Основными задачами послеоперационного периода являются: профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности пациента. Послеоперационный период делится на три фазы: ранний - первые 3-5 суток после операции, поздний - 2-3 недели, отдаленный (или период реабилитации) - обычно от 3 недель до 2 - 3 месяцев. Послеоперационный период начинается сразу после окончания операции. По окончании операции, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку, больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. Сестра должна к возвращению больного подготовить функциональную кровать, установив ее так, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон, рационально расставить необходимую аппаратуру. Постельное белье нужно расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции, обеспечивают определенное положение больного в постели.
После операций на брюшной полости под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа можно согнуть ноги, перевернуться на бок. Чаще всего после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с повернутой набок головой. Такое положение служит профилактикой малокровия головного мозга, предотвращает попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного следует класть на живот, предварительно положив на постель щит. Пациенты, которых оперировали под общим наркозом, нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сестра, наблюдая за пациентом, следит за общим состоянием, внешним видом, цветом кожных покровов, частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.
Для борьбы с болью вводят подкожно морфин, омнопон, промедол. В течение первых суток это делают каждые 4-5 часов.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходима борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели, лечебная гимнастика с первых суток под руководством сестры, при варикозном расширении вен по показаниям - бинтование голеней эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Необходимы также перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения под руководством сестры: надувание резиновых мешков, шаров. При кашле показаны специальные манипуляции: следует положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля. Они улучшают кровообращение и вентиляцию легких.
Если больному запрещено пить и есть, назначается парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и с целью стимуляции, переливают кровь, плазму, кровезаменители.
Несколько раз в день сестра должна проводить туалет рта пациента: протирать шариком, смоченным перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кислотой или раствором перманганата калия слизистую оболочку, десны, зубы; снимать налет с языка лимонной корочкой или тампоном, смоченным в растворе, состоящим из чайной ложки гидрокарбоната натрия и столовой ложки глицерина на стакан воды; смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, нужно предложить ему полоскать рот. При длительном голодании для профилактики воспаления околоушной железы рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона с целью стимулирования слюноотделения.
После чревосечения (лапаротомии) могут возникнуть икота, срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь больному заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Чтобы устранить упорную икоту, подкожно вводят атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментозное лечение. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.
После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться по причине непривычного положения, спазма сфинктера. Для борьбы с этим осложнением на область мочевого пузыря, если нет противопоказаний, кладут грелку. К мочеиспусканию побуждают также льющаяся вода, теплое судно, внутривенное введение раствора уротропина, сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры оказались неэффективными, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количеству мочи. Снижение диуреза может быть симптомом тяжелого осложнения послеоперационной почечной недостаточности.
Вследствие нарушения микроциркуляции в тканях, по причине их длительного сдавления могут развиться пролежни. Для профилактики этого осложнения необходим комплекс целенаправленных мер.
Прежде всего, нужен тщательный уход за кожей. При обмывании кожи лучше пользоваться мягким и жидким мылом. После обмывания кожи следует тщательно высушить, и, если это необходимо, увлажнить кремом. Уязвимые места (крестец, область лопаток, затылок, задняя поверхность локтевого сустава, пятки) следует смазывать камфорным спиртом. Для изменения характера давления на ткани под эти места подкладывают резиновые круги. Следует также следить за чистотой и сухостью постельного белья, тщательно расправлять складки на простыне. Положительное действие оказывает массаж, использование специального противопролежневого матраца (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях). Большое значение для предупреждения пролежней имеет ранняя активация пациента. По возможности нужно ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать их с боку на бок. Следует также обучить пациента регулярно менять положение тела, подтягиваться, приподниматься, осматривать уязвимые участки кожи. Если человек прикован к креслу или инвалидной коляске, нужно посоветовать ему, ослаблять давление на ягодицы примерно каждые 15 минут - наклоняться вперед и приподниматься, опираясь на ручки кресла.
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления трудоспособности.
Различают три фазы послеоперационного периода:
1) ранняя — 3-5 сут после операции;
2) поздняя — до 2-3 недель после операции;
3) отдаленная — до полного восстановления трудоспособности.
Главными задачами послеоперационного периода являются профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах; восстановление трудоспособности больного.
Подготовка палаты и постели для пациента после операции .
После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов и трансфузионных средств, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии , аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.
После небольших операций, проведенных под местной анестезией , больного помещают в общую палату хирургического отделения.
Медсестра должна заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному пациенту необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к пациенту со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под пациента кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати пациента должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др.).
Транспортировка пациента из операционной.
После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану пациента перекладывают с операционного стола на носилки-каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.
Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.
Нельзя в это период оставлять пациента без присмотра !
Положение больного на кровати .
Медсестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна знать, в каком положении нужно уложить больного.
В зависимости от характера операции оно может быть различным:
Положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально без подушки (на 2 ч) для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути;
Положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;
Полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;
Положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге, мягкий валик. После операций на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине (под матрас подкладывают щит);
Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;
Положение с приподнятым головным концом (положение Фавлера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;
Положение с возвышенной конечностью применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину типа Белера или Брауна.
Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.
Проблемы пациентов и послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на местные (со стороны раны) и общие:
| Проблема пациента | Реализация сестринского ухода |
| Общие | |
| 1. Риск аспирации рвотными массами | Пациента, доставленного из операционной, укладывают на спину или на бок на кровать без подушки или низким изголовьем, укрывают одеялом, готовят оснащения для оказания помощи при рвоте |
| 2. Риск развития психозов | Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице врач назначает снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол). |
| 3. Риск развития застойных явлений в легких | В первые сутки после операции пациент должен делать каждые 30-40 мин 3-4 глубоких вдоха и полных выдоха. На 2-3 сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только позволит состояние пациента, переходят к упражнением в положении лежа, сидя, стоя. Это важно для профилактики пневмонии , как и раннее вставание с кровати, придание положения полусидя. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов. |
| 4. Задержка мочеиспускания | При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. Попытаться рефлекторно вызвать мочеиспускание, затем проведение катетеризации мягким катетером. Невозможность самостоятельно помочиться может быть с вязана со спазмом сфинктера, парезом мочевого пузыря после операций на органах таза, чувством неловкости в положении лежа. |
| 5. Риск развития паралитической кишечной непроходимости и других нарушений со стороны ЖКТ | После операций на органах брюшной полости может развиться паралитическая кишечная непроходимость. Необходимо ввести газоотводную трубку, по назначению врача ввести ректальны свечи со слабым слабительным эффектом, провести микроклизму с гипертоническим раствором, или ввести внутримышечно прозернин: взрослые - 0.5-1-2 мг (0.5 мг - 1 мл 0.05% раствора) 1-2 раза в день, максимальная разовая доза - 2 мг, суточная - 6 мг; дети (только в условиях стационара) - 0.05 мг (0.1 мл 0.05% раствора) на 1 год жизни в день, но не более 3.75 мг (0.75 мл 0.05% раствора) на 1 инъекцию. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения). |
| 6. Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме. |
При оперативном вмешательстве на желудке и 12-перстной кишке, кишечнике, пациенту нельзя пить и есть в первые сутки, на вторые сутки,на вторые если нет рвоты, дают 300-500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельным в/в вливанием растворов натрия хлорида, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивается количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. После операции на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированною гастростому. Питание в послеоперационном периоде должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым, в первые сутки питание парентеральное. После грыжесечения, аппенндэктомии и т.п. на вторые сутки можно давать слабый мясной бульон, жидкий кисель. Сладкий чай, соки, на 3 день бульон можно заменить супом -пюре из риса, овсянки, дают яйцо сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари: на 4 день добавляют отварное молотое мясо, паровые котлеты, отварную рыбу, протертые каши. После операции по поводу геморроя пациента кормя до 5 дня только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные продукты. Если операция проводилась в области головы, конечностей, грудной клетке, шее - то ограничение в еде требуются только в день операции. |
| 7. Риск развития шоковых состояний | В раннем послеоперационном периоде медсестра должна контролировать артериальное давление, ЧСС, ЧД, состоянием повязки, о всех изменениях сообщать врачу и фиксировать показатели в истории болезни. |
| 8. Риск развития сердечно-сосудистой недостаточности | При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю. |
| Местные | |
| 9. Боль в области оперативного доступа | При сильных болях показаны инъекции ненаркотических анальгетиков , которые проводят только по назначению врача. |
| 10. Риска развития спаек | Проявляются сильными послеоперационными болями. В качестве профилактики пациенту рекомендуется раннее вставание, активный послеоперационный режим. В некоторых случая требуется повторная операция. |
| 11. Риск развития пролежней | Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек. Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани. |
| 12. Риск развития послеоперационных кровотечений | После операции на руну могут положить пузырь со льдом для предупреждения образования гематомы. При обильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу. Если операция проводилась на крупных сосудах, то послеоперационные кровотечения могут быть обильными. Необходимо наложить давящую повязку прижать сосуд, или наложить жгут Внутренне кровотечение может возникнуть из-за соскальзывания лигатуры с крупного сосуда или несостоятельности клипс, при нарушении свертываемости крови. Пациент бледен, покрыт холодным липким потом, падает артериальное давление, пульс становится частым, нитевидным, появляется жажда, одышка. Срочно вызвать дежурного врача. Причиной кровотечения может быть расхождение краев раны. В этом случае нужна повторная операция, тампонада, повторное лигирование сосуда, применение гемостатических препаратов. Гематома рассасывается под действием тепла (компресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства |
| 13. Образование инфильтрата | Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3-6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла (физиотерапии), спиртовых компрессов, антибиотикотерапии. |
| 14. Риск развития эвентрации | Эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии , анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.). При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. Вызвать врача. |
| 15. Риск развития лигатурного свища | Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает |
| 16. Риск развития серомы | Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета, чувство тяжести в области раны, недомоганием, иногда бывает озноб. |
| 17. Риск развития тромбозов | Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы |
| 18. Риск инфицирования раны | Нагноение послеоперационной раны проявляется увеличением отека, гиперемией кожи, болезненностью, выделением гноя из-под швом, повышением температуры. Необходимо снять швы, решить вопрос о полноценном дренировании, разведении краев раны для отхождения гноя. Медсестра должна следить за состояние послеоперационной раны, соблюдении асептики и антисептики при проведении перевязок |
Медсестра должна постоянно наблюдать за внешним видом больного: выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании, В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода.
Если в организме пациента после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода. Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме пациента, которые характеризуются как послеоперационное состояние.
Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3 - 5-м суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.
Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена и горячие грелки могут вызвать ожоги.
Уход за пациентом.
После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.
В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается только врачом..
Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется суточный диурез. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно.
Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками).
Медсестра следит за соблюдением пациентом диеты и двигательного режима, по назначению врача осуществляет медикаментозную терапию, следит за состоянием послеоперационной раны, обеспечивает проведение ежедневных перевязок, смены дренажей, дренажных систем, контролирует проведение влажной уборки и кварцевание палат.
Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги в последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум-системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум-дренажи, выпускаемые отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров.
Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются внутрикожные (косметические) швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.
Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим.
Осложнения раннего послеоперационного периода: обструкция верхних дыхательных путей, артериальная гипоксемия, гиповентиляция, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, олигурия, кровотечение, гипотермия, нарушения сознания, тошнота и рвота, боль, повреждение периферических нервов и нервных сплетений.
Обструкция верхних дыхательных путей наиболее часто развивается по причине нарушения тонуса мимической и жевательной мускулатуры и смешения (запа-дения) нижней челюсти, реже - из-за ларингоспазма после травматичной интубации, отека гортани и надгортанника. При выраженных расстройствах проходимости дыхательных путей иногда проводят повторную интубацию.
Инцидентность артериальной гипоксемии достигает 50 % в течение первых 3 послеоперационных часов. После торакальных операций и верхней лапарото-мии рО 2 , как правило, снижается на 20 % от дооперационного уровня .
Причины возникновения артериальной гипоксемии в раннем послеоперационный период: снижение функциональной остаточной емкости легких, боль, увеличение шунтирования в легких и потребности тканей в кислороде (послеоперационная дрожь).
Диагностируют гипоксемию с помощью анализа газов крови, метода пульс-оксиметрии, по цвету кожных покровов. Оксигенотерапия часто корректирует гипоксемию, однако, если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимулирует гиповентиляцию и гиперкапнию, то проводят повторную интубацию и перевод на ИВЛ с ПДКВ. В раннем послеоперационном периоде насыщение кислородом крови поддерживают на уровне не менее 95 %.
Гиповентиляция является более частым осложнением, чем гипоксемия, так как ее нельзя корректировать оксигенотерапией.
Причины развития гиповентиляции в ранний послеоперационный период:
Угнетение дыхательного центра анестетиками, снижение функции дыхательной
мускулатуры в результате остаточной кураризации, боль, сопутствующие ожире
ние и ХОЗЛ. .
Диагностируют гиповентиляцию по анализам газов крови (рСО, > 45 мм рт. ст.; и клиническим признакам (теплым влажным кожным покровам, возбуждению,
тахикардии, артериальной гипертензии). Лечат гиповентиляцию продленной ИВЛ до стабилизации тонуса дыхательного центра. При остаточном действии опиоидо, применяют налоксон (40-80 мкг внутривенно болюсно), но его введение может сопровождаться большим количеством осложнений - артериальной гипертензи-ей. отеком легких, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Кроме этого, действие налоксона длится не более 45 мин, а действие опиоидов - значительно больше в какой-то степени вышеуказанное справедливо при декураризации с помощью ан-тихолинэстеразных препаратов. При применении больших доз бензодиазепинов во время операции используют их антагонист - флумазенил (внутривенно болюсно по 0,2 мг титруют до 1 мг в течение 5 мин, максимальная доза 5 мг). После окончания действия флумазенила седация может возобновиться.
По причине высокой частоты развития артериальной гипотензии после операции систематическое измерение АД является обязательным компонентом мониторинга в ранний послеоперационный период.
Причины возникновения артериальной гипотензии в раннем послеоперационном периоде: абсолютная или относительная гиповолемия, вызванная кровотечением или снижением периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда (ишемия миокарда, депрессивный эффект некоторых анестетиков), нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс и легочная эмболия (редко).
Ортостатическая гипотензия часто возникает после общей анестезии даже при небольших операциях и является основной причиной потери ортостатической толерантности в послеоперационный период .
Своевременно проводят дифференциальную диагностику артериальной гипотензии и выбирают тактику - терапевтическую или хирургическую. В дифференциальной диагностике гиповолемии и миокардиальной недостаточности важное значение имеют уровни ЦВД, ДЗЛА, а также реакция на объемную нагрузку - переливание внутривенно 3-6 мл/кг кристаллоидного изотонического раствора. Увеличение АД и диуреза в ответ на инфузию с большой вероятностью свидетельствует о гиповолемии, а не о снижении сократимости миокарда, при котором повышаются ЦВД и ДЗЛА (свыше 15 мм рт. ст.). Для исключения напряженного пневмоторакса проводят рентгенологическое обследование грудной клетки. Уровень АД нормализуют в кратчайшие сроки, так как чем продолжительнее артериальная гипотензия, тем больше осложнений может развиться в последующем, особенно у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими"заболеваниями.
Артериальная гипертензия. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, активация симпатической нервной системы в ответ на боль, предоперационная гипертензия, гиперволемия (редко).
Артериальная гипертензия может значительно увеличить нагрузку на левый желудочек с развитием его недостаточности и последующим отеком легких. Особенно опасно это осложнение после обширных резекций легких и у больных с исходной недостаточностью миокарда. Применение адекватного обезболивания и антигипертензивных препаратов позволяет избежать развития артериальной гипертензии при условии исключения гипоксемии и гиперкапнии.
Нарушения ритма сердца. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, боль, гипотермия, нарушения электролитного баланса (особенно часто - гипокалиемия). интоксикация гликозидами.
Лечение начинают с коррекции этиологических факторов аритмий. Прежде всего, исключают нарушения газообмена, нормализуют водно-электролитный баланс и показатели КОС. При рефрактерное™ аритмии к этим методам проводят консультацию кардиолога и совместно с ним назначают антиаритмические средства.
Послеоперационное кровотечение - одно из наиболее частых и грозных осложнений раннего послеоперационного периода. Перед анестезиологом стоит задача исключить и, если необходимо, откорректировать расстройства коагуляции. Наиболее информативными диагностическими критериями послеоперационного кровотечения является мониторинг отделяемого из раны, его объемная скорость и содержание в нем гемоглобина. Опыт показывает, что ранний хирургический гемостаз является наиболее эффективной и безопасной стратегией, чем длительное наблюдение с продолжающейся кровопотерей, массивным восполнением, в том числе и препаратами крови, прогрессированием коагулопатии и другими расстройствами гомеостаза.
В случае клинически значимой коагулопатии со снижением количества тромбоцитов, замедлением протромбинового времени, АЧТВ проводят коррекцию гемостаза путем переливания свежезамороженной плазмы. В последнее время при неэффективности хирургического гемостаза и обычной гемостатической терапии эффективным средством остановки кровотечения является применение активированного рекомбинантного фактора VII (НовоСевена), терапия которым часто бывает жизнеспасительной, несмотря на высокую стоимость препарата.
Замедленное пробуждение. Причины развития: остаточное действие анестетиков, особенно опиоидов и бензодиазепинов, гипотермия, гипогликемия, нарушения электролитного баланса, тяжелая гипоксия и ишемия мозга, внутричерепные кровоизлияния во время операции, внутричерепная гипертензия, отек мозга, воздушная эмболия церебральных сосудов.
Остаточный эффект препаратов, которые применяли для поддержания обшей анестезии во время операции, является наиболее частой и наименее опасной причиной замедленного пробуждения после операции. Управляемость действия характерна практически для всех современных ингаляционных анестетиков. Достаточно быстрое пробуждение наступает после применения пропофола, этомидата, мидазолама. Значительно более длительный гипнотический эффект характерен для оксибутирата натрия, бензодиазепинов (кроме мидазолама) (см. раздел 5), поэтому их не вводят в конце операции, если предполагают экстубацию больного. Если замедление восстановления сознания в послеоперационный период вызвано интраоперационными осложнениями, наиболее часто - интраоперацион-ной ишемией головного мозга, особенно у больных пожилого возраста, то проводят консультацию невропатолога, нейрохирурга и компьютерную томографию головы.
Замедление пробуждения больного после операции или восстановление сознания с последующим развитием комы иногда связаны с продолжающейся гипоксией и ишемией головного мозга из-за нарушений оксигенации, вентиляции, перфузии (артериальной гипотензии, внутричерепной гипертензии) или отека головного мозга, вызванного гипергидратацией, гипонатриемией, гипернатриеми-ей, гипогликемией. Необходимо помнить о возможности повторного глубокого сна пациента с нарушением функции дыхания после экстубации.
Larijani и соавторы оценили эффект однократного введения 200 мг мода-Финила (средства, способствующего более быстрому пробуждению после наркоза) и плацебо у пациентов после общей анестезии и сделали заключение, что прием
модафинила существенно уменьшает усталость и улучшает эмоциональный статус после операции. Окончательные рекомендации по применению модафинила 6у дут сделаны после дополнительных рандомизированных исследований. Гипотермия (см. раздел 9.4.6.3).
Послеоперационная дрожь - частое осложнение послеоперационного периода. Это реакция организма на нарушение теплового баланса во время операции Послеоперационная дрожь модулируется центром терморегуляции гипоталамуса и выражается в спонтанных асинхронных сокращениях скелетной мускулатуры После прекращения действия миорелаксантов и общих анестетиков в ответ на повышенную потерю тепла во время операции стимулируется дрожательный тер-могенез. Посленаркозная дрожь сопровождается энергозатратами, значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением продукции углекислого газа, неприятными субъективными ощущениями больного . У молодых физически развитых людей продукция тепла может увеличиться на 300 %; у больных с легочно-сердечной недостаточностью дрожь может привести к тяжелым осложнениям.
Относительная эффективность средств, используемых для лечения послеоперационной дрожи, изучена не полностью. Kranke и соавторы провели мета-анализ рандомизированных исследований фармакологических средств против дрожи с плацебо-контролем в послеоперационном периоде. Были проанализированы данные 20 исследований, в которых 944 взрослых получили активное вмешательство и 413 взрослых составили контрольную группу. Антидрожательная активность зависела от режима и продолжительности применения средств. Эффективность мепередина (25 мг), клонидина (150 мкг), кетанеста (10 мг) и доксапрама (100 мг) изучали в трех исследованиях. Все препараты были достоверно более эффективными по сравнению с плацебо. Данные об эффективности альфентани-ла, фентанила, морфина, налбуфина, лидокаина, магнезии, метамизола, метилфе-нидата, нефопама, пентазоцина и трамадола были недостаточно надежными.
По данным Piper и соавторов , у больных после урологических операций применение клонидина до операции было эффективным в предотвращении дрожи, а доласетрона - нет; введение нефопама в дозе 0,2 мг/кг превосходило действие клонидина в дозе 1,5 мкг/кг для профилактики посленаркозной дрожи и не сопровождалось седативными или гемодинамическими побочными эффектами. По данным Rohm и соавторов , нефопам достоверно (р < 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть постанестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким образом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.
Разные анестетики неодинаково влияют на терморегуляцию и, соответственно, на частоту возникновения послеоперационной дрожи. В сравнении с изофлю-раном анестезия пропофолом в комбинации с инфузией растворов аминокислот обладает хорошим теплопродуцирующим эффектом . Dal D. и соавторы сообщили об эффективности профилактического применения кетамина в дозе 0,5 мг/кг. Для профилактики послеоперационной дрожи авторы предложили инт-раоперационно использовать инфузии белков и аминокислот, которые стимулируют теплопродукцию.
Частота возникновения тошноты и рвоты в ранний послеоперационный период достигает 20 % . Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьез-
ных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания.
Причины высокого риска возникновения посленаркозных тошноты и рвоты: посленаркозные тошнота и рвота в анамнезе, женский пол, ожирение, послеоперационная боль, некоторые виды оперативного вмешательства (в офтальмологии, на среднем ухе, лапароскопические операции), некоторые средства для анестезии (опиоиды, закись азота), повышение внутрибрюшного давления.
Stadler и соавторы утверждают, что патогенез тошноты и рвоты разнится в зависимости от вида операции, что наличие мигрени в анамнезе является фактором риска возникновения тошноты, но не рвоты. Из анестетиков наиболее часто вызывают тошноту и рвоту закись азота и опиоиды .
По нашему опыту одним из лучших методов профилактики и лечения после-наркозных тошноты и рвоты является эффективная декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд. В литературе много работ посвящено этому вопросу. Предложен ряд профилактических средств: дроперидол (1,25 мг), декса-метазон (8 мг), ондасетрон (4 мг) в различных комбинациях , дименгидринат , диксиразин (dixyrazine) .
Gan T.J. и соавторы по результатам рандомизированного двойного слепого исследования предложили приемлемую методику профилактики рвоты в раннем послеоперационном периоде: введение 8 мг дексаметазона во время вводного наркоза с последующим введением за 15 мин перед экстубацией малой дозы гра-нисетрона (0,1 мг) либо ондасетрона (4 мг). Эти комбинации эффективны у больных после внутрибрюшной гистерэктомии.
По результатам исследования IMPACT, метоклопрамид для профилактики тошноты и рвоты малоэффективен , хотя в литературе представлены данные, опровергающие данное исследование. Спинномозговая и эпидуральная анестезии с применением морфина при кесаревом сечении также часто сопровождаются посленаркозными тошнотой и рвотой . С целью профилактики авторы предлагают внутривенное введение 50 мг циклизина, который уменьшает частоту этих осложнений в сравнении с дексаметазоном (8 мг) или плацебо.
Hausel и соавторы обнаружили, что прием углеводного напитка (50 ккал/100 мл, 290 мосм/кг) за 2 ч перед операцией уменьшает риск возникновения посленаркозных тошноты и рвоты в течение 12-24 ч после лапароскопической холецистэкто-мии в сравнении с больными, которые 8 ч голодали до операции.
Maharaj и соавторы утверждают, что дооперационное восстановление внут-рисосудистого дефицита объема жидкости эффективно уменьшает частоту тошноты и рвоты и послеоперационную боль у пациентов с высоким риском при амбулаторных операциях. Авторы рекомендуют применять инфузию натрия лактата в дозе 2 мл/кг/ч во время амбулаторной операции у пациентов с увеличенным риском тошноты и рвоты после перации.
Apfel и соавторы считают профилактической мерой тошноты и рвоты применение тотальной внутривенной анестезии пропофолом, но у пациентов с высоким риском этот метод уменьшает возникновение подобных осложнений только на 30 %. Этот результат сопоставим с уменьшением риска при применении противорвотных средств по типу антагонистов серотонина, дексаметазона и дро-перидола. Эти авторы считают, что для лечения тошноты и рвоты необходимо выбрать противорвотное средство, которое не использовали профилактически, и назначить его в дозировке, превышающей в 4 раза дозировку профилактического препарата.
Рутинную профилактику послеоперационных тошноты и рвоты считают не рентабельной. Идентификация пациентов с высокой степенью риска позволяет планировать профилактику индивидуально. Не требуется никаких профилактических мероприятий у пациентов с низким риском тошноты и рвоты. Для пациентов с умеренным риском развития для профилактики используют одно противо-рвотное средство или комбинацию двух. Двойные и тройные комбинации рекомендованы пациентам с высоким риском .
Повреждение периферических нервов и нервных сплетений связано с ишемией нервных стволов, возникшей в результате длительного сдавливания при нефизиологическом положении конечностей во время операции.
Факторы риска послеоперационного повреждения периферических нервов: продолжительность операции более 4 ч, небольшая масса тела, курение.
Наиболее часто возникают повреждения малоберцового нерва с развитием "конской стопы" (осложнение характерно для литотомического положения), повреждения локтевого и срединного нервов, плечевого сплетения. Для успешного лечения проводят своевременную диагностику и наблюдение врача-невропатолога.
В литературе описана возможная связь между различными видами анестезии и появлением звона в ушах. После общей анестезии это осложнение не должно возникать, но очень редко наблюдают специфическую форму низкочастотного звона в ушах в сочетании с сенсорной потерей слуха в низкочастотном диапазоне звучания после спинномозговой анестезии. Обратимый звон в ушах и нарушение слуха после местной анестезии обычно появляются в случаях токсического эффекта анестетика на ЦНС.
После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).
Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?
Механические факторы, негативно действующие во время операции
Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.
Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.
В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:
- спокойно лежать на своем законном месте;
- находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
- выполнять задания, предписанные природой.
Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.
Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей).
Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).
Химические факторы, негативно действующие во время операции
Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.
При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:
- центральную нервную систему;
- мышечные волокна кишечника;
- мышечные волокна мочевого пузыря.
Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.
Послеоперационные изменения со стороны кишечника
В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:
- мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
- со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
- анус спазмирован.
Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает
. Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .
По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:
- объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
- ее длительности;
- степени травмирования кишечника во время операции.
Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.
Послеоперационные изменения со стороны ЦНС
Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:
- нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
- плаксивость;
- угнетенное состояние;
- раздражительность;
- нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).
Послеоперационные изменения со стороны кожи
После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:
Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания
Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит
.
В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .
Послеоперационные изменения со стороны сосудов
Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .
Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы
Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:
- парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
- спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
- затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.
Диета после операции на брюшной полости
До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя.
Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций.
Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.
Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.
Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:
- постные супы;
- картофельное пюре;
- кремообразные каши;
- яйцо всмятку;
- размоченные сухарики из белого хлеба;
- сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
- паровые котлеты;
- несладкий чай.
- жирной;
- острой;
- соленой;
- кислой;
- жареной;
- сладкой;
- клетчатки;
- бобовых;
- кофе;
- алкоголя.
Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС
Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:
- поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
- витаминотерапия;
- нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).
Профилактика пролежней после операции
В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:
- растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
- круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
- массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
- витаминотерапия.
Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:
- подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
- препаратов, улучшающих трофику тканей;
- ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
- (для профилактики присоединения инфекции).
Профилактика послеоперационной
Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :
- по возможности раннее поднимание с постели;
- регулярные прогулки (короткие, но частые);
- гимнастика.
Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:
Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов
Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:
- реовазографию;
- определение протромбинового индекса.
Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.
Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания
Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.
В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.
После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:
- объема операции;
- ее длительности;
- возраста пациента;
- его общего состояния;
- наличия сопутствующих заболеваний.
После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.
Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:
- со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
- тучным;
- в возрасте;
- тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
- недавно родившим женщинам.
Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.
В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.
В клинике условно послеоперационный период делят на три части:
· ранний - 3-5 сут
· поздний - 2-3 нед
· отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.
Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеоперационного периода целиком зависят от характера основного заболевания.
Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.
II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.
Ранний послеоперационный период может быть:
· неосложнённым
· осложнённым.
Неосложнённый послеоперационный период.
При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания
При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:
· борьба с болью
· восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции
· предупреждение и лечение дыхательной недостаточности
· коррекция водно-электролитного баланса
· дезинтоксикационная терапия
· сбалансированное питание
· контроль функций выделительной системы
Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные процедуры:
· Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)
· Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле
· Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин
· Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.
· Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.
· Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.
Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии.
Развитию осложнений способствуют три основных фактора:
- наличие послеоперационной раны
- вынужденное положение
- влияние операционной травмы и наркоза.
Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения со стороны раны
В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:
· кровотечение
· развитие инфекции
· расхождение швов
· болевой синдром в первые часы и дни после операции