Почему у вич инфицированных конъюнктивит. Поражение глаз при вич-инфекции. глазные инфекции при спиде. Отзывы и комментарии

Ни одно из глазных проявлений, связанных со СПИД, не вызывается напрямую вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Однако вирус изолирован из глазных тканей,идентифицирован в клетках на поверхности глаза, а также обнаружен в слезе.

Никакие проявления не уникальны для СПИД, но до ассоциации со СПИД они так редко встречались, что большинство офтальмологов с ними не знакомы. Опыт работы офтальмологов свидетельствует, что у больных со СПИД за время их болезни возникает либо одно, либо несколько заболеваний глаз.

Патология на глазном дне

Глазные осложнения встречаются у 70% больных СПИДом.

1. Микроангиопатии. Конъюнктивальная микроваскулопатия У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудовконъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов,образование микроаневризм. Эти изменения коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки.
2. Оппортунистические инфекции
3. Опухоли
4. Нейроофтальмологические поражения, связанные с интракраниальными инфекциями и опухолями

Первым проявлением изменений глазного дна при СПИДе является патология микрососудов. У 75% больных встречаются ишемические ватоподобные пятна на сетчатке, кровоизлияния и аневризмы. Частота этих изменений возрастаетпри количестве CD 4+ лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. Микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако внекоторых случаях может способствовать атрофии зрительного нерва с появлением дефектов в поле зрения, нарушением цветового зрения и контрастной чувствительности.

В конъюктивальных сосудах изменения в крови включают зернистость кровяного столбика,связанную с агрегацией эритроцитов и уровнем кровотока. В сосудах сетчатки идентифицированы ультраструктурные изменения, заключающиеся в потере и дегенерации перицитов, отеке эндотелия клеток, утолщении базального слоя и сужении просвета капилляров.

Однако подобные изменения имеются при диабетической ретинопатии, неконтролируемой гипертонической ретинопатии, хронической миелогенной лейкемии, системной красной волчанке и т.д.

И здесь необходимо дать унифицированное объяснение сходству офтальмоскопических проявлений различных, несвязанных между собой заболеваний.

Они вызваны реологическими изменениями. При равных концентрациях более крупные молекулы, особенно наиболее асферичные из них, оказывают наибольшее влияние на агрегацию клеток и вязкость крови. Асимметричная молекула фибриногена, имеющая молекулярный вес приблизительно в 2 раза больший, чем у иммуноглобулинов, оказывает в 20 раз большее влияние на межклеточные взаимодействия.

Увеличение уровня фибриногена приводит к неспецифическому связыванию рядом расположенных клеток белками плазмы.Происходит агрегация эритроцитов –наиболее важная причина нарушения микроциркуляции. Это механизм утяжеления диабетических ретинопатий.

У больных СПИДом также имеется связь между уровнями фибриногена и тяжестью микроциркуляторных нарушений. Усиливает агрегацию эритроцитов увеличение уровней ЦИК ииммуноглобулинов. Анемия (низкий уровень гематокрита у больных приводит к транзиторным эпизодам усиления ишемии и образованию ватоподобных экссудатов.

Последние исследования показали, что в крови больных СПИДом повышен уровень триглицеридов (не менее 28,22 ммоль/л). На глазном дне было выявлено молочно-белое окрашивание ретинальных сосудов, начинающееся на периферии, но постепенно распростроняющееся к заднему полюсу.

2 механизма развития липемии:

1. Освобождаются цитокины как результат иммунного ответа триглицеридов на системную инфекцию.
2. Острые липидные изменения встречаются при использовании ингибиторов протеаз.

Гипотеза: игибиторы протеаз, используемые в лечении, структурно подходят к протеинам, кототорые регулируют метаболизм липидов. У больных СПИД липидные отклонения могут вызвать кардиоваскулярные болезни и панкреатиты.

Лечение

1. Терапия, снижающая уровень липидов.
2. Ацикловир, зидовудин, ламивудин, диданозин, триметоприм-сульфат, ксазол, рифабутин, фоскарнет.

Оппортунистическая инфекция в глазу

Оппортунистическая инфекция в глазу является серьезным осложнением течения заболевания у больных СПИДом. К настоящему времени в глазу идентифицированы вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Herpes Zoster, Varicella Zoster), бактерии (Mycobacteria avium-intracellulare, стафилококк, стрептококк), грибковые инфекции (Criptococcus neoformans, Aspergillus Fumigatus,кандидоз, кокцидиоидоз, Histoplasma capsulatum), протозойные инфекции (Toxoplasma gondii,криптоспоридиоз, микроспоридиоз) и др. Так как развитие инфекции в глазу вызывает снижение зрения, то офтальмологи зачастую первыми фиксируют появление инфекционного процесса, который уже имеется во всем организме.

Цитомегаловирусная ретинопатия

Цитомегаловирусная ретинопатия - наиболее частое заболевание у больных со СПИД. Возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+-лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл.Большинство взрослых инфицируются ЦМВ втечение жизни, но у здоровых лиц вирус не вызывает серьезного заболевания. Развитию данной патологии способствуют нарушения микроциркуляции, позволяющие проходить вирусным элементам через поврежденные сосудистые стенки в ретинальную ткань.

Интервал между диагнозом СПИД и некротизирующим ЦМВР составляет 9 месяцев. Этот эндотелиальный и нейротропный вирус вызывает лизис клетки и болезнь распространяется от клетки к клетке как при пожаре, имеются геморрагии, ишемические проявления (окклюзивный артериит), перифлебит и некроз тканей с мягкой гранулоцитной реакцией. Исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживают незначительное воспаление, зрительный нерв поражается в 5% случаев.

Пациенты жалуются на:

• появление плавающих пятен,
• фотопсию,
• выпадение поля зрения,
• пелену перед глазами.

Наибольшие потери зрения связанны с прогрессированием ретинита, который приводит к разрушению макулы и отслойке сетчатки у 20% больных.

Лечение

Качество жизни больных значительно улучшилось после появления новых препаратов среди ингибиторов протеаз, которые могут применяться вместе с антивирусными средствами, такими как диданозин. Назначается всегда и немедленно, поскольку увеличивает выживаемость пациентов. В первые годы распространения заболевания у больных ЦМВ безвариантно развивалась слепота. Лечение альфа-интерфероном и интерлейкином- 2 не было успешным.

В лечении используется ганцикловир - в/в в дозе 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-3 недель, затем по 5 мг/кг/день в течение недели, затем по 3,000 мг/день после 3 недель в/в введения.

Лечение проводится под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мк и уровень тромбоцитов менее 25000/мкл. Профилактика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ и CD4<75/мкл внутривенно 5 мг/кг/день по 5-7 дней через неделю. Можно использовать валтрекс.

В лечении также используется фоскарнет в/в. Препарат не вызывает миелосупрессии, может быть использован с азотимидином. Из-за полярности препарата он медленно входит в клетки, поэтому достаточно одной инъекции в день.

Применяют интравитреальные имплантанты – витрасерт – постоянно высвобождающие 1 мг вещества в час в течение 8 месяцев.

Цидофовир , который используется внутривенно и интравитреально в комбинации с пробенецидом .

Представляет интерес использование подкожно человеческого гранулоцитно- моноцитного стимулирующего фактора , который может стимулировать предшественники белых кровяных клеток.

Используется моноклональная терапия антиЦМВ антителами , ингибиторы протеаз (ритонавир по1200 мг/сут., нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут., индинавир по 2400мг/сут., саквинавир 2400мг/сут).

Применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности ЦМВ- ретинита, изменению его течения, снижению выраженности воспаления.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса (вирус герпеса человека тип 3). Вирус длительно персистирует в виде латентной инфекции, при активации которой (чаще у лицстарше 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса).

Характерна везикулезная экзантема, инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит (офтальмо-дерматологический синдром).

У больных СПИД Herpes zoster выглядит сходно с острым некрозом сетчатки, появляются глубокие периферические очаги на уровне хориоидеи размером до 1/3 – 1/2 ДД (диаметра диска), иногда сливные, напоминающие цитомегаловирусный ретинит. Характерно диффузное утолщение всей сетчатки,вовлечение зрительного нерва.

Во всех случаях ретинит в заднем полюсе начинался с небольшого васкулита с сосудистыми муфтами. В исходе – атрофия и некроз сетчатки, бледный ДЗН и узкие сосуды. Возможна тракционная отслойка сетчатки из-за витреального воспаления.

Ретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Характерны быстрое развитие, вовлечение второго глаза, значительная потеря зрения.

Herpes zoster идентифицировали в хориоидальных образцах и витреальном аспирате энуклеированных глаз. Терапия предусматривает длительное комбинированное применение видарабина, ацикловира, фамцикловира, фоскарнета или ганцикловира.

Вирус простого герпеса

Вирус простого герпеса может поражать как передний, так и задний отдел глаза. При поражении переднего отдела глаза могут быть кератит и иридоциклит. При этом могут быть боль, светобоязнь, слезотечение, снижение чувствительности роговицы, снижение остроты зрения.

При поражении заднего отдела глаза изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с изменениями при цитомегаловирусном ретините. Характерны быстрое развитие, вовлечение глубоких слоев сетчатки и множественные поражения, возможен некротический ретинит. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой потери зрения. Герпетический кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и резистентностью к терапии.

Лечение

В лечении герпетической инфекции используется ацикловир (зовиракс, виролекс) перорально по 0,2-0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стандартная схема). В тяжелых случаях разовая доза препарата может возрастать до 0,8 г, а при генерализованных формах ацикловир следует применять внутривенно по 10-12 мг/кг каждые 8 час. Также для лечения герпетической инфекции могут применяться фамцикловир (фамвир) по 250-500 мг, валацикловир (валтрекс) по 0,5-1 г 3 раза в сутки.

Criptococcus neoformans

Criptococcus neoformans – грибок, предрасположенный к поражению невральной ткани. Это сапрофит от 4 до 8 мм в диаметре, окруженный полисахаридной капсулой. Первоначальная локализация инфекции – язык, где грибок длительно персистирует в латентной стадии. Гематогенная диссеминация может поражать любой орган, особенно мозг (70-90% случаев).Это наиболее частая грибковая инфекция и без СПИД.

У больных возникает криптококковая оптиконейропатия, криптококковый менингит, арахноидит, часто со спаечным процессом в области турецкого седла, что требует хирургического рассечения спаек. Криптококковая инфекция у больных СПИДом возникает у 5-10% пациентов завремя их жизни, 10-15% которых имеют кожные поражения. Наиболее часто они располагаются на лице и шее, реже на туловище и конечностях.

Типичны папулы с крошками и центральной геморрагией, напоминающие контагиозный моллюск. Криптококк может вовлекать задний сегмент глаза, вызывая отек и атрофию ДЗН, эндофтальмит, хориоретинит. У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз.

Лечение

Амфотерицин В (1 мг/кг ежедневно) и флюцитозин (150 мг/кг ежедневно).

Также антиретровирусная терапия (индинавир 800 мг 3 раза в день, ставудин 40 мг 2 раза, ламивудин 150мг 2 раза в день). Полная клиническая ремиссия возникает примерно спустя 5 недель после начала терапии.

Синоорбитальный аспергиллез у больных СПИД

Синоорбитальный аспергиллез – обычно прогрессирующая, фатальная оппортунистическая инфекция у больных СПИД в стадии вторичных заболеваний.

Аспергиллы – сапрофитные грибы, живущие в нашем окружении. Они могут вызывать инвазивные и неинвазивные инфекции у иммунокомпетентных пациентов без СПИД.

Поражение орбиты и этмоидального синуса

Пациенты жалуются на головную боль, проптоз, наружные признаки воспаления минимальны, острота зрения - от 20/20 до 20/50. Всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение – вскрытие и дренирование синусов, удаление масс.

В лечении используется амфотерицин В (в концентрации 1мг/мл), флюконазол (дифлюкан). В лечении также используются ингибиторы протеаз и ингибиторы обратной транскриптазы.

При ухудшении состояния и слабом эфекте от консервативного лечения пациентам выполненяется экзентерация орбиты.

Токсоплазмоз глаз при СПИДе

Развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных больных. Характерно развитие умеренно выраженного воспаления, возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. У ВИЧ инфицированных вовлекаются оба глаза,однако возможно и одностороннее поражение. Показано исследование на наличие в сыворотке IgM и IgG. При выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 50% случаев развивается токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита.

Лечение

Клиндамицин, спирамицин, азитромицин, пириметамин, сульфаниламиды, фансидар, метакельфин.. Профилактика проводится при СD4< 200 мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

Клинический случай:

Больная 17 лет с токсоплазмозом и СПИД, жаловалась на внезапную потерю зрения на правый глаз. При исследовании выявлены IgG к токсоплазме в крови, острый увеит с диффузным расширением всех ретинальных сосудов, серозной макулярной отслойкой и пигментированным хориоретинальным рубцом.

В стекловидном теле – выраженная клеточная реакция.

На ангиографии выявлено просачиваниефлюоресцеина из ретинальных сосудов безсосудистой окклюзии. Подобный ангиит впервые описан в Японии как "морозный" (Frosten) ангиит ветвей ретинальных сосудов. Чаще это билатеральное воспаление оболочек всех ретинальных сосудов, однако одностороннее поражение также возможно.

Ангиит развивается при СПИД и токсоплазмозе, может сопутствовать лейкемии, лимфоме, аутоиммунным болезням, повышению титров к стрептолизину и вирусу Эпштейн-Барра. В идиопатических случаях рекомендовано лечение кортикостероидами внутрь.

В данном случае ангиит вторичен к токсоплазмозному хориоретиниту. Токсоплазмозный хориоретинит может считаться причиной ангиита на глазах с существующими хориоретинальными рубцами.

• диффузное расширение всехретинальных сосудов,
• перивенулярные геморрагии,
• серозная макулярная отслойка
• пигментированный хориоретинальный рубец

Лечение : 1мг/кг преднизолон, пириметамин, сульфадиазин ежедневно внутрь

Больной был назначен пириметаминвнутрь (0.05 г в сутки) в сочетании с сульфадиазином (6 г в сутки в четыре приема), а также преднизолон 1 мг/кг ежедневно внутрь. Спустя 2 дня инфильтрация стала меньше, начал формироваться хориоретинальный рубец. Спустя 3 месяца после начала лечения выявлены сужение ретинальных сосудов, изменение пигментации макулы и побледнение ДЗН.

Другие инфекционные поражение заднего полюса глаза

Лечение пневмоцисты:

триметоприм- сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол) по 1 табл. 3 дня подряд каждую неделю. При непереносимости – дапсон по 0,05 1 раз в сут. перорально, пентамидин (4 мг/кг 1 раз в сут.) плюс клиндамицин (далацин, климицин) 0,45 1 раз в сут. Перорально или парентерально по 0,6 г каждые 6 часов ежедневно.

Билатеральные бактериальные кератиты после лазерного кератомилеза у пациента со СПИД

55 летнему белому мужчине с миопией -5,0Д на ОД и-3,0Д на ОС был выполнен лазерный кератомилез. У пациента 10 лет назад была радиальная кератотомия на ОС. Оппортунистические инфекции отсутствовали. Лимфоциты Т-хелперы составляли 300 клеток/мм3. Пациент получал ингибиторы протеаз. Через день после операции появились белые инфильтраты на роговицах. Взят соскоб на бактериальную культуру на левом глазу. Диффузные инфильтраты закрывали радужку и хрусталик, в передней камере была клеточная реакция без гипопиона. В бактериальной культуре получены колонии золотистого стафиллококка, чувствительного к цефазолину. Visus пациента составил счет пальцев у лица OU.

Лечение:

капли цефазолин 50 мг/мл, тобрамицин15 мг/мл. Промыты клапаны и стромальные ложа 0,3% офлоксацином, бандажные контактные линзы поставлены на глаза.

Через 8 недель инфильтрат исчез на ОД, на ОС была выполнена сквозная кератопластика из-за низкого зрения 20/200. Через 9 месяцев visus ОД составил 20/25 с рефракцией -5,5 Sрh + 5,25 cyl 1200, на ОС 20/25 срефракцией -5,0 Sрh +2,75 cyl 250.

Общее здоровье пациента и Т-хелперы осталисьбез изменений.

ВЫВОД: избегать билатеральных хирургических вмешательств у пациентов с иммунодефицитом.

Интроокулярная В-клеточная лимфома у больных СПИД

У пациентов с ВИЧ повышенный риск развития экстранодальной лимфомы. Распространенность лимфом, связанных со СПИД, неходжкинских, составляет 20%. Глаза редко являются первичным проявлением болезни.

Диагноз базируется на клинических находках. При этом заболевании наблюдается ретинальные поражения и витриит.

Существует 3 типа В-клеточных интроокулярных лимфом (ретикулоклеточных сарком):

1. Ретинальная лимфома, связанная с первичной лимфомой ЦНС
2. Изолированная окулярная лимфома;
3. Хориоретинальная лимфома, связанная с системной лимфомой;

У пациента 37 лет диагностирован ВИЧ благодаря пневмонии (pneumocystic carinii). Развился ЦМВ-ретинит. СD4 Т-лимфоциты составили 13 клеток/мм3.

OU: выявлена клеточная реакция в передней камере и стекловидном теле, ретинальные поражения кремового цвета, геморрагии и эксудативная жидкость. Ретинальные поражения вовлекали верхне-назальный квадрант правого глаза и верхне-височный квадрант левого глаза. Выполнена витрэктомия и ретинальная биопсия верхне-височного квадранта левого глаза. Витреальная биопсия не выявила атипичных, злокачественных клеток, инфекционных организмов. На ретинальной биопсии выявлены участки некротизированной ретины и опухолевые клетки.

Пациента полностью обследовали (грудную клетку, живот, таз, мозг). Исследования были отрицательными. Ретинит захватывал новые участки глазного дна. Через 2 года visus составил 20/400 ОД и светочувствительность на ОС.

Слева: катаракта, атрофия ДЗН,склероз ретинальных сосудов. Появилась неврологическая симптоматика.

Проводимое лечение: ганцикловир 5мг/кг 2 раза в день, фоскарнет 90мг/кг каждые 12часов, радиотерапия (всего 450 Gy, 25 сеансов) . Пациент умер от осложнений, вызванных ЦНС-лимфомой.

Интраокулярная неходжкинская лимфома хорошо известна для иммунокомпетентных пациентов, но очень редка для ВИЧ-инфицированных пациентов. Неходжкинская лимфома ЦНС обычно проявляется как поражение сетчатки субретинального пространства зрительного нерва. Первоначальной локализацией ЦНС лимфомы может быть мозг, спинной мозг или глаз, с последующим распространением запределы ЦНС.

При системной лимфоме обычно вовлекается увеальный тракт, благодаря инвазии через хориоидальную циркуляцию. При системной лимфоме часто вовлекаются кости, язык, печень, ЖКТ. Системная лимфома у ВИЧ-негативных пациентов обычно ограничивается расположением в лимфоузлах более чем в 50% случаях.

При СПИД-системной лимфоме экстранодальная болезнь замечается у более чем 80%пациентов. Витрииты и бело-кремовые очаги характерны для всех локализаций. Ретинальная биопсия позволяет установить точный диагноз.

У больных лимфомами при СПИД эффективно облучение, системная химиотерапия (винкристин,адриамицин, блеомицин), используются ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеаз, ганцикловир, фоскарнет.

Саркома Капоши

Высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно.

При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.

Нейроофтальмологические симптомы

Нейроофтальмологические поражения встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Они связаны с интракраниальными инфекциями и опухолями. Основные причины подобных нарушений – криптококковый менингит и энцефалит, лимфома ЦНС, интракраниальный аспергиллез, токсоплазмоз, нейросифилис и др. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии, прогрессирующая мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызываемая паповавирусом.

У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз, параличи черепных нервов.

На глазном дне отмечают отек зрительного нерва, связанный с повышением внутричерепного давления, характерны выпадения поля зрения. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно- магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов.

Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Раннее распознавание нейроофтальмологических симптомов способствует более успешному лечению опухолей мозга и инфекций у больных СПИД.

Общие принципы лечения СПИД

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусую терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия.

К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на 2 группы:

• ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные). Нуклеозидные - зидовудин – АZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) по 600 мг/сут, диданозин – ddi (видекс) по 250- 400 мг/сут, зальцитабин - ddc (хивид) по 2,25 мг/сут, ламивудин - ЗТС (эпивир) по 300 мг/сут, ставудин – d4T (зерит) по 60-80 мг/сут. Ненуклеозидные - невирапин (вирамун) по 400 мг/сут, делавердин (рескриптор) по 1200 мг/сут.
• ингибиторы протеазы. Индинавир (криксиван) по 2400 мг/сут. , саквинавир (инвираза) по 1800 мг/сут, нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут, ритонавир (норвир) по 1200 мг/сут.

Ранее противовирусная терапия осуществлялась одним только азидотимидином. При этом срок выживания от начала клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес без лечения).

С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80-90%) в сравнении с монотерапией (до 20-30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с одним ингибитором протеазы.

Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирусной репликации, при этом концентрация РНК ВИЧ в крови должна быть не менее 5000 копий/мл.

При невозможности выполнить ПЦР этиотропноt лечение назначается при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл.

Необходимо отметить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетанного лечения падает.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев:

• достижение клинической ремиссии,
• снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения,
• повышение содержания Т-хелперов.

В этой связи определять РНК ВИЧ и СД4-лимфоциты рекомендуется через 1 мес. от начала лечения и в последующие каждые 3-6 мес.

Многие эксперты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать больного и при ее необходимости ее продолжить теми же препаратами или их заменить.

Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствия снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в три и более раз необходимо изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты.

Замена препаратов производится путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата).

Если больной получал двойную терапию, то добавляется третий препарат. В настоящее время существуют методы чувствительности ВИЧ к используемым средствам. Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекцции, может, несомненно, способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучшению ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциальнй опасности для окружающих.

– это специфические изменения органа зрения, вызванные присоединением оппортунистической инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией в анамнезе. Клиническая картина определяется характером поражения. Общие симптомы для большинства форм – снижение остроты зрения, скотомы, фотопсии, нарушения цветовосприятия, фотофобия, повышенное слезотечение. Постановка диагноза базируется на применении ПЦР, ИФА, инструментальных методов диагностики (визометрия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, УЗИ, КТ головы). Для лечения используется антиретровирусная и симптоматическая терапия.

Общие сведения

Глазные проявления встречаются у 70-80% больных ВИЧ-инфекцией . Примерно у 50% пациентов отмечается симметричное вовлечение в патологический процесс обоих глазных яблок. Распространенность цитомегаловирусной ретинопатии у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита , составляет 30-40%. В 5% случаев наблюдается необратимое поражение зрительного нерва. У 30-35% лиц с данной патологией отмечается высокий риск необратимой потери зрения. У 30-50% внутриорбитальные проявления осложняются поражением нервной системы. Глазные проявления с одинаковой частотой встречаются среди лиц мужского и женского пола. Географических особенностей распространения не отмечается.

Причины глазных проявлений ВИЧ

Причина поражения глаз – инфицирование вирусом иммунодефицита человека, который относится к семейству ретровирусов, и присоединение оппортунистической инфекции. Источник распространения – больной человек. Вирус содержится в биологических средах организма (кровь, сперма, грудное молоко, влагалищные выделения, спинномозговая жидкость). Инфицирующая доза – 10 000 вирусных частиц. Пути передачи инфекции: половой, гематогенный и вертикальный (от матери к ребёнку). Глаза поражаются при попадании заражённой крови на открытые слизистые оболочки (конъюнктива) или проникновении вируса через гематоофтальмический барьер.

Патогенез

Вирус иммунодефицита удаётся идентифицировать в оболочках глаза и водянистой влаге, однако патологические изменения вызывает не собственно возбудитель, а ассоциации других микроорганизмов. Активация оппортунистической инфекции становится причиной рецидивирующих воспалительных процессов внутриглазной локализации. Инфицирование цитомегаловирусом ведёт к лизису клеток и развитию гранулоцитарной реакции. Из-за нарушения реологических свойств крови возникают ишемические проявления, обусловленные окклюзивным артериитом, перифлебитом. Придатки глаза (веки, слезные пути) наиболее часто поражаются вирусом опоясывающего герпеса , саркомой Капоши , реже – контагиозным моллюском .

Неврологическая симптоматика представлена светобоязнью, двоением перед глазами, мелкоразмашистыми движениями глазных яблок при попытке фиксации взгляда. В ряде случаев возникает блефароспазм, вызванный параличом черепных нервов. При внутриутробном инфицировании плода существует высокий риск развития аномалий органа зрения (анофтальм , колобома роговицы). Саркома Капоши с локализацией на веках или орбитальной конъюнктиве длительное время характеризуется бессимптомным течением. Рост новообразования затрудняет процесс смыкания век, приводит к развитию местных воспалительных реакций в виде гиперемии и отека оболочек переднего сегмента глаз.

Осложнения

Кровоизлияние в стекловидное тело может достигать степени тотального гемофтальма . Реже возникает гипопион, гифема . Продолжительное течение аспергиллеза приводит к образованию бельма и множественных эрозивных дефектов на поверхности роговицы с риском ее перфорации. Высока вероятность бактериальных и инфекционных поражений переднего отдела глаз (конъюнктивит , кератит). Возможно развитие вторичного дакриоцистита . В редких случаях патологический процесс распространяется на кости черепа и ткани мозга. У 20% пациентов наблюдается отслойка сетчатки , обусловленная некрозом отдельных участков внутренней оболочки глаз. Осложнения со стороны нервной системы представлены криптококковым менингитом , лимфомой мозговых оболочек, нейросифилисом .

Диагностика

Для диагностики ВИЧ-инфекции проводится полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая даёт возможность выявить фрагменты РНК или ДНК вируса. Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет обнаружить специфические антитела к вирусу. С целью оценки тяжести иммунодефицита изучают содержание CD4-лимфоцитов. В комплекс специфического офтальмологического обследования входит:

• Офтальмоскопия . При исследовании глазного дна офтальмолог выявляет признаки микроангиопатии сетчатки, аневризмы сосудов. На внутренней оболочке глаза определяются «ватоподобные» пятна, зоны кровоизлияния, признаки атрофии зрительного нерва . Ретинальные сосуды приобретают молочно-белую окраску. При ретинохориоидите токсоплазмозного генеза на сетчатке визуализируются пигментные рубцы.
• УЗИ глаза . Ультразвуковое исследование показано при помутнении оптических сред глаза. Патологические изменения зрительного нерва представлены увеличением глубины его физиологической экскавации при наличии зон отека на сетчатке.
• КТ головы . Применяется для выявления новообразований внутриорбитальной локализации (саркома Капоши, лимфома).
• Ангиография сетчатки . Определяется нарушение регионального кровотока, вызванное агрегацией форменных элементов.
• Биомикроскопия глаз . При аспергиллезе глаз зона поражения на роговице имеет белую или желтоватую окраску с сухой поверхностью. Очаг ограничен валом инфильтрации.
• Периметрия . Наблюдается концентрическое сужение зрительного поля. Выявляются множественные скотомы.
• Визометрия . Степень снижения остроты зрения зависит от характера поражения сетчатки и оптических нервных волокон, варьирует от незначительной дисфункции до полной слепоты.
• Бесконтактная тонометрия . Наличие объемных образований внутриглазной локализации провоцирует повышение внутриглазного давления.

Лечение глазных проявлений ВИЧ

Этиотропная терапия ВИЧ-инфекции не разработана, однако применение антиретровирусных средств позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Эффективность симптоматического лечения зрительных нарушений повышается при использовании противовирусных препаратов, угнетающих персистенцию вируса в организме. При развитии инфекционного кератита, ретинита или везикулобуллезного дерматита, вызванного опоясывающим герпесом, показано внутривенное введение ацикловира, фамцикловира. Сухой кератоконъюнктивит в сочетании с ксерофтальмией требует назначения препаратов искусственной слезы, увлажняющих мазей.

Лечение токсоплазмозного ретинохориоидита основывается на применении пириметамина, сульфаниламидов, клиндамицина. Острое течение иридоциклита у ВИЧ-инфицированных больных требует инстилляций глюкокортикостероидов в комбинации с короткими курсами антибактериальной терапии. При цитомегаловирусном ретините используют цидофовир, фоскарнет, ганцикловир. Тактика лечения пациентов с саркомой Капоши сводится к назначению химио- или криотерапии, оперативного иссечения новообразования, внутриопухолевого введения цитостатиков. При аспергиллезном поражении структур глазного яблока показана антифунгальная терапия. Доказана целесообразность внутривенного использования амфотерицина В, итраконазола.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется вирусной нагрузкой, особенностями поражения глаз и течения основной патологии. По собранным в офтальмологии статистическим данным риск полной потери зрения составляет 40%. Неспецифические превентивные меры сводятся к предупреждению инфицирования вирусом иммунодефицита (использование средств контрацепции, стерилизация медицинского инструментария, борьба с инъекционной наркоманией). Пациентам рекомендовано отдавать предпочтение очковой коррекции остроты зрения перед контактными линзами . Специфические методы профилактики не разработаны, однако применение антиретровирусной терапии значительно улучшает прогноз.

1 Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера
2
3 Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Проблема ВИЧ-инфекции для нашей страны, где ежедневно регистрируется 110-120 новых случаев заболевания, является такой же острой, как и для других стран мира. В России, по данным Федерального научно-методического центра СПИД, на 1 мая 2015 г. зарегистрированы 933 419 ВИЧ-инфицированных российских граждан. Тенденция последних лет такова, что ВИЧ-инфекция поражает не только молодое население, но и более старшие возрастные группы. На территории Пермского края, входящего по уровню заболеваемости данной инфекцией в десятку эпидемически неблагополучных субъектов России, на 30 декабря 2015 г. зарегистрирован 25 981 случай ВИЧ-инфекции. Только в 2015 г. вновь выявлено 3 308 новых случаев, что на 548 больше, чем в 2014 г.; темп прироста составил 19,8%.

Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерно сочетание нескольких инфекций, в том числе оппортунистических, с поражением органа зрения . Нередко глазные проявления бывают первичной манифестацией ВИЧ-инфекции и первым проявлением тяжелых осложнений этого заболевания .

Цель - провести анализ офтальмологической патологии у ВИЧ-инфицированных лиц Пермского края и выявить зависимость ее тяжести от состояния иммунной системы пациентов и приема антиретровирусной терапии.

Материал и методы. Материалом для настоящего исследования стали амбулаторные карты диспансерного наблюдения и эпикризы из историй болезни 224 пациентов, состоящих на учете в Пермском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и проходивших обследование у офтальмолога, а также находившихся на стационарном лечении в офтальмологических отделениях г. Перми. Кроме традиционного офтальмологического обследования, определяли количество CD4-клеток методом проточной цитофлюорометрии, а также вирусную нагрузку в плазме крови методом полимеразной цепной реакции.

Результаты и обсуждение. Офтальмологическая патология выявлена у 92 человек на 151 глазу, что составило 41% от всех обследуемых. Мужчин было 57 (61,96%), женщин - 35 (38,04%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 68 лет (в среднем 33,37±8,08): от 18 до 20 лет - 2,17%; от 21 до 30 лет - 32,62%; от 31 до 40 лет - 55,43%; от 41 до 50 лет - 6,52%; от 50 до 68 лет - 3,26%. Большую часть инфицированных составили лица от 31 до 40 лет, что согласуется с современной тенденцией эпидемии ВИЧ-инфекции. Работающих пациентов было 52,17%, учащихся - 2,17%, официально не работали 45,66%.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека произошло парентеральным путем при употреблении инъекционных наркотиков в 61,95% случаев, половым путем - в 29,35%; не уверены, как именно произошло заражение, 8,7% пациентов.

Выяснить стадию ВИЧ-инфекции оказалось возможным только у 80 (87%) пациентов с патологией глаз, которые состояли на учете в Пермском краевом центре по борьбе со СПИД. По клинической классификации В.И. Покровского 2-я стадия (стадия первичных проявлений) была в 1,25% случаев, 3-я (латентная) - в 31,25%, 4-я (вторичных проявлений) - в 67,5%, причем 4-А была у 44 пациентов, 4-Б - у 9; 4-В - у 1.

Среди офтальмологических проявлений наиболее часто встречалась микроангиопатия сетчатки, выявленная в 58,29% случаев. На глазном дне имели место ватообразные очаги, ретинальные геморрагии, микроаневризмы. Причина развития этих изменений остается спорной. Долгое время они считались неспецифическими симптомами ишемии внутренних слоев сетчатки, подобные изменения часто имеют место при сахарном диабете и гипертонической болезни . Следует полагать, что это именно ВИЧ-ассоциированная ангиопатия, т.к. иных заболеваний, влияющих на сосуды глазного дна, у данных пациентов не было. Все эти пациенты нуждались в амбулаторном лечении и наблюдении офтальмолога Центра. Также выявлена следующая патология со стороны органа зрения: увеит - в 9,27% случаев, катаракта - в 7,28%, ретинит, блефарит - по 3,97%, конъюнктивит, неврит зрительного нерва - в 2,65%, увеоневрит - в 1,32%, флегмона орбиты, гипосфагма - по 0,67% случаев. Травматические поражения у ВИЧ-инфицированных лиц были следующие: контузия глазного яблока - 3,97%, раны век - 3,31%, проникающее ранение глаза - 1,32%.

У большинства пациентов - 66 человек (72%) имела место коинфекция: гепатит С - у 54, гепатит В - у 2, туберкулез - у 8, сифилис - у 2. ВИЧ-ассоциированные заболевания были диагностированы у 26 пациентов: цитомегаловирусная инфекция - 6, кандидоз - 15, лейкоплакия - 1, опоясывающий лишай - 1, герпесная инфекция - 1.

Количество СД4-клеток было известно лишь у лиц, состоящих на учете в Центре, - 75 человек (82%). Офтальмологическая патология чаще встречалась у пациентов со сниженным уровнем CD4-клеток (500 и менее кл/мм3) - 48 человек (64%), чем с нормальным - 27 (36%). По современным рекомендациям лицам со сниженным уровнем CD4-лимфоцитов показано назначение антиретровирусной терапии , которую должны были получать 48 пациентов, что составило бы 59% от всех обследованных. Считается, что антиретровирусная терапия снижает тяжесть клинических проявлений ВИЧ-инфекции . На момент исследования данную терапию получал лишь 21 человек (23%). Среди тех пациентов, которые не получали антиретровирусную терапию (71 человек, 77%), были преимущественно лица с наиболее тяжелой глазной патологией. Так, не получали данную терапию 85,71% лиц с катарактой, 80,49% - с ангиопатией сетчатки, 76,92% - с увеитом, 66,67% - с невритом зрительного нерва, 50% - с конъюнктивитом, 25% - с ретинитом, все пациенты с увеоневритом и флегмоной орбиты, а также все пациенты, получившие травму глаза. Воспалительная патология встречалась при разной степени выраженности иммунодефицита, однако тяжелые процессы (2 ретробульбарных неврита, 3 тяжелых увеита и 3 ретинита, при этом в одном случае с явлениями некроза сетчатки) протекали на фоне выраженного иммунодефицита - показатели CD4-клеток были меньше 200 кл/мм3. На фоне иммунодефицита легкой (уровень CD4 - 500-350 кл/мм3) и средней (уровень CD4 - 350-200 кл/мм3) степени тяжести развилась катаракта у пациентов молодого возраста. Оценить тяжесть течения посттравматического воспаления у лиц с травмой органа зрения в зависимости от степени иммунодефицита не представлялось возможным, так как все они не состояли на учете в Центре.

Выводы

1. Офтальмопатология у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще проявляется в виде ангиопатии сетчатки (58,29% случаев).

2. Глазная патология чаще встречается у лиц со сниженным уровнем CD4-клеток.

3. Большинство пациентов (77%) не получали антиретровирусную терапию, преимущественно лица с тяжелой глазной патологией.

4. При офтальмопатологии, сопровождающейся наличием иммунодефицитного состояния, необходима настороженность офтальмологов в отношении ВИЧ-инфекции.

Страница источника: 191-193

34% - лихорадочные состояния → активация системы гипофиз - надпочечники → увеличение в крови содержания кортикостероидов, адреналина, норадреналина им-муносупрессия. 12% - комбинация нескольких факторов 1% - аллергия 2% - чрезмерная инсоляция 2% - эндокринные сдвиги (менструация, аборт и т.д.) 3% - одонтогенная инфекция 4% - психоэмоциональные стрессы → исчезновение из крови и биологических секретов некоторых классов иммуноглобулинов (восстанавливаются только через 2-4 недели) 5% - общее и местное применение кортикостероидов 8% - травмы роговицы (микротравмы хирургические вмешательства) 15% - переохлаждение → изменение функций гипофиза и вегетативной нервной системы, иммуносупрессия 14% - причина не установлена

Поражение глаз при вич-инфекции

В мире вирусом иммунодефицита (ВИЧ) инфицировано более 30 млн человек. У 70-80% этих пациентов рано или поздно развиваются ВИЧ-ассоциированные поражения глаз. В статье рассматриваются основные клинические проявления наиболее распространенных глазных проявлений ВИЧ-инфекции и подходы к их лечению.

Поражение вспомогательных органов глаза

К вспомогательным органам глаза относятся веки, конъюнктива и слезный аппарат. Наиболее часто эти структуры поражает вирус опоясывающего герпеса (herpes zoster), саркома Капоши, контагиозный моллюск; встречается также конъюнктивальная микроваскулопатия.

Herpes zoster представляет собой везикулобуллезный дерматит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса. Инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Данная патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут также развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит. Лечение заключается во внутривенном введении ацикловира (10 мг/кг 3 раза в день в течение 7 дней) с переходом на поддерживающую терапию (800 мг 3-5 раз в день рer оs). Возможно также использование фамцикловира (500 мг 3 раза в день). При неэффективности указанных препаратов рекомендуется внутривенное введение фоскарнета.

Саркома Капоши - высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно. При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.

Контагиозный моллюск - высококонтагиозный дерматит, вызываемый поксвирусами. На коже и слизистых оболочках появляются множественные безболезненные элементы небольшого размера с пупковидным вдавлением. У ВИЧ-инфицированных пациентов элементы крупнее, более многочисленные и быстрорастущие. Примерно у 5% таких больных отмечается поражение век. Сопутствующие фолликулярный конъюнктивит и поверхностный кератит для ВИЧ-инфицированных лиц нехарактерны. Лечение включает криотерапию, выскабливание, иссечение.

Конъюнктивальная микроваскулопатия У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудов конъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов, образование микроаневризм. Эти изменения, лучше всего видимые при помощи щелевой лампы, коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки. В качестве причин данной патологии рассматривают повышенную вязкость плазмы, отложение в эндотелии иммунных комплексов и непосредственное поражение его ВИЧ. Лечение не показано.

Поражение переднего отдела глаза

Передний отдел глаза включает роговицу, переднюю камеру и радужку. Поражение переднего отдела встречается более чем у половины ВИЧ-инфицированных пациентов. Наиболее распространены сухой кератоконъюнктивит, инфекционный кератит и иридоциклит. При этом отмечаются боль, повышение чувствительности к свету и снижение остроты зрения.

Сухой кератоконъюнктивит отмечается у 10-20 % пациентов с ВИЧ-инфекцией, обычно на поздних стадиях заболевания. Возможно, в основе этой патологии лежит ВИЧ-индуцированное воспаление и разрушение слезных желез. Симптоматическая терапия заключается в использовании искусственных слез и специальных мазей.

Инфекционный кератит Инфекционные поражения роговицы встречаются сравнительно редко (менее чем у 5% пациентов), но они могут приводить к стойкой потере зрения. Наиболее частая причина кератита - вирусы опоясывающего и простого герпеса. Заболевание характеризуется снижением чувствительности роговицы и повышением внутриглазного давления. Поражение кожи может быть незначительным или отсутствовать. Вирусный кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и сравнительной резистентностью к терапии. Лечение кератита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, сходно с таковым при глазном зостере; при кератите, связанном с вирусом простого герпеса, обычно эффективны более низкие дозы ацикловира, принимаемого per os (по 400 мг 5 раз в день) или фамцикловира (по 125 - 500 мг 3 раза в день). Терапия обычно длительная.Бактериальные и грибковые поражения роговицы у ВИЧ-инфицированных больных отличаются более тяжелым течением. Для подбора лечения необходимо производить окрашивание по Граму и культуральные исследования.

Иридоциклит достаточно распространен среди ВИЧ-инфицированных больных. Обычно он сопровождается ретинитом, вызванным цитомегаловирусом или вирусом опоясывающего герпеса. Выраженное воспаление передней камеры глаза нехарактерно, но может наблюдаться при токсоплазмозном и сифилитическом ретинохориоидите или редких формах бактериальных и грибковых ретинитов. Иридоциклиты могут также быть обусловлены препаратами, применяемыми для лечения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (рифабутин, цидофовир). И, наконец, иридоциклит может быть одним из проявлений аутоиммунного и эндогенного увеита (например, при синдроме Рейтера). Выявление иридоциклита требует применения щелевой лампы с высоким разрешением. Лечение должно быть специфично по отношению к возбудителю. Если предполагается, что в основе патологии лежит токсичность препарата, применяемого против ВИЧ, доза последнего должна быть снижена или его применение прекращено. Местное применение капель, содержащих кортикостероиды, часто оказывается эффективным, однако их назначение требует осторожности и при инфекционной природе поражения глаз обязательного сопровождения антибиотикотерапией.

Поражение заднего отдела глаза

Задний отдел глаза включает сетчатку, сосудистую оболочку, диск зрительного нерва. К типичным симптомам относятся плавающие пятна, фотопсия, дефекты поля зрения и снижение остроты зрения. Слабая реакция зрачка на свет убедительно свидетельствует о распространенном вовлечении в процесс поражения сетчатки или зрительного нерва, поэтому каждый больной с потерей зрения должен быть обследован с целью выявления такого дефекта. Диагноз устанавливают при исследовании глазного дна с использованием прямой или непрямой офтальмоскопии.

Микроангиопатия сетчатки отмечается у 50-70% ВИЧ-инфицированных пациентов. К наиболее характерным проявлениям относятся "ватообразные экссудаты", кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы сосудов сетчатки. Частота этих изменений возрастает при количестве CD4+-лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. ВИЧ-ассоциированная микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако в некоторых случаях может способствовать развитию атрофии зрительного нерва с утратой цветового зрения, контрастной чувствительности и появлением дефектов полей зрения.

Инфекционный ретинит

Цитомегаловирусный ретинит возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+- лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл. Пациенты жалуются на появление плавающих пятен, фотопсию, выпадение поля зрения и пелену перед глазами. В классических случаях исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживает незначительное воспаление; на глазном дне выявляются белые включения и кровоизлияния. Зрительный нерв поражается в 5% случаев. Необходимо отметить, что применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности цитомегаловирусного ретинита и в ряде случаев к изменению его течения, т.е. к снижению выраженности воспаления и самопроизвольному излечиванию при отсутствии специфической антицитомегаловирусной терапии. В лечении цитомегаловирусного ретинита используются различные препараты (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и различные способы их введения (перорально, внутривенно, в стекловидное тело), что определяется локализацией и выраженностью заболевания, возможными побочными проявлениями и эффективностью предшествующего лечения.

Ретинит , вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с таковыми при цитомегаловирусном ретините. Однако для ретинита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, характерны быстрое развитие, множественные поражения и вовлечение глубоких слоев сетчатки. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой и значительной потери зрения. Терапия длительная и предусматривает комбинированное применение ацикловира и ганцикловира или фоскарнета.

Токсоплазмозный ретинохориоидит развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных пациентов. Для этого заболевания характерно развитие умеренного или выраженного воспаления, отсутствие кровоизлияний в сетчатку и возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. В отличие от иммунокомпетентных лиц у ВИЧ-инфицированных развиваются множественные очаги, в процесс вовлекаются оба глаза. Показано проведение исследования на наличие в сыворотке специфических IgM и IgG, хотя при выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 30-50% случаев поражается также нервная система. Для лечения используется пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или клиндамицином.

Бактериальные и грибковые ретиниты Наиболее часто встречается сифилитическое поражение глаз (1-2%). При этом может развиваться иридоциклит или диффузное поражение глаза. В диагностике помогает исследование на наличие антител к трепонемам. В терапевтических целях показано внутривенное введение пенициллина (24 млн ед./сут в течение 7-10 дней). Другие бактериальные и грибковые ретиниты встречаются при ВИЧ-инфекции крайне редко, как правило, у больных наркоманией и системными бактериальными и грибковыми инфекциями.

Инфекционный хориоидит составляет менее 1% среди заболеваний глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов. Возбудителем чаще всего является Pneumocystis carinii. Большинство описанных в литературе случаев хориоидита были идентифицированы на аутопсии, что отражает тяжесть системных инфекционных поражений.

Поражение глазницы Орбитальные осложнения ВИЧ-инфекции встречаются редко. Наиболее распространены лимфома глазницы и целлюлит, вызванный аспергиллезной инфекцией. При лимфоме эффективны облучение и химиотерапия, при целлюлитте показано системное применение антибиотиков.

Нейроофтальмологические проявления

Встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Чаще всего отмечаются отек диска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления, параличи черепных нервов, глазодвигательные нарушения и выпадения поля зрения. Основные причины подобных нарушений - криптококковый менингит, лимфома мозговых оболочек или вещества мозга, нейросифилис и токсоплазмоз. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызванной JC полиомавирусом. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно-магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов. Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Лечение ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии не разработано.

Поражения глаз у детей

ВИЧ-ассоциированные поражения глаз у детей встречаются реже, чем у взрослых; в особенности это относится к цитомегаловирусному ретиниту, распространенность которого очень невелика (примерно 5%). Это может быть связано как с иным иммунным ответом на ВИЧ, так и с меньшей инфицированностью детей цитомегаловирусом. ВИЧ-инфицированные дети, однако, составляют группу повышенного риска по задержке нервно-психического развития, которая часто ассоциируется с нейроофтальмическими расстройствами. Описана также СПИД-ассоциированная эмбриопатия, которая характеризуется антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом и наличием голубых склер.

Поражения глаз при цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является причиной многих, в том числе весьма опасных и тяжёлых, заболеваний человека и животных. Поражение различных органов может возникнуть как в результате первичного инфицирования, так и при реактивации персистентной инфекции.

Внутриутробное заражение плода с развитием тяжелой патологии значительно чаще наблюдается при первичном инфицировании в период беременности, чем при реактивации латентной инфекции, при этом в патологический процесс наряду с другими органами или изолированно нередко вовлекается глаз. Клинические проявления внутриутробных ЦМВ-заболеваний глаз разнообразны и включают поражение хрусталика (катаракта), увеального тракта (увеиты), сетчатой оболочки (ретиниты и хориоретиниты).

Большинство людей инфицируется ЦМВ в раннем детстве, поэтому ЦМВ-заболевания глаз у пациентов более старшего возраста связаны преимущественно с реактивацией латентного вируса. Почти у 50% больных с выраженной иммунодепрессией (больные с пересадкой органов, СПИД) реактивация ЦМВ вызывает тяжёлое, быстро прогрессирующее поражение сетчатки (ЦМВ-ретинит), чаще всего приводящее к слабовидению и слепоте. Однако в отдельных случаях возникновение ЦМВ-ретинита является первым симптомом перехода ВИЧ-инфекции в манифестную стадию. Это, вероятно, связано с более ранней реактивацией у этих пациентов латентной ЦМВИ при отсутствии у них тяжёлого иммунодефицита.

В последние годы опубликованы работы о реактивации латентного ЦМВ и развитии различных ЦМВ-заболеваний у иммунокомпетентных людей. По-видимому, факторы, приводящие даже к временной незначительной иммуносупрессии, могут спровоцировать активизацию латентной ЦМВИ, обусловить развитие ЦМВ-болезни или осложнить течение воспалительного процесса другой этиологии.

Важная роль иммунопатологических реакций в этиопатогенезе заболеваний глаза, рецидивирующее течение, характерное для многих из них, частое использование в офтальмологии кортикостероидов создает благоприятный фон для активизации оппортунистических инфекций, в том числе ЦМВИ.

Среди многочисленных методов лабораторной диагностики активной ЦМВИ (выделение вируса, определение его антигенов, нуклеиновых кислот, а также вирусспецифических антител класса IgM) наиболее доступными для практической медицины являются серологические тесты.

Как показывает анализ литературных данных, динамика синтеза иммуноглобулинов классов M и G к ЦМВ у обследуемых лиц зависит от состояния их иммунной системы, характера инфекции (первичная или рецидивирующая), а также от способа определения антител. У иммунокомпетентных пациентов специфические IgM обнаруживались в крови значительно чаще при первичной ЦМВИ, чем при обострении хронической.

В Московском НИИ глазных болезней бели проведены исследования антител. Исследованы сыворотки крови 150 пациентов (68 детей и 82 взрослых) с различными заболеваниями глаз (кератиты, увеиты, ретиниты, хориоретиниты). Давность заболевания к моменту обследования составляла 2–4 недели, то есть пациенты были в основном в острой стадии заболевания или в начале выздоровления. Для тестирования сывороток использовали иммуноферментные тест-системы «ВектоЦМВ-IgM-стрип» и «ВектоЦМВ-IgG-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.

В результате проведённых исследований было показано, что у всех 150 пациентов в крови имеются вирусспецифические иммуноглобулины класса G. Это свидетельствовало о наличии хронической ЦМВ-инфекции у лиц обследуемой группы.

Специфические иммуноглобулины класса M (маркёр активной ЦМВИ) были обнаружены у 10 (6,7%) из 150 пациентов. При этом результат анализа был положительным среди 5,8% детей и 7,3% взрослых (р > 0,05). Уровни сывороточных анти-ЦМВ-IgM варьировали в широком пределе, вместе с тем у 5-ти из 10-ти сероположительных пациентов их титры были низкими.

Среди 10 пациентов с серологическими маркёрами активной ЦМВИ у четырёх было сочетанное заболевание роговицы и увеального тракта (кератоувеит), у пяти - увеит и у одного - хориоретинит. У всех больных этой группы симптоматика была нетипичной для ЦМВ-заболевания глаза. С одной стороны, это может служить подтверждением выраженного полиморфизма клинических проявлений ЦМВ-офтальмопатологии, а с другой - способности ЦМВ активизироваться под влиянием различных неблагоприятных факторов (в данном случае, другого заболевания) на субклиническом уровне, не приводя к развитию ЦМВ-болезни. Состояние клеточного иммунитета у 8 из 10 пациентов с наличием IgM к ЦМВ было оценено по результатам реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови с неспецифическими митогенами. Только у 3-х обследуемых лиц функциональная активность лимфоцитов была подавлена, а у остальных 5-ти показатели данного теста соответствовали нормальным величинам. Эти данные подтверждают возможность активизации ЦМВ у пациентов с заболеванием глаз при отсутствии выраженной иммунодепрессии. По-видимому, у большинства из 10 пациентов имела место субклиническая ЦМВИ, обусловившая осложнённое течение основного заболевания.

Таким образом, в целом у пациентов с различной офтальмопатологией частота активизации хронической ЦМВИ несущественно превышает аналогичный показатель у практически здоровых людей. Однако, был сделан вывод что, наличие реактивации ЦМВИ необходимо контролировать не только у офтальмологических больных с выраженной иммунодепрессией, но также у пациентов, направляемых на операции в связи с различными постувеальными осложнениями (катаракта, глаукома и т.д.); больных после экстракции катаракты разного генеза с имплантацией интраокулярных линз и больных с длительными вялотекущими, плохо поддающимися традиционной терапии увеитами и хориоретинитами.

Туберкулез

Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но иногда затрагивает и другие органы и ткани: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и т.д. Врач может заподозрить внелегочный туберкулез при длительных, не поддающихся лечению заболеваниях различных органов. Внелегочный туберкулез прежде всего характеризуется поздней выявляемостью (от 3 мес до 10 лет от начала заболевания), что обусловливает высокий процент осложнений - до 80%.

Туберкулез глаза Его встречают достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока), хориоидитов (воспаление собственно сосудистой оболочки глаза), хориоретинитов (сочетанное воспаление сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза). Клинические проявления туберкулёза глаза практически неотличимы от саркоидоза или системного микоза, но фликтенулёзное воспаление роговицы встречают только при туберкулёзе. Фликтеной принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто встречают у больных с милиарным туберкулёзом. Туберкулёз глаза неплохо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

Метастатический глазной очаг может давать очень резкую перифокальную аллергическую реакцию в окружающих тканях. Такая реакция может существовать и при наличии у больного хорошего, стойкого общего иммунитета, характерного для послепервичной стадии туберкулеза. И если туберкулезные воспаления глаз, наблюдаемые у больных с еще неустойчивым специфическим иммунитетом (при наличии не утратившего своей активности первичного хронического туберкулезного поражения лимфоузлов), часто протекают очень бурно, то не менее значительную перифокальую реакцию приходится в ряде случаев наблюдать и тогда, когда основной метастатический туберкулезный очаг в глазу развивается при высоком общем иммунитете и должен трактоваться уже как типичное проявление локального послепервичного туберкулеза. Различиями в самом характере воздействия туберкулезной инфекции на орган зрения (бациллярные или токсико-аллергические воздействия), в путях этого воздействия (лимфатический или гематогенный), в самой стадии развития туберкулеза (различия в состоянии иммунитета и сопротивляемости организма) определяется большая пестрота и исключительное разнообразие клинических проявлений при туберкулезных заболеваниях глаз. Характерное для туберкулезного поражения глаза быстрое распространение воспаления на различные ткани его еще усугубляет это впечатление и осложняет наблюдаемую картину. Нет ничего удивительного в том, что до самого недавнего времени многие туберкулезные заболевания глаз оставались совершенно нераспознанными или, наоборот, туберкулезная этиология приписывалась воспалительным заболеваниям глаз иного происхождения.

Послеоперационные осложнения воспалительного характера при заболеваниях глаз

Если раньше основной причиной осложненного течения послеоперационного периода были неадекватная хирургическая травма и токсическое действие материалов ИОЛ, то в настоящее время ведущая роль принадлежит воспалительным реакциям, которые связаны с нарушением исходных показателей общего и местного иммунитета. В ряде работ рассматривалось влияние циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на течение послеоперационного периода у больных катарактой. Выявлена корреляция между уровнем содержания ЦИК в слезе и выраженностью постэкстракционной реакции глаза. На основании обследования 280 больных, прооперированных по поводу катаракты, было установлено, что осложненному течению послеоперационного периода сопутствуют вторичные комбинированные иммунодефицитные состояния с преимущественным угнетением Т–клеточного звена (СД 3 и СД 8), сниженной стимуляцией in vitro в НСТ–тесте и угнетением переваривающей и поглотительной функцией НГ. С целью коррекции иммунных нарушений в ранние сроки после операции применялись иммунокорректоры тимоген и миелопид. Высокое содержание моноцитов в периферической крови способствует патологическому усилению иммунной реакции на имплантированную ИОЛ, каковой и является фибринозный иридоциклит. У оперированных больных глаукомой и катарактой был изучен биохимический маркер воспаления – лейкоцитарную эластазу и продемонстрирована прямую зависимость между тяжестью геморрагических осложнений и ее уровнем. По При тоннельной экстракции осложненных катаракт экссудативная реакция II–III степени (по С.Н. Федорову) отмечалась в 10,2% . Были проведены исследования уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных с набухающей катарактой. На основании полученных данных был сделан вывод, что при набухающей возрастной катаракте имеет место иммунологический дисбаланс по поликлональному типу. В послеоперационном периоде у 56% больных отмечалась экссудативная реакция. Многими авторами убедительно показана роль псевдоэксфолиативного синдрома в возникновении постэкстракционных осложнений. А во влаге передней камеры больных катарактой с псевдоэксфолиативным синдромом обнаружили наличие иммуноглобулинов G и M и С–реактивного белка, что является провоцирующим фактором воспаления в переднем сегменте глаза и требует особенного подхода при микрохирургии данной катаракты. Исследования показали, что клиническое течение катаракты и глаукомы значительно отягощается при наличии псевдоэксфолиаций, что обусловлено повышением проницаемости гемато–офтальмического барьера. Облучение He–Ne лазером переднего отрезка глазного яблока с одновременным введением аскорбиновой кислоты способствует укреплению гемато–офтальмического барьера на уровне кровь – водянистая влага.

Врожденные заболевания

Катаракта

Врожденные катаракты являются полиэтиологическим заболеванием, что определяет большие трудности в их профилактике и лечении. В последние годы появились данные экспериментальных и клинических исследований, указывающие на важную роль аутоиммунных реакций в формировании постувеальных, возрастных и заднекапсулярных врожденных катаракт и развитии послеоперационных воспалительных реакций при осложненных катарактах, что послужило основанием к исследованию патогенетического и прогностического значения тканеспецифических антител, индуцированных специфическими кристаллинами хрусталика и S-АГ сетчатки у детей с врожденными катарактами.

На основании комплексных клинико-иммунологических исследований сывороток (166 проб) и слезной жидкости (195 проб) у 250 детей с врожденными катарактами в возрасте от 6 месяцев до 10 лет и 74 их матерей, не имевших патологии хрусталика, получены данные, свидетельствующие о существенной роли аутоиммунных реакций к специфическим антигенам хрусталика в патогенезе врожденных катаракт.

Анализ полученных результатов с учетом реакции, хотя бы на одну или одновременно несколько фракций хрусталика, показал, что у детей с врожденными катарактами и их матерей антитела в сыворотке и слезной жидкости обнаруживались достоверно чаще, чем в контрольных группах. Существенные различия в активности местных и системных реакций выявлены у детей с различными клиническими формами врожденных катаракт. Атипичные и прогрессирующие формы катаракт, которые являлись, преимущественно, наследственными или были связаны с врожденными нарушениями метаболизма, характеризовались максимальной частотой обнаружения противохрусталиковых антител в сыворотке при наличии в слезе только у 1/3 больных. При ненаследственных врожденных катарактах (полные, зонулярные), напротив, противохрусталиковые антитела обнаруживались, преимущественно, в слезной жидкости, при минимальных показателях сывороточных антител.

Эти наблюдения позволяют предположить существенные особенности аутоиммунного развития при различных патогенетических формах врожденных катаракт. Так, дефицит сывороточных антител при активном “местном” ответе, наблюдаемый при ненаследственных катарактах, может быть обусловлен связыванием их в иммунные комплексы или преобладанием роли местных факторов, определяющих локальный синтез антител. Напротив, активное системное антителообразование при дефиците “местного”, при наследственных катарактах, возможно, связано с недостаточной активностью иммунной системы глаза, обусловленной генетическими или другими причинами.

Остается, однако, неясным вопрос о причинных факторах образования противохрусталиковых антител у матерей, дети которых не имеют клинических проявлений катаракты и у матерей детей с катарактами, тогда как сами они без катаракты. Его решение связано с дальнейшим изучением перекрестно реагирующих антигенов, а также других факторов, вызывающих и поддерживающих иммунные процессы в организме матери и плода.

На основании исследования антител к ретинальному S-антигену в сыворотках и слезной жидкости детей с врожденными катарактами были определены иммунологические признаки заинтересованности сетчатки в патологическом процессе у 79% больных. При этом антитела в слезной жидкости выявлялись значительно чаще (69%), чем в сыворотке (45%).

С целью определения диагностического значения S-AT было проведено сопоставление частоты выявления и уровней S-AT, определенных до удаления катаракты, с состоянием глазного дна, исследованным после операции. . Эти наблюдения позволили подтвердить диагностическое значение обнаружения S-AT в слезной жидкости и (или) сыворотке как иммунологический признак вовлечения сетчатки в патологический процесс, что имеет важное значение для предоперационного определения заинтересованности тканей глаза. Вместе с тем умеренное накопление S-AT в слезной жидкости констатировано у 46% детей с клинически интактной сетчаткой. Эти факты, наряду с обскурационной амблиопией, могут объяснить недостаточный функциональный эффект удачно проведенных экстракций катаракт.

Вторичные катаракты, так же как и воспалительные реакции, достоверно чаще выявлялись у детей, имеющих перед операцией высокие титры противохрусталиковых антител в слезе (42,1%) и сыворотке (73,9%). Однако, в отличие от группы детей с воспалительными осложнениями, у детей с вторичными катарактами наиболее информативными оказались показатели системного иммунитета. Отмечалась высокая корреляционная связь между частотой их развития и уровнем антител в сыворотке независимо от уровня антител в слезной жидкости.

Наибольшую прогностическую ценность имеют сочетанное исследование слезной жидкости и сыворотки. При избирательном тестировании какой-либо одной из проб прогностическая ценность исследования снижается. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что аутоиммунные реакции играют важную роль при врожденном помутнении хрусталика и формировании вторичной катаракты. Тестирование иммунного ответа к S-АГ может явиться практически важным для выявления патологии глазного дна у детей с мутными оптическими средами. Исследование антител к S-АГ и хрусталику является информативным тестом при раннем предоперационном прогнозировании характера течения послеоперационного периода, что позволит провести своевременно иммунокорригирующее лечение, предупредить развитие тяжелых осложнений после экстракции врожденной катаракты.

Алиментарные иммунодефициты и заболевания глаз, вызванные алиментарной недостаточностью.

Не­достаточное питание может влиять на различные формы иммунной реактивности: Т-клеточный иммунитет, про­дукцию антител и цитокинов, фагоци­тарную функцию, активность системы комплемента.

Аналогичные иммунодефицитные со­стояния возникают у животных при ис­тощении, не связанном с недостаточно­стью питательных веществ в рационе, а обусловленном различными системны­ми нарушениями в организме (опухоле­вые заболевания, хронические инфек­ции, почечные, эндокринные расстрой­ства, множественные травмы и др.).

Различной выраженности иммуноде­фициты возможны при частичной (каче­ственной) недостаточности питания.

При качественной недостаточности белкового питания, в том числе при не­достатке в рационе незаменимых ами­нокислот, возможны угнетение синтеза антител, цитокинов, компонентов ком­племента, нарушение клеточной проли­ферации, в том числе лимфоцитов.

При инфицировании животных, в ра­ционе которых имеется недостаток се­лена и меди, вирусы могут мутировать и изменять свою вирулентность; при не­достатке цинка происходят нарушение функции Т-клеток, снижение соотно­шения клеток с CD4+/CD8+-Mapкepaми, ослабление кожных реакций ГЧЗТ; при недостатке железа нарушается фун­кция ЕК-клеток, уменьшается способ­ность нейтрофилов уничтожать бакте­рии и грибы вследствие снижения ак­тивности железозависимых ферментов, обеспечивающих функции лимфоцитов и фагоцитов.

При недостатке в рационе полине­насыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой), ко­торые иногда относят к группе витами­нов F, возможно нарушение структуры и функции клеточных мембран, регуля­ции внутриклеточных процессов, а так­же клеточных реакций, индуцируемых внедрившимся в ткань патогеном. Как известно, производные арахидоновой кислоты (простогландины, лейкотриены, тромбоксаны), продуцируемые ак­тивизированными тучными клетками, базофилами и эозинофилами, участву­ют в осуществлении местной воспалительной реакции, увеличивая проница­емость капилляров в очаге воспаления и выполняя роль хемоаттрактантов для фагоцитов, тем самым способствуя устранению пато­генных агентов из организма.

В связи с тем что витамин А (рети­нол) после превращения в организме в гормон - ретиноевую кислоту оказыва­ет системные эффекты на рост и дифференцировку нервной, костной ткани эпителиальных покровов желудочно-кишечного тракта, верхних дыхатель­ных, мочеполовых путей, кожи, конъ­юнктивы, роговицы, участвует в транс­крипции мРНК, индуцировании синте­за белка, в том числе иммуноглобу­линов и компонентов мембран, а также необходим для нормального функцио­нирования мембран, его недостаток су­щественно отражается на резистентности животных и человека.

Недостаток витамина А прежде всего неблагоприятно сказывается на структуре эпителия, приводя к метаплазии клеток, гиперкератозу (ороговению) эпителия, ослаблению его защитных свойств, повы­шенному связыванию бактерий и их про­ницаемости через эпителиальные покро­вы (открываются «ворота инфекции»), уменьшению числа некоторых субпопу­ляций лимфоцитов, снижению их реак­ции на антиген, уменьшению синтеза ан­тител и ослаблению устойчивости орга­низма животного к инфекции.

Недостаток витамина А может привести к тяжелейшим патологиям глаза, вплоть до кератомаляции – расплавления роговицы глаза. Наблюдают понижение темновой адаптации и сумеречного зрения. Прогрессирующую сухость конъюнктивы, ее пигментации, появление на ней белых пятен. Иногда на периферии глазного дна возникают белые очажки в сетчатке. В тяжелых случаях в процесс вовлекается роговица - она тускнеет, затем изъязвляется. Из общих проявлений гиповитаминоза и авитаминоза А наиболее характерны поражения кожи (ороговение эпителия, сухость, пигментация, сыпь), которая делается шероховатой; повышенное предрасположение к заболеваниям дыхательных путей и пищеварительного тракта, их упорное течение.

Витамины группы Е являются наиболее актив­ными природными жирорастворимы­ми антиоксидантами. Входя в комп­лексе с непредельными жирными кис­лотами в состав клеточных мембран, токоферолы стабилизируют их, пред­отвращая окисление непредельных жирных кислот и витамина А, тем самым способствуя лучшему их ис­пользованию, а том числе в регуля­ции иммунного ответа. Имеются све­дения об участии витаминов Е в ре­гуляции уровня транскрипции мРНК, синтеза белка, биологического окис­ления и образовании в клетках ос­новного источника энергии - АТФ. Можно предположить особенно важ­ную роль витаминов Е в активиро­ванных фагоцитах - в защите их мем­бран от действия наиболее реактивных форм кислорода во время так на­зываемого «кислородного взрыва ».

В известной мере недостаток любого витамина может вызвать различно вы­раженный иммунодефицит. В частнос­ти, при недостаточности витаминов В6 и фолиевой кислоты происходит нару­шение клеточного иммунитета, в том числе пролиферации лимфоцитов.

При недостаточности витамина В2 наблюдается клеточная гипоксия тканей глаза вследствие недостатка дыхательных ферментов, в которые входит рибофлавин.

Наиболее характерным признаком выраженного гиповитаминоза В2 является поверхностная васкуляризация роговицы по всей ее окружности, исходящая из петлистой краевой сети. Возможны поверхностные очаговые помутнения роговицы. Отмечаются также дерматит век с трещинами в углах, сопровождающийся зудом и жжением, гиперемия конъюнктивы, понижение световой чувствительности и сумеречного зрения.

Недостаток витамина Д наблюдается в детском возрасте в форме рахита, который характеризуется нарушением нормального роста и развития организма, остеомаляцией, нарушением процесса минерализации костей, что приводит к их деформации и искривлению. Изменения глаз наблюдаются редко. При деформации черепа и уменьшении объема глазниц может возникать экзофтальм. Иногда отмечаются блефароспазм, слезотечение, светобоязнь. При длительной гипокальциемии возможно развитие тетании и катаракты.

При недостатке витамина РР развиваются невриты зрительного нерва, нарушение зрачковых реакций, реже кератиты с тенденцией к изъязвлению, себореиные блефариты и блефароконъюнктивиты.

Заключение

Мы выяснили, что в патогенезе заболеваний глаза имеют большое значение аллергические реакции, развивающиеся при, например, микробной сенсибилизации и приводящие к угнетению клеточного иммунитета; при воспалительных заболеваниях глаза нарушается местный иммунитет, поэтому одним из важных стратегических направлений в лечении различных заболеваний глаза является проведение иммунокоррекции.

Выше было рассмотрено, что огромное количество причин могут вызывать как патологии глаза, так и иммунопатологии, они могут быть следствием друг друга и быть неразрывно связаны. Нарушения иммунитета при заболеваниях глаз могут быть различны – от аллергических проявлений и ненормального содержания клеточных компонентов «белой крови» в жидкостях глаза до тяжелейших патологий, охватывающих весь организм (таких как СПИД). Сейчас в офтальмологии начинает уделяться большое внимание иммунологическим аспектам развития патологий глаза.

Так же хотелось бы отметить, что в целом и с возрастом снижается спо­собность иммунной системы к ответу на экзогенные антигены, что снижает резистентность организма к инфекции и повышает риск возникновения злока­чественных опухолей; в то же время по­вышается сенсибилизация иммунной си­стемы к аутоантителам, что способст­вует, как указано выше, увеличению аутоиммунной патологии. Выраженность аутоиммунных процессов при старении животных находится в обратной зави­симости от способности к нормальному иммунному реагированию, которое, в свою очередь, обусловлено нормально функционирующим тимусом, контроли­рующим созревание Т-лимфоцитов, и опосредованно В-лимфоцитов. Характер возрастной инволюции тимуса разли­чен у животных разных видов и в зна­чительной мере коррелирует с продол­жительностью жизни. А в основе возрастной патологии глаза находятся те же биохимические сдвиги, что и при возрастных изменениях любой ткани организма

Ермакова Н.А.

AIDS. Ophthalmologic manifestations. Literary review

N.A. Ermakova

RMAPO, Moscow

Article is devoted to the mechanism of development, clinical features, and typical ophthalmologic manifestations of the AIDS. It also describes main approaches to treatment of these types of ophthalmologic pathology.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является конечной стадией инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД и Всемирной организации здравоохранения, с 1981 по 2006 г. от болезней, связанных с ВИЧ–инфекцией и СПИДом, умерли 25 млн человек. К началу 2007 г. во всем мире около 40 млн человек (0,66% населения Земли) являлись носителями ВИЧ. К настоящему моменту эта цифра приближается или уже превысила 50 млн.

ВИЧ–инфекция зарегистрирована во всех странах мира, однако отмечается ее неравномерное распределение по континентам и странам. Регионами высокого распространения вируса являются Центральная и Южная Африка, Латинская Америка, Южная Азия. В Северной Америке, Юго–Западной и Восточной Европе и Австра-лии наблюдается средняя интенсивность циркуляции вируса. Низкая интенсивность циркуляции вируса отмечена в Северной Африке, Северной Европе и Северной Азии.

По данным Федерального научно–методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 31.10.2009, количество ВИЧ–инфицированных в России составляет 516167 человек, из них умерло 40236 (348 детей).

О ВИЧ–инфекции стало известно в начале 80–х годов прошлого столетия. Первыми официальными научными сообщениями о СПИДе стали две статьи, опубликованные в 1981 г., о необычных случаях развития пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у мужчин–гомосексуалистов (Morbidity and Mortality Weekly Report, 1981). В июле 1982 г. впервые для обозначения новой болезни был предложен термин СПИД (AIDS) (Morbidity and Mortality Weekly Report, 1982). Вирус иммунодефицита человека независимо открыли в 1983 г. в двух лабораториях:

Во Франции в институте Пастера под руководством Люка Монтанье (Barre–Sinoussi F. et al., 1983);

В Национальном институте рака в США под руководством Роберта Гало (Gallo R. et al., 1983).

ВИЧ–инфекция – медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчивым к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.

Источником инфекции являются зараженные люди, больные всеми клиническими формами, и лица, в крови которых циркулирует вирус. У ВИЧ–инфицированных людей вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты и продукты выделения (кровь, сперма, вагинальный секрет, менструальные выделения). Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях, в тканях глаза (Cantrill H. L., et al., 1988; P. Kestelyn and P. Van de Perre, 1989), поте, моче, бронхиальной жидкости, экскрементах, однако роль каждого из них в передачи инфекции различна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма, влагалищный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекционного материала. Ведущее значение в передаче возбудителя имеет половой путь и контакт с кровью (трансфузионный, парентеральный, прохождение ребенка по родовым путям) (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Покровский В.В., 1996; Покровский В.И., и соавт., 2004).

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК–содержащих ретровирусов, группе лентивирусов, т.е. вирусов, вызывающих заболевание с медленным, но неуклонным прогрессированием (Воробьёв А.А. и соавт., 2003).

ВИЧ генетически и антигенно неоднороден, на сегодняшний день известны четыре типа вируса: ВИЧ–1, ВИЧ–2, ВИЧ–3, ВИЧ–4.

ВИЧ–1 является наиболее распространенной формой. Глобальная эпидемия ВИЧ–инфекции главным образом обусловлена распространением ВИЧ–1. ВИЧ–2 менее вирулентен и распространен в западных районах Африки (Clavel, F. et al., 1986). ВИЧ–3 и ВИЧ–4 – редкие разновидности вируса и не играют заметной роли в распространении эпидемии (Marx J.L., 1988; Molbak K., et al., 1986). В подавляющем большинстве случаев, если не оговорено иначе, под ВИЧ подразумевается ВИЧ–1.

Вирус нестоек во внешней среде. При нагревании до 56 градусов он инактивируется за 30 мин, до 100 – за 1 мин. Вирус теряет свою активность под действием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции, однако относительно устойчив к ионизирующему излучению, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при 70 °С. Имеются данные о способности вируса сохраняться во внешней среде в течение суток в высушенном состоянии, особенно в крови и сперме.

ВИЧ относится к сложным вирусам и состоит из сердцевины и оболочки. Размер его составляет около 80–100 нм (Воробьёв А.А. и соавт., 2003).

Ядро вируса содержит две идентичные одноцепочечные молекулы геномной РНК, три фермента: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза, – упакованных с помощью капсидных белков р24 и р7/9 и окруженных матриксным белком р17. Оболочка вируса образуется из мембраны клетки хозяина, в которую вставлены гликопротеины gp120 и gp41. Белок gp120 нековалентно связан с gp41, который является трансмембранным. Эти белки имеют большое значение для инфицирования. Вирус, лишенный этих белков, не способен проникать в клетки. Сама по себе геномная нуклеиновая кислота не является инфекционным фактором.

Внедрение вируса иммунодефицита человека в клетку–мишень обеспечивается за счет тропизма вирусного gp120 к специфическим рецепторам (CD4+) клеток–ми-шеней. Таким образом, главными клетками–мишенями ВИЧ–инфекции являются CD4+–лимфоциты, макрофаги, моноциты и дендритные клетки. При этом наибольшей экспрессией CD4+–рецептора обладают Т–лимфоциты. Мише-нями для ВИЧ могут быть клетки, экспрессирующие даже минимальные количества молекул CD4+–класса: некоторые разновидности нервных и глиальных клеток (микроглия, астроциты, олигодендроциты), эозинофилы, клетки эпителия и эндотелия, мегакариоциты, клетки поперечнополосатых мышц и некоторые другие типы клеток.

Однако одного связывания gp120 с молекулой CD4+ не-достаточно для проникновения вируса в клетку. На поверхности клетки–мишени должны быть еще дополнительные рецепторы (ко–стимулирующие молекулы). Для различных штаммов ВИЧ–1 существуют свои ко–рецепторы, т.е. в зависимости от того, какой вариант gp120 имеет вирус, он обладает разной тропностью к различным клеткам. Например, для штаммов, тропных к лимфоцитам, таким ко–рецептором является рецептор a–хемокинов CXCR4. Для этого типа вируса необходима высокая плотность CD4+ на поверхности клетки. Для штаммов, обладающих тропностью к макрофагам, в качестве ко–рецептора выступает рецептор b–хемокинов ССR5. ВИЧ, тропный к макрофагам и использующий хемокиновый рецептор ССR5, не нуждается в высоком уровне экспрессии CD4+ на клетке. Эти клетки действительно не экспрессируют большое количество CD4+. Оба этих ко–рецептора представляют собой молекулы адгезии и являются G–связанными белками с семью трансмембранными доменами. Считается, что CCR5 является главным ко–рецептором для развития первичной инфекции, поскольку люди с мутацией генов, кодирующих этот рецептор, являются частично защищенными от этой инфекции. Предпола-гается, что эта мутация возникла примерно две с половиной тысячи лет назад и со временем распространилась в Европе.

В слизистых оболочках, являющихся основным местом инфицирования организма вирусом ВИЧ–1, поражаются преимущественно дендритные клетки, которые обладают способностью представлять данный вирус в регионарных лимфатических узлах основным клет-кам–мишеням, т.е. лимфоцитам.

После связывания с CD4+ gp120 изменяет свою пространственную структуру, что позволяет ему связаться с молекулой адгезии. Это дает возможность gp41 проникнуть через клеточную мембрану и вызвать сплавление оболочки вируса и мембраны клетки–мишени, что является непременным условием для вхождения вируса в клетку. После внедрения вируса в цитоплазму клетки обратная транскриптаза синтезирует комплиментарную ДНК на базе вирусной РНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК. Линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму и встраивается в ДНК клетки–хозяина с помощью фермента интегразы, превращаясь в ДНК–провирус. В та-ком состоянии ВИЧ может достаточно долго находиться в организме человека, не вызывая клинических симптомов болезни, эту стадию называют стадией «носительства» или латентной фазой. Но следует помнить, что нет истинной латентной фазы при ВИЧ–инфекции, поскольку вирус все время себя воспроизводит, и со временем нарастание вирусной нагрузки приводит к проявлению заболевания.

Активация провируса может происходить под действием разных факторов: различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологичные (чужие) трансактиваторы. Вирусная ДНК становится матрицей, с которой списывается РНК, собирающая новую вирусную частицу.

В результате транскрипции провируса образуются длинные траскрипты и–РНК, которые подвергаются альтернативному сплайсингу для синтеза различных белков. РНК, не прошедшая сплайсинг, транспортируется прямо в цитоплазму и служит в качестве геномной РНК для новых вирусных частиц и для формирования фрагментов gag и pol. Фрагмент gag кодирует сердцевинные и матричные белки р24, р17 и р7/р9. Фрагмент pol кодирует вирусную протеазу, обратную транскриптазу и интегразу. Протеаза расщепляет продукт гена env с образованием оболочечных гликопротеинов gp120 и gp41.

Высвобождение вируса из CD4+ Т–лимфоцитов часто приводит к лизису клетки. Макрофаги и дендритные клетки обычно не погибают при инфицировании ВИЧ, продуцируют небольшое количество вирусных частиц и служат в качестве резервуара, перенося вирус в разные части тела (лимфоидную ткань и ЦНС). При этом дендритные клетки в основном переносят вирус на своей поверхности, в то время как макрофаги обеспечивают постоянный низкий уровень репродукции вирусных частиц. Стимуляция инфицированных макрофагов цитокинами или антигеном приводит к усиленной вирусной репликации и началу продуктивной фазы. В целом полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1–2 сут. При этом в день может формироваться до 1 млрд вирусных частиц.

ВИЧ имеет повышенную способность к мутациям, поскольку у него отсутствуют специальные механизмы корректировки ошибок. Частота возникновения ошибок у ВИЧ составляет 10–3–10–4 ошибок/геном за один цикл репликации, что на несколько порядков больше аналогичной величины у эукариот. Длина генома ВИЧ составляет примерно 104 нуклеотида. Из этого следует, что практически каждый вирус хотя бы на один нуклеотид отличается от своего предшественника.

Довольно часто происходят точечные мутации в виде замены одного нуклеотида другим, а также включение новых нуклеотидов или их выпадение. Этого вполне достаточно, чтобы изменить структуру вирусного белка. Кроме того, при инфицировании одной клетки двумя различными типами возбудителя они могут обмениваться генетическим материалом (рекомбинировать). Все это приводит к появлению новых штаммов, различающихся по своим характеристикам, в том числе и по чувствительности к противовирусным препаратам. Таким образом, со временем вследствие мутации в гене gр120, тропность вируса может меняться, поэтому человек может заразиться одной инфекцией, и вследствие мутации вируса умереть уже от другой инфекции.

Следует отметить, что уровень репликации вируса коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. При увеличении вирусной нагрузки и критическом снижении CD4+–лимфоцитов развивается картина СПИДа. У большинства (70–80%) инфицированных лиц клинические симптомы СПИДа развиваются примерно через 10 лет после инфицирования. Критическая фаза СПИДа проявляет себя необычными (оппортунистическими) инфекциями, злокачественными образованиями и неврологическими синдромами.

Специфические антитела к ВИЧ в сыворотке крови начинают обнаруживаться через 1 неделю после начала острых проявлений, а через 2 недели большинство больных серопозитивны, однако у некоторой части больных их выявляют в конце острой фазы, и это делает затруднительным диагностику заболевания в острой фазе. В целом у 90–95% ВИЧ–инфированных антитела появляются в течение 3 мес., у 5–9% – в течение 3–6 мес. и у 0,5–1,0% – в более поздние сроки (Лобзин Ю.В. и Жданов К.В., 2003).

Между моментом инфицирования и выявления антител существует феномен «окна». В этот период ВИЧ–ин-фицированные, не зная, что они больны, могут передать инфекцию здоровым лицам. Особое значение феномен «окна» имеет при гемотрансфузиях.

Инфекционные заболевания при СПИДе связаны с неспособностью угнетенного клеточно–опосредованного звена иммунной системы человека сдерживать развитие микроорганизмов, которые в обычных условиях не являются патогенными (оппортунистические инфекции). К заболеваниям, ассоциированным со СПИДом, относят (СDC):

1. Инфекции

а) Грибковые

– Кандидоз

– Криптококкоз

– Кокцидиомикоз

– Гистоплазмоз

– Токсоплазмоз

– Пневмоцисты

– Криптоспоридиоз

– Изоспориаз

в) Бактериальные

– Микобактериоз

– Атипичные сальмонеллы

г) Вирусные

– Цитомегаловирус

– Герпес зостер

– Вирус простого герпеса

2. Новообразования

а) Саркомы

– Саркома Капоши

б) Лимфомы

– Лимфома Беркитта

– Диффузная крупноклеточная В–лимфома

– Эффузионная лимфома

– Первичная лимфома ЦНС

– Инвазинный рак шейки матки

3. Общие состояния

а) Ассоциированные с ВИЧ энцефалопатия и деменция

б) Синдром эндогенной интоксикации

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным. По частоте поражения различных органов и тканей при этой инфекции нервная система состоит на втором месте после иммунной. В целом почти у 50% больных СПИДом отмечаются симптомы со стороны ЦНС, и более чем у 70% обнаруживаются изменения в ЦНС при вскрытии.

Маркером, используемым для оценки прогноза заболевания, является содержание вирусной РНК в плазме крови, т.е. уровень вирусной нагрузки и количество CD4+ Т–лимфоцитов. Определяется также соотношение CD4+/CD8+. Для ВИЧ–инфекции характерно изменение этого отношения за счет снижения CD4+–лимфоцитов.

При наблюдении за больными особое внимание уделяется определению абсолютного числа CD4+ Т–лимфоцитов в периферической крови. Замечено, что оппортунистические инфекции не развиваются, если содержание CD4+ Т–лимфоцтов превышает 500 клеток в 1 мкл. Полная клиническая картина СПИДа обычно разворачивается, когда содержание CD4+ Т–лимфоцитов падает ниже 200 клеток в 1 мкл.

До введения современных методов терапии ВИЧ–ин-фекции прогноз был крайне неблагоприятен. С момента внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) прогноз существенным образом улучшился. Тем не менее ВААРТ не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма. Терапия направлена только на замедление прогрессирования заболевания и профилактику осложнений.

В настоящее время в лечении ВИЧ–инфекции используются 2 группы препаратов:

Ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные);

Ингибиторы протеаз.

К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: производные тимидина (зидовудин, азидотимидин, фосфазид, ставудин), аденина (диданозин), цитидина (зальцитабин ламивудин), гуанина (абакавир).

К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: невирапин, ифавиренц, делавирдин.

Ингибиторами протеаз являются: саквинавир, индинавир, нельфинавир, ритонавир, ампренавир.

С 1996 г. предложено проводить лечение несколькими препаратами одновременно. Такая терапия и получила название ВААРТ. Сочетанная терапия позволяет повысить эффективность до 80–90% по сравнению с 20–30% при монотерапии. Как правило, эта терапия включает 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (один из них – производное тимидинового ряда) и ингибитор протезы.

Результаты недавно проведенных клинических испытаний показали эффективность препаратов, блокирующих слияние вируса с клетками–мишенями за счет воздействия на вирусный белок gp41.

В настоящее время проводятся испытания по внедрению в схему ВААРТ препаратов, блокирующих внедрение вируса в CD4+лимфоциты. К ним относятся блокаторы CD4+ и CCR5 рецепторов. Проводятся также исследования по изучению эффективности препаратов, способных предотвратить встраивание вируса в клеточный геном (т.е. блокаторы интегразы ВИЧ–1).

Поражение глаз при СПИДе может проявляться заболеваниями как переднего, так и заднего отрезков глаза. Поражение переднего отрезка глаза включает опухоли периокулярных тканей, микроваскулярные изменения конъюнктивы, различные инфекции.

Поражения заднего отрезка глаза проявляются СПИД–ассоциированной ретинопатией (неинфекционной ретинопатией) и инфекционными заболеваниями (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997; Vrabec T.R., 2004; Gomez ML., et al., 2009), первичной лимфомой (Schanzer M.C., et al., 1991).

К СПИД–ассоциированной ретинопатии относят ватообразные очаги (cotton–wool spots), микроаневризмы, телеангиэктазии, отсутствие капиллярной перфузии (ишемические зоны). Эти микроваскулярные изменения являются наиболее частыми проявлениями поражения сетчатки при СПИДе и встречаются примерно у 70% пациентов (Jabs D.A., et al., 1989).

Мягкий экссудат имеется у 50–60% больных СПИДом и является одним из ранних и наиболее постоянным проявлением неинфекционной ретинопатии при СПИДе (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997). Морфологически мягкий экссудат представляет собой некроз или некробиоз нервных волокон, который наступает вследствие окклюзии прекапиллярных артериол. Его следует дифференцировать с цитомегаловирусными очагами, которые, как правило, имеют бо’льший размер, сливной характер, бо’льшую глубину, тенденцию к прогрессированию и не так быстро исчезают, как мягкий экссудат.

Геморрагии реже встречаются, чем мягкий экссудат, и могут находиться в различных слоях сетчатки, вследствие чего форма их различна (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997).

Описаны при СПИДе телеангиэктазии, микроаневризмы, ишемические зоны, неоваскуляризация ДЗН, подтвержденные данными флюоресцентной ангиографии глазного дна. Имеются сообщения о развитии тромбоза ЦВС и окклюзии ЦАС (Ai E., 1997).

Неинфекционное поражение ДЗН встречается значимо реже, чем поражение сетчатки, и проявляется отеком ДЗН, передней ишемической оптической нейропатией, атрофией зрительного нерва. Появление застойного диска зрительного нерва обычно является следствием повышенного внутричерепного давления при опухолях ЦНС. Среди наиболее часто встречаемых опухолей ЦНС можно назвать лимфому. Имеются сообщения о метастазах саркомы Капоши в головной мозг.

Инфекционные поражения заднего отрезка глаза у больных со СПИДом имеют свои особенности по сравнению с лицами, у которых увеиты протекают без иммунодефицита. Так, если у людей без иммунодефицита обычно инфекции приводят к заболеванию одного глаза, у больных со СПИДом часто страдают оба глаза и процесс протекает намного тяжелее. Эти больные хуже отвечают на терапию, и эффект от ее назначения следует ожидать к концу 2–й или даже 3–й недели от начала лечения. Нередко, несмотря на проводимую терапию, воспалительный процесс продолжается (Roarty J.D., et al., 1993) или возникают рецидивы воспаления. Воз-можно также появление сочетанных инфекций в одном глазу.

Увеиты у больных СПИДом вызываются главным образом оппортунистическими инфекциями, и ведущее место среди них занимают цитомегаловирусы (ЦМВ) (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982; Марченко Н.Р. и соавт., 1998). Однако по данным Holland G.N. (2008) назначение ВИЧ–инфицированным высокоактивной антиретровирусной терапии привело к снижению частоты ЦМВ–ретинитов. Помимо этого инфекционные поражения глаз стали проявляться позднее.

Первые описания ЦМВ–ретинита у гомосексуалистов, страдавших приобретенным иммунодефицитом, относятся к 1982 г. (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982).

Обычно этот процесс появляется у лиц с количеством CD4+–лимфоцитов 50/мкл или меньше (Jabs D.A., et al., 2004). Однако и при 200/мкл CD4+–лимфоцитов может развиться ЦМВ–ре-тинит. По данным Ai E. (1998), при уровне CD4+–лимфоцитов ниже 50/мкл ЦМВ–ретинит встречается у 42% пациентов, при 51–100/мкл – у 26% и при 101–250/мкл – у 15%. Исходя из этого предполагается проводить профилактические осмотры глазного дна при уровне CD4+–лимфоцитов 50/мкл каждые 2–3 мес., 50–250/мкл – каждые 3–4 мес. и 250–500/мкл – каждые 5–6 месяцев.

ЦМВ–инфекция вызывает характерные изменения на глазном дне вследствие того, что вирус обладает некротизирующим действием. В сетчатке появляются множественные инфильтраты белого цвета, напоминающие мягкий экссудат и сливающиеся между собой. Очаги распространяются по ходу сосудов или нервов и имеют форму линии, арки или треугольника. Геморрагическая активность может быть выраженной, но иногда отсутствует. Распространение инфекции происходит гематогенным путем или в виде «сателлитов» около старых очагов. Возможно развитие серозной отслойки сетчатки в макулярной зоне или всей сетчатки. Наряду с серозными отслойками в зоне некроза сетчатки могут формироваться разрывы, которые бывает достаточно сложно диагностировать из–за выраженного истончения сетчатки. Сле-дует также помнить, что экссудация может сопровождаться пролиферацией, которая приводит к тракционным отслойкам сетчатки. Известны случаи протекания ЦМВ–ин-фек-ции в виде васкулита сетчатки или ДЗН. Выра-женность экссудации стекловидного тела зависит от активности воспаления в оболочках глаза и колеблется от 1+ до 2+. По мере купирования воспаления в зоне бывшего воспаления формируются атрофические очаги с незначительным отложением пигмента.

Цитомегаловирусная инфекция лечится ганцикловиром 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2–3 недель с последующим ежедневным однократным в/в введением препарата или приемом внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. в качестве поддерживающей терапии. Назначается также фоскарнет по 60–90 mg/кг 2 или 3 раза/сут. Длительность лечения этими препаратами зависит не только от купирования изменений на глазном дне, но и от вирусной нагрузки и количества CD4+–лимфоцитов/мкл, а показатели последних в свою очередь находятся в прямой зависимости от эффективности антиретровирусной терапии. Так, Macdonald J.C., et al. (2000) предлагают отменять препараты, направленные против ЦМВ, если ретинит купирован и у больного на фоне антиретровирусной терапии значимо повышается количество CD4+–кле-ток. Однако для того, чтобы не пропустить рецидивы ЦМВ–ретинита, эти пациенты должны находиться под по-стоянным наблюдением офтальмолога.

В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем поражении возможно введение препарата интравитреально: 0,2 мг ганцикловира в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Ussery F.M. 3rd et al., 1988). Young S., et al. (1998) сообщили об успешном интравитреальном введении более высокой дозы ганцикловира (2 мг/0,1 мл). Интравитреально также вводится фоскарнет по 1,2–2,4 мг в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Everett A., 1997). При возникновении устойчивости к ганцикловиру и фоскарнету назначается цидофовир (20 мкг/0,1 мл) интравитреально 1 раз в 5–6 недель (Rahhal F.M., et al., 1996).

Для поддержания более длительного эффекта терапии (до 6 мес.) в стекловидное тело вводится имплант, содержащий постепенно высвобождающийся противовирусный препарат (Anand R., et al., 1993; Ai E., 1997). К недостаткам данного метода относят риск, связанный непосредственно с вмешательством, вовлечением в инфекционный процесс другого глаза и генерализацией ЦМВ–инфекции.

Первичная профилактика проводится ганцикловиром внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. при наличии в крови антител к ЦМВ, ДНК ЦМВ (методом ПЦР) и CD4+<50/мкл.

На долю ЦМВ–инфекции приходится 40% снижения зрительной функции при СПИДе. Второй частой причиной снижения зрения является осложненная катаракта (Thorne J.E., et al., 2007).

Отмечено, что выживаемость пациентов с ЦМВ–ретинитом и СПИДом снижается, если они не получают противовирусную терапию (Holland G.N., et al., 1990) или у них развивается устойчивость ЦМВ к антивирусным средствам (Jabs D.A., et al., 2010). В свою очередь устойчивость к препаратам появляется тем чаще, чем дольше живут больные СПИДом (Flores–Aguilar M., et al., 1993).

Токсоплазмозная инфекция также может вызывать некротизирующий ретинит. В отличие от иммунокомпетентных лиц при СПИДе очагов на глазном дне много, поражаются оба глаза. Характерным для токсоплазмозного ретинита является начало заболевания с поражения внутренних слоев сетчатки и выбросом экссудата в стекловидное тело в виде «шляпки гриба». Это отличает его от других форм некротизирующего ретинита. Затем воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы сетчатки и сосудистой оболочки. При разрешении воспаления в этом месте образуются атрофические очаги с грубым отложением пигмента. Иногда воспаление может протекать в виде экссудативной отслойки сетчатки и осложняться развитием пролиферативной витреоретинопатии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими формами некротизирующих ретинитов. Лабораторная диагностика не всегда дает необходимые результаты: возможны ложноотрицательные реакции. Если в критическую фазу СПИДа развивается агаммаглобулинемия, у больных с токсоплазмозом не выявляются антитоксоплазменные антитела.

В лечении токсоплазмоза назначают пириметамин по 50–100 в сутки в сочетании с сульфадиазином перорально по 1–1,5 г 4 раза/сут. Назначают также клиндамицин (2,4 г/сут.), кларитромицин (1 г 2 раза/сут. перорально), азитромицин 1,2–1,5 г/сут.) на протяжении 3–6 недель с последующей поддерживающей терапией пириметамином (25–50 мг/сут.) и сульфадиазином (2–4 г/сут.) или клиндамицином (0,9–1,2 г в сутки). Профилактика токсоплазмоза проводится при CD4+ <100/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

У больных со СПИДом может развиваться острый некроз сетчатки, который является быстро прогрессирующим заболеванием вирусной природы, впервые описанным в 1971 г. (Urayama et al.). Острый некроз характеризуется появлением на периферии сетчатки белых очагов, которые увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Имеются четкие границы между пораженной и непораженной сетчаткой. По мере течения воспалительного процесса наступает сужение артерий, инфильтрация и экссудация вдоль сосудов, «муфты» и окклюзии артерий сетчатки. В некоторых случаях отмечаются паравенозные «муфты» и кровоизлияния в сетчатку. Нередко определяется отек ДЗН. После резорбции экссудата выявляются ретинальные атрофические очаги, некроз сетчатки с образованием гигантских разрывов и последующей отслойкой сетчатки, которая возникает в 50–75% случаев и развивается в сроки от 1 до 3 мес. от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчатки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации сетчатки и/или ДЗН. Наряду с этим присутствует передний увеит, витреит, склерит. Вызывают острый некроз сетчатки вирусы герпетической группы, и наиболее часто из них – герпес зостер. Считается, что вирус является пусковым моментом в развитии аутоиммунного процесса, направленного против палочек и колбочек, что приводит к локальному иммунно–комплексному заболеванию и васкулиту сетчатки.

Для лечения острого некроза сетчатки, вызванного herpes simplex назначают ацикловир в/в 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут., затем по 200 мг 5 раз/сут. до исчезновения клинических симптомов. Если процесс вызывается herpes zoster, дозу препарата увеличивают в 3–4 раза. Возможно назначение валацикловира внутрь по 1 г 2 раза/сут., фамцикловира внутрь по 250 мг 3 раза/сут. С целью купирования аутоиммунных реакций, играющих большую роль в патогенезе острого некроза сетчатки, назначаются глюкокортикоиды, однако их дозы зависят от уровня CD4+–лимфоцитов.

Среди других причин, вызывающих воспалительные заболевания глаза при СПИДе, можно назвать кандиды, микобактерии, плазмоцисты, криптококки и др.

Особо следует подчеркнуть, что у больных со СПИДом ведущими в поражении могут быть системные проявления инфекции, поэтому в большинстве случаев дозы назначаемых препаратов согласуются с инфекционистами.

Необходимо помнить, что глазные проявления нередко бывают первичной манифестацией СПИДа, поэтому при выяснении этиологии увеитов обязательно следует исключать ВИЧ–инфекцию.

Литература

1. Воробьёв А.В., Быков А.С., Пашков Е.П., Караулов А.В., Корн АМ.Я., Быков С.А.. Ретровирусы. Вирус иммунодефицита человека. В Атласе по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. Под ред. А.А. Воробьёва, А.С. Быкова. МИА, Москва, 2003.–232с.

2. Лобзин Ю.В. и Жданов К.В.. ВИЧ–инфекция. В Руководстве по инфекционным болезням под общ. ред. Ю.В. Лобзина. Санкт–Петербург. Фолиант, 2003.–1037с.

3. Марченко Н. Р., Шахгилъдян В. И., Шипулина О. Ю., Кравченко А. В.. Вирусные поражения органа зрения у больных ВИЧ–инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни, N5, 1998.

4. Покровский В.В.. ВИЧ–инфекция. В руководстве по внутренним болезням. Инфекционные болезни. Под ред. В.И. Покровского. Медицина, Москва, 1996.–528с.

5. Покровский В.В. и др. ВИЧ–инфекция. Клиника, диагностика, лечение. –М., 2000.

6. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К.. Инфекционные болезни и Эпидемиология: Учебник.– 2–е издание, М.: ГЭОТАР–Мед, 2004.–816с.

7. Ai E., Wong K.L.. Ophthalmic manifestation of AIDS. Ophthalmol. Clin. North. Am. 1988; p. 1–53.

8. Ai E.. Infectious Viral and Opportunistic Retinitis. In Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, ed. by Freeman W.R.. Lippincott–Raven Publishers, Philadelphia, 1997, 392 p.

9. Anand R., Font R.L., Fish R.A., Nightgale S.D.. Pathology of cytomegalovirus retinitis treated with sustained release intravitreal ganciclovir. Ophthalmology, Volume 100, Issue 7, P. 1032–1039 (1 July 1993).

10. Bachman D.M., Rodrigues M.M., Chu F.C., Straus S.E., Cogan D.G., Macher A.M. Culture–proven cytomegalovirus retinitis in a homosexual man with the acquired immunodeficiency syndrome Ophthalmology, Volume 89, Issue 7, P. 797–804 (1 July 1982).

11. Barre–Sinoussi F, Chermann J.C., Rey F., Nugeyre M.T., Chamaret S., Gruest J., Dauguet C., Axler–Blin C., Vezinet–Brun F., Rouzioux C., Rozenbaum W., Montagnier L.. Isolation of a T–lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science, Vol 220, P. 868–871.

12. Сantrill Y.L., Henry R., Jackson B., Trice A., Ussery F.M., Balfour H.H. Recovery of human immunodeficiency virus from ocular tissues in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Volume 95, Issue 10, Pages 1458–1462 (1 October 1988).

13. Clavel, F. et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science, 1986, v. 233, p. 343-346.

14. Flores–Aguilar M., Kuppermann B.D., Quiceno J.I., Damker W.M., Wolf D.G., Capparelli E.V., Connor J.D., Sherwood C.H., Fullerton S., Gambertoglio J.G.. Pathophysiology and treatment of clinically resistant cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 100, Issue 7, P. 1022–1031 (1 July 1993).

15. Gallo R.C, Sarin P.S, Gelmann E.P, Robert–Guroff M, Richardson E, Kalyanaraman V.S, Mann D, Sidhu G.D, Stahl R.E, Zolla–Pazner S, Leibowitch J, and Popovic M.. Isolation of human T–cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 20, Vol. 220. P. 865 – 867 (May 1983).

16. Gomez M.L., Mojana F., Bartsch D.U., Freeman W.R.. Imaging of Long–term Retinal Damage after Resolved Cotton Wool Spots. Ophthalmology. Vol.116, Issue 12, P. 2407–2414 (December 2009).

17. Holland G.N., Sison R.F., Jatulis D.E., Haslop M.G., Sakamoto M.J., Wheeler N.C.. UCLA CMV Retinopathy Study Group. Survival of patients with the acquired immune deficiency syndrome after development of cytomegalovirus retinopathy. Ophthalmology, Vol. 97, Issue 2, P. 204–211 (1 February 1990)

18. Holland G. N. AIDS and Ophthalmology: The First Quarter Century. Ophthalmology. Vol. 145, Issue 3, P. 397–408.e1 (March 2008)

19. Jabs D.A., Green W.R., Fox R., Polk B.F., Bartlett J.G.. Ocular manifestations of acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology Volume 96, Issue 7, P. 1092–1099 (1 July 1989).

20. Jabs D.A., Van Natta M.L., Thorne J.E., Weinberg D.V., Meredith T.F., Kuppermann B.D., Sepkovitz K., Li H.K. Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy: 1. Retinitis progression. Ophthalmology. Ophthalmology Volume 111, Issue 12, P. 2224–2231.e3 (December 2004).

21. Jabs D.A., Martin B.K., Forman M.S.. Mortality Associated with Resistant Cytomegalovirus among Patients with Cytomegalovirus Retinitis and AIDS. Ophthalmology, Vol. 117, Issue 1, Pages 128–132.e2 (January 2010).

22. Kestelyn P., Van de Perre P.. Recovery of AIDS virus from ocular tissues. Ophthalmology, Vol. 96, Issue 9, P. 1446–1447 (1 September 1989).

23. Macdonald J.C., Karavellas M.P., Torriani F.J., Morse LS., Smith I.L., Reed J.B., Freeman W.R.. Highly active antiretroviral therapy–related immune recovery in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 107, Issue 5, P. 877–881 (May 2000).

25. Molbak K., Lauritzen E., Fernandes D. (1986). "Antibodies to HTLV–IV associated with chronic fatal illnes resembling "slim" didease". Lancet, 1986, 8517: p.1214–1215.

26. Neuwirth J., Gutman I., Hofeldt A.J., Behrens M., Marquargt M.D., Abramovsky–Kaplan I., Kelsey P., Odel J.. Cytomegalovirus retinitis in a young homosexual male with acquired immunodeficiency. Ophthalmology, Vol. 89, Issue 7, P. 805–808 (1 July 1982).

27. Rahhal F.M., Arevalo J.F., Munguia D., Taskintuna I., Chavez de la Paz E., Azen S.P., Freeman W.R.. Intravitreal cidofovir for the maintenance treatment of cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 103, Issue 7. P. 1078–1083 (1 July 1996).

28. Roarty J.D., Fisher E.J., Nussbaum J.J.. Long–term visual morbidity of cytomegalovirus retinitis in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Vol. 100, Issue 11, P. 1685–1688 (1 November 1993).

29. Schanzer M.C., Font R.L., O’Malley R.E.. Primary ocular malignant lymphoma associated with the acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Volume 98, Issue 1, Pages 88–91 (1 January 1991).

30. Thorne J.E., Holbrook J.T., Jabs D.A., Kempen J.H., Nichols C., Meinert C.R.. Effect of Cytomegalovirus Retinitis on the Risk of Visual Acuity Loss among Patients with AIDS. Ophthalmology, Volume 114, Issue 3, P. 591–598.e3 (March 2007).

31. Vrabec T.R.. Posterior segment manifestations of HIV/AIDS Survey of Ophthalmology, Vol. 49, Issue 2, P. 131–157 (March 2004).

32. Ussery F.M. 3rd, Gibson S.R., Conklin R.H., Piot D.F., Stool E.W., Conklin A. J. Intravitreal ganciclovir in the treatment of AIDS–associated cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Volume 95, Issue 5, P. 640–648 (1 May 1988).

33. Young S., Morlet N., Besen G., Clayton A Wiley., Jones P., Gold J., Li Y., Freemann W., Coroneo M.N.. High–dose (2000– μg) intravitreous ganciclovir in the treatment of cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Volume 105, Issue 8, P. 1404–1410 (1 August 1998).