Синдром кастрации. Стоимость лечения посткастрационного синдрома? Симптомы патологического состояния

Посткастрационный синдром характеризуется развитием определенного комплекса симтомов на фоне прекращения эндокринной функции яичников и включает в себя фармакологическую кастрацию агонистами РГЛГ-золадексом, декапептилом или др. , лучевую кастрацию по поводу не злокачественных образований, и как разновидность посткастрационного синдрома - постгистерэктомический синдром .

Гинекологические операции в объеме тотальной и субтотальной гистерэктомии до настоящего времени в структуре гинекологических заболеваний занимают основное место. После оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных изменений, связанных, с одной стороны, с острой циркулярной ишемией оставленных яичников, с другой стороны, с нарушением обратных рецепторных связей после удаления миометрия и эндометрия.

Это ведет к развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС) , который состоит из вегетососудистых, психо-эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств, сходных с климактерическими. По данным различных авторов, частота ПГС в послеоперационном периоде колеблется от 32 до 79 %.

Широкий диапазон биологического действия половых гормонов объясняет сложную гамму симптомов, возникающих после хирургического выключения яичников. Повышение секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами. Важную роль в развитии ПГС играет вся нейро-эндокринная система, принимающая участие в адаптации организма в ответ на овариэктомию. Особое значение в адаптации организма имеет кора надпочечников (третья гонада) , в частности сетчатая и пучковые зоны, в которых синтезируются глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в развитии синдрома играет также преморбидный фон и фоновое функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Обратное развитие ПГС происходит в первый год после операции, но у 25 % больных наблюдается тяжелое течение синдрома, продолжающееся 2-5 лет и более. После овариэктомии, произведенной в переходном возрасте (45-50 лет), ПГС развивается у каждой второй женщины. Обратное развитие ПГС без лечения произошло лишь у 18 % больных, у остальных отмечалось тяжелое, затяжное течение заболевания. Установлено, что объем операции влияет на частоту возникновения ПГС. Вегетососудистые нарушения возникают у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без придатков. После экстирпации матки с придатками ПГС развивается в 2 раза чаще и протекает в крайне тяжелой форме. Овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую трансформацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов. Повышенные уровни ТТГ, АКТГ (особенно при гипертонии) в крови больных с ПГС, по-видимому, являются отражением нарушенного синтеза катехоламинов гипоталамуса, участвующих в синтезе кортико- и тиролиберина.

В первые 2 года после опрерации у 72,8 % женщин преобладают нейровегетативные нарушения, у 16 % - психоэмоциональные расстройства и у 11,2 % - обменно-эндокринные. В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, психо-эмоциональные расстройства сохраняются длительное время, а нейровегетативные уменьшаются. Дефицит эстрогенов способствует увеличению риска возникновения и прогрессирования заболеваний в гормонально-зависимых органах и сердечно-сосудистой системе (гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия). Атрофический кольпит, цисталгия и такие обменные нарушения, как ожирение, гепатохолецистит, остеопороз, изменения кожного и волосяного покрова, появляются в более поздние сроки после операции. Нарушения гормонального гомеостаза обусловливают появление выраженных метаболических нарушений: изменения липидного обмена, свертываемости крови, ферментных систем, обмена витаминов, микроэлементов, метаболизма сосудистой стенки и развития атеросклероза.

Первые симптомы ПГС возникают обычно через 2-3 недели после овариэктомии и достигают полного развития спустя 2-3 месяца и более. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем как уже отмечалось выше подчинены определенной хронологической закономерности и последовательности их проявления. Условно, клиника ПГС характеризуется развитием трех групп расстройств, возникающих в разное время послеоперационного периода:
- ранние симптомы
- средневременные симптомы
- поздние нарушения

К ранним симптомам относятся эндокринно-обменные, вазомоторные расстройства (приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиения) и психоэмоциональные расстройства (раздражительность, беспокойство, расстройство сна, слабость, невнимательность, забывчивость, депрессия, снижение либидо и др.).

Далее (через 2-3 года после операции) развиваются средневременные урогенитальные расстройства (сухость и зуд во влагалище, диспареурия, неприятные выделения, часто повторяющиеся кольпиты, истончение слизистой оболочки влагалища, кровоточивость). При цитологическом исследовании обнаруживается снижение кариопикнотического индекса. В связи с резко наступившим эстрогенным дефицитом возникают атрофические изменения в уретре, мышцах тазового дна, мочевого пузыря, связочного аппарата. Больные жалуются на частые мочеиспускания малыми порциями (симптом “раздраженного мочевого пузыря”) , частые ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие сон, стрессорное недержание мочи (при физическом напряжении, кашле, чихании, смехе) , а также дизурию. К этой группе расстройств относится также и атрофия кожи (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

И, наконец, поздние метаболические нарушения наступают через 3-5 и более лет после оперативного вмешательства. К этой группе расстройств относятся остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы.

В патогенезе нейро-обменных и вазомоторных расстройств существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина) , участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара. Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с ПГС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции. Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 сек. после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании.

Урогенитальные расстройства при ПКС включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалищной стенки, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса.

Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах включает в себя :
- пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением КПИ;
- увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение рН влагалищного содержимого;
- улучшение кровоснабжения стенки влагалища, увеличение транссудации в просвет влагалища;
- улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи;
- повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи;
- улучшение трофики и сократительной активности мышц-детрузоров мочевого пузыря;
- улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна;
- стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующиеся снижением плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной ткани, вследствии чего повышается хрупкость костей и подверженность переломам. Для патогенеза остеопороза при ПГС характерно :
- повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к партгормону и усиление резорбции;
- снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках и, соответственно, снижение всасывания кальция;
- повышение экскреции кальция с мочой;
- снижение всасывания кальция в кишечнике;
- снижение гидроксилирования витамина Д в почках;
- недостаточное поступление кальция в костную ткань.

Albright в серии клинических очерков среди разных причин остеопороза на первый план выдвигал недостаточность половых гормонов. В своих наблюдениях он показал, что среди пациентов с остеопорозом было значительно больше женщин с овариэктомией, чем ожидалось, и почти всегда операции были выполнены в возрасте, более молодом, чем возраст наступления естественной менопаузы. Резкое снижение синтеза эстрогенов у женщин после удаления яичников - одна из основных причин развития остеопороза. Эстрогены оказывают как прямое, так и опосредованное влияние на метаболизм костной ткани. Они имеют высокоспецифичные рецепторы на остеокластах. Эти клетки являются органом-мишенью для эстрогенов. опосредованное действие заключается в стимулировании образования в организме ряда высокоактивных биологических веществ, участвующих в процессе ремоделирования. Под влиянием эстрогенов активность остеокластов снижается, воздействие на остеобласты носит опосредованный характер.

Итак, эстрогены оказывают на кость защитное действие против резорбции. Защитное действие может быть также опосредовано кальцитонином, секреция которого стимулируется эстрогенами. Снижение продукции половых гормонов делает кости более чувствительными к паратиреоидному гормону. Эстрогены являются его физиологическим антагонистом и сдерживают вызываемую им резорбцию костной ткани.

Эстрогены поддерживают баланс между активностью остеобластов и остеокластов в процессе ремоделирования за счет снижения резорбции и вторичного понижения образования костной ткани. При дефиците эстрогенов одновременно утрачиваются как органические, так и минеральные элементы костной ткани, что типично для остеопороза. Во всех случаях введение экзогенных эстрогенов устраняет имеющийся дисбаланс и предотвращает разряжение в кортикальной и губчатой кости.

Остеопороз у женщин после удаления яичников развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. Этот процесс начинается с первых дней послеоперационного периода. В течении года происходит потеря 5-10-15 % костной массы, в то время как физиологическая потеря составляет 0,5 - 1,5%. Вследствие этого риск перелома позвонков у женщин с удаленными яичниками в 9 раз, а шейки бедренной кости в 3 раза выше, чем у здоровых женщин того же возраста. Характерными симптомами остеопороза являются боли в костях, особенно часто беспокоят локальные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела, переломы при минимальных травмах.

Таким образом, обобщив все сведения о механизмах защитного действия эстрогенов на костную ткаеь, можно прийти к заключению, что протективный эффект эстрогенов выражается в :
- активации синтеза кальцитонина;
- блокаде активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;
- снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д3 ;
- активации процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол;
- усилении всасывания кальция в кишечнике;
- снижении катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина.

В группу поздних метаболических нарушений, развивающихся в результате дефицита половых гормонов, входят также сердечно-сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения у женщин с удаленными яичниками встречаются в 5 раз чаще, чем у женщин с интактными яичниками.

Неблагоприятное влияние ПГС на риск развития заболеваний сердца и сосудов, в частности ИБС, связывают с изменениями в липидном спектре крови в “атерогенном” направлении - снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и содержания холестерина. Эти изменеия положительно коррелируют с более ранним образованием атеросклеротических бляшек. При низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов высок риск раннего инфаркта миокарда. Триглицеридемия связана с повышением тромбообразования и снижением фибринолитической активности. Эти изменения в условиях гипоэстрогении реализуются непосредственно на сердечно-сосудистую систему рецепторы к эстрогенам, через влияние на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов и способствуют снижению секреции простациклина и повышению выработки тромбоксана.

Снижение уровня эстрогенных влияний приводит к увеличению резистентности стенок артериальных сосудов кровотоку и развитию микроциркулярных нарушений.

Механизмы действия эстрогенов:

1. Влияние на метаболизм липопротеинов. Снижение атерогенного профиля :
- стимуляция образования рецепторов к ЛПНП и ускорение распада частиц ЛПНП и их субфракций;
- повышение уровня ЛПВП, особенно фракций ЛПВП-2, -3 ;
- снижение уровня общего холестерина; снижение активности печеночной липопротеинлипазы и синтеза апопротеина А-1 ;
- антиоксидантный эффект на липиды;
- усиление обмена ЛПОНП.

2. Прямое действие на рецепторы к эстрогенам, вазоактивные пептиды, простагландины, обменные процессы в соединительной ткани :
- снижение резистентности сосудистого кровотока;
- повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов;
- увеличение секреции простациклина;
- снижение выработки тромбоксана;
- эффект антагониста кальция;
- повышение релаксирующего фактора эндотелия.

3. Действие на углеводный обмен :
- повышение чувствительности к инсулину;
- увеличение секреции инсулина поджелудочной железой;
- нормализация теста на толерантность к глюкозе;
- снижение уровня глюкозы.

Приведенные данные о частоте и клинике ПГС в различные возрастные периоды свидетельствуют о том, что яичники играют важную биологическую роль в любом возрасте. В связи с этим часть клиницистов считает оправданным оставлять яичники или часть их (при наличии условий) при гинекологических операциях в любом возрасте, а другая часть - только у женщин в возрасте до 50 лет.

Лечение больных с ПГС проводят поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии и объема оперативного вмешательства. Лечение должно быть комплексным и включать:
- немедикаментозную терапию
- медикаментозную негормональную
- медикаментозную гормональную терапию.

Такое деление в определенной степени условно. Немедикаментозные методы и фармакологические негормональные средства для коррекции имеющихся нарушений различных органов и систем показаны во всех случаях.

К немедикаментозным методам лечения относятся:
- утренняя гимнастика;
- лечебная физкультура;
- общий массаж;
- правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе) ;
- физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия) ;
- санаторно-курортное лечение (гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны) ;
- иглорефлексотерапия.

Положительный эффект при таком лечении связан как с непосредственным воздействием на центральные нейроэндокринные механизмы, так и с влиянием на сосудистые и эмоционально-психические механизмы.

Медикаментозная негормональная терапия включает:
- витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга; витамины группы В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза;
- нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может применяться в дневное время). Эти препараты действуют на уровне межуточного мозга, влияют на подкорковые структуры. Начинают с маленьких доз, и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке - сонливость, вялость. Назначаются в течение 4-15 недель, постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин (до 6 недель) ;
- анксиолитик грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает вегетостабилизирующим свойством;
- транквилизаторы - диазепам, элениум;
- психотропные стимуляторы - ноотропил, церебролизин, аминалон;
- антидепрессанты - сертралин, тианептин;
- если ПГС сочетается с гипертонической болезнью, то хорошим эффектом в данном случае обладает симпатолитик резерпин (по10мг, 1-2 раза вдень) - снижает давление и дает нейролептический эффект; обзидан (по 10 мг 2-3 раза в день) - Р-адреноблокатор, обладает психотропным действием, блокируя центральные и периферические адренорецепторы;
- при преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день) , а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день) .

Молодые женщины до 45 лет после тотальной овариэктомии наряду с негормональной терапией обязательно должны получать препараты половых гормонов до возраста естественной менопаузы (с учетом общих противопоказаний). Терапия половыми гормонами должна включать эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Предпочтительны трехфазные или двухфазные контрацептивные препараты, вызывающие циклические изменения в эндометрии. Применение эстрогенсодержащих препаратов является профилактикой развития атеросклероза, остеопороза и атрофических процессов в урогенитальном тракте. Затем, по достижении возраста естественной менопаузы (45 лет и позже) тактика ведения больных такая же, как и при естественной менопаузе в зависимости от физиологического или патологического течения. В этом периоде предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме.

После ампутации или экстирпации матки с сохранением одного или обоих яичников гормональные средства показаны при развитии явлений выпадения их функции, т.е. через 2-3 года или в более поздние сроки.

Стратегия заместительной гормональной терапии предусматривает выбор наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима с учетом настоятельной необходимости предупреждения пролиферативного воздействия на эндометрий и молочные железы путем непременного использования прогестинов в циклическом или непрерывном режиме.

Препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены в свободной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микронизированные формы натуральных эстрогенов).

Классификация современных натуральных эстрогенов

1. Аналоги натуральной молекулы:
- эстрадиола 17b-эстрадиол (входит в состав препаратов: фемостон, эстрофем, клиогест, трисеквенс, климара).
- эстриола (препарат овестин).

2. Эфиры эстрогенов (в виде легкой модификации натуральной молекулы) :
- эстрадиола валерат (входит в состав препаратов: климонорм, климен, прогинова, цикло-прогинова, дивина, дивитрен, гинодиан - депо).

3. Конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи беременных кобыл. содержат смесь эстрогенов и их эфиров. Входят в состав препаратов: премарин, преипак-С, гормоплекс.

Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син. : гестагены, прогестины). Гестагены не рассматривают в качестве самостоятельных лечебных средств, поскольку они обладают антиэстрогенным действием. Применение гестагенов способно уменьшить гиперпластические изменения эндометрия. Кроме того, одним из механизмов лечебного эффекта гормональных препаратов, обладающих гестагенными свойствами, является способность вызывать снижение содержания рецепторов эстрогенов в гормонозависимых структурах, в результате чего последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов. Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами используют гестагены - производные 19-нортестостерона - левоноргестрел, норэтистерона ацетат, норгестрел, 17-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат и ретропрогестерона - дюфастон.

ЗГТ абсолютно противопоказана при тяжелых поражениях печени, порфирии, тромбоэмболических заболеваниях, эстрогензависимых опухолях молочных желез, матки или почек, злокачественной меланоме, указании на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.

Относительные противопоказания требуют глубокого обследования и принятия решения в каждом конкретном случае: гипертензия, холецистит, холелитиаз, панкреатит, выраженные отеки, энзимопатия, патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстрогены, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз.

В настоящее время существует два варианта ЗГТ :

1. Кратковременная и средней продолжительности стратегия для устранения симптомов:
- лечение на протяжении 2-3 лет для устранения симптомов с постепенным выходом из лечебной программы при условии обратного развития симптомов;
- при возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают до окончательного достижения благоприятных результатов и устранения симптомов;
- при желании пациентки продолжать лечение после устранения симптомов при достижении хорошего самочувствия или в связи с риском остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний при благоприятных обстоятельствах лечение может быть продолжено в аналогичном режиме до 3-8 лет, после чего необходим пересмотр стратегии.

2. Долговременная стратегия:
- принятие первоначального решения о продолжительности лечебного воздействия не менее 5-ти и, возможно, до 10-ти и более лет.

ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного потоотделения, оказывает хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища, диспареунии, атрофических процессах в уретре и молочных железах, способствует сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы - депрессия, бессонница, раздражительность. У больных исчезает плохое самочувствие, улучшается состояние психики, качество сексуальной жизни.

Пути введения препаратов ЗГТ:

1. Пероральный или энтеральный (таблетки, драже). Препараты: фемостон, эстрофем, трисеквенс, клиогест, прогинова, цикло-прогинова, климен, климонорм, дивина, гормоплекс, премарин, ливиал, овестин.

2.Парентеральный:
- трансдермальный (пластырь, гель) : климара, дивигель.
- интравагинальный (свечи, крем) : овестин.
- внутримышечный (ампулы) : гинодиан-депо, содержащий в своем составе эстрадиол и прастерон (андроген). применяется по 1 мл 1 раз в 4-6 недель. Противопоказан при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.

После перорального или энтерального приема гормоны поступают в портальный кровоток и после прохождения через печень - в систему общего кровообращения. При парентеральном же пути введения распределение препарата в общем кровотоке предшествует метаболическим его превращениям в печени. Соответственно особенностям обменных превращений при разных способах введения гормональных препаратов различается и биодоступность последних, которая высока при парентеральном пути введения и относительна низка при пероральном и энтеральном приеме.

Независимо от путей введения, приняты следующие основные режимы лечения препаратами ЗГТ :

1. Монотерапия чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов. Показана только у пациенток с удаленной маткой. Для этого режима используются: эстрофем, прогинова, премарин, овестин, накожные пластыри и гели. Монотерапия эстрогенами проводится прерывистыми курсами по 3 недели с перерывом 1 неделя.

2. Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия в режиме 28 дневного менструального цикла: эстрогены пациентка получает в постоянном режиме, гестагены лишь 10-14 дней. Циклические двухфазные препараты - фемостон, климонорм, климен, цикло-прогинова, дивина, премпак-С. Циклические трехфазные препараты - трисеквенс (трижды за 28-дневный цикл меняется гормональный профиль таблеток).

Эти препараты особенно показаны женщинам до 45 лет, страдающим ПГС.

Фемостон - препарат нового поколения, единственный препарат для ЗГТ, содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).

Преимущества дюфастона :
- дюфастон - аналог натурального женского прогестерона;
- полностью лишен андрогенных эффектов;
- надежно защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов;
- не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и костную ткань;
- не влияет на метаболизм глюкозы и параметры функций печени;
- не вызывает увеличения массы тела;
- выраженное влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней способствует постепенному развитию аменореи.

Фемостон удобен в применении: прием по 1 таблетке в день без перерыва; по истечении 28-дневного цикла следует начинать следующий цикл лечения. Своевренменное лечение развившегося ПГС имеет большое значение в профилактике патологического климактерия. Применение фемостона у больных с ПГС в репродуктивном возрасте коротким курсом способствует восстановлению гормональной функции яичников и купированию нейро-эндокринных симптомов ПГС, возникших вследствие острой ишемии яичников. У пациенток со стойким угасанием стероидной активности яичников и переходом ПГС в климактерический синдром после высокой надвлагалищной ампутации матки без придатков или с одними придатками фемостон может быть рекомендован на длительный срок без перерыва на менструальноподобную реакцию. Таким образом, использование фемостона для купирования ПГС является патогенетически обоснованным, позволяет преодолеть транзиторные гормональные нарушения в репродуктивном возрасте и значительно улучшает качество жизни пациенток со стойкими нарушениями гормонального фона.

3. Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме. Постоянный прием эстрогенов и прогестагенов без перерыва на кровотечения отмены. При этом усиливается гестагенное влияние на эндометрий и развивается его атрофия и аменорея (через 3-6 месяцев от начала лечения). Этот режим показан женщинам в возрасте постменопаузы, для которых циклические изменения эндометрия и кровотечения отмены нежелательны.

Препаратом такого режима является клиогест. К этой группе можно отнести также ливиал (таблетки по 2,5 мг) , непрерывный прием которого в течение 28 дней, как правило, не сопровождается кровотечением из-за преобладания в препарате прогестагенного влияния на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал сразу после хирургической менопаузы. Положительный эффект ливиала при ПГС отмечается с первых недель приема, полный эффект достигается к третьему месяцу.

Таким образом, операция не является завершающим этапом лечения доброкачественных гинекологических заболеваний. После гистерэктомии в яичниках происходят нейро-циркуляторные и сосудистые изменения, ведущие к гормональному дисбалансу и развитию ПГС в раннем послеоперационном периоде. Все женщины после гистерэктомии нуждаются в диспансеризации и регулярных обследованиях в динамике, при необходимости с привлечением смежных специалистов. Необходимо помнить, что в течение года высок риск развития отдаленного ПГС с переходом в ранний климактерий.

Подитоживая, подчеркиваем важность проведения ЗГТ у женщин с удаленными яичниками. ЗГТ, восполняя дефицит эндогенных половых гормонов, предотвращает развитие таких метаболических нарушений, как остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, инсульт). В случае же наступления расстройств, ЗГТ используется в качестве лечебного метода, на фоне которого усиливается эффект препаратов основного заболевания.

Применение ЗГТ у женщин с ПГС ограничивается множеством противопоказаний. Это определяет актуальность поиска альтернативных методов реабилитации женщин после хирургического лечения. Альтернатива ЗГТ может быть применена в следующих случаях:
- наличие противопоказаний для ЗГТ;
- отрицательное отношение пациентки к ЗГТ;
- онкологическая настороженность.

Для альтернативной терапии могут быть использованы следующие препараты, зарегистрированные в России:
- климактоплан - комплексный препарат природного происхождения, оказывающий эстрогеноподобное, антиклимактерическое действие (по 1-2 таблетке 3 раза в день длительное время;
- климадинон - фитопрепарат (по 1 таблетке или по 30 капель в неразбавленном виде или на сахаре 2 раза в день длительное время;
- мастодинон - фитопрепарат с пролактинингибирующим эффектом (по 30 капель 2 раза в сутки).

В настоящее время имеются данные, что в одном из медицинских университетов США проводятся исследования нового метода лечения больных с ПГС, который заключается в имплантации ткани удаленного яичника в предплечье пациентки. В случае отсутствия реакции отторжения имплантированная ткань обладает способностью продуцировать эстрогены. В отечественной литературе мне не удалось найти информации о подобных исследованиях. Прогноз ПГС зависит от возраста, преморбидного фона, объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Профилактика ПГС предусматривает профилактику и раннюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, которые являются показанием к тотальной или субтотальной овариэктомии.

Литература

1. Дуда В.И.“Гинекология.”, Минск, 2002.
2. Дуда В.И. , Кулага О.К. “Фитотерапия в качестве альтернативы гормонотерапии при хирургической менопаузе”. Белорусская медицинская академия последипломного образования. 1999-2002 г.г.
3. “Клинико-гормональная характеристика климактерия у женщин после овариэктомии в переходном возрасте”. Дис канд. Мед. наук. М. 1986, с. 124.
4. Краснова И.А., Сущевич Л.В., Климова И.В. “Заместительна гормональная терапия фемостоном у больных с постгистерэктомическим синдромом.” Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов” №1 2001, с.1-4.
5. Мануилова И.А. “Нейроэндокринные изменения при выключении яичников” Медицина, 1972, с. 175.
6. Мартынов А.И. , В.П. Сметник, Е.Ю. Майчук, С.В.Юренева. Н.Г. Пиляева, Н.Н. Виноградова, И.В. Воеводина. “Клиническая эффективность и состояние сердечно-сосудистой системы на фоне использования препарата Климара. ”Проблемы репродукции”, №4, 2001, с.62- 65.
7. Менделевич В.Д. “Клинико-психопатологические особенности посткастрационного гинекологического синдрома.” “Вопросы теоретической и клинической психоэндокринологии” Сборник научных трудов МНИИП МЗ РСФСР, Москва, 1989, с. 138-143.
8. “Менопаузальный синдром (Клиника, Диагностика, профилактика и Заместительная гормональная терапия)”. под ред. академика РАМН В.И. Кулакова. Москва, 1996.
9. Полякова В.А., А.А. Нелаева, С.В.Кудинов, Н.В. Ермаков “Заместительна гормональная терапия в гинеколигической практике”. “Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов” №2 1999.
10. Репина М.А. “Опыт заместительного гормонального лечения женщин в периоде перименопаузы препаратом климонорм, №4, 1998, с.55-57.
11. Рябцева И.Т. ШаповаловаК.А. “Заместительна гормональная терапия при синдроме поставриэктомии”. “Вестник российской ассоциации акушеров- гинекологов”, №2. 2000 с. 92-94.
12. В. П. Сметник, Л.Г. Тумилович. “Неоперативная гинекология.” Москва, 2002.
13. Сметник В.П.Обоснование и принципы заместительной гормональной терапии в климактерии”. “Проблемы репродукции”, №3, 1996 с. 32-37.
14. Сметник В.П., Балан В.Е., Затикян Е.П. “Диагностика и лечение климактерических расстройств.” Методические рекомендации, Москва, 1998, с. 24.
15. Сущевич Л.В. Краснова И.А. Лактионова О.Е. “Заместительная гормональная терапия после тотальной овариэктомии”. “Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.” № 2, 2000, с.55-60.

Постовариэктомический синдром- комплекс симптоматики, содержащий расстройства связанные с эндокринной, вегетососудистой системой. Он формируется из-за полной хирургической кастрации у девушек детородного возраста. Стоит получить консультацию гинеколога и эндокринолога, чтобы разобраться в проблеме.

Признаки

Клиника посткастрационного синдрома у женщин характеризуется такими признаками:

• Приливы.
• Тахикардия.
• Потливость.
• Аритмия.
• Гипертонические кризы.
• Преобразования обменных процессов.
• Нарушения психики (плаксивость, частая раздражительность, враждебно-подавленные состояния, смещение в худшую сторону сна и внимательности).
• Урогенитальные признаки.

Диагностирование посткастрационного синдрома базируется на полном гинекологическом обследовании, исследовании уровня гормонов.

Описание

Посткастрационный дисгенитализм характеризуется остановкой месячной функции в следствие удаления яичников или же матки с яичниками. Еще посткастрационный синдром в гинекологии носит название «постовариэктомический дисгенитализм» и «хирургический (вызванный) климакс». Периодичность формирования составляет примерно 60-75 %; в 3 % случаев дисгенитализм постовариэктомии проходит с нелегкими проявлениями, приводящими к потере трудоспособности. На уровень выраженности посткастрационного синдрома оказывает большое влияние возраст девушки в период процедуры, многофункциональная динамичность надпочечников и прочие условия.

Проявления имеют все шансы являться как сразу после удаления яичников, так и через 2 - 3 месяца. Чем младше возрастная группа, тем реже формируется данный синдром. Обычно у многих больных проявления синдрома протекает на протяжении полугода, однако у четверти пациентов способен длиться вплоть до 3-х лет.

Возникновение ПКС можно объяснить внезапным уменьшением степени эстрогенов и остановкой функций желез половых органов. Однако необходимо выделить, то, что далеко не все девушки с невысокой степенью эстрогенов и большим уровнем гонадотропинов, пострадают от ПКС. При его появлении имеет значение высокая гипоталамо-гипофизарная динамичность. Включает этот процесс и прочие тропные гормоны (АКТГ, ТТГ). Уже после того, как проистекает увеличение деятельный гипоталамо-гипофизарной системы, нарушаются функции щитообразной железы, надпочечников - периферических эндокринных желез, а они, в свою очередь, максимально энергичны в организации адаптации и гомеостаза.

Этим часто и поясняют полисимптомность ПКС и то, отчего образовывается он не мгновенно в последствии кастрации, а через определенный период, вслед за чем формируются вторичные модификации. По этой причине многие полагают, что у стареющих дам ПКС формируется значительно раньше, нежели у юных девушек, и сопряжено это с возрастной интенсивной работой гипоталамических средоточий. Даже если направить внимание на течение этого синдрома, то у юных девушек он значительно труднее и проблематичнее, нежели у пожилых. Однако в более опасных формах он выражается у девушек, которые прежде страдали от психологических расстройств, затяжные инфекционные болезни, интоксикации организма.

Симптомы

Клиническая картина посткастрационного синдрома включает такие патологии:

• Около 71 % - вегетососудистые патологии («приливы», аритмичность, гипергидроз, болевые ощущения в области сердца, тахикардия).
• 13 % - патологии обменно-эндокринные (проблемы с лишним весом, гипергликемия).
• 16 % - психоэмоциональные отклонения (неудовлетворительный сон, слезливость, нервозность, враждебно-подавленные состояния, расстройство внимательности).

Все признаки посткастрационного синдрома относительно по времени проявления можно поделить на ранние (появляются через 1-3 дня в последствии кастрации) и запоздалые (появляются спустя 1-3 года).

Ранние

Выделяют ранние (появляющиеся спустя 1-3 дня уже после операции по удалению яичников) и поздние (образующиеся через 1-3 года) признаки при посткастрационном синдроме. К ранним признакам принадлежат:

• расстройства психики — подавленность, неожиданные истерики, назойливые мысли, страх закрытых мест, суицидальные идеи;
• вегетоневротические патологии (патологии в нервической регуляции органов и реакций всего организма) - жар, озноб, ощущение ползания мурашек, ужасная переносимость знойной погоды;
• нарушение сна - вялость, асомния, легкая дремота с частым просыпанием, беспокойные сновидения;
• нарушения функций сердца - учащенное биение, сбои в сердечном темпе, боли, рост артериального давления.

Ранние признаки, как правило, протекают довольно стремительно, на протяжение некоторых месяцев из-за того, что тело девушки приспосабливается к остановке выделения половых гормонов яичниками, и функцию выработки эстрогена, разумеется, в меньшем размере, на себя принимают надпочечники (железы внутренней секреции, находящиеся в зоне почек).

Поздние

Поздними признаками посткастрационного синдрома считаются:

1. Повышение холестерина, возникновение предрасположенности к ожирению.
2. Развитие атеросклероза (наслоение жировых бляшек в стенах кровеносных сосудов, портящих перемещение крови по ним).
3. Сгущение крови, увеличение риска создания тромбов (сгустков крови, что могут проникать в кровеносные артерии и закрывать поток крови по ним).
4. Увеличение риска развития инфаркта миокарда.
5. Повышение давления.
6. Частое мочеиспускания, энурез (невольное мочевыделение при физиологической нагрузке или же хохотке).
7. Ощущение сухости и свербежа в области половых органов и влагалища, дискомфорт и боли при сексуальном акте.
8. Остеопороз - уменьшение объемов кальция в костях, в следствии чего увеличивается их хрупкость, и возрастает опасность переломов.
9. Снижение влечения (сексуального желания).
10. Ухудшение внимательности, памяти, освоения информации.
11. Снижение качества жизни и любовных взаимоотношений.

Инкубационный период

Ранние признаки посткастрационного синдрома возникают спустя пару дней после процедуры. Поздние признаки выражают себе через некоторое время, для их формирования может пройти не меньше полугода после операционного вмешательства.

Формы

По уровню выраженности признаков отличают последующие виды течения посткастрационного синдрома:

• легкий;
• средний;
• тяжелый.

Причины

Фактором формирования болезни считается процедура тотальная овариэктомия (двустороннее удаление яичников), реже - одностороннее удаление. Кроме того, такое состояние способно появляться в последствии продолжительного облучения органов малого таза при радиальной терапии (при излечении злокачественных болезней), редко при приеме противоопухолевых веществ. При субтотальной овариэктомии в тело резко прекращают попадать половые гормоны (эстроген и прогестерон), что до момента процедуры выделялись яичниками в нужном объеме.

Собственно внезапное прекращение поступления таких гормонов делает признаки более проявленными, нежели такие являются при менопаузе (возрастное затухание функции яичников и завершение менструации), порой сокращение выделения половых гормонов проистекает со временем, и тело успевает приспособиться.

Диагностика

Диагноз ПКС ставится на основе:

1. Жалоб девушки (на осложнение здоровья, изменения настроения, приливы, ощущение температуры, гипергидроз, сбои в работе сердца) и разбора анамнеза болезни (возникновение признаков уже после процедуры по удалению яичников).
2. Анализа хронических болезней (перенесенные болезни, операции, травмы и т. д.).
3. Анализа менструаций (период наступления первой менструации, систематичность и продолжительность месячного цикла, день крайней менструации и т. д.);
4. Анализа акушерско-гинекологического анамнеза: число беременностей и родов, перенесенные болезни и процедуры гинекологического характера.
5. Данных совокупного и гинекологического осмотра (доктор способен обнаружить отличительные признаки — сокращение тонуса, изменение питания и суховатость слизистых внешних половых органов у девушек).
6. Данных УЗИ органов таза - можно обнаружить отсутствие яичников (при нехватке одного яичника исследуют состояние второго), дать оценку состоянию эндометрия.
7. Данных исследования крови - установление концентрации степени гормонов в крови (будет отслеживаться сокращение степени половых гормонов эстрогена и прогестерона при существенном увеличении степени гормонов гипофиза - железы головного мозга, осуществляющей контроль за гормональной активностью абсолютно всех желез организма), установление содержания холестерина в биохимичном анализе крови, выявление высокого свертывания (создания тромбов) крови в коагулограмме (специально предназначенный исследование крови, демонстрирующий перемены свертывания крови).
8. Данных электрокардиографии - дает возможность раскрыть патологии в работе сердца.
9. Данных рентгенографии костей и денситометрии (установление плотности костной материи) - дают возможность выявить симптомы остеопороза (высокая хрупкость костей из-за уменьшения нахождения в них кальция).
10. Результатов психического выборочного опроса и тестирования - с целью раскрытия перемены в психологическом состоянии девушки.
11. Возможно, еще консультация гинеколога-эндокринолога, врача психиатра, психотерапевта, психолога.

Лечение

Серьезность протекания данного синдрома обусловливается своевременностью начала терапии и профилактики патологий, объемом процедуры, возрастом пациентки, преморбидным фоном. Предоперационную терапию необходимо начинать с психотерапевтической подготовки. Девушке нужно разъяснить суть процедуры и вероятные послеоперационные последствия, потому что будут утрачены полностью женские - менструальная и половая функции.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение (І этап):

• утренняя физзарядка;
• массаж;
• лечебная физическая культура;
• правильный рацион;
• физиотерапевтический процедуры (электроанальгезия, гальванизирование головного мозга, ворот с новокаином, упражнения);
• санаторно-курортная терапия - радоновые ванны, гидробальнеотерапия, водолечение.

Медикаменты

Медикаментозное негормональное лечение в случае, если удалили матку (II этап):

• Витамины А, Е - они послужат для усовершенствования состояния мозга и даже способны посодействовать при начальных признаках.
• Нейролептические вещества - это компоненты фенотиазинового ряда - "Трифтазин", "Метеразин", "Френолон". Их влияние происходит на уровне мозга, в подкорковые текстуры, многие полагают, что они владеют патогенетическим воздействием. Сначала применяются небольшие дозы, а спустя недельки 2 оценивают результат. Со временем дозу уменьшают.
• Транквилизаторы - "Элениум", "Сибазон".

Гормоны

Гормонотерапия (III стадия). Угрозы при гормонотерапии:

• возможно формирование в матке гиперпластических процессов;
• эстроген-гестагенные вещества - их в основном используют, когда девушка еще в детородном возрасте, могут содержать противопоказания - тромбоэмболические патологии, сахарный диабет.

Гормонотерапия устранит причины плаксивости у женщин. Ведь она возникает на фоне изменения гормонального фона.

Заменить гормонотерапию допустимо при обстоятельстве, что женщине, лечащейся от ПКС более 45 лет, и у нее не имеется противопоказаний к эстроген-гистогенных веществам. Уже после прихода этапа менопаузы (нередкого это после 50 лет), весьма большое количество девушек попросту не желают продлевать менструацию.

Двух-, трехфазные вещества ("Дивина", "Климен", "Фемостон", "Трисеквенс" и др.) применяются в повторяющемся порядке контрацепции у пациенток с сохраненной маткой.

Заместительную гормональную терапию не назначают, и она в целом противопоказана, даже если была выявлена опухоль матки или же молочных желез, болезни печени, тромбофлебит.

Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из более часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии. Средний возраст к моменту операции 43-45 лет. Наряду с позитивным лечебным эффектом по основному заболеванию гистерэктомия может отрицательно влиять на здоровье и качество жизни женщины.

Посткастрационный синдром развивается после двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. Посткастрационный синдром иначе называют синдромом хирургической (индуцированной) менопаузы. Частота посткастрационного синдрома варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, преморбидного фона, функциональной активности надпочечников. В целом частота посткастрационного синдрома составляет 70-80%.

Постгистерэктомический синдром (синдром после тотальной овариоэктомии) чаще выявляют у оперированных в перименопаузе, а также у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом, чем у здоровых женщин.

При посткастрационном синдроме пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения со свойственной ей множественностью проявлений.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарной области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур.

Следствием снижения уровня половых гормонов с прекращением действия ингибина становится значительное повышение уровней ЛГ и ФСГ до соответствующих постменопаузальным. Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровней ТТГ, АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген-рецептивных тканей, в том числе мочеполовой системы - нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза.

Клиническая картина посткастрационного синдрома включает в себя психоэмоциональные, нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.

Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астенические (37,5%) и депрессивные (40%) проявления, реже бывают фобические, паранойяльные и истерические. В формировании психоэмоциональных расстройств играют роль как гормональные изменения, так и психотравмируюшая ситуация в связи с восприятием гистерэктомии как калечащей операции.

Вегетоневротические нарушения формируются с 3-4-х суток после овариэктомии и характеризуются смешанными симпатико-тоническими и ваготомическими проявлениями с преобладанием симпатико-тонической активности. Терморегуляция нарушается у 88% больных и проявляется приливами жара, ознобом, чувством ползания мурашек, может быть плохая переносимость жаркой погоды. У 45% больных нарушен сон, реже наблюдается боязнь замкнутых пространств. Кардиоваскулярные проявления в виде тахикардии, субъективных жалоб на сердцебиение, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического артериального давления выявляются у 40% больных.

Клиническая картина посткастрационного синдрома сходна с таковой при постгистерэктомическом синдроме, но, как правило, более выражена и длительна. Обратное развитие клинических проявлений без коррекции в течение года происходит у 25% больных, у пациенток репродуктивного возраста чаще - в 70% случаев. Это объясняется инверсией основного источника половых гормонов, которым становятся надпочечники.

Удаление яичников во время гистерэктомии вызывает обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, которые возникают после психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений - через 1 год и более после операции и наиболее свойственны пациенткам в пременопаузе. Постепенно нарастает частота ожирения, сахарного диабета, ИБС, тромбофилии, увеличивается индекс атерогенности.

Гистерэктомия является фактором риска ИБС, при этом чем раньше выполнена операция, тем выше риск (в 1,5-2 раза) возникновения ИБС в молодом возрасте. Уже в первые месяцы после операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличиваются общий холестерин (на 20%), липопротеиды низкой плотности (на 35%). После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2-3 раза, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Удаление матки сопряжено с более высоким риском развития артериальной гипертензии в результате снижения уровня секретируемых маткой простациклинов как вазодилатирующих, гипотензивных агентов, эндогенных ингибиторов агрегации тромбоцитов.

Гистерэктомия способствует возникновению урогенитальных расстройств (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) как из-за гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях, так и из-за нарушения архитектоники тазового дна. Через 3-5 лет после удаления матки урогенитальные расстройства той или иной выраженности наблюдаются у 20-50% пациенток.

Гистерэктомия с удалением придатков матки способствует ускорению и усилению процессов остеопороза, после нее среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем в естественной менопаузе. Частота остеопороза у пациенток с посткастрационным синдромом выше, чем у их неоперированных ровесниц.

Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый патологический посткастрационный синдром. При необходимости используют дополнительные методы диагностики психоэмоциональных, урогенитальных нарушений и остеопороза.

Лечение. Основное лечение посткастрационного синдрома заключается в назначении препаратов заместительной гормональной терапии. Ее можно начинать на 2-4-е сутки после операции. Назначение заместительной гормональной терапии в первые дни после операции предотвращает посткастрационный синдром.

Выбор препарата заместительной гормональной терапии для длительного приема зависит от объема оперативного вмешательства, предполагаемой продолжительности заместительной гормональной терапии, состояния молочных желез. Отсутствие матки позволяет использовать монотерапию эстрогенами, при фиброзно-кистозной мастопатии предпочтительно использование эстроген-гестагенов в непрерывном режиме.

Молодым пациенткам (до 40 лет), которым предполагается длительное применение препаратов заместительной гормональной терапии, лучше назначать комбинированные препараты (гинодиан-депо, дивина, фемостон, климонорм, циклопрогинова, климен, трисиквенс), а при необходимости возможен короткий курс монотерапии эстрогенами (эстродерм, климара, премарин и др.). Парентеральное введение (гели, пластыри», внутримышечные инъекции) исключает первичный метаболизм гормонов в печени и поэтому более приемлемо при длительной заместительной гормональной терапии. Также возможна замена одного препарата на другой.

Пациенткам с выраженными психоэмоциональными проявлениями дополнительно назначают транквилизаторы и антидепрессанты в обычных дозах.

Для профилактики метаболических нарушений наряду с эстрогенсодержащими препаратами заместительной гормональной терапии следует рекомендовать курс витаминотерапии, прием микроэлементов. При выявлении остеопороза, помимо заместительной гормональной терапии, назначают патогенетическую терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин и др.). Длительный прием препаратов заместительной гормональной терапии у больных с посткастрационным синдромом требует профилактики тромботических осложнений и наблюдения маммологом: маммография 1 раз в 2 года, УЗИ молочных желез и пальпаторный осмотр каждые 6 мес.

При противопоказаниях к заместительной гормональной терапии можно назначать седативные препараты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, реланиум, лоразепам и др.), антидепрессанты (коаксил, аурорикс, прозак и др.), гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон и др.).

Посткастрационный синдром - это комплекс нарушений (вазомоторных, нервно-психических, обменных), возникающих после удаления яичников у половозрелой женщины.

Сущность посткастрационного синдрома

Наиболее частым и тягостным симптомом посткастрационного синдрома являются приливы , наступающие вследствие резкого расширения кровеносных сосудов кожи лица и верхней части туловища. Нейровегетативные расстройства помимо приливов могут проявляться потливостью, головокружением, головными болями, особенно в затылочной области, бессонницей.

Частота посткастрационного синдрома колеблется , по данным авторов, в пределах 50-80%. У некоторых женщин его признаки исчезают без терапевтических воздействий в течение двух лет после удаления яичников, у других он длится значительно дольше. В возникновении синдрома играют роль исходное состояние органов, регулирующих важнейшие жизненные процессы нервной и эндокринной систем, возраст больной, а также способность защитно-приспособительных механизмов быстро адаптироваться к новым условиям существования организма. Соматические заболевания, а также факторы, неблагоприятно действующие на психику женщины, осложняют течение посткастрационного синдрома.

Явления синдрома возникают внезапно и в разное время после удаления яичников. Чаще это происходит через 2-3 недели после операции.

Тяжесть его течения в определенной мере зависит от причины кастрации. Так, при хроническом воспалительном заболевании придатков матки, в том числе и яичников, симптомы заболевания менее выражены. В случаях злокачественных новообразований матки или молочных желез, когда яичники не вовлечены в патологический процесс, их удаление влечет более бурное проявление синдрома.

Считают, что молодые женщины труднее переносят кастрацию. В возрасте же после 40 лет в некоторых случаях вовсе не возникает присущих посткастрационному синдрому расстройств (Е. Тетер, 1968; Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973). Вероятно, кастрация, произведенная у женщин в чадородном возрасте с сохраненным менструальным циклом, приводит к более резкому падению количества эстрогенов в организме, чем у женщин в климактерическом периоде и менопаузе. Исследования О. Н. Савченко (1964, 1967) показали, что у женщин, оперированных в возрасте 23-35 лет, сумма эстрогенов, выделяемых с мочой, составляет всего лишь 4,6 мкг/сут, а в возрасте 39-51 год - 7,7 мкг/сут. Существенная разница обнаружена и в выделении отдельных фракций эстрогенов: у молодых женщин преобладали эстрадиол и эстрон, а на эстриол приходилось всего 21,8%, в то время как у женщин старшей группы эстриол составил 61% от общей суммы эстрогенов.

Более легкое течение наблюдается также после кастрации, вызванной рентгеновскими или радиевыми лучами. Предполагают, что в таких случаях эстрогены могут образовываться в атретических и примордиальных фолликулах, которые менее чувствительны к лучевому воздействию, чем зрелые. Подтверждением этого отчасти являются результаты , указывающие на наличие эстрогенного влияния. В моче женщин, перенесших рентгеновскую кастрацию, увеличение уровня гонадотропинов происходит не раньше чем через 6-12 месяцев.

В первые годы после кастрации преобладают нейро-вегетативные нарушения, главным образом приливы. В последующем развиваются трофические изменения в тканях и сдвиги в нейро-эндокринной корреляции. Резкое снижение количества эстрогенов ведет к атрофическим процессам в половом аппарате. При возрастном угасании функции яичников атрофические изменения в первую очередь происходят в наружных и постепенно распространяются на внутренние половые органы. После хирургической же кастрации прежде всего атрофируется матка, причем процесс обратного развития распространяется одновременно на миометрий и эндометрий. Шейка матки уменьшается в размерах, преобретает коническую форму, железы исчезают, цервикальный канал закрывается. Изменяется цитологическая картина содержимого влагалища: уменьшается число поверхностных клеток, особенно эозинофильных, через полгода обнаруживают промежуточные и даже базальные клетки. Повышается рН влагалищной среды, влагалище суживается, его слизистая оболочка становится сухой, легко ранимой. В дальнейшем процесс атрофии захватывает и наружные половые органы. Железистая ткань молочных желез постепенно заменяется жировой.

Отмечается тенденция к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний (Novotny и Dvorak, 1973). Нарушаются обменные процессы. Нарастает масса тела, главным образом за счет отложения жира в области живота и бедер. И. Г. Григорьева (1972), обследовав 177 женщин, кастрированных в чадородном возрасте, с длительностью прошедшего после кастрации времени 5-28 лет, обнаружила в 74% случаев гиперхолестеринемию, в 55% - ожирение, в 61 % - гипертонию. В группе женщин в возрасте 40-54 лет частота гипертонии оказалась статистически достоверно выше (57,2%), чем у лиц той же возрастной группы с естественной менопаузой (17,9%). Одним из видов нарушения обмена веществ вследствие кастрации является остеопороз - образование дефектов костной ткани главным образом в области позвонков Div- Dvn.

Патогенез

Патогенез посткастрационного синдрома сложный и до конца еще не изучен. Удаление яичников вносит диссонанс в систему желез внутренней секреции. В первую очередь это касается гипоталамо-гипофизарной области. В результате кастрации нарушается функциональное состояние ядер гипоталамуса, которые принимают участие в образовании тропных гормонов гипофиза. Экспериментальными исследованиями установлено увеличение передней доли гипофиза и появление в ней специфических эозинофильных клеток, которые получили название «клеток кастрации». Образование их объясняют повышением функции передней доли гипофиза, однако клетки появляются при условии сохранения связи аденогипофиза с корой головного мозга, что свидетельствует о наличии определенных взаимоотношений между корой головного мозга и половыми железами.

В ответ на значительное снижение в организме количества эстрогенов повышается выделение ФСГ. По данным В. М. Дильмана (1968), после двусторонней овариэктомии экскреция гонадотропинов увеличивается более чем в 2 раза. О влиянии кастрации на содержание в сыворотке крови женщин сообщают Czygan и Maruhn (1972). На 2-4-й день после экстирпации матки с придатками и двусторонней овариэктомии как до, так и после наступления значительно повышается уровень ФСГ, а на 6-8-й день увеличивается содержание ЛГ. По данным Aukin и соавторов (1974), по мере увеличения времени с момента кастрации выделение гонадотропинов с мочой прогрессивно нарастает. Однако пока неясно, является ли это следствием гиперпродукции ФСГ или избыток образуется в результате того, что прекратилось его использование яичниками. Наблюдались случаи, когда несмотря на высокий титр гонадотропинов в моче посткастрационный синдром не развивался и, наоборот, у больных с тяжелой формой течения синдрома выявляли небольшое количество гонадотропинов в моче. Существует предположение, что приливы возникают не столько из-за повышения выделения ФСГ, сколько в результате снижения количества ЛГ. Введением хорионического гонадотропина (ЛГ) можно достигнуть уменьшения нейро-вегетативных сдвигов.

Вероятно, после кастрации нарушается выделение не только гонадотропных, но и других тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и тиреотропного.

Часто встречаются такие проявления посткастрационного синдрома, как артрозы и диабет. Высказывают предположение о возможности образования избытка соматотропного гормона и его роли в патогенезе указанных нарушений (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973). У некоторых женщин возникает тиреотоксикоз, что объясняют усиленной продукцией базофильными клетками аденогипофиза тиреотропного гормона.

С помощью многочисленных работ и клинических наблюдений установлена тесная связь между яичниками и корою надпочечников, поэтому кастрация не может не отразиться на состоянии надпочечных желез. В их коре содержатся в небольших количествах стероиды, подобные по своему действию половым гормонам. Введение женских экспериментальным животным вызывает у них повышение концентрации кортикостероидов в крови (А. В. Антоничев, 1968). Zondek и Burstein (1952) отметили цикличность в выделении кортикоидов с мочой у морских свинок, которая тесно связана с астральным циклом; во время течки экскреция кортикоидов возрастает. После овариэктомии наблюдается низкое и ацикличное их выделение. Введение эстрогенов вызывает увеличение количества кортикоидов в моче как у некастрированной, так и у кастрированной самки. Авторы полагают, что стимулируют выделение адренокортикотропного гормона гипофизом. После удаления яичников происходит гипертрофия коры надпочечников. Зависимость между функциональным ее состоянием и степенью выраженности посткастрационного синдрома показана И. А. Мануйловой (1972). Развитие синдрома сопровождается относительным снижением функции коры надпочечников и ослаблением компенсаторных реакций организма. У больных, у которых нет приливов, а также при обратном развитии посткастрационного синдрома, как правило, обнаруживают повышение функции коры надпочечников, главным образом глюкокортикоидной.

Если при возрастном угасании функции яичников организм постепенно привыкает к новым гормональным условиям, то в результате хирургической кастрации характерные симптомы нарастают очень быстро. Поэтому в установлении гомеостаза после кастрации особенно большое значение имеет состояние защитно-приспособительных механизмов.

В процессах адаптации активное участие принимает симпатико-адреналовая система. Возможно, возникновение посткастрационных нарушений связано с раздражением симпатической нервной системы в результате гиперфункции мозгового вещества надпочечников (М. Г. Футорный, И. В. Комиссаренко, 1969). Это предположение подтверждают исследования И. А. Мануйловой (1972), изучавшей экскрецию катехоламинов (адреналина и норадреналина). Автор обнаружила почти у всех обследованных больных повышение содержания в моче адреналина и снижение концентрации норадреналина, что является показателем активации симпатико-адреналовой системы. Особенно высокие цифры экскреции адреналина получены у больных с тяжелой формой посткастрационного синдрома, что, вероятно, обусловлено более сильным раздражением ядер гипоталамуса.

Многие авторы считают основной причиной возникновения посткастрационного синдрома исчезновение или значительное уменьшение количества эстрогенов, основываясь на том, что их экзогенное введение устраняет приливы. Однако это не так. С удалением яичников количество эстрогенных гормонов резко снижается у всех женщин, а посткастрационные нарушения развиваются далеко не во всех случаях. Кроме того, И. А. Мануйлова (1972) не обнаружила строгого параллелизма между уровнем эстрогенов и выраженностью посткастрационного синдрома. Не выявлено также зависимости между уровнем экскреции эстрогенов, характером цитологической картины вагинального мазка и давностью операции.

Удаление яичников влечет за собой изменения и в центральной нервной системе, что показал в эксперименте еще И. П. Павлов. В опытах Б. А. Вартапетова и соавторов (1955) течение экспериментально вызванного невроза у собак всегда ухудшалось после кастрации. Удаление яичников у женщин влечет за собой изменения в высшей нервной деятельности, выражающиеся в ослаблении тормозных процессов и замедлении процессов дифференцировки.

Электроэнцефалографические исследования у больных с тяжелой формой посткастрационного синдрома свидетельствуют о резком возбуждении подкорки и возрастании активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга, в результате чего она также вовлекается в патологический процесс (И. А. Мануйлова, 1972).

Не только двустороннее удаление яичников, но и односторонняя овариэктомия в части случаев приводит к развитию вегетоневроза, ожирения, нарушению менструальной функции (А. П. Гальчук, 1965; Н. И. Егорова, 1966; Ф. Е. Петербургский, 1968; А. Э. Мандельштам, 1970, и др.). Н. В. Кобозева и М. В. Семендяева (1972) почти у всех женщин, подвергшихся односторонней овариэктомии, наблюдали нейро-эндокринные нарушения, возникшие в первые 6 месяцев после операции.

Имеется немало сообщений о возникновении нарушений, сходных с посткастрационными, у больных после удаления матки с сохранением яичников. Эти нарушения различны по характеру, времени появления, интенсивности и продолжительности. Частота их, по данным литературы, колеблется от 47 до 82%. Экстирпация матки вызывает более выраженные функциональные расстройства, чем надвлагалищная ампутация, что некоторые авторы объясняют часто развивающимся после операции экссудативным процессом в области культей, в который вовлекаются и яичники, в результате чего нарушается их функция. По данным М. Л. Цырульникова (1960), функциональные нарушения после надвлагалищной ампутации матки бывают у 40,9% женщин, а после ее полного удаления - у 75%.

Возможно, среди причин возникновения нейро-вегетативного синдрома после удаления матки имеет определенное значение нарушение существующей в норме тесной взаимосвязи между яичниками и маткой, которая является точкой приложения действия половых гормонов. Вероятно, ограничение сферы влияния гормонов яичников в связи с удалением органа, потребляющего их, а также выключение большего или меньшего числа интерорецепторов вызывает определенные сдвиги в нейро-эндокринных взаимоотношениях. Значение матки в регуляции гонадотропной функции гипофиза и полового цикла показано экспериментальными исследованиями О. П. Лисогор (1955). Механическое раздражение слизистой оболочки матки приводит к повышению содержания гонадотропных гормонов в гипофизе, учащению и удлинению течки. У многих женщин после диатермокоагуляции шейки матки в первой половине менструального цикла значительно повышается содержание прегнандиола в моче, что можно объяснить рефлекторным воздействием на аденогипофиз и яичники (М. А. Пуговишникова, 1954).

Влияние гормонов яичников распространяется на все отделы половой сферы, обеспечивая присущие им функции. Нарушение целостности полового аппарата и интероцептивных связей в любом звене может привести к функциональным сдвигам не только половых органов, но и других органов и систем организма. В этом отношении интересны наблюдения С. Н. Давыдова и С. М. Липиса (1972). Они показали, что при односторонней туб-эктомии у 42,3% женщин появились приливы, потливость, повышенная возбудимость, внезапно наступающее сердцебиение, бессонница, а при двусторонней тубэктомии подобные явления, то есть симптомы посткастрационного синдрома, наблюдались у 60% женщин. Кроме того, у этих больных отмечено нарастание массы тела, диффузное увеличение щитовидной железы, болезненное нагрубание молочных желез в предменструальном периоде.

Лечение

Методы лечения посткастрационного синдрома многообразны и включают различные приемы воздействия, как на отдельные органы, так и на весь организм в целом с тем, чтобы замедлить развитие изменений, неизбежно наступающих после операции удаления яичников, и дать возможность компенсаторным механизмам выровнять нарушенное равновесие.

Исходя из современных представлений о патогенезе посткастрационного синдрома, лечение должно быть комплексным: общеукрепляющие и седативные средства, витаминотерапия, гормонотерапия. Одним из элементов лечения является воздействие на психику больной. В ряде случаев благоприятное влияние оказывают перемена обстановки, приобщение к регулярному труду или его возобновлению. Особое внимание следует уделять гигиеническому режиму, в том числе гимнастике, водным процедурам.

Широко применяют в лечении больных с посткастрационным синдромом витамины. Имеются сообщения о том, что витамин B1 снижает секрецию ФСГ (М. Юлес, И. Холло, 1963). Такое же действие оказывает витамин Be. Получен хороший терапевтический эффект в результате проведения курса лечения витаминами и РР с 2% раствором новокаина (К. Н. Жмакин, И. А. Мануйлова, 1966). Витамины и новокаин вводят в одном шприце внутримышечно; длительность лечения - 25 дней. В сочетании с другими методами можно назначать поливитаминные препараты в виде драже.

И. А. Мануйлова (1972) у больных, леченных половыми гормонами, отметила гораздо более продолжительное течение посткастрационного синдрома. При длительном введении как эстрогенов, так и андрогенов снижается выработка глюкокортикоидов и эстрогенов, что может быть связано с развитием функциональной инертности коры надпочечников.

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать возраст больной и характер заболевания, которое потребовало применения такого крайне радикального метода лечения, как кастрация. Если она была произведена по поводу злокачественного новообразования половых органов или молочных желез, то гормональная терапия противопоказана независимо от возраста. Если операция была предпринята по другим показаниям, то у женщин молодого возраста (примерно до 38-39 лет) в качестве заместительной терапии применяют сочетания эстрогенов и прогестинов, вводя их циклически до тех пор, пока эндометрий не потеряет способность давать ответную реакцию в виде менструальноподобных кровянистых выделений.

Заместительная терапия предусматривает путем введения эстрогенов и прогестинов воспроизведение эндометриального цикла. Для этого сначала применяют эстрогены для получения в эндометрии изменений, подобных пролиферативной фазе. Последующее введение прогестинов должно обеспечить секреторные преобразования эндометрия. Существуют различные варианты схем терапии половыми гормонами. Назначают по 1 мл 0,1% эстрадиола дипропионата 1 раз в 3 дня (всего 5-6 инъекций) или 0,1% раствора синэстрола или по 10 000 ЕД фолликулина ежедневно. После этого вводят ежедневно в течение 7 дней по 10 мг прогестерона. Более удобны препараты пролонгированного действия- 1 мл 0,5% диэтилстильбэстрола пропионата 1 раз в 7 дней (всего 2-3 инъекции), затем 2 мл 12,5% оксипрогестерона капроната. При удалении яичников с сохранением матки рекомендуют введение 100 000 ЕД эстрогенов и 30-40 мг прогестерона ежемесячно (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973). В настоящее время применяются сочетания эстрогенов и прогестинов, в том числе и продленного действия. В некоторых случаях это позволяет восстановить не только менструальный цикл, но и его ритм (Schneider, 1973), однако пока неизвестны отдаленные результаты в смысле продолжительности терапевтического эффекта, которая во многом зависит от способности эндометрия реагировать на экзогенную гормональную стимуляцию.

После двусторонней овариэктомии с удалением матки целью лечения является снятие вазомоторных расстройств и предупреждение атрофического процесса в тканях и остеопороза. Для этого применяют как эстрогенные гормоны, так и их сочетания с прогестинами либо андрогенами. Дозы подбирают индивидуально.

Эстрогенные препараты продленного действия рекомендуют назначать молодым женщинам для предотвращения вазомоторных осложнений. Введение 2 мл 0,6% раствора димэстрола оказывает терапевтический эффект на протяжении нескольких месяцев. Наиболее удобно применение эстрогенных препаратов внутрь в виде таблеток. Лечение начинают с небольших доз: этинилэстрадиол назначают по 0,01-0,02 мг; синэстрол - по 0,5- 1 мг/сут; октэстрол - по 1 мг; доза диэтилстильбэстрола - в два раза меньше; сигетин обладает слабым эстрогенным действием, тормозит гонадотропную функцию гипофиза, применяют его внутрь по 0,01-0,05 г 2 раза в день, курс лечения 30- 40 дней.

Ohlenroth и соавторы (1972), определяя содержание эстрогенов в моче женщин с удаленными яичниками и маткой после введения им эстриола, пришли к заключению, что гормон необходимо применять 2 раза в день перорально в количесте 1-2 мг или 1 раз в день внутримышечно.

Ta-Jung Lin и соавторы (1973) изучали кольпоцитологические изменения у кастрированных женщин с атрофическим типом влагалищного мазка под влиянием препарата эстрогенного действия (премарина), который вводили по 1,25 мг ежедневно в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Через каждые 2 месяца делали месячный перерыв. Приливы исчезали уже на второй день, однако возобновлялись сразу после прекращения лечения. Во влагалищном мазке исчезали базальные клетки, увеличивалось число промежуточных, клетки поверхностного слоя встречались в очень незначительном количестве.
Связи между характером влагалищного содержимого и клиническими проявлениями посткастрационного синдрома авторы не установили.

Эстрогенные гормоны широко применяют для лечения пост-кастрационных нарушений обменных процессов. О благоприятном их влиянии на трофику кожи у кастрированных женщин сообщает Rauramo (1973). С помощью ауторадиографии были обнаружены развившиеся в результате кастрации истончение эпидермиса и снижение его митотической активности. Применение сукцината эстриола и валерата эстрадиола приводило к восстановлению толщины эпидермиса и активации в нем митотических процессов. При атрофических нарушениях в тканях вульвы и влагалища назначают глобулин, содержащий 2000 ЕД фолликулина, через 2-3 дня, и фолликулиновую мазь (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973).

Введение эстрогенов (агофоллиндепо Спофа) оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении больных с развившимся после кастрации коронарным атеросклерозом и дислипопротеинемией. Нормализуется содержание таких сывороточных липидов, как холестерол, 6-липопротеины (Novotny Dvorak, 1973).

Применяют комбинированное лечение эстрогенами и андрогенами в соотношении 1: 20 и 1: 10- 1 мл 0,1% эстрадиола дипропионата или 10 000 ЕД фолликулина вместе с 2 мл 1% тестостерона пропионата. Инъекции делают 1 раз в 3 дня (3- 5 инъекций), а затем увеличивают интервалы до 10-12 дней. При этом через 2-3 месяца полностью исчезают явления посткастрационного синдрома (Г. А. Кусепгалиева, 1972) и наблюдается пролиферация влагалищного эпителия по типу средней фолликулиновой фазы при исходном атрофическом типе мазка.

У большинства женщин после отмены гормонов очень быстро-снова появляются приливы и другие посткастрационные расстройства. Поэтому гормональную терапию необходимо проводить длительно. Имплантация кристаллических экстрогенов в подкожную жировую клетчатку, рассасывание которых происходит приблизительно 4-6 месяцев, таит в себе опасность возникновения гиперпластических процессов в эндометрии и . При этом прекратить дальнейшее всасывание гормона невозможно.

Трансплантаты яичника функционируют также ограниченное время (6-12 месяцев), причем результаты их использования не всегда удовлетворительны В настоящее время продолжается изучение возможности трансплантации ткани яичника. Для снижения интенсивности иммунологических реакций в организме реципиента Ю. М. Лопухин и И. М. Грязнова (1973) применяли в качестве полупроницаемой мембраны амниотические оболочки. Трансплантат прижился у всех больных и активно функционировал в течение 6-10 месяцев.

Для лечения нейро-вегетативных нарушений могут быть использованы препараты щитовидной железы, обладающие седативным и антигонадотропным действием (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973).

Длительное гормональное лечение помимо контроля гормонального баланса организма (с помощью, главным образом, кольпоцитологических исследований) требует также периодического определения функции печени, массы тела, состояния свертывающей системы крови, артериального давления.

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (лат. post после + castratio оскопление; синдром; син. кастрационный синдром ) - симптомокомплекс, развивающийся после прекращения эндокринной функции яичек у мужчин и яичников у женщин в репродуктивном периоде и характеризующийся специфическими обменно-эндокринными, нервно-психическими и другими нарушениями. Синдром, обусловленный прекращением эндокринной функции половых желез (или их гипофункцией) в допубертатном периоде, носит название евнухоидизм (см.).

Посткастрационный синдром у мужчин

Посткастрационный синдром у мужчин является результатом травматической, оперативной или лучевой кастрации (см.), а также деструкции тестикулярной ткани вследствие острых и хрон, инфекционных заболеваний.

Патогенез П. с. у мужчин обусловлен нарушениями функции гипоталамических, эндокринных и нейровегетативных регуляторных систем (см. Вегетативная нервная система , Гипоталамо-гипофизарная система) в ответ на внезапное выпадение эндокринной функции яичек.

Патофизиол, нарушения при П. с. характеризуются резким напряжением систем гипоталамуса (см.), активирующих гонадотропную функцию гипофиза (см.), основным результатом этого является повышенное выделение гонадотропных гормонов (см.). В процесс вовлекаются другие системы гипоталамической регуляции, и прежде всего симпатоадреналовая система (см.). Резкое снижение концентрации андрогенов (см.) в крови проявляется рядом специфических эндокринно-обхменных нарушений. Половое влечение у многих мужчин после кастрации сохраняется в течение длительного времени. Иногда даже имеется способность к половому акту вследствие сохранения соответствующих механизмов в ц. н. с.

К патологоанатомическим изменениям, вызванным кастрацией, относятся явления демаскулинизации фенотипа: изменение характера оволосения, уменьшение объема мускулатуры, перераспределение отложений жира в подкожной клетчатке по евнухоидному типу, прогрессирование ожирения вследствие выпадения анаболического и жиромобилизующего действия андрогенов. Наблюдается развитие остеопороза различной локализации. Щитовидная железа в посткастрационном периоде уменьшается, ткань панкреатических островков (островков Лангерганса) увеличивается, отмечают ускорение регрессивных процессов в шишковидном теле (эпифизе мозга).

К наиболее ранним клин, проявлениям П. с. относятся вегетативно-сосудистые нарушения. Больные жалуются на «приливы» (внезапное ощущение жара, часто сопровождающееся покраснением лица), повышенную потливость, чувство нехватки воздуха, одышку, иногда озноб, парестезии, головокружения, ощущение сердцебиения при нормальном пульсе. Нередко выявляется транзиторная гипертензия.

Более поздние клин, проявления П. с. связаны с развитием ряда нарушений обмена веществ. Больные жалуются на физическую слабость, снижение трудоспособности, ослабление мышечного тонуса. Развивается ожирение с типичным отложением жира в подкожной клетчатке на бедрах и в подчревной области (в подчревье). Кожа становится тонкой, сухой и морщинистой из-за снижения секреции сальных желез и угнетения анаболических процессов в соединительной ткани. Из-за остеопороза появляются боли в костях, особенно в трубчатых. Отмечают специфические для П. с. невротические проявления (раздражительность, нарушения сна, фобии). В тех случаях, когда кастрация произведена в позднем возрасте, П. с. проявляется не так отчетливо, менее выражены метаболические и вегетативно-сосудистые нарушения.

Диагноз П. с. у мужчин ставят на основании данных анамнеза с учетом появления характерных симптомов.

Основным методом лечения П. с. у мужчин является заместительная терапия андрогенами. Наиболее распространено лечение препаратами половых гормонов пролонгированного действия - сустаноном, тестэнатом и др.; препараты кратковременного действия и пероральные препараты (метилтестостерон, тестобромлецит) менее эффективны. Продолжительность и интенсивность заместительной терапии андрогенами зависят от выраженности проявлений андрогенной недостаточности и возраста больного. Основным противопоказанием для андрогенотера-пии является рак предстательной железы. Существует метод оперативной аллотрансплантации тестикулов на сосудистой ножке, пока еще не получивший широкого применения. В комплекс лечения П. с. в зависимости от клин, симптоматики входит лечение седативными, сердечно-сосудистыми, гипотензивными и другими лекарственными средствам и.

Прогноз П. с. у мужчин зависит от индивидуальных особенностей больного. В большинстве случаев удается постепенно уменьшить вегетативно-сосудистые и невротические проявления. Эндокринно-обменные нарушения при П. с. требуют длительной заместительной андрогенотерапии.

Профилактика П. с. состоит в предупреждении и лечении инф. поражений яичек (см. Орхит), а также в обеспечении противолучевой защиты на производстве, в рентгеновских кабинетах и т. п.

Посткастрационный синдром у женщин

Посткастрационный синдром у женщин характеризуется развитием определенного клин, симптомокомплекса с вегетативно-сосудистыми, нервно-психическими и обменно-эндокринными нарушениями на фоне прекращения эндокринной функции яичников (см.) в репродуктивном периоде. По данным литературы, развитие П. с. наблюдается в 60-80% случаев после операции удаления яичников. У каждой 4-й женщины после удаления яичников наблюдают тяжелое течение П. с. с вегетативно-сосудистыми нарушениями в течение 2-5, иногда 5 - 10 лет.

Патогенетический механизм П. с. у женщин принято объяснять снижением содержания эстрогенов (см.) в организме вследствие удаления яичников или повышением секреции гонадотропных гормонов. В то же время есть данные, указывающие на то, что не у всех женщин с такими гормональными нарушениями развивается П. с. Это дает основание полагать, что в формировании П. с. у женщин большую роль играет реакция эндокринных желез на вызванную кастрацией гипоэстрогене-мию. Установлено, что Глюкокортикоидная функция коры надпочечников у больных с тяжелой формой П. с. снижается и повышается при улучшении состояния. Изучение экскреции катехоламинов (см.) показало относительное увеличение экскреции адреналина (см.) у всех женщин после кастрации, что свидетельствует об умеренной активации у них симпатоадреналовой системы. Развитие посткастрационного синдрома сопровождается повышением функции щитовидной железы и расширением периферических сосудов, особенно в дистальных отделах конечностей.

Патофизиол, особенности П. с. у женщин после оперативной кастрации характеризуются определенной зависимостью между клин, течением П. с. и характером изменений, регистрируемых на электроэнцефалограммах (ЭЭГ). У больных с легким течением П. с. обычно наблюдается незначительное снижение амплитуды доминирующих альфа-волн и появление медленных волн типа тэта. У больных с длительным и тяжелым течением П. с. (более 20 «приливов» в сутки) наблюдается резкое снижение количества альфа-волн и увеличивается бета-актив-ность, в результате чего кривая ЭЭГ принимает плоский вид, что указывает на резкое возбуждение подкорковых структур головного мозга и возрастание активирующего влияния ретикулярной формации среднего мозга на кору большого мозга; т. о., в патол, процесс вовлекаются не только подкорковые образования, но и кора большого мозга. Различная степень вовлечения в патол, процесс подкорковых структур головного мозга, по данным ЭЭГ, обусловлена преморбидными особенностями женщин, подвергнутых оперативной кастрации.

В процессе адаптации у женщин после кастрации повышается Глюкокортикоидная функция коркового вещества (коры) надпочечников, снижается функция щитовидной железы, повышается тонус периферических сосудов, развивается незначительная гипогликемия при умеренно и активации симпатоадреналовой системы.

На рентгенограммах черепа женщин с П. с. удается обнаружить изменения костей черепа в области спинки турецкого седла и задних клиновидных отростков (задних наклоненных отростков, Т.). Степень этих изменений зависит от тяжести и длительности посткастрационного синдрома.

У больных с легким течением П. с. и после сравнительно недавно произведенной операции кастрации наблюдается истончение задней стенки турецкого седла и незначительный гиперостоз задних клиновидных отростков. У больных с тяжелой формой П. с. наряду с гиперостозом задних клиновидных отростков обнаруживается выраженная декальцинация турецкого седла.

На рентгенограммах костей свода черепа у каждых двух женщин из трех после кастрации обнаруживают гиперостоз затылочной кости. Значительный гиперостоз (толщина затылочной кости 14 мм и выше при норме 8,2 ± 1,22 мм) наблюдают обычно у больных, у к-рых П. с. протекает с выраженной диэнцефальной патологией, значительным ожирением и гиперхолестеринемией.

Часто П. с. у женщин характеризуется атрофией эпителия слизистой оболочки влагалища и матки, уменьшением размеров матки, малых половых губ и клитора. За счет атрофии железистой паренхимы уменьшаются молочные железы (часто визуально они кажутся увеличившимися, однако это результат ожирения).

Клин, картина П. с. может быть различной в зависимости от возраста больной, преморбидных особенностей личности и характера компенсаторных реакций организма. Тяжелое течение посткастрационного синдрома наблюдают у больных с ослабленной гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой системами, которые не способны привести в действие определенные компенсаторные механизмы, необходимые для нормализации гомеостаза.

Симптомокомплекс П. с. состоит в появлении вегетативно-сосудистых нарушений («приливов» - ощущение жара, покраснение лица, потливость; сердцебиения, головных болей, болей в области сердца, головокружений), парестезий, нервно-психических нарушений, обменно-эндокринных нарушений (ожирения, атеросклероза, гиперхолестеринемии, остеопороза), болей в суставах и конечностях. Эти симптомы при П. с. могут встречаться в различных сочетаниях и быть различной интенсивности.

Очень часто в посткастрационном периоде развивается гипертония, причем у женщин, оперированных после 45 лет, она развивается в 3 раза чаще, чем у женщин, к-рым операция кастрации была произведена до 45 лет.

Наиболее постоянной и типичной жалобой при П. с. являются «приливы». Поэтому частоту и интенсивность «приливов» условно рассматривают как показатель выраженности П. с. «Приливы» обычно появляются через 3-4 нед. после операции удаления яичников и обычно достигают максимальной выраженности через 2-3 мес. после операции. Они могут сопровождаться потливостью, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, чувством страха, иногда полуобморочным состоянием с судорогами и головокружением. «Приливы» усиливаются ночью, в жаркое время года, при нервном возбуждении и после горячего чая или кофе.

Диагноз П. с. обычно не представляет трудностей, его ставят на основании данных анамнеза об операции удаления яичников и появления приблизительно через 1 мес. после операции «приливов».

Лечение больных с тяжелой формой П. с. целесообразно начинать с первых месяцев после операции. Оно должно быть направлено на активацию компенсаторных реакций организма, нормализацию функционального состояния высших отделов головного мозга, контролирующих реакции адаптации организма.

Больным с П. с. (как женщинам, так и мужчинам) следует рекомендовать физиотерапевтическое лечение (см. ниже), а также препараты кальция и глутаминовой к-ты, препараты с транквилизирующим действием (френолон, мепробамат, седуксен, элениум, валиум, тазепам по 0,5-1 таблетке 2-4 раза в день в течение 1-2 мес., инъекции витаминов B1, B6, С, PP и внутримышечное введение 2% р-ра новокаина в течение 20-25 дней.

При отсутствии эффекта от проведенной терапии женщинам с П. с. следует назначать по 1/4-1/2 таблетки инфекундина или бисекурина в течение 1 нед., затем по 1/4 таблетки в течение последующих 2 нед. с перерывом в 2 нед. В дальнейшем перерывы должны быть увеличены до 3-4 нед. и более. Повторный курс лечения рекомендуется проводить только при возобновлении частых «приливов». Применение синтетических прогестинов (см.) в сочетании с транквилизаторами и общеукрепляющей терапией усиливает терапевтический эффект. Хороший эффект может быть получен при назначении премарина по 0,3-0,625 мг в день в течение 20 дней с последующим применением каких-либо прогестинов (5 - 10 мг) или прегнина (по 30 мг) ежедневно в течение 6-8 дней. У нек-рых больных хорошие результаты дает электроаналгезия.

Прогноз П. с. у женщин зависит от преморбидных особенностей больных, состояния гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовои систем, возраста, в к-ром была произведена кастрация. При адекватной состоянию больной терапии улучшение здоровья наступает достаточно быстро.

Психические изменения при посткастрационном синдроме

Кастрация, произведенная в зрелом возрасте у лиц, психологически подготовленных к необходимости оперативного вмешательства, особенно у мужчин, может не вызвать психических изменений, которые отражались бы на трудоспособности или требовали специальной помощи, но чаще кастрация воспроизводит картину климакса (см. Климактерический синдром).

При П. с. у мужчин нервно-психические расстройства - слезливость, раздражительность, нарушения сна, депрессия, общая слабость и т. д.- связаны не только с гипоталамической патологией и нарушениями обмена, но и с манифестацией демаскулинизации. Снижение или исчезновение эрекций и половой потенции, уменьшение оволосения и т. п. провоцируют развитие нервно-психических проявлений. У женщин с П. с. нервно-психические расстройства (плаксивость, раздражительность, общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница, ухудшение памяти) наблюдают более чем у половины больных. Характерной особенностью нервно-психических расстройств у женщин после удаления яичников является развитие выраженного в различной степени астенического синдрома.

У женщин, подвергнутых операции удаления яичников в возрасте моложе 45 лет, нервно-психические расстройства отмечаются чаще и протекают они тяжелее.

В клин, картине психических изменений при П. с. на первый план могут выступать психогенные реакции - реактивные состояния различной глубины, обусловленные фактом и обстоятельствами кастрации. Эти состояния представляют собой депрессивные расстройства, иногда возникающие периодически; реже такие расстройства являются смешанными тревожно-депрессивными или депрессивно-ипохондрическими и депрессивно-сенестопатиче-скими.

Картина психических изменений при П. с. может также отражать реакцию личности на кастрацию, на медицинские и социальные последствия кастрации (снижение полового влечения, невозможность иметь детей, признаки гирсутизма у женщин и т. д.), ибо интеллектуальная сфера больных остается во многих случаях достаточно сохранной.

Лечение психических отклонений, обусловленных кастрацией, симптоматическое. В этих случаях используют антидепрессанты, малые транквилизаторы, снотворные средства. Большое место занимает психотерапия на фоне соответствующей заместительной гормональной терапии.

Физиотерапия при посткастрационном синдроме

Лечение физиотерапевтическими методами рекомендуется начинать как можно раньше, т. е. в первые месяцы после кастрации. Больным с легким течением П. с. с целью стимуляции защитноприспособительных реакций организма можно применять терапию микроволнами сантиметрового или дециметрового диапазона на область надпочечников. Желательно физиотерапию сочетать с общезакаливающими и тонизирующими процедурами: прогулки на свежем воздухе, леч. гимнастика, водолечение (обтирание, обмывание или обливание прохладной водой, дождевой душ или серные, хвойные, шалфейные, морские, хлориднонатриевые ванны).

Больным с тяжелым течением П. с. лечение проводят в два этапа. На первом этапе рекомендуют все перечисленные выше процедуры. На втором этапе назначают гальванизацию (см.) - эндоназальную, шейно-лицевую, на воротниковую область; новокаин- или магний-электрофорез на воротниковую область (см. Электрофорез, лекарственный) можно сочетать с массажем этой области, чередуя по дням либо в тот же день через 30-90 мин. после электрофореза или за 2-3 часа перед ним.

При частых, изнуряющих «приливах» рекомендуется применение электросна (см.), 10-12 процедур на курс (повторение курса через 4-6 мес.), центральной электро-аналгезии по Персианинову - Каетрубину, выраженный терапевтический эффект к-рой позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм больного. При повторном курсе лечения желательна бальнеотерапия - кислородные, азотные, углекислые, жемчужные ванны. Женщинам с П. с. старше 45 лет полезны радоновые или йодобромные ванны.

Сан.-кур. лечение следует проводить в условиях климатической зоны, привычной для больного.

Лечение физическими факторами не исключает одновременного или последовательного (самостоятельным курсом) применения гормональных препаратов, а также психотропных лекарственных средств.

Библиография: Вартапетов Б. А. Посткастрационная болезнь и нейрогор-мональный механизм ее возникновения» в кн.: Физиология и патология эндокринной системы, под ред. В. П. Комиссарен-ко и др., с. 85, Харьков, 1965; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 436, М., 1980; Гроллман А. Клиническая эндокринология и ее физиологические основы, пер. с англ., М., 1969; Дильман В. М. Старение, климакс и рак, Л., 1968; К в а-тер Е. И. Гормональная диагностика и терапия в акушерстве pi гинекологии, М., 1967; Мануйлова И. А. Ней-ро-эндокринные изменения при выключении функции яичников, М., 1972; Милку Ш. Терапия эндокринных заболеваний, пер. с румын., Бухарест, 1969; Розен В. Б. Основы эндокринологии, М., 1980; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, JI., 1977; Савченко О. Н. Гормоны яичника и гонадотропные гормоны, JI., 1967; Старкова H. Т. Основы клинической андрологии, М., 1973; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1978; В 1 e u 1 e г М. Endokrino-logische Psychiatrie, Stuttgart, 1954; Endocrine causes of menstrual disorders, Symposium on gynecologic endocrinology, ed. by T. R. Givens, Chicago, 1978; The menopause, a guide to current research and practice, ed. by R. J. Beard, p. 86, a. o., Lancaster, 1976; Textbook of endocrinology, ed. by R. H. Williams, Philadelphia, 1974.

И. В. Голубева, И. А. Мануйлова (гин.); Д. Д. Орловская (психиат.), И. Ф. Перфильева (кур.).