерь (25 мл/кг/сут у детей младшего возраста и 10 мл/кг/сут – старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки
Клинические признаки дегидратации
Клинические признаки дегидратации (продолжение)
Скорость инфузии (кап/мин)=
…..объем жид-ти (мл)….
кол-во часов инфузииХ3
При шоке за первый час вводится 10-15мл/кг
При эксикозе I-II степени за первые 6-8 часов регидратации целесообразно вводить (вместе с питанием) объем жидкости, приблизительно равный его исходному дефициту внеклеточного объема:
Кальций ФП=0.1-0.5 ммоль/кг/сут
(у новорожденных, недоношенных 1-3 ммоль/кг/сут)
Ca хлорид 10%=1 мл =1 ммоль
Ca глюконат 10%=1 мл = 0.25 ммоль
Вводим 10% р-р 0.5 мл/год/сут (СаCl) -1 мл/год/сут (Са глюк.)
(не более 10 мл), за 1-2 введения
Калий ФП= 1.0-2.0 ммоль/кг/сут
Калий ФП= 1.0-2.0 ммоль/кг/сут
Скорость введения К не должна превышать 0.5 ммоль/кг/час!
Вводим: - в растворе глюкозы
- при наличии диуреза
- суточную дозу делим на 2 введения
- концентрация К в растворе не более 1%
7.5% р-р = 1 мл = 1 ммоль
4% р-р = 1 мл = 0.5 ммоль
Вводим 7.5% р-р 1-2 мл/кг/сут
4% р-р 2-4 мл/кг/сут
Магний ФП = 0.1-0.7 ммоль/кг/сут
Магний ФП = 0.1-0.7 ммоль/кг/сут
25% = 1 мл = 2 ммоль
Вводим в р-ре глюкозы из расчета 0.5-1 мл/кг/сут не более 20 мл за 2 раза
Натрий ФП = 2 – 4 ммоль/кг/сут
10% NaCl=1 мл = 1.71 ммоль
0.9% NaCl=10мл = 1.53 ммоль
Сода
Сода
(коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза)
Объем 4% соды(мл) = ВЕ*вес/2
Полученный объем делим на 2,
вводим его в р-ре глюкозы 1:1, повторяем КОС
Если нет КОС, то вводим 2 мл/кг
Нельзя вводить соду при нарушениях вентиляции
Нельзя стремиться к полной и быстрой компенсации ацидоза, как только рН достигнет уровня 7,25 и более инфузию прекращают и вводят КCL, так как может возникнут гипокалиемия ввиду перехода К в клетку
Клинический
Клинический
Контроль веса 2 раза в сутки
Почасовой контроль диуреза
Нормализация гемодинамики (ЧСС, АД)
Лабораторный
Биохимические показатели (Электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин, белок, КЩС, коагулограмма)
ОАК с Ht
ОАМ с удельным весом
Абсолютное количество мочи объемом жидкости
Абсолютное количество мочи , выделенное за определенное время, нужно соотносить с объемом жидкости , введенным в организм за тот же временной интервал.
Необходимо вести таблицу учета
Почасовой диурез
Если на фоне регидратации
Если на фоне регидратации
Диурез не повышается:
исключить ОПН
возможно введено избыточное количество солевых растворов
Диурез превышает объем полученной жидкости
введен избыток растворов содержащих воду (5% глюкоза)
из-за избытка концентрированных растворов глюкозы у больного развился осмотический диурез
