При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.
Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:
излеченность первичного очага;
техническая возможность удаления лимфатических узлов.
При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.
ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ
Операция Ванаха .
Показания:
рак нижней губы Iстадии (Т1);
подозрение на метастаз в подбородочной области;
необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
Границы операционного поля:
нижняя – уровень подъязычной кости;
латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
Объем удаляемых тканей:
обе подчелюстные слюнные железы;
клетчатка;
лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания:
рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
саркома нижней челюсти.
Границы операционного поля:
верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;
медиальная - средняя линия шеи;
латеральная – передний край кивательной мышцы.
Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объем удаляемых тканей:
клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания:
профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
Границы операционного поля:
верхняя – нижний край нижней челюсти;
нижняя – верхний край ключицы;
медиальная – средняя линия шеи;
латеральная – передний край трапециевидной мышцы.
Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля
Показания:
множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ
Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Все осложнения делятся на 2 группы:
Осложнения, возникающие во время операции.
Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-ой группы:
повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;
повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
Осложнения 2-ой группы:
расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
пневмония (аспирационная);
вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.
Операция Крайля (лимфаденэктомия)- остается основным способом удаления лимфоузлов, расположенных в шейной области. Этот метод был разработан много лет назад, но по-прежнему используется в хирургической практике. Основная задача, которую удается решить при проведении данной операции – устранение лимфатических узлов, зараженных раком. При этом удаляются также пути лимфооттока и клетчатка в районе нервно-сосудистого пучка. Метастазы злокачественной опухоли, поражающие лимфатические узлы онкобольных, не удается ликвидировать посредством ионизирующего облучения или химиотерапии. Их приходится удалять вместе с лимфоузлом, чтобы не допустить дальнейшего распространения.
При языковых злокачественных новообразованиях необходимо удалить подчелюстные лимфоузлы и слюнные железы. В некоторых случаях пациенту предписывается удаление право- и левостороннего лимфатического аппарата, расположенного в надподъязычной области. Целесообразность проведения данной операции определяется состоянием лимфатических желез. Конкретный показатель – степень их активности.
Если у пациента лимфатические железы срослись, никакой динамики в них не наблюдается, то лимфаденэктомия (т.е. операция) не улучшит состояние пациента, поэтому от ее проведения лучше отказаться.
Основные показания для проведения операции Крайля
Удаление лимфатических узлов по методике Крайля необходимо по разным причинам. Среди основных медицинских показаний следует назвать:
- значительное поражение шейных лимфоузлов;
- увеличенный подчелюстной лимфатический узел, создающий угрозу заражения шейных лимфоузлов;
- показания осмотра раздвоения сонных артерий.
Противопоказания к операции
Подобная операция – хирургическое вмешательство повышенной сложности, оказывающее заметное влияние на состояние здоровья больного.
Поэтому в некоторых случаях шейная лимфаденэктомия бывает нежелательна. Решение принимает лечащий врач после изучения анамнеза больного.
Среди основных противопоказаний к проведению операции Крайля следует назвать:
- низкий уровень активности метастаз или их полная неподвижность;
- крайняя степень истощенности организма больного – кахексия;
- пожилой или старческий возраст.
Опасные последствия операции
Самое опасное и наиболее распространенное последствие операции Крайля – паралич плечевого пояса. Добавочный нерв во время операции обязательно иссекается. Это вызывает паралич трапециевидной мышцы. При этом плечо заметно опускается. Плечевой пояс теряет подвижность.
Особенная опасность развития этого недуга представляется для больных пожилого и/или старческого возраста, когда силы организма уже недостаточны для восстановления. О некоторых осложнениях становится известно уже при проведении операции. Среди интраоперационных осложнений следует назвать:
После операции по удалению лимфатических узлов возможны следующие осложнения:
- отек гортани и другие повреждения дыхательной системы;
- воспаление легких аспирационного типа, развивающееся при скапливании в полости легких инородных веществ, например, рвотной массы;
- сильная отечность и синюшность (цианоз) в области лица;
- постоперационное кровотечение при неправильном наложении швов.
Порядок проведения операции
Во время операции пациент лежит на спине. Руки разведены в стороны под углом 90° и обездвижены. Шея приподнята специальным валиком. Голова повернута набок так, чтобы врач мог видеть удаляемый лимфоузел под необходимым углом обзора.
Анестезия осуществляется общая, эндотрахеальная или регионарная. После проведения очередных рассечений пациенту вводятся анестетики подкожным или внутрикожным методом.
Проведение операции по Крайлю осуществляется поэтапно. Вначале удаляются лимфоузлы с одной стороны, а потом с другой. После 1-го удаления необходим перерыв в 15-20 дней.
Поэтапное выполнение операции Крайля обусловлено тем, что удаление лимфоузлов провоцирует сбой функционирования яремных внутренних вен. Единовременное снижение проходимости обоих указанных сосудов вызывает ухудшение внутримозгового кровообращения.
Последовательность удаления определяется состоянием лимфоузлов. В первую очередь оперируется сторона, сильнее пораженная заболеванием.
Первоначальное и последующие рассечения тканей производятся брюшистым скальпелем. Инструмент меняют сразу после использования.
Во время препарирования кожных покровов производится остановка кровотечения из рассеченных сосудов. Для этого применяются хирургические зажимы. Операционное поле осушается стерильными зонд-тампонами – тупферами. Их периодически меняют по мере намокания.
Реабилитация после операции
После завершения операции и наложения швов больной помещается в реанимационное отделение под постоянный контроль специалистов. Постоперационный период многие больные переносят с большим трудом. Ведь операция по Крайлю – очень тяжелый способ хирургического вмешательства.
В этот период проводят профилактические меры для предотвращения опасных последствий. Больному прописываются препараты, способствующие скорейшему восстановлению организма:
- анальгетики;
- успокаивающие;
- антибиотики;
- инъекции глюкозы;
- общеукрепляющие.
Противошоковая терапия очень важна во время реабилитационного периода. После завершения операции больного кладут в постель, специально подогретую до комфортной температуры. Дополнительная мера при этом – грелки, приложенные к конечностям. Обязательно проводится курс рентгенотерапии.
Чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скапливания гноя в области операционной раны, ее обрабатывают антисептическими и другими необходимыми средствами. Защитная повязка меняется по несколько раз в течение суток.
Больному бывает предписан:
- постельный режим;
- наложение постоперационной шины;
- диетическое питание;
- спокойная обстановка.
Для улучшения дыхания дополнительный кислород подается в сжиженном состоянии через носовую трубку. Курс дыхательной гимнастики с индивидуально подобранными упражнениями рекомендуется выполнять не менее 3-х раз в день в течение 5-7 минут.
Эффективная вентиляция легких обеспечивается при помощи приподнятого изголовья кровати. Пациент постоянно находится в полулежачем положении. После того как состояние больного стабилизируется, его выписывают домой. Предварительно пациент получает все необходимые рекомендации от лечащего врача.
Границы иссекаемых тканей при операции
Крайла.
вого треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барьером для опухолей многих органов головы и шеи.
Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фас-циального строения шеи. В начале развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику операции, при которой препарат
выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций.
1. Операция Крайла, описанная G. Crile в 1906 г., широко применяется. Она основана на принципе одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка-
 |
Разрезы кожи при фасциально-футлярном
Иссечении шейной клетчатки.
Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключично-сосцевидной мышцы
(aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично -сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в).
 |
Рассекают подкожную мышцу, вторую
И третью фасции шеи над
Грудиноключично-сосцевидной мышцей
От сосцевидного отростка до ключицы.
Подкожную мышцу выделяют
Из фасциалыюго ложа и максимально
Отодвигают.
очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключично-сосцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал.
По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метас-
тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудиноключично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров.
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метастазах в лимфатических узлах шеи. Показанием к ней являются профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шей-
 |
По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу.
ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключично-сосце-видную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциально-фут-лярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 67-74. Удаляют фас-циальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может
быть проведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон.
Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг
Максимально оттягивают
Выделяют добавочный нерв,
Лимфатическим узлам.
Данным).
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %);
3 - подчелюстные, подбородочные (15 %);
4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие
яремные (22 %). Двустороннее
метастазирование в 16 % случаев.
хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной операции Банаха (только при раке нижней губы I стадии).
Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев проводят лучевыми методами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгенотерапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии можно использовать близкофокусные гамма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лечения первичного очага производят верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных областей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей
сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует проводить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.
При раке губы III стадии лечение первичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно используют облучение на гамма-терапевтических установках, заряженных радионуклидом кобальта(бОСо). При отсутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгенотерапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контактным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшился, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов.
Остатки неизлеченной опухоли удаляют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не позволяет даже по прошествии 1,5 мес определить срок оперативного вмешательства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась регрессия опухоли.
Второй этап лечения - удаление шейной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фас-циально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномоментно при центральном расположении первичной опухоли. У пожилых и ослабленных больных эту операцию можно сделать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в регионарных лимфатических узлах ограниченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Дистанционное гамма-облучение на область метастазов способствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.
Исключительно сложно лечить мес-тнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным лечением может быть проведена близко-фокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наружные сонные артерии, что якобы повышает эффект лучевого воздействия. После облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией
нижней челюсти. В последующем производят пластические операции для восстановления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка лучевого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восстановительные операции - все эти сложные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высококвалифицированных специалистов.
Использование регионарной и системной химиотерапии показало (по данным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не получили широкого практического применения. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезными при лечении преимущественно первичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах малочувствительны к метотрексату и бле-омицину, однако крайне редко они подвергаются частичной регрессии. По данным литературы, сочетание метотрекса-та с лучевой терапией позволяет улучшить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.
При рецидиве рака губы лечение зависит от размеров опухоли, формы роста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опухолях после лучевой терапии производят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой местными тканями. При больших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутствии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно лечить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (метод разработан А. С. Павловым). Лечить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых -паллиативная гамма-терапия, иногда
Трапециевидная резекция нижней губы
при раке и хейлопластика
по Н. Н. Блохину.
Разрез кожи,
Применяемый при выполнении
Воспринимающих площадок
для трансплантации кости по поводу
Варианты (I-VI) строения лицевого нерва
(по Davis и соав i.):
1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;
4 - краевая нижнечелюстная ветвь;
5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.
Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.
Паротидэктомия
Нерва.
После иссечения поверхностной части околоушной слюнной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.
Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.
нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанному ниже.
Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухоли. Лечение лучше начинать с предоперационной дальнодистанционной гамма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гамма-терапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 50-
60 Гр. Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.
После облучения производят операцию (примерно через 3 нед). Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций нет необходимости.
При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциаль-но-футлярном иссечении шейной клетчатки. В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляют при фас-циально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1-2 см от ее краев) вместе с лицевым нервом и мягкими тканями шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мышца шеи, грудиноключично - сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-под-ъязычная мышцы. Техника этой операции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходимо по возможности осуществить пластику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.
Большинство злокачественных опухолей слюнных желез радиорезистентны. Поиск средств и способов, усиливающих противоопухолевую активность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусственной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера-
пии (гипертермия + радиотерапия) показало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморадиотерапии по радикальной программе при значительном эффекте предоперационной дозы облучения позволяет получить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувствительной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование терморадиотерапии на первом этапе комбинированного лечения позволило расширить показания к сохранению лицевого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюдение за больными в течение 2 лет показало абластичность таких операций.
Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на первичный очаг и регионарные зоны с пораженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-летняя выживаемость при таком способе лечения составляет 69 %. В литературе описан положительный опыт комбинированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показаниях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-летняя выживаемость и отсутствие серьезных осложнений. В нашей клинике начато изучение комбинированного метода с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы.
Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирургически. Операции не представляют трудностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез органов полости рта удаляют с сохранением капсулы.
После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.
ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования изложены в разделах, посвященных первичным опухолям. Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литературе в последние годы посвящен ряд работ. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ РАМН) проанализировал 224 случаев метастазов в лимфатических узлах шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии РАМН) - 120 случаев. По отношению к внеорганным опухолям шеи указанная группа составляет 10 %. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные формы. Железистые формы чаще относятся к скрыто протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62-67 %.
Наиболее частой локализацией первичных опухолей является область головы и шеи. Нередко при этом первичная злокачественная опухоль небольших размеров локализуется в носоглотке, она не определяется, прощупывают-
ся лишь метастазы на шее. В таких случаях для дифференциальной диагностики важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна - Барр. При первично не выявляемом раке носоглотки вирусы всегда определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения таких больных. По данным С. П. Федотенко, 3-летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2 %. При невыявленной первичной опухоли данный показатель составил 22 %. Таким образом, больных с метастазами в лимфатических узлах шеи при невыявленной первичной опухоли требуется целенаправленно обследовать и применять у них индивидуальное лечение.
Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатических узлах шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях злокачественных опухолей головы и шеи.
Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.
Чаще метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции (рис. 61).
Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной
 |
Глубокие лимфатические узлы шеи.
1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 - передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 - боковые околоорганные; 4 - узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии).
вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, пре-щитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.
Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко-
 |
Раковые метастазы в лимфоузлах шеи являются самыми частыми новообразованиями этой локализации. Они встречаются как при первичных опухолях в ближайших органах, для которых шейные узлы являются регионарными (нижняя губа, язык, полости рта, носа, челюсти, глотка, миндалики, щитовидная железа, гортань), так и в более отдаленных (легкие, пищевод, желудок, матка, яичник, яичко).
У большинства больных метастазы определяются наряду с наличием первичного поражения, но иногда шейные метастатические опухоли обнаруживаются через большие сроки (годы) после излечения первичного очага на губе, языке, гортани.
Наблюдаются отдельные больные, у которых метастазы в шейные лимфоузлы являются поводом для обращения к при скрытом течении первичной опухоли, например в гайморовой полости, легком, желудке и т. п. В таких случаях требуются длительные тщательные поиски для установления первичного очага, причем иногда целесообразно даже оперативное обследование щитовидной железы. На задневнутренней прилежащей к трахее поверхности щитовидной железы может существовать маленький (до 0,5 см в диаметре) раковый узелок, являющийся источником метастаза в лимфоузле.
В отдельных случаях первичный очаг не обнаруживается не только прижизненно, но и на вскрытии. Тогда следует предположить бранхиогенное первичное (вне лимфатических узлов), а не метастатическое происхождение опухоли на шее.
Избирательность локализации поражений лимфоузлов шеи в известной мере характерна для определенных первичных очагов.
Далеко не всякое увеличение лимфоузлов шеи у людей со злокачественными новообразованиями является метастазом. При распаде и изъязвлении первичной опухоли часты хронические лимфадениты, которые при длительном существовании дают увеличение регионарных лимфоузлов. Особенно часто это наблюдается в подчелюстной области при локализации первичного процесса на лице, в полости рта. Возможны и сопутствующие заболевания лимфатических узлов, например сочетание туберкулеза лимфоузлов шеи и . Поэтому важно микроскопическое подтверждение характера изменений в лимфатических узлах.
Симптомы метастазов в лимфоузлы шеи
Пораженные метастатическим процессом шейные лимфоузлы могут иметь разные размеры, форму и численность. В одних случаях они не пальпируются, а обнаруживаются при исследовании тканей, удаленных в порядке стандартного применения при , языка, так называемых шейных эксцизий. При этом микроскопические субкапсулярные метастазы часто обнаруживаются во внешне кажущихся неизменными лимфатических узлах. В других случаях - это опухоли плотной консистенции, бугристые, иногда доходящие до величины мужского кулака. Пальпируемое новообразование иногда состоит из группы пораженных спаивающихся между собой лимфатических узлов, по соседству с которыми может находиться цепочка других узлов, также пораженных метастатическим процессом.
При метастазах плоскоклеточного рака нижней губы, возникающих обычно в поздние сроки после излечения первичного очага, нередко наблюдается распад тканей, и опухоли на шее превращаются в своего рода кисты, содержащие геморрагическую жидкость. Диагноз метастаза подтверждается пункционной и хирургической биопсией. Большие метастазы могут прорастать кожу с развитием в наиболее далеко зашедших случаях изъязвлений.
Для обнаружения метастатических злокачественных опухолей малых размеров необходимо тщательно и систематически пальпировать шею на всем протяжении. При этом следует прибегать к искусственному расслаблению шейной мускулатуры путем наклона головы. Поскольку основные лимфатические узлы лежат за кивательной мышцей, следует пальцами проникнуть за нее с обеих сторон и ощупывать глубже расположенные ткани, особенно при отыскивании вирховского метастаза. Тогда нужно, обхватив мышцу большим и указательным пальцами, проникнуть как можно глубже и книзу к I ребру и внутреннему краю передней лестничной мышцы. Рекомендуется при этом положить больного на подушку и нагнуть голову в пальпируемую сторону. Для прощупывания лимфатических узлов под челюстью и в верхнем отделе шеи надо ввести один палец в рот больному, а другим ощупывать снаружи навстречу первому.
Биопсия шейных лимфоузлов
Большое значение в диагнозе метастаза в лимфоузле шеи имеет пункционная биопсия , которая может быть осуществлена при пальпируемых поражениях. В сомнительных случаях должна быть предпринята диагностическая - иссечение узлов. Биопсия патологически измененного лимфоузла шеи - это ответственная хирургическая задача. Прежде всего не нужно стремиться к очень маленькому разрезу. В задачу операции не входит извлечь любой первый доступный, часто маленький, лимфатический узел. Такая биопсия может привести к диагностическим заблуждениям, так как в случайном узле могут оказаться только явления гиперплазии, а пораженный, глубже лежащих! лимфатический узел останется неисследованным. Надо стремиться удалить для микроскопии наиболее крупный и плотный лимфатический узел, а если их несколько, то не один. Особенно это имеет значение для диагноза не только рака, но и лимфогранулематоза.
Для обнаружения надключичных метастазов при раке желудка, легких, пищевода в настоящее время начинает широко применяться так называемая прескаленная биопсия слева и справа. Эта операция производится под местной анестезией. Достаточно длинный разрез проводится горизонтально или косо по заднему краю кивательной мышцы внизу. После выделения края кивательной мышцы последнюю оттягивают кпереди и обнажают переднюю лестничную мышцу.
Сосудистый пучок отводят кнутри. Всю клетчатку вместе с лимфоузлами, расположенную на лестничной мышце, удаляют для исследования. При этом надо стремиться удалить больше патологически измененных лимфоузлов.
Наиболее часто подвергающийся поражению лимфатический узел расположен на внутреннем крае передней лестничной мышцы внизу. Его удаление сопряжено с риском повреждения лимфатического протока. При повреждении проток или перевязывают, или имплантируют в какую-нибудь вену по соседству).
Лечение метастазов в лимфоузлы шеи
Лечение метастатических поражений лимфоузлов шеи проводится дифференцированно зависимо от локализации первичного очага и степени распространения онкопроцесса по лимфоузлам и органам других областей (наличия или отсутствия отдаленных метастазов).
При метастазах в регионарных шейных лимфоузлах рака гортани последние иссекают вместе с гортанью во время оперативного ее удаления или в качестве самостоятельной операции, если гортань была удалена ранее, а метастазы возникли позднее. С успехом применяется комбинированное лучевое и оперативное лечение метастатических лимфатических узлов шеи рака гортани, а в отдельных случаях - при неоперабельных формах - только лучевое лечение.
При метастазах рака щитовидной железы пораженные лимфатические узлы иссекают вместе с щитовидной железой по методу Крайля и затем проводят . Метастазы лимфоэпителиом миндалика лечат лучевой энергией в сочетании с химиотерапией сарколизином.
Верхняя шейная эксцизия . Обезболивание обеспечивается местной инфильтрационной анестезией с добавлением регионарной шейной анестезии. В последнее время все шире используется интубационный наркоз.
Разрез кожи от одного угла нижней челюсти к другому с двумя добавочными разрезами по переду кивательных мышц. Отсепаровкой кожи достигают обнажения подчелюстных и субментальных треугольников. Производят рассечение платизмы и фасции вдоль края нижней челюсти по нижним краям подчелюстных и подбородочных треугольников и вдоль краев кивательных мышц. Последовательной препаровкой после перевязки и пересечения общей лицевой вены мобилизуют вначале с одной стороны все лимфатические узлы с клетчаткой.
Обнажают развилку сонных сосудов и подъязычный нерв с его нисходящей ветвью. Мобилизацию лимфатических узлов сочетают с перевязкой множества мелких вен, окружающих здесь подъязычный нерв. Выделяют сначала заднее брюшко двубрюшной мышцы, обнажают от капсулы нижний отдел околоушной железы. Затем все подчелюстные лимфатические узлы мобилизуют вместе с подчелюстной слюнной железой. Мобилизация слюнной железы облегчается перевязкой и пересечением наружной челюстной артерии. У угла нижней челюсти во избежание последующих кровотечений надо тщательно перевязать заднюю лицевую вену.
Таким образом, мобилизация тканей с поверхности челюстно-подъязычной мышцы ведется до внутреннего края переднего брюшка двубрюшной мышцы. Здесь следует обратить внимание на удаление клетчатки с лимфоузлом снаружи от места прикрепления переднего брюшка мышцы к челюсти.
При мобилизации подчелюстной слюнной железы обнажают дугу язычного нерва и рядом с ней перевязывают проток подчелюстной железы и довольно крупную подъязычную вену. Затем мобилизуют ткани с полным обнажением мышечного аппарата подбородочного треугольника от клетчатки. Одноэтапно аналогично операция выполняется и с противоположной стороны.
У пожилых, одряхлевших людей с общими нарушениями, когда лимфоузлы не пальпируются или мягки, указанная операция может быть сделана в несколько суженном виде (по «малому варианту»). Из горизонтального разреза от одного угла нижней челюсти до другого можно ограничиться удалением подчелюстных и субментального треугольников с группой лимфоузлов на яремной вене в области развилки сонных сосудов. При этом варианте операции не производится обширной мобилизации всего лимфатического аппарата вдоль внутренних яремных вен, в особенности сзади от них.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.
Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:
. излеченность первичного очага;
. техническая возможность удаления лимфатических узлов.
При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.
ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ
Операция Ванаха.
Показания:
. рак нижней губы I стадии (Т1);
. подозрение на метастаз в подбородочной области;
. необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
Границы операционного поля:
. нижняя - уровень подъязычной кости;
. латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
Объем удаляемых тканей:
. обе подчелюстные слюнные железы;
. клетчатка;
. лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания:
. рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
. саркома нижней челюсти.
Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
. нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща;
. латеральная - передний край кивательной мышцы.
Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объем удаляемых тканей:
. клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
. содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания:
. профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
. наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти;
. нижняя - верхний край ключицы;
. медиальная - средняя линия шеи;
. латеральная - передний край трапециевидной мышцы.
Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля
Показания:
. множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
. наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ
Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
. при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
. при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
. выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
. удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
. выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
. если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
. во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
. все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Все осложнения делятся на 2 группы:
1. Осложнения, возникающие во время операции.
2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-ой группы:
. повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого - возникновению пневмонии;
. повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
. эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
. воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
. массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
Осложнения 2-ой группы:
. расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
. пневмония (аспирационная);
. вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.