Посттромбофлебитический синдром (птфс) нижних конечностей: фото, стадии, классификация и лечение. Посттромбофлебитическая болезнь вен нижних конечностей: лечение

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) - проблема, встречающаяся у половины пациентов, которые страдают . Симптомы включают хроническую боль в ноге, отек, покраснение и образование язв. Такой дискомфорт делает жизнь пациента невыносимой. Лечение, по последним данным, дорогостоящее и не всегда приводит к желательному результату, поэтому оптимальным является предотвратить проблему, если это возможно.

Кровь, обогащенная углекислым газом, течет по венам к сердцу. Клапаны в венах помогают кровотоку и предотвращают ток в обратном направлении. Кровяной сгусток в глубоких венах ног (ТГВ) ведет к обструкции путей оттока крови от конечностей обратно к сердцу. Это называется острым ТГВ. Закупорка вен и разрушение их клапанов (они часто повреждаются) приводят к нарушениям правильного кровотока.

Если вены полностью заблокированы, в соседних небольших - увеличивается кровоток в обход. Эти вены называются коллатералями. Они могут достаточно расширяться, особенно в области таза и брюшной полости у пациентов с тромбозом большой вены в животе (полой вены) или таза (подвздошных вен). Если образуются хорошие коллатерали, которые компенсируют недостаточность кровообращения, симптомы тромбоза протекают мягче и менее болезненно. Тем не менее у некоторых людей коллатерали не могут справиться с оттоком крови, что приводит к хроническим отекам, увеличению периферического давления и болям.

Что это за синдром?

ПТФС - это синдром или заболевание, которое является осложнением тромбоза глубоких вен. Некоторые пациенты излечиваются и восстанавливаются от ТГВ, но около 40 % - страдает от затяжных осложнений, которые вызывает эта болезнь.

Не у всех больных с тромбозом возникает посттромбофлебитический синдром или болезнь, но у некоторых пациентов велика вероятность возникновения ПТФС. Причины:

• наличие тромба выше колена;
• наличие более чем 1 тромба в одной ноге;
• рецидивы тромбообразования в течение месяца;
• избыточный вес;
• проблемы с гемостазом на фоне приема антикоагулянтов.

Посттромбофлебитический синдром достаточно изучен и описан. Доказано, что симптомы могут появляться и исчезать с течением времени, и, несмотря на лечение, пациенты высказывают жалобы всю жизнь. Постепенно состояние больного ухудшается, что приводит к сильным болям, дискомфорту и даже к инвалидности.
Типичные симптомы и признаки этого синдрома варьируются от болевых ощущений, пигментации кожи, отеков ног и до формирования трофических язв. В зависимости от преобладания того или иного неприятного симптома разработана классификация ПФТС.

Посттромбофлебитическая болезнь - это такое состояние, при котором симптомы могут появляться и исчезать. Считается, что оно развивается в течение 1–5 лет после тромбоза глубоких вен, но некоторые данные свидетельствует о том, что симптомы могут возникнуть в течение нескольких месяцев. Исследователи отмечают, что у 30 % развивается тяжелая посттромбофлебитическая болезнь с симптомами, тяжесть которых нарастает после первоначального тромбоза глубоких вен.

Запущенный ТГВ, который несвоевременно диагностируется и лечится, приводит к повреждению клапанов и стенок вен, и как следствие, к ПФТС.

Проявления

Каждый пациент будет иметь определенные симптомы или их комбинацию. Болезнь протекает в виде следующих форм:

• отечно-болевой;
• варикозной;
• язвенной;
• смешанной.

Единственно верный способ определить, имеется ли у пациента посттромбофлебитический синдром, - это осмотр медицинским работником (желательно врачом, который лечил ТГВ).

Заболевание при длительном течении вызывает повреждение кожи на ноге, поэтому покровы становятся сухими, зудящими и бледными. Обычно небольшая ссадина не заживает, а превращается в венозную язву.
При тяжелом течении вены настолько сильно повреждены, что полностью блокируются, и ток крови останавливается. Это наихудший вариант, и заболевание переходит в тяжелую форму, которая трудно поддается лечению.

Если вены полностью заблокированы, небольшие венозные сосуды поблизости, расширяясь, могут помочь крови двигаться в обход повреждения. Если кровоток нарушен в мелких венах, симптомы слабо выражены; состояние пациента ухудшается при увеличении калибра поврежденной вены.

Клиническая картина

К наиболее распространенным симптомам этой болезни относятся боль, ломота и отечность одной конечности после ходьбы или длительного стояния (после отдыха или поднятия ноги симптомы проходят или уменьшаются). Пациенты с ПТФС часто выражают следующие жалобы:

• тяжесть в ноге;
• зуд кожных покровов;
• покалывание;
• спазмы;
• судороги;
• снижение чувствительности пораженной конечности;
• покраснение кожи;
• цианоз кожных покровов голени и пальцев ног.

В тяжелых случаях патология проявляется варикозным расширением вен (венозными звездочками или выпячиваниями), воспалением жирового слоя под эпидермисом, появлением язв.

Если имеется любой из этих симптомов, то это поможет врачу установить диагноз ПТФС. При появлении неприятных ощущений необходимо обратиться к хирургу. Только он сможет определить, имеется ли у вас посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. При этом никаких специальных анализов не требуется.

Установить наличие заболевания возможно по правильно собранному анамнезу, наличию жалоб, детальному осмотру пациента. Помогают в диагностике на проходимость глубоких вен маршевая проба Дельбе - Пертеса и проба Пратта-1, а также ультразвуковое дуплексное сканирование.

Лечение

Доказано, что наличие тромба (сгустка крови) в подвздошных венах таза, который ограничивает венозный отток от ног, является основной причиной заболевания. Ранняя диагностика и или закупорки в подвздошных венах - это очень ценный метод для профилактики и лечения ПТФС у многих пациентов. Эта болезнь эффективно излечивается с помощью ангиопластики или стентирования подвздошной вены.

Разработаны операции по восстановлению клапанного аппарата. Но даже после того, как тромб успешно удаляется (механическим способом) или лизируется фибринолитиками, и тромбоз глубоких вен излечен, возникают необратимые патофизиологические изменения, вызванные этим заболеванием.

Кроме ношения компрессионных чулок, чтобы облегчить симптомы болезни нижних конечностей, существуют другие способы лечения:

• ноги держать выше туловища во время сна или во время отдыха лежа;
• избавление от лишнего веса;
• упражнения для укрепления мышц на ногах.

Плавание - главный метод лечения ПТФС, потому что «гидростатическое давление воды помогает уменьшить отеки нижних конечностей».

Некоторые безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства могут также помочь облегчить боль, которую обусловливает посттромботический синдром. Но, если назначаются разжижающие кровь лекарства, следует принимать только препараты, прописанные врачом. Нельзя использовать содержащие аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен, Кеторол, потому что НПВП повышают риск кровотечений. Для лечения могут быть предложены такие обезболивающие средства, как Ацетаминофен (Парацетамол), Трамадол и Оксикодон.

Оправдано использование флеботоников (Детралекса, Флебодиа), дезагрегантов (Кардиомагнила, Аспирина кардио) в лечении посттромбофлебитического синдрома.

Профилактика

Посттромбофлебитическая болезнь не возникнет, если правильно провести профилактику. Лучший способ предотвратить заболевание - это не допустить . Некоторые пациенты имеют более высокий риск тромбообразования, особенно больные, недавно перенесшие операции или те, кто прикован к постели. Таким пациентам показано ношение компрессионных чулок и прием лекарств, предотвращающих образование тромбов. Чаще всего используют Фраксипарин и новый антитромботический препарат Арикстра.

У пациента с тромбозом глубоких вен эластичные компрессионные чулки помогают удержать жидкость от просачивания через стенку сосудов и образования отеков. Они плотно облегают ногу, и эта герметичность (компрессия) помогает мышцам держать в тонусе стенки сосудов и направлять кровь обратно в правильном направлении, улучшая кровообращение и уменьшая боль в ноге. Вы должны начать носить эти чулки сразу после того, как установлен диагноз «тромбоз глубоких вен», и продолжать их носить в течение не менее 2 лет после установления диагноза «посттромбофлебитическая болезнь».

При своевременном лечении, выполнении всех рекомендаций врача, отказе от вредных привычек прогноз при этом заболевании благоприятный, и качество жизни пациента не страдает.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Эта сложно протекающая форма хронической венозной недостаточности проявляется выраженными отеками, трофическими нарушениями кожного покрова и вторичным варикозным расширением вен. По данным статистики, ПТФС наблюдается у 1-5% населения планеты, впервые проявляется через 5-6 лет после первого эпизода глубокого тромбоза вен нижних конечностей и наблюдается у 28% пациентов с венозными заболеваниями.

Основной причиной развития ПТФС является . В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.

Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях.

Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы.

Клинические формы посттромбофлебитического синдрома

В зависимости от наличия и выраженности тех или иных симптомов, посттромбофлебитический синдром может протекать в следующих формах:

• варикозная;
• отечно-болевая;
• язвенная;
• смешанная.

В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается две стадии:

• I – окклюзия глубоких вен;
• II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.

По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии:

• субкомпенсация;
• декомпенсация.

Основные симптомы

Больной, заметив у себя какие-либо из нижеперечисленных симптомов, должен незамедлительно обратиться к врачу для проведения всестороннего обследования, уточнения диагноза и назначения курса лечения:

1. Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек.
2. Длительные и выраженные .
3. Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах.
4. Эпизоды судорог.
5. Снижение чувствительности в нижних конечностях.
6. Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя.

Клиническая картина

В большинстве случаев отечный синдром при ПТФС напоминает своим течением отеки, которые наблюдаются при . Он может развиваться вследствие нарушения оттока жидкости из мягких тканей, нарушения циркуляции лимфы или из-за напряжения мышц и увеличения их в размере. Около 12% пациентов с тромбозом глубоких вен наблюдают этот симптом уже через год после начала заболевания, а по истечении периода в шесть лет эта цифра достигает 40-50%.

Больной начинает замечать, что кожа в области голени становятся припухлой к концу дня. При этом большая отечность наблюдается на левой ноге. Далее отек может распространяться на область лодыжки или бедра. Пациенты часто отмечают, что не могут застегнуть молнию на сапоге и обувь начинает сдавливать ногу (особенно к вечеру), а после нажатия пальцем на область припухлости на коже остается ямка, которая длительное время не расправляется. При ношении носков или гольфов с плотной резинкой на ноге остаются следы.

Утром, как правило, отечность уменьшается, но полностью не исчезает. Больной постоянно ощущает тяжесть, скованность и усталость в ногах, а при попытке «потянуть» ногу появляется ноющая и тупая боль распирающего характера, усиливающаяся при длительном нахождении в одной позе. При возвышенном положении нижней конечности боль стихает.

Иногда появление боли сопровождается судорогой. Особенно часто это наблюдается при длительной ходьбе, в ночное время или при длительном нахождении в неудобной позе. В некоторых случаях больной не наблюдает боли и ощущает ее только при прощупывании ноги.

У 60-70% больных с прогрессирующим посттромбофлебитическим синдромом наблюдается повторное развитие варикозной болезни. В большинстве случаев расширяются боковые глубокие вены главных венозных стволов стопы и голени, а расширение структуры стволов большой и малой подкожной вены наблюдается намного реже. По данным статистики, у 10% больных с посттромбофлебитическим синдромом наблюдаются трофические язвы, которые чаще локализируются на внутренней стороне лодыжек или на голени. Их появлению предшествуют заметные трофические нарушения кожного покрова:

• кожа темнеет и гиперпигментируется;
• появляются уплотнения;
• в глубоких слоях подкожно-жировой клетчатки и на поверхности кожи наблюдаются признаки воспаления;
• перед появлением язвы определяются белесые участки атрофированных тканей;
• часто вторично инфицируются и протекают длительно.

Диагностика

Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока. Именно этот метод исследования позволяет врачу с высокой точностью определять пораженные вены, выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов. Также специалист может определить работоспособность клапанов, скорость кровотока в венах, наличие патологического кровотока и оценить функциональное состояние сосудов.

При выявлении поражения подвздошных или бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.

Лечение

Посттромбофлебический синдром и сопутствующая ему хроническая венозная недостаточность не поддаются полному излечению. Основные цели лечения направлены на максимальное замедление прогрессирования заболевания. Для этого могут применяться:

Консервативное лечение применяется при благоприятной динамике заболевания и наличии противопоказаний к выполнению хирургической операции.

Компрессионная терапия

Пациентам с хронической венозной недостаточность и трофическими язвами рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы. Эффективность компрессионной терапии подтверждается многолетними клиническими испытаниями: у 90% больных ее длительное применение позволяет добиваться улучшения состояния вен конечности, а у 90-93% пациентов с трофическими язвами наблюдается более быстрое заживление поврежденных участков кожи.

Как правило, на первых этапах заболевания больному рекомендуется применять для бинтования эластичные бинты, которые позволяют поддерживать необходимый в каждом данном клиническом случае уровень компрессии. По мере стабилизации состояния пациента врач рекомендует ему ношение компрессионного трикотажа (чаще гольфы).

При показаниях к использованию компрессионного трикотажа III класса больному может рекомендоваться использование специального комплекта Saphenmed ucv., который состоит из двух гольфов, создающих на уровне лодыжки суммарное давление покоя в 40 мм. В структуру материала внутреннего чулка входят растительные составляющие, способствующие более быстрому течению регенеративных процессов и оказывающие тонизирующее воздействие на вены. Их применение удобно и тем, что изделия легко одеваются, и один из гольфов может сниматься на период ночного сна для уменьшения дискомфортных ощущений.

Иногда ношение повязок из эластичных бинтов или изделий из компрессионного трикотажа причиняет больному значительный дискомфорт. В таких случаях врач может рекомендовать пациенту наложение бандажа из специальных цинкосодержащих нерастяжимых бинтов от немецкого производителя Varolast. Они способны создавать низкую компрессию в состоянии покоя и высокую в состоянии двигательной активности. Это полностью устраняет ощущения дискомфорта, которое может наблюдаться при использовании обычных компрессионных средств, и гарантирует устранение стойких венозных отеков. Также бинты Varolast с успехом применяются для лечения открытых и долго незаживающих трофических язв. В их состав входит цинковая паста, которая оказывает стимулирующее воздействие на ткани и ускоряет процесс их регенерации.

При тяжелом течении посттромбофлебитического синдрома, прогрессирующей венозной лимфедеме и долго заживающих трофических язвах для компрессионной терапии может применяться методика пневматической интермиттирующей компрессии, которая проводится при помощи специального аппарата, состоящего из ртутных и воздушных камер. Это приспособление создает интенсивную последовательную компрессию на различные участки нижней конечности.

Коррекция образа жизни

Всем больным с посттромбофлебитическим синдромом рекомендуется соблюдение таких правил:

1. Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга.
2. Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры).
3. Отказ от вредных привычек.
4. Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача.
5. Соблюдение диеты, подразумевающей исключение из рациона продуктов и блюд, которые способствуют сгущению крови и вызывают поражение сосудов.

Медикаментозная терапия

Для лечения хронической венозной недостаточности, которая сопровождает посттромбофлебитический синдром, применяются лекарственные средства, способствующие нормализации реологических показателей и микроциркуляции крови, защите сосудистой стенки от повреждающих факторов, стабилизации лимфодренажной функции и предотвращению выхода активированных лейкоцитов в окружающие мягкие ткани. Медикаментозная терапия должна проводиться курсами, длительность которых составляет около 2-2,5 месяцев.

• дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин;
• антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат;
• нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл.

В случае образования трофических гнойных язв больному, после проведения посевов на флору, назначаются антибактериальные препараты.

На II этапе терапии, наряду с антиоксидантами и дезагрегантами, больному назначают:

• репаранты: Солкосерил, Актовегин;
• : Детралекс, Вазокет, Флебодиа, Гинкор-форт, Антистакс.

Длительность этого этапа лечения определяется индивидуальными клиническими проявлениями и составляет от 2 до 4 недель.

На III этапе медикаментозной терапии больному рекомендуется прием поливалентных флеботоников и различных препаратов для местного применения. Длительность их приема составляет не менее 1,5 месяцев.

Также в схему лечения могут включаться легкие фибринолитики (Никотиновая кислота и ее производные), и (Аспирин, Дипиридамол). В случае трофических нарушений рекомендуются антигистаминные препараты, АЕвит и Пиридоксин, а при наличии признаков дерматита и аллергических реакций – консультация дерматолога для назначения дальнейшего лечения.

Препараты для местного лечения

Наряду с препаратами для внутреннего применения, при лечении посттромбофлебитического синдрома активно применяются средства для местного воздействия в виде мазей, кремов и гелей, оказывающих противовоспалительное, флебопротекторное или антитромботическое действие:

Препараты с различным действием должны применяться с определенными интервалами в течение дня. Средство необходимо наносить на предварительно очищенную кожу легкими массажными движениями несколько раз в сутки.

Физиотерапия

На разных этапах лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные физиотерапевтические процедуры:

• для тонизации вен: внутриорганный электрофорез с применением венотоников;
• для уменьшения лимфостаза: сегментарная вакуумтерапия, электрофорез с протеолитическими ферментами, лимфодренажный массаж, НЧ-магнитотерапия;
• для дефибротизации: электрофорез с дефиброзирующими препаратами, йодобромные и радоновые лечебные ванны, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия;
• для коррекции вегетативной нервной системы: СУФ-облучение, диадинамотерапия, ВЧ-магнитотерапия;
• для ускорения регенерации тканей: НЧ-магнитотерапия, местная дарсонвализация;
• для гипокоагулирующего эффекта: электрофорез с антикоагулирующими препаратами, лазеротерапия с инфракрасным облучением, сероводородные и хлоридно-натриевые ванны;
• для стимуляции мышечного слоя венозных стенок и улучшения гемодинамики: импульсная магнитотерапия, амплипульстерапия, диадинамотерапия;
• для устранения гипоксии тканей: оксигенобаротерапия, озоновые ванны.

Хирургическое лечение

Для лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные виды хирургических операций, а показания к той или иной методике определяются строго индивидуально в зависимости от клинических и диагностических данных. Среди них наиболее часто проводятся вмешательства на коммуникантных и поверхностных венах.

В большинстве случаев назначение хирургического лечения может выполняться после восстановления кровотока в глубоких, коммуникантных и поверхностных венозных сосудах, которое наблюдается после их полной реканализации. В случае незавершенной реканализации глубоких вен проведение операции на подкожных венах может приводить к существенному ухудшению состояния здоровья больного, т. к. во время вмешательства устраняются коллатеральные пути венозного оттока.

В некоторых случаях, для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса по созданию в подколенной вене экстравазального клапана. Ее суть заключается в имитации своеобразного вентильного механизма, который во время ходьбы сдавливает пораженную подколенную вену. Для этого во время вмешательства хирург выкраивает из сухожилия тонкой мышцы узкую полоску с ножкой, проводит ее между подколенной веной и артерией и фиксирует к сухожилию двуглавой мышцы бедра.

При поражении окклюзией подвздошных вен может проводиться операция Пальма, которая подразумевает создание надлобкового шунта между пораженной и нормально функционирующей веной. Также при необходимости усиления объемного венозного кровотока данная методика может дополняться наложением артериовенозных фистул. Главным недостатком операции Пальма является высокий риск повторного тромбирования сосудов.

В случае окклюзии вен в бедренно-подколенном сегменте, после удаления пораженной вены может выполняться шунтирование удаленного участка аутовенозным трансплантатом. При необходимости, для устранения рефлюкса крови, могут проводиться вмешательства, которые направлены на резекцию реканализированных вен.

Для устранения венозной гипертензии, застоя крови и ретроградного кровотока при расширении подкожных и завершившейся реканализации глубоких вен больному может рекомендоваться выполнение такой операции выбора, как сафенэктомия с перевязкой коммуникантных вен по Коккету, Фелдеру или Линтону. После выписки пациента, перенесшего такое хирургическое вмешательство, из стационара больной должен постоянно проходить профилактические курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения, носить компрессионный трикотаж или выполнять бинтование ног эластичными бинтами.

Большинство флебологов и ангиохирургов считают основной причиной развития посттромбофлебитического синдрома несостоятельность поврежденного клапанного аппарата вен. В связи с этим уже многие годы ведутся разработки и клинические испытания новых методик корригирующего хирургического лечения венозной недостаточности, которые направлены на создание искусственных вне- и внутрисосудистых клапанов.

В настоящее время предложено множество способов по коррекции сохранившихся пораженных венозных клапанов, а при невозможности восстановления существующего клапанного аппарата может выполняться трансплантация здоровой вены с клапанами. Как правило, эта методика применяется для реконструкции сегментов подколенной или большой подкожной вены, а в качестве материала для пересадки берется участок подмышечной вены с клапанами. Успешно данная операция завершается примерно у 50% пациентов с посттромбофлебитическим синдромом.

Также для восстановления клапана подколенной вены может применяться экстравазальный корректор Веденского, представляющий собой спираль из фторопласта, меандровые спирали из нитинола, лигатурный способ и интравенозная вальвулопластика. Пока эти методы хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии разработки и не рекомендованы для широкого применения.

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни

Среди болезней вен врожденного и приобретенного характера наибольшее значение в практике МСЭ имеют те из них, которые ведут к развитию хронической венозной недостаточности — нарушению гемодинамики в результате поражения клапанного аппарата магистральных и коммуникантных вен.

В зависимости от характера изменений клапанов все болезни венозной системы могут быть разделены на две группы. Первую составляют дистонические, обменно-дегенеративные и конституциональные заболевания — варикозная болезнь, синдром Клиппеля — Треноне, синдром Паркса Вебера — Рубашева, вторую — тромбоэмболические, воспалительные и невоспалительные заболевания вен (тромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, посттромбофлебитическая болезнь, синдром Педжетта — Шреттера и др.).

В структуре заболеваний вен нижних конечностей первое место занимает варикозная болезнь, второе — посттромботическая болезнь, третье — тромбозы и острый тромбофлебит.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь — самостоятельное заболевание венозной системы конечностей в виде эктазии поверхностных вен либо сочетанной эктазии поверхностных и глубоких вен. Частота варикозной болезни среди населения колеблется от 9,3 до 25%, в среднем составляя 14,7%. В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет 3—5%, а среди заболеваний периферических сосудов — до 10%.

Инвалидность среди больных с варикозной болезнью при прогрессирующих язвах голени достигает 10—30%, а по данным ряда авторов — до 50%. При изучении факторов, приводящих к
инвалидности, было установлено, что у большинства (69,8%) инвалидность наступила вследствие запущенности и тяжести заболевания, погрешностей в лечении, выполнением противопоказанных работ [Турович ЕА., 1977].

Развитие варикозной болезни связывают с врожденной или приобретенной слабостью мышечно-эластических структур венозной стенки и клапанного аппарата и их неспособностью к адекватному противодействию гемодинамическим нагрузкам. Среди факторов, способствующих гипертензии в венозной системе, ведущими являются нарушение оттока в результате повышения внутрибрюшного давления, длительной статической нагрузки или работы в условиях, затрудняющих функцию сердца, и сброс крови из артериальной системы в венозную или из глубокой венозной в поверхностную.

Нарушение оттока из венозной системы конечностей может быть результатом профессиональных факторов, а варикозная болезнь рассматриваться как профессиональное заболевание (в таких случаях необходимо заключение профпатолога) у лиц, занятых в профессиях тяжелого физического труда, вынужденных — по роду своей деятельности длительно находиться на ногах, работающих в условиях высокой температуры и влажности, загазованности, запыленности.

Формы варикозной болезни. Различают две основных формы варикозной болезни, при которых заболевание развивается нисходящим или восходящим путем.

Варикозная болезнь с преобладанием высокого вено-венозного сброса развивается в результате несостоятельности клапанов большой подкожной вены или коммуникантных вен на бедре. Эта форма болезни характеризуется благоприятным течением с медленным прогрессированием и длительным периодом компенсации. Субъективные ощущения выражены слабо: болей нет, в поздних стадиях появляется небольшая тяжесть в ногах, иногда судороги по ночам. Отек выражен нерезко, наблюдается пастоз-ность в области тыла стопы и голеностопного сустава. Наибольшее расширение и образование узлов наблюдается в основном стволе, а не в притоках. Трофические нарушения появляются поздно, выражены умеренно и проявляются истончением и пигментацией кожи по ходу расширения вен, язвы редки и легко поддаются лечению.

Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса развивается в результате сброса крови в поверхностную систему на уровне голени через несостоятельные перфорантные вены или устье малой подкожной вены.

В отличие от первой формы заболевания, период компенсации здесь непродолжителен и тяжесть гемодинамических нарушений тем больше, чем ниже уровень патологического рефлюкса крови.
При недостаточности надлодыжсчных перфорантных вен — наиболее неблагоприятной форме заболевания — больных беспокоит чувство тяжести и давления в области дистальных отделов голени, а при длительном стоянии возникают тупые боли над медиальной лодыжкой и отек в нижней трети голени.

При объективном исследовании отмечается умеренное расширение вен в нижней трети голени и резкое напряжение их при осмотре в вертикальном положении. Трофические расстройства при низком вено-венозном сбросе развиваются рано. В области медиальной лодыжки появляется очаг пигментации и атрофии кожи, на фоне которых развивается дерматит, затем язва. При хорошо развитом подкожном жировом слое над медиальной лодыжкой возникает так называемый жировой некроз, затем уплотнение и язва, достигающая порой очень больших размеров и не подлежащая консервативному лечению. Выраженное варикозное расширение вен, вплоть до недостаточности стволовых клапанов большой подкожной вень развивается позже, уже при наличии трофических расстройств и носит «восходящий» характер. Недостаточности клапана устья большой подкожной вены, как правило, не возникает.

При недостаточности клапанов перфорантных вен в средней и верхней третях голени клинические проявления такие же, не все симптомы венозной недостаточности развиваются медленнее с более длительным периодом компенсации.

К этой же форме заболевания относится недостаточность клапана устья малой подкожной вены. Клинически — имеется варикозное расширение в системе этой вены, а развивающиеся трофические расстройства локализуются, главным образом, позади латеральной лодыжки. Сходную клиническую картину имеет наиболее тяжелая форма варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен и присоединяющейся недостаточностью коммуникантных и поверхностных вен. Продолжительность периода компенсации зависит от характер дилатации глубоких вен — сегментарного, распространенного или тотального. Уровень сброса уточняется с помощью функциональных проб Броди — Троянова — Тренделенбурга, Шейниса и Тальмана, характер изменений в венах — с помощью ретроградной флебографии и допплерографии.

Клинический и трудовой прогноз при разных формах варикозной болезни различен. При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом стадия декомпенсации нестойкая, язвы, поверхностные, возникают редко и сравнительно легко поддаются лечению. У больных с этой формой заболевания при раннем к систематическом применении компрессионной терапии длительно) сохраняется трудоспособность, временно утрачивается она лишь на период осложнений (острый тромбофлебит поверхностных вен). Радикально выполненная операция, как правило, приводит к выздоровлению.

Клинический и трудовой прогноз при варикозной болезни с низким вено-венозным сбросом менее благоприятен. Быстро наступает декомпенсация венозного оттока, которая приводит к раннему нарушению трудоспособности больных с данной формой заболевания. При всех вариантах низкого вено-венозного сброса обязательно раннее, до тяжелых нарушений трофики, трудоустройство в сочетании с компрессионной терапией и операцией по показаниям.

Степень хронической венозной недостаточности (ХВН) является ведущим прогностическим фактором. Выделяют три степени ХВН.

I степень. После длительного пребывания на ногах у больных появляется чувство тяжести, полноты и усталость в ногах, иногда — боли. Умеренный цианоз кожи голени и стоп в вертикальном положении. Преходящий отек в области голеностопного сустава.

II степень. Боли приобретают характер распирающих, появляются судороги в икроножных мышцах, кожный зуд. Отек голени становится постоянным. Присоединяются трофические нарушения — гиперпигментация кожи, индурация. дерматит, экзема, возможно образование язв. поддающихся лечению.

III степень. Тяжелая декомпенсация венозного оттока. Стабильные и непреходящие отеки, выраженные нарушения трофики: атрофия кожи, фиброз подкожной клетчатки, индурация. гиперпигментация и на этом фоне — длительно незаживающие язвы с пышными, патологическими грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Возможны дерматиты, периостит, рецидивирующие рожистые воспатения.

Осложнения. Самым серьезным осложнением варикозной болезни является тромбофлебит варикозно-расширенных вен. Он может возникнуть в любой стадии болезни, но чаще осложняет стадию декомпенсации. Острый тромбофлебит приводит к ВУТ и является абсолютным показанием для планового хирургического лечения варикозной болезни.

Лечение и его результаты. Хирургическое лечение варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом, как правило, приводит к выздоровлению. Операция заключается в перевязке и пересечении большой подкожной вены у места впадения в бедренную и удалении варикозно-расширенных вен по Бэбкоку и Маделунгу — Нарату. При низком вено-венозном сбросе флебэктомия дополняется над- или субфасциальной перевязкой перфорантных вен голени. При варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен, лучшие результаты дают сочетанные операции — флебэктомия с перевязкой перфорантных вен, экстравазальной коррекцией клапанов бедренной и (или) подколенной вены лавсановыми спиралями по А.Н.Веденскому с обтурацией заднеберцовых вен по методу А.Н.Веденского при их эктазии.

О результатах операции судят по устранению основных симптомов болезни; степень компенсации венозного оттока может быть уточнена с помощью окклюзионной плетизмографии и допплерографии.

Рецидивы варикозной болезни, по данным разных авторов, встречаются у 15—70% оперированных. Основными причинами рецидивов являются технические и методические погрешности в обследовании и лечении больных, реже — прогрессировать варикозной болезни. Рецидив болезни наиболее часто является причиной нарушения трудоспособности больных с варикозной болезнью.

ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ ВЕН И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Тромбоз глубоких венозных магистралей — наиболее частая причина хронической венной недостаточности. Только 2% лиц. перенесших острый тромбоз глубоких вен, в последующее считаются здоровыми, а у 98% развиваются осложнения. Частота инвалидности при этом заболевании составляет 22—31,6%. трудоспособность в своей профессии сохраняют не более 50% больных.

Многочисленные статистические исследования показывают что в промышленно развитых странах посттромбофлебитическиГ синдром (ПТФС) наблюдается примерно у 5% взрослой населения.

Тромбофлебиты глубоких вен различают по этиологическому признаку, по локализации и по клиническому течению.

Наиболее часто тромбозы глубоких вен возникают при тяжело!! травме, после операций (до 40%), в результате перенесенной инфекции, аллергических нарушений, как осложнение родов, варикозной болезни и др.

По локализации различают тромбофлебит вен голени, подколенной и бедренной вен, общей бедренной вены, илеофеморальный тромбоз и тромбоз нижней полой вены.

По клиническому течению тромбофлебит может быть острым, подострым, рецидивирующим и на фоне ПТФС.

Критерии экспертизы трудоспособности.
Стадия формирования ПТФС.
I стадия — это период организации тромба и формирования основных механизмов компенсации, его продолжительность 9—12 мес.
Характеризуется обратным развитием основных клинических симптомов тромбоза глубоких вен: уменьшением или исчезновением чувства распирания и болей в ноге, синюшности кожных покровов и отека. Нормализуются температура, биохимически: и гематологические показатели. Быстрота и выраженности регрессии зависит от локализации процесса, протяженности венозного тромбоза и интенсивности проводимой терапии. В этой стадии наиболее высока опасность эмболии легочной артерии или ее ветвей.

II стадия - компенсации венозного кровообращения или мнимого благополуч и я. У части больных, жалобы полностью отсутствуют. Продолжительность различна и зависит от характера структурных изменений в венах, состояния коллатеральных путей оттока, а в целом — от соответствия венозной системы предъявляемым ей требованиями. В среднем, спустя 1,5—2 года, она переходит в следующую стадию.

III стадия — декомпенсации венозного оттока, наступает спустя 3-5 лет после перенесенного тромбофлебита глубоких вен. Она характеризуется развитием типичного для ПТФС симптомокомплекса: боли и судороги в икроножных мышцах, увеличение периметра голени или всей конечности, трофические расстройства кожи голени и варикозное расширение поверхностных вен.

Увеличение конечности в объеме связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом.

Трофические нарушения кожи голеней — наиболее типичный симптом ПТФС. Над лодыжками вследствие венозной гипертензии появляется уплотнение тканей с образованием широкой круговой перетяжки и пигментацией на этом же уровне. В дальнейшем здесь возникает мокнущая экзема с мучительным кожным зудом, а затем длительно незаживающие язвы с плоским дном, патологическими грануляциями и гнойным отделяемым с неприятным запахом.

Варикозное расширение поверхностных вен — частый, но не обязательный признак ПТФС. Однако наличие варикозной перестройки поверхностных вен после перенесенного тромбофлебита глубоких вен является безусловным признаком декомпенсации венозного оттока.

Выраженность указанных симптомов характеризует степень ХВН и в свою очередь зависит от формы болезни и локализации поражения.

По локализации выделяют верхний (нижняя полая вена, подвздошные вены), средний (подвздошно-бедренный) и нижний (бедренно-подколенный) сегменты, а по форме — отечную, отечно-варикозную и отечно-язвенную [Савельев B.C. и др., 1972].

В диагнозе также должны быть указаны осложнения болезни и степень ХВН. В случаях перенесенного тромбоза глубоких вен голени отток крови обычно компенсируется вполне удовлетворительно. Период компенсации исчисляется годами, тяжелая степень ХВН наблюдается нечасто. Последствия тромбоза нижней полой вены и вен таза, как правило, очень тяжелы. В ближайшие годы у больных на фоне выраженной отечности образуются обширные, плохо поддающиеся лечению язвы обеих голеней. Возможности хирургического лечения ограничены, больные утрачивают трудоспособность.

Осложнения болезни. Прогностически наиболее значимыми являются тромбоэмболия ветвей легочной артерии,тромбофлебит варикозно-расширенных поверхностных вен и рецидивирующее рожистое воспаление голени.

Тромбоэмболия легочной артерии в 85—98% случаев возникает вследствие тромбозов в системе нижней полой вены. Средняя частота этого осложнения — 0,3—3,3%.

А.В.Покровский (1979) выделяет тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии справа или с обеих сторон, которая никогда не приводит к смерти, тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей, заканчивающуюся смертью в 6% случаев, и массивную тромбоэмболию обеих главных ветвей легочной артерии со смертельным исходом у 60—75% больных. У 37% больных массивной тромбоэмболии предшествуют микроэмболии ветвей легочной артерии.

Трудовой прогноз при повторных тромбоэмболиях неблагоприятен.

При длительно незаживающих язвах возможно возникновение рожистого воспаления, которое в последующем может рецидивировать и при зарубцевавшейся язве.

Под рожей понимается острое воспаление всех слоев кожи или слизистых оболочек, вызываемое почти всегда стрептококком. В зависимости от распространенности процесса в толще тканей различают эритематозную, буллезную, пустулезную, флегмонозную и некротическую рожу. Большинство авторов считают их не самостоятельными формами, а этапами последовательного развития заболевания.

В зависимости от частоты и локализации поражения различают первичную, повторную, рецидивирующую (так называемую привычную) и блуждающую (рожистый процесс переходит с одной области на другую) рожу.

Осложнения рожи зависят от вирулентности стрептококка, сопротивляемости организма и интенсивности лечения. Наиболее частыми последствиями рожистого воспаления являются лимфостаз с исходом в слоновость.

Лечение и его результаты. Г. Д. Константинова (1987) предлагает следующую схему ведения больных с ПТФС в зависимости от стадии.

В I стадии интенсивная консервативная терапия, охранительный режим (освобождение от работы, перевод на инвалидность) и трудоустройство.

Медикаментозное лечение продолжается до 4 мес, в среднем — 2—3 мес. Обязательная компрессионная терапия: применение бинтов направлено на формирование коллатерального кровотока по мышечным венам и улучшение функции «мышечно-венозной помпы» голени. Во II стадии показаны поддерживающая консервативная терапия, санаторно-курортное лечение, ограничение физических нагрузок и трудоустройство, в III стадии — операция.

Исходя из особенностей венозной гемодинамики при ПТФС, выполняют следующие варианты оперативных вмешательств:

— устранение патологического ретроградного кровотока по перфорантным венам голени (различные способы субфасциалыюй перевязки перфорантных вен из доступов по Линтону, Фельдеру и т. д., резекция заднеберцовых вен в нижней трети голени, обтурация заднеберцовых вен по А.Н.Веденскому);

— создание дополнительных путей оттока по венам, сохранившим полноценные клапаны (операция Пальма, сафено-бедренного анастомоза, создание анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра и др.);

— восстановление функции клапанов путем их свободной пересадки, иногда в сочетании с экстравазальной коррекцией каркасной спиралью по методу А.Н.Веденского.

Для профилактики тромбоэмболий легочной артерии прибегают к эндоваскулярной имплантации противоэмболического кава-фильтра.

Все виды хирургического лечения ПТФС не приводят к выздоровлению, они лишь улучшают венозный кровоток в конечности. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты операции Линтона достигают 84,5%, аутовенозные шунты тромбируются в 30% случаев. Восстановление трудоспособности больных с кава-фильтром, по мнению авторов, наступает у 78,5%, а утрата ее обусловлена не фильтром, а венозным тромбозом и тромбоэмболиями.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.

При варикозной болезни основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности являются острый тромбофлебит расширенных вен, стационарное лечение язвы, хирургическое лечение. Средний срок ВУТ при амбулаторном лечении ограниченного тромбофлебита поверхностных вен составляет 18—21 день в зависимости от обратного развития процесса, распространенного — 30—40 дней (амбулаторно и в стационаре). При хирургическом лечении варикозной болезни ВУТ — пределах 24—30 дней, для оперированных при наличии язв —до их эпителизации. При консервативном лечении язв средние сроки ВУТ составляют 40—50 дней.

ВУТ при тромбофлебите глубоких вен в зависимости от распространенности, уровня поражения и эффективности проводимой терапии составляет от 2—3 до 4 мес. При тромбозе нижней полой вены, илеофеморальном двустороннем тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией ветвей легочной артерии, лечение по больничному листку, как правило, не должно превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ ввиду длительной утраты трудоспособности.

Основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности при ПТФС являются лечение трофической язвы, рожистое воспаление, тромбофлебит поверхностных вен. При неосложненном рожистом воспалении ВУТ — 6—10 дней, при осложнения) — до стихания воспаления.

Хирургическое лечение ПТФС в зависимости от исходной степени ХВН и характера операции сопровождается ВУТ на 2—3 мес, после имплантации кава-фильтра — 3—4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый и средней тяжести физический труд;
— вынужденная рабочая поза — продолжительное стояние и сидение на одном месте;
— работа в условиях высоких и низких температур и высокой влажности;
— работа в условиях вибрации.

Показания для направления на МСЭ .

Направлению на МСЭ подлежат больные:
— с варикозной болезнью с низким вено-венозным сбросом. ПТФС и ХВН I и II степени при необходимости трудоустройства;
— с синдромом нижней полой вены, двусторонним илеофеморальным тромбозом и тромбозом, осложненным тромбоэмболией, после временной нетрудоспособности;
— с ПТФС, ХВН III степени, рецидивирующим рожистым воспалением, двусторонним поражением при неэффективном лечении в связи с неблагоприятным трудовым прогнозом;
— с ПТФС, осложненным повторными тромбоэмболиями независимо от степени ХВН;
— после имплантации кава-фильтра;
— после неэффективного хирургического лечения ПТФС.

Критерии групп инвалидности.
Умеренное стойкое ограничение жизнедеятельности в связи с утратой трудоспособности в противопоказанных профессиях (III группа инвалидности) определяют больным:
— с варикозной болезнью с низким вено-венозным сбросом. ПТФС и ХВН I и II степени;
— с ПТФС одной нижней конечности и ХВН III степени при язвах, не требующих многократных ежедневных перевязок.

Выраженное стойкое ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) может быть определена больным: — с синдромом нижней полой вены, двусторонним илеофеморальным тромбозом с ХВН II и III степени;
— с варикозной болезнью или с ПТФС, осложненными повторными инфаркт-пневмониями, независимо от степени ХВН;
— с ПТФС обеих нижних конечностей, ХВН III степени (рецидивирующим рожистым воспалением при неэффективном лечении; — при обширных трофических язвах общей площадью больше 35 кв. см с обильным, зловонным отделяемым и необходимостью перевязок от 4-х и более раз в день.

К резко выраженному нарушению жизнедеятельности (I группа инвалидности) поражение магистральных вен не приводит.

Различные заболевания могут иметь первичный и вторичный характер. Одни проявляют свои симптомы самостоятельно, а другие возникают на фоне иных болезней. К последним можно отнести посттромбофлебитическую болезнь нижних конечностей. ПТФС нижних конечностей характеризуется хроническими патологиями кровотока. Ее появление вызвано тромбозом и .

Стадии ПТФС

• Развитие венозной недостаточности. Болезнь вен нижних конечностей возникает вследствие появления тромбов, которые закупоривают венозные кровеносные сосуды. Длительность первой стадии зависит от скорости кровотока, размера кровяного сгустка и просвета сосуда, в котором он находится.

Посттромбофлебитическая болезнь развивается на фоне тромбоза магистральных вен нижних конечностей

• Возникновение воспалительного процесса. Его появление объясняется влиянием созревшего тромба. Стадия заканчивается образованием соединительной ткани в кровеносном сосуде. Последствиями этого становится прекращение выполнения клапанами своих функций и потеря эластичности венозного сосуда.
• Склерозирование вены. Она теряет свои функции, становясь все более сходной с плотной трубкой, неспособной перемещать внутри себя жидкость.

Формирование фиброза

Фиброз – это неспособность тканей растягиваться, что приводит к возникновению внешнего давления на поврежденную вену, а вследствие этого перемещение крови из глубоких кровеносных сосудов в поверхностные.

В дальнейшем человека ожидает сбой в кровеносной системе, который влечет за собой изменения во всем организме. Из-за хронического характера заболевания следом за полным закупориванием просвета вен идет реканализация, характеризующаяся возвращением кровотока в поврежденные сосуды. В этот период больного перестают мучить болезненные ощущения и отеки нижних конечностей.

Посттромбофлебитический синдром является довольно распространенным венозным заболеванием, которое трудно поддается лечению

Классификация

Посттромботический синдром может проявлять себя несколькими разновидностями, в зависимости от симптомов, которые выражаются ярче, чем остальные. Специалисты выделяют следующие формы:

• язвенную;
• варикозную;
• отечно-болевую.

Помимо них, существует еще и смешанная форма, вбирающая в себя признаки нескольких разновидностей. Степень кровотока при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей разделяется на субкомпенсированую и декомпенсированую.

Симптомы поражения ПТФС

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей может поражать область в районе нижней полой вены, подвздошно-бедренный и бедренно-подколенный участки.

Течению недуга характерно наличие стойких отеков или трофического нарушения кожного покрова голени

В этих местах, там, где проходят вены и их разветвления, начинают возникать такие симптомы, как сеточки, бугорки, отёки, не проходящие по нескольку дней. В пораженной зоне появляются неприятные ощущений: тяжести, онемения, усталости, судорог и т. д. Из-за нарушений дренажных и кровеносных функций кожа в поврежденной области становится бледной и болезненной. У больных могут возникнуть проблемы с подбором обуви из-за постоянных отеков ног.

Все эти признаки являются верными показателями того, что необходимо начинать принятие лечебных мер, иначе посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностейам осложнится развитием или, а это происходит реже, появлением так называемых .

Последние могут иметь тяжелые последствия в виде инфицирования и воспаления, которое задевает кожу и жировой слой, находящийся под ней. Лечение трофических язв при их запущенной стадии становится трудоемким и долгим процессом, характеризующимся вероятностью возникновения рецидивов.

Диагностирование заболевания

Определение точного диагноза только по жалобам больного и внешнему виду его ног невозможно. Специалист должен провести исследование, которое позволит с полной уверенностью определить не только болезнь, но еще ее разновидность и стадию.

Диагноз ПТФС поставится только врачом медучреждения, после тщательного осмотра пациента и прохождения им необходимого обследования

Он может это сделать посредством:

1. Функциональных тестирований.

К ним можно отнести:

• пробу Дельбе-Петерса (маршевую). Больной некоторое количество времени ходит с наложенным поверх голени жгутом;
• пробу Пратта-1. Пациенту бинтуют нижнюю конечность, когда она приподнята. После этого он должен немного походить. В зависимости от ощущений больного врач ставит свой вердикт.

1. Ангиосканирования ультразвуком с помощью цветного картирования кровотока. Этот способ позволяет оценить состояние вен.
2. Доплерографии путем ультразвука. С ее помощью выявляют ПТФС нижних конечностейна первых стадиях.

Нелишней будет флебография и флебоцинтиграфия. Последние два метода предназначены для осмотра кровеносных сосудов в поиске их неровностей, неправильного кровотока и замедление скорости перемещения по ним крови.

Лечение

Хронический характер протекания ПТФС нижних конечностей не оставляет надежды для полного избавления от него. Терапию проводят с целью уменьшения проявлений симптомов и предупреждения дальнейшего развития болезни.

Производится удаление сосудов, не участвующих в процессе кровотока, либо имеющих нарушение в работе клапанов

Самыми эффективными способами для достижения этого являются постоянный контроль хирурга, специализирующегося на сосудистых патологиях, и соблюдение всех его рекомендаций. Самолечением при посттромбофлебитическом синдроме заниматься не стоит, так как это может повлечь за собой серьезные осложнения.

Для облегчения состояния больному необходимо:

1. Отказаться от всех вредных привычек.
2. Проводить жизнь в движении, но, ни в коем случае, не перенапрягаться. При таких обстоятельствах будет очень полезная лечебная физкультура.
3. Пользоваться медицинскими специализированными приспособлениями: эластичными бинтами, чулками, бандажом.
4. Соблюдать режим питания и сбалансировать свой рацион. Необходимо понимать, что из него автоматически исключаются продукты:

• содержащие животный жир, излишнее количество сахара и соли;
• приготовленные путем копчения и консервирования;
• вызывающие частое мочеиспускание;
• вызывающие уменьшение скорости кровотока (бананы, грецкие орехи и др.).

Подобная терапия неизменно должна сопровождаться медикаментозными препаратами, относящимися к флеботоникам, дезагрегантам, эндотелиопротекторам, антикоагулянтам и к противовоспалительным средствам. Для снятия неприятных ощущений могут потребоваться лекарства, предназначенные для наружного применения, которые имеют ранозаживляющие и стимулирующие (для более быстрого тока крови) свойства.

Помимо уже перечисленных методов лечения ПТФС, существуют и физиотерапевтические способы для уменьшения его симптомов, которые в результате своего воздействия поддерживают тонус вен и аккумулируют обменные процессы. В самом крайнем случае приходится применять хирургическое вмешательство, которое выражается в виде реконструктивных и корригирующих операций. Благодаря им, становится возможным удаление вредных сгустков крови и остановка прогрессирования ПТФС нижних конечностей.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это тяжелая патология, распространенное проявление хронической венозной недостаточности. Согласно статистике ПТФС страдает около 1-5% людей. Наиболее часто болезнь возникает через 5-6 лет после возникновения тромбоза глубоких вен. Около 28% пациентов с патологиями вен болеют ПТФС.

Главная причина ПТФС – наличие сгустков крови в глубоких венах. У большинства больных тромбоз вен завершается тем, что тромб частично или полностью рассасывается. Однако есть люди, у которых это не происходит. Тогда тромб продолжает увеличиваться размерах, и в итоге – полностью перекрывает просвет вен.

Уже на 2-3 неделе после возникновения тромб начинает рассасываться. В результате этого процесса, а также из-за воспаления сосудов, на стенках вен начинает образовываться соединительная ткань. Это приводит к тому, что спустя некоторое время вена лишается клапанного аппарата и становится похожей на склеенную трубку.

В данной области у больного возникает паравазальный фиброз. Он давит на стенки вен, увеличивает внутривенное давление и вызывает серьезные нарушения кровообращения. У 9 из 10 пациентов из-за этого возникают тяжелые осложнения в лимфатической системе, и в итоге появляется ПТФС.

Однако этот патологический процесс не возникает сам по себе. Причиной запуска данного механизма, как правило, является:

• инфекционное заболевание внутренних органов, сепсис;
• травма нижних конечностей или хирургическая операция на них;
• использование нестерильных шприцев;
• болезнь, сопровождающаяся сгущением крови (сахарный диабет , малокровие).

Классификация

Исходя из того, насколько сильно у больного проявляются те или иные симптомы патологии ПТФС делится на:

• варикозный;
• язвенный;
• отечно-болевой;
• смешанный.

Кроме этого принято выделять 3 стадии развития ПТФС:

• 1 – нарушение нормальной проходимости вен;
• 2 – восстановление работы сосудов и нормализация кровообращения;
• 3 – остановка кровообращения в пораженной части.

Исходя из того, насколько нарушен ток крови по венам, выделяют субкомпенсационную и декомпенсационную стадии. По виду поражения ПТФС может быть локализованный или распространенный.

Клиника

У большинства больных ПТФС первым признаком заболевания является отечность конечностей, которая присутствует также при тромбозе . Данное явление может возникать в результате нарушения циркуляции лимфы или увеличения размера мышц. ПТФС всегда сопровождается повышенной утомляемостью ног. Кроме того, конечности этих больных всегда покрыты большим количеством сосудистых сеток.

Помимо этого часто отмечается припухлость голени. Обычно это происходит после обеда или ближе к вечеру. По мере прогрессирования болезни, припухлость может подниматься до уровня бедер. Однако вне зависимости от стадии патологии припухлость в утреннее время практически всегда отсутствует. Данное явление практически всегда сопровождается тупой ноющей болью в конечностях , которая становится сильнее, если человек долго не меняет одну позу. При поднятии конечностей на более высокий уровень (например, если лежачему человеку под ноги положить ткань, свернутую валиком) неприятные ощущения быстро исчезают.

В некоторых случаях ПТФС может вызвать судороги . Как правило, такое бывает при длительной ходьбе или нахождении человека в неудобной позе продолжительное время.

Более чем у половины больных ПТФС со временем наблюдается рецидив тромбоза. Как правило, при этом страдают глубокие вены, а не те, которые находятся сразу под кожей. Приблизительно у 1 из 10 больных ПТФС в запущенной стадии на кожных покровах ног имеются язвенные поражения. Непосредственно перед возникновением язв на коже образуются белесые пятна.

В более редких случаях пациенты могут отмечать нарушение чувствительности нижних конечностей, появление ощущения ватных ног .

Диагностика

Чтобы максимально точно определить разновидность патологии, и исходя из этого назначить правильное лечение, специалисты могут порекомендовать больным следующие пробы.

Дельбе-Пертеса. Суть данной процедуры заключается в том, что медицинский работник перетягивает верхнюю часть голени жгутом, и таким образом сдавливает вены, которые находятся не слишком глубоко под кожей. После этого пациент должен ходить на месте, на протяжении 5-10 минут. При сохранении дискомфорта в ногах и сохранении варикозных узлов, можно говорить о возникновении ПТФС.

Пратта-1. В данном случае врач замеряет окружность голени больного. После этого человек приподнимает ноги, а его конечности перебинтовывают. В завершение эксперимента пациент должен походить в течение 10 минут. При наличии ПТФС, даже на самых ранних стадиях, его симптомы возникнут сразу же. У здорового человека какой-либо дискомфорт скорее-всего будет отсутствовать.

Если после этого картина болезни так и не прояснилась, врач может назначить следующие процедуры:

• флебосцинтиграфию и флебографию – исследования, при которых специалист оценивает венозные контуры больного;
• ультразвуковую допплерографию – помогает отслеживать даже самые незначительные изменения, происходящие с венами;
• реовазографию ног – исследование, которое позволяет оценить степень наполнения вен в конечностях кровью при нагрузках и в состоянии покоя;
• ультразвуковое ангиосканирование – помогает выявить пораженные области, найти кровяные сгустки, а также оценить работу клапанов и характер кровотока.

Дифференциальная

При постановке диагноза очень важно, чтобы специалист отличил посттромбофлебитический синдром нижних конечностей от других похожих патологий. К таким можно отнести.

Флебоангиодисплазию, при которой кожа больного покрывается пигментными пятнами, а мышцы гипертрофируются, из-за чего конечности становятся длиннее. Кровяное давление при этом становится более высоким, и оно практически не меняется во время смены позы.

Артериовенозную дисплазию. В данном случае у пациента больная нога сильно увеличивается в размере, вены при этом опухают. Присутствует ощущение пульсации. Температура тела у этих больных несколько завышена.

Компенсаторный варикоз , который возникает из-за сдавливания вен доброкачественными или злокачественными опухолями. В этом случае больной жалуется на увеличение температуры тела, повышенную утомляемость, а также стремительное похудение. Иногда это все может сочетаться с нарушением работы внутренних органов

Патологиями органов сердечно-сосудистой системы. Отличительными особенностями этого явления выступают сильные отеки не только ног, но и живота.

Нарушение работы почек. В этом случае у больных присутствует отек лица. Причем он имеется в любое время суток.

Лимфодерму. При этой болезни у человека развивается отек в промежутке от ступни сзади до голени. Кожные покровы при этом становятся бугристыми.

Лечение

Суть лечения ПТФС медикаментозными препаратами заключается в употреблении больным следующих групп лекарств:

1. Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен , Нимесулид). Они устраняют боль, уменьшают воспаление и понижают температуру тела.
2. Дезагреганты (Кардиомагнил, Трентал). Данные средства расширяют сосуды, усиливают кровообращение и таким образом понижают риск формирования кровяных сгустков.
3. Антибиотики (Азитрокс, Аугументин). Они необходимы при образовании трофических язв или присоединении инфекционного процесса в области поражения.
4. Поливалентные флеботоники (Флебодиа , Детралекс). Эти средства усиливают кровообращение и улучшают отток лимфы.
5. Антикоагулянты (Виатромб, Ангиофлюкс)– препараты разжижающие кровь и снижающие риск образования кровяных сгустков.
6. Мочегонные (Лазикс, Диувер). Благодаря им пациент может избавиться от отеков в самые короткие сроки.
7. Фибринолитики (Вобэнзим , Флогэнзим). Данные средства рассасывают образовавшиеся ранее кровяные сгустки.
8. Антиоксиданты (Витамины А, С, Е) – выводят из организма вредные вещества.

Ибупрофен

Для наружного лечения посттромбофлебитического синдрома могут использоваться следующие группы препаратов:

• антибиотики (Тетрациклин, Эритромицин);
• флеботоники (Троксевазин , Троксерутин)
• противовоспалительные средства (Найз, Диклофенак);
• ангиопротекторы (Репарил, Венитан)
• средства, способствующие регенерации пораженных тканей (Солкосерил, Венолайф).

Больные ПТФС должны максимально сильно ограничить физические нагрузки. Им нужно воздержаться от долгого стояния и ходьбы. Усугубить течение болезни может также поднятие тяжелых предметов. Однако это не значит, что больные должны полностью отказаться от спорта. Лечебная физкультура, пойдет на пользу всегда. Однако чтобы она не навредила подбирать комплекс упражнений должен лечащий врач.

Пациенты с ПТФС не должны долгое время находиться в помещении со слишком высокой или низкой температурой.

Чтобы ускорить выздоровление больной должен обязательно придерживаться диеты , суть которой заключается в отказе от употребления продуктов, сгущающих кровь (животные жиры, копчености, орехи, бананы, смородина, консервированные овощи) и обладающими мочегонным действием (арбузы, тыква, огурцы).

Хирургия

Существует несколько методов хирургического лечения ПТФС.

Сафенэктомия – это операция, суть которой заключается в перевязке пораженных вен различными способами. Данная операция предпочтительна для пациентов, которые страдают повышенным артериальным давлением, у которых имеется застой крови в ногах или присутствуют расширенные кровеносные сосуды. После такого лечения больные должны носить компрессионное белье, ходить на физиотерапевтические процедуры, принимать медикаментозные средства.

Операция Пальма. В данном случае хирург между здоровыми и патологически измененными венами устанавливает шунт, который будет являться обходным путем, исключающим больной участок.

Метод Псатакиса. При этой операции врач создает из сухожилий пациента особый клапан. В процессе ходьбы он давит на стенки вен и таким образом нормализует кровоток. Данная операция выполняется пациентам, у которых поражена подколенная вена.

Шунтирование удаленных тканей. Во время этой операции специалист удаляет пораженные сосуды и устанавливает трансплантаты. Данный метод идеально подходит для лечения вен, расположенных в набедренно-подколенной зоне.

Все эти процедуры выполняются под местной или общей анестезией, поэтому больной при их выполнении не будет ощущать какой либо дискомфорт. Очень важно чтобы перед операцией пациент восстановил нормальное кровообращение. В противном случае после хирургического вмешательства его могут ожидать различные осложнения.

Компрессия

Компрессионная терапия необходима всем пациентам, которые страдают нарушением работы венозной системы, и у которых в результате этого на коже образовались язвы. Такой метод лечения очень эффективен. Как показывает практика, 9 из 10 пациентов в скором времени отмечают у себя улучшение состояния вен и заживление кожных покров.

В любом случае, лечение должно начинаться с бинтования эластичными бинтами. Перед проведением компрессионной терапии очень важно чтобы больной проконсультировался с врачом. Только он сможет подсказать, насколько туго нужно бинтовать конечности конкретному больному.

После того как больной привыкнет к бинтам, можно будет переходить на компрессионное белье. Оно давит на стенки вен конечностей, и таким образом предотвращает их избыточное расширение, предотвращает формирование кровяных сгустков, улучшает кровоток. Важно сказать, что разным больным нужны разные виды белья. Поэтому перед его покупкой очень важно также проконсультироваться со специалистом.

В некоторых случаях эластичные бинты и компрессионное белье приносят человеку ощутимый дискомфорт. Выходом из такой ситуации может быть использование нерастяжимого цинкосодержащего бинта. Его нужно накладывать как бандаж. В этом случае во время отдыха компрессия будет совсем незначительной, в то время как при ходьбе или выполнении какой-либо физической работы она существенно увеличится. При этом цинк, содержащийся в данных бинтах, будет ускорять процесс регенерации кожи.

Для выполнения сдавливающей терапии применяется пневматическая интермиттирующая компрессия. Для ее выполнения задействуется прибор, который состоит из нескольких камер, заполненных ртутью и кислородом.

Физиотерапия

На данный момент существует множество физиотерапевтических процедур, способных улучшить состояние больного ПТФС. Выбор их должен осуществляться исходя из стадии болезни, а также индивидуальных особенностей организма пациента. Фитотерапевтические процедуры при ПТФС помогают усилить кровообращение и улучшить отток лимфы. Они усиливают тонус вен и нормализуют метаболизм. Одна из самых популярных в медицине процедур – электрофорез, помогает лекарственным веществам, нанесенным на кожу, проникать непосредственно в очаг поражения.

Чтобы улучшить активность мышечных волокон медики могут применить массаж или электролечение.

Сделать кровь более жидкой помогут ванны с сероводородом , а также процедуры, при которых задействуется инфракрасный лазер.

Питание пораженных тканей, а также нормализацию метаболических процессов способна обеспечить магнитотерапия и ультразвуковая терапия. Для предотвращения дальнейшего развития патологического процесса используются озоновые и радоновые ванны.

Народное

Для улучшения физического состояния на начальных этапах болезни пациенты могут применять следующие средства:

1. Чай из листьев орешника. Для его изготовления нужно 1-2 ч. л. сырья залить стаканом кипятка и дать настояться в течение 10-15 минут.
2. Компрессы из молочно-кислых продуктов, а также сока листьев полыни.
3. Отвар крапивы (1 ч. л. сухих листьев заливается 1 стаканом горячей воды и настаивается 10-15 минут). Средство нужно распределить на 3 части, и употреблять его в течение дня перед едой.
4. Компрессы из меда на ночь.
5. Компрессы с листьями золотого уса или капусты . Для этого листья нужно облить горячей водой, подавить, приложить к пораженной области, и закрепить при помощи бинта.

Прогноз

При отсутствии правильного лечения прогноз болезни крайне неблагоприятный. У пациентов возникает существенный риск развития некроза тканей и гангрены . Образование кровяных сгустков в этом случае также происходит нередко. Это в свою очередь может повлечь за собой инсульт или инфаркт. При отрыве кровяного сгустка возможно его проникновение в нижнюю полую вену, а дальше – в легочный ствол. Это может спровоцировать развитие легочной эмболии – смертельно опасного состояния.

Трофические язвы – еще одно распространенное осложнение ПТФС. Их опасность заключается в том, что они представляют собой открытые раны, в которые в любой момент может проникнуть инфекция.

Видео: Стентирование подвздошных вен — опыт флебологического центра «АНТИРЕФЛЮКС»