☰

Возбудитель микоплазмоза и его влияние на организм. Причины и механизм развития микоплазмоза. Какие клинические проявления микоплазмы генитальной наиболее часто встречаются


Для цитирования: Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ // РМЖ. 1998. №5. С. 4

В статье представлены данные об эпидемиологии и этиологии урогенитального микоплазмоза.

The paper provides data on the epidemiology and etiology of urogenital Mycoplasma infection, gives recommendations on the treatment and prevention of the infection.

В. Н. Прилепская - проф., д.м.н., зав. поликлиническим отделом
И. Ю. Абуд - врач отделения, к. м. н. Научный центр акушерства, гинекологии

и перинатологии (директор - академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

Prof. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci., Head of Outpatient Department
I.Yu. Abud, Physician, Candidate of Medical Sciences, Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology (Director Prof. V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences

Э тиологическая структура урогенитальных инфекций постоянно меняется.
В последнее время резко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекции, борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма.
Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов. Возбудители этой группы инфекций - микоплазмы - являются самыми мелкими, свободно живущими прокариотами. Согласно современной классификации, они относятся к семейству Мycoplasmataceae (N. Romano, et al, 1984). Это семейство разделяют на 2 рода - род Мycoplasma, включающий около 100 видов, и род Ureaplasma, в котором насчитывается только 3 вида. Широкий спектр заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, заставляет ученых в последнее время пристально изучать микоплазмы.
Из числа микоплазм, выделенных от человека, 5 видов - M. pneumonie, M. hominis, M. genitalium, M. incognitis, U. urealiticum патогенны для человека.
M. pneumonie являются возбудителями респираторного микоплазмоза, M. incognitis - генерализованного малоисследованного инфекционного процесса, М. fermentans и М. penetrans, по данным исследований последних лет, играют определенную роль в развитии СПИДа, а три другие - микоплазмоза урогенитального тракта.
Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей, они относятся к абсолютным патогенам, другие исследователи считают микоплазмы условно-патогенными микроорганизмами.
По мнению ряда авторов (И.И. Мавров, 1991; В.В. Делекторский, 1991), трудность диагностики микоплазменных инфекций, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями.

Эпидемиология

Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен среди разных групп населения. С наибольшей частотой он обнаруживается у лиц с повышенной половой активностью, проституток, гомосексуалистов, при некоторых заболеваниях, передающихся половым путем - гонорее, трихомониазе, и, что особенно важно, во время беременности.
Распространенность инфекции М. hominis среди населения, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50%.
По данным американских авторов, уреаплазмы были обнаружены у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции. Согласно данным A. Naessen (1993), уреаплазмы гораздо чаще обнаруживаются у больных с такими инфекциями, как герпес и кандидамикоз. Причем у женщин они выявляются чаще, чем у мужчин, и в более высоких титрах.
Факт передачи микоплазменной инфекции половым путем не вызывает сомнения. Кроме того, существует вертикальный путь передачи, приводящий к внутриутробному инфицированию плода. Об этом свидетельствуют данные о выделении уреаплазм из амниотической жидкости, плаценты и крови плода при целости плодных оболочек, а также о выделении уреаплазм у детей, матерям которых родовспоможение осуществлялось посредством кесарева сечения.
Обследование 2000 беременных в госпитале Бостона (США) выявило, что 40 - 50% беременных женщин были колонизированы М. hominis, 80% - Ureaplasma urealiticum, и 30% - обоими видами. Обследование групп недоношенных и доношенных новорожденных показало, что в 53% проб сыворотки недоношенных и 42% проб сыворотки доношенных новорожденных имеются антитела к микоплазме. Эти данные свидетельствуют о возможности трансплацентарной передачи антител, а также о том, что около 50% женщин к периоду беременности или во время беременности инфицированы микоплазмами.
Известно, что в 40% случаев негонококковые уретриты вызываются Chlamidia tra chomatis. Другим важным патологическим агентом является, очевидно, М. hominis, которую обнаруживают в 35 - 49% случаев. Многочисленные исследования показали, что при неспецифических кольпитах и цервицитах М. hominis высевается в 2 - 2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Титры антител к М. hominis в крови у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей в 2 - 3,5 раза выше, чем у здоровых женщин. Анализ данных, полученных разными авторами, свидетельствует о том, что этот микроорганизм выделяется приблизительно у 50% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и приблизительно у 25% из них наблюдается 4-кратный подъем титров антител, т.е. в 25% случаев микоплазма является причиной инфекции.
Одной из актуальных проблем медицинской микоплазмологии является выяснение связи урогенитальных микоплазм с репродуктивной функцией. Сведения об этом крайне противоречивы, однако при экспериментальном моделировании бесплодия, связанного с инфицированием М. hominis, интратестикулярное введение микоплазм приводило к токсическим поражениям ткани вплоть до некроза семенных канальцев. Уреаплазмы были выделены из секрета простаты и мочи у 30 - 44% больных простатитом. Показано, что присутствие в секрете предстательной железы уреаплазм в количестве 10 00 0 - 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл указывает на их этиологическую роль в развитии простатита.
Причиной бесплодия мужчин могут быть не только воспалительные процессы, но и нарушения процесса сперматогенеза. Уреаплазменная инфекция приводит к нарушению подвижности сперматозоидов, появлению незрелых форм и морфологическим изменениям клеток - их спирализации и возникновению так называемых пушистых хвостиков, образующихся в результате адсорбции множества уреаплазм на хвостовой части сперматозоида. Уреаплазмы также могут непосредственно ингибировать процесс пенетрации сперматозоидов в яйцеклетку.
Бесплодие женщин также может явиться следствием воспалительных процессов урогенитального тракта, вызванных микоплазмами. Заражение эндометрия микоплазмами приводит к инфицированию плодного яйца и прерыванию беременности на ранних сроках. Выявлено, что одной из причин прерывания беременности может также быть индукция М. hominis синтеза простагландинов и их предшественников. Кроме того, работы ряда авторов показали, что штаммы уреаплазм, выделенные от женщин со спонтанными абортами, вызывали хромосомные аберрации в культурах лимфоцитов и в половых клетках.

Характеристика микоплазм

Воспалительные заболевания органов малого таза

У женщин воспалительный процесс в гениталиях при микоплазменной инфекции выражен слабо и нередко почти не вызывает субъективных ощущений. Однако необходимо отметить, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12 - 18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами - в 87 - 70%, с хламидиями - в 25 - 30% случаев.
Различают свежий уреаплазмоз (острый, подострый, вялотекущий) и хронический , для которого характерны малосимптомное течение и давность заболевания свыше 2 мес. Кроме того, учитывают наличие воспалительного процесса в различных отделах мочеполовых органов - уретрита, простатита, кольпита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингита и т.п. Отмечено, что М. hominis выделяется при кольпитах и цервицитах неясной этиологии в 2-4 раза чаще, чем у клинически здоровых женщин.
Во многих случаях уреаплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму.
Инкубационный период длится 3 - 5 нед. Женщины чаще всего являются носителями, а мужчины заражаются половым путем. Многие исследователи предлагают отнести заболевание к венерическим, однако до настоящего времени этот вопрос не решен.
Факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут явиться присоединившаяся инфекция различной природы; изменение гормонального фона в связи с фазой менструального цикла; беременность, роды; изменение иммунного статуса организма. Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия уреаплазмы, сколько широта и массивность ее диссеминации. Кроме того, нам до сих пор мало известно о дифференциальной патогенности различных серотипов, их сочетанном воздействии.
Проникновение уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей системы может привести к развитию уретрального синдрома. В 20% случаев уреаплазмы были выделены из мочевых камней при мочекаменной болезни. Описаны случаи острого геморрагического цистита, связанного с микоплазменной инфекцией, с вовлечением верхних и нижних отделов мочеполового тракта, имеются также сообщения о выделении микоплазм у больных с острой абактериальной пиурией.
Этиологическая роль М. hominis в развитии негонококкового уретрита (НГУ) дискутируется. По определению Международного симпозиума, проводившегося в Канаде, к НГУ относят заболевания неясной этиологии с инкубационным периодом от 10 дней до 4 нед, резистентные к антибиотикотерапии, имеющие тенденцию переходить в латентную форму, дающую частые рецидивы. В настоящее время накапливается все больше данных о возможной этиологической роли микоплазм в этом патологическом процессе. Частота обнаружения микоплазм у больных НГУ колеблется от 7,4 до 70%, при этом в контроле (у здоровых) она составляет от 0 до 18%. У некоторых больных этот процесс захватывает и другие отделы урогенитального тракта (простатит, везикулит, эпидидимит).

Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекция представляет для беременных, у которых она встречается с наибольшей частотой и приводит не только к патологическим изменениям урогенитального тракта, но и к поражению плодного яйца на разных стадиях его развития. При этом до настоящего времени точно неизвестно, что определяет патогенность инфекции: ее массивность или какие-то другие механизмы. Однако исследователи из Казанского медицинского университета показали, что даже персистирующая микоплазменная инфекция вызывает разнообразные выраженные изменения системы гемостаза (высокий уровень фактора Виллебрандта, накопление продуктов деградации фибрина, выраженная агрегация тромбоцитов и активация фибринолитической системы), свидетельствующие об усилении внутрисосудистого свертывания. Изменения гемостаза являются ведущими в возникновении плацентарной недостаточности, развивающейся с ранних сроков беременности со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Во время беременности высеваемость микоплазм увеличивается в 1,5 - 2 раза; у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, частота выявления микоплазм даже вне беременности составляет 24 - 30%, а при беременности она еще выше.
Социальную значимость этой инфекции подтверждают данные о том, что инфицированность М. hominis приводит к прерыванию беременности в 70 - 80% случаев. Практически во всех случаях беременность у женщин, инфицированных микоплазмами, протекает с осложнениями, основными из которых являются угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты и ее аномальное прикрепление. Исход беременности характеризуется частым недонашиванием - в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Часто наблюдается обсемененность околоплодных вод при восходящем пути инфицирования. Так, по данным O. Gauthier (1994), при амниоцентезе частота выделения М. hominis составила 35% у беременных, страдающих хориоамнионитом, против 8% у клинически здоровых беременных.
Специальное изучение плацент, инфицированных микоплазмами, было произведено А.В. Цинзерлингом (1984). При исследовании 300 произвольно взятых плацент микоплазменная инфекция была выявлена в 65 из них. Не вдаваясь в морфологические особенности строения плацент, хотелось бы отметить лишь такие закономерности, с которыми в практической работе приходится сталкиваться достаточно часто. Так, в хорионе отмечали значительное увеличение размеров ворсин, уменьшение межворсинчатых пространств. На поверхности ворсин наблюдали отложение фибрина, в котором ворсины оказывались замурованными. Макроскопически это имело вид белых инфарктов. Отмечены также фиброз стромы, редукция либо полное отсутствие сосудов, что свидетельствовало о хронической плацентарной недостаточности и часто приводило к антенатальной гибели плода. В стенках сосудов наблюдались кровоизлияния, которые приводили к образованию гематом. Эти участки имели вид красных инфарктов.
При этом бактериальные поражения плаценты коренным образом отличались от микоплазменных. Для бактериальных характерны гнойное воспаление в оболочках, субхориальном интервиллезном пространстве и стенках крупных сосудов, а также гнойные тромбоваскулиты с образованием гематогенных абсцессов. Для микоплазменных инфекций характерны пролиферативные, дистрофические и некротические изменения во всех слоях органа.
Внутриутробные микоплазмозы развиваются весьма часто: по данным зарубежных исследователей - у 5,5 - 23% детей, данные российских исследователей еще выше. Недоношенные дети инфицированы микоплазмами в 3 раза чаще, чем доношенные. При внутриутробном микоплазмозе развивается генерализованный патологический процесс - поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, почки, ЦНС, кожные покровы. Внутриутробная микоплазменная пневмония, вызванная микоплазмой, протекает, как правило, в виде интерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран.
Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным разных авторов (А.С. Анкирская, 1985; А.В. Цинзерлинг, 1980; Г.А. Вуду, 1986) , частота врожденных пороков в группе мертворожденных детей и умерших новорожденных, инфицированных микоплазмами, составляла около 50%, что в 3 раза выше, чем в контрольной группе неинфицированных детей. Чаще это были пороки развития ЦНС.
Прослеживается определенная связь между инфицированием беременных женщин и рожениц и развитием у них септических осложнений после абортов и родов. Клиническое течение послеродового микоплазменного сепсиса характеризуется внезапным началом без предшествующего субфебриллитета и относительно благополучным состоянием пациентов. Обычно септическое состояние исчезает без специального лечения (транзиторная лихорадка).

Диагностика

Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов среди населения, частое бессимптомное течение являются основанием для организации службы эпидемиологического надзора, особенно за лицами, подвергающимися повышенному риску заболевания, к которым можно отнести проституток, гомосексуалистов и др. Крайне необходимо обследовать всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии. Следует также целенаправленно обследовать беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагоприятным течением данной беременности.
К группе повышенного риска по заболеванию микоплазмозом относятся также больные пиелонефритами, мочекаменной болезнью. Обязательному обследованию подлежат больные простатитами, уретритами, бесплодием.
Для идентификации урогенитальных микоплазмозов используются различные методы диагностики: микробиологический, серологический, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, метод генетических зондов, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для микробиологического анализа берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из канала шейки матки, периуретральной области. Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из утренней первой порции. Можно брать для посева секрет предстательной железы. Микробиологическому исследованию подлежат ткани абортированных и мертворожденых плодов, воды, полученные при амниоцентезе, можно исследовать также сперму.
Серологические реакции целесообразно использовать при массовых обследованиях групп населения. Однако серологическая диагностика микоплазмозов весьма затруднительна в связи с большим числом серотипов возбудителя, особенностями иммунитета, о которыхмы уже упоминали.
Весьма эффективным является применение методов люминесцентной и иммунолюминесцентной микроскопии. Однако наибольшее распространение в настоящее время получил метод ПЦР. При данном методе исследуются соскобы из уретры, стенок влагалища, цервикального канала.
При взятии материала из цервикального канала важным моментом является удаление слизистой пробки. От этой процедуры может зависеть и результат исследования. Слизистую пробку удаляют ватным тампоном и лишь потом берут материал. Лучше для взятия материала использовать щеточку фирмы "Роверс" (Голландия), позволяющую получить для исследования достаточное количество клеток из цервикального канала.

Лечение

Учитывая, что микоплазменная инфекция в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди инфекций, передаваемых половым путем, большое количество осложнений, к которым приводят нелеченные состояния, все большее число исследователей приходит к выводу о том, что микоплазмоз - инфекционное заболевание, которое требует лечения.
Подбор лекарственных препаратов при микоплазмозах определяется особенностями биологии возбудителя и состоянием иммунитета макроорганизма.
Лечение генитального микоплазмоза должно быть комплексным и включать как средства, воздействующие на возбудитель, так и средства, стимулирующие неспецифическую сопротивляемость организма.
С нашей точки зрения, терапии подлежат все пациенты, у которых выделены микоплазмы из половых органов (независимо от наличия признаков воспаления), а также их половые партнеры.
С учетом клинической формы, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний набор препаратов, длительность и количество курсов лечения должны быть строго индивидуальны.
Разговор о фармакотерапии микоплазмозов хотелось бы начать с перечисления препаратов, к которым микоплазмы абсолютно нечувствительны: это бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды.
Кроме того, М. hominis устойчива к таким ранее известным макролидам, как эритромицин, олеандомицин, спирамицин.
U.urealiticum устойчива к линкозаминам (линкомицину). Около 10% штаммов М. hominis и U. urealiticum устойчивы к тетрациклинам и эритромицину.
Кроме того, приходится учитывать то, что микоплазменная инфекция протекает на фоне измененных, подавленных защитных сил организма. Препаратами выбора при лечении микоплазмоза являются антибиотики, активные в отношении микоплазм. В клинической практике используются приводимые ниже схемы лечения.

Группа тетрациклинов.

Тетрациклин при свежем неосложненном микоплазмозе назначают по 500 мг 4 раза в день после еды в течение 12 - 14 дней, при остальных формах длительность лечения составляет от 14 до 21 дня.
Доксициклин при свежем неосложненном микоплазмозе принимают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение10 дней, при остальных формах - 14 - 21 день.
Миноциклин. Первая доза препарата составляет 0,2 г, затем принимают по 0,1 г 2 раза в сутки в течение такого же периода времени.
Метациклин. Первая доза препарата составляет 600 мг, затем препарат принимают по 300 мг 3 раза в сутки в течение 9 дней или по 300 мг 4 раза в сутки.
Препараты данной группы противопоказаны при беременности.

Группа макролидов и азалидов.

Эритромицин назначают по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней.
Беременным эритромицин назначают во II триместре по 0,25 г 4 раза в день в течение 14 дней или по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней.
Эрициклин представляет собой комбинированный препарат, состоящий из эритромицина и окситетрациклина дигидрата в соотношении 1:1. Одна капсула содержит по 0,125 мг каждого компонента. Назначают по 500 мг (2 капсулы) 4 раза в день после еды в течение 14 дней. Рокситромицин назначают по 0,15 г за 15 мин до еды 2 раза в день в течение 10 дней.
Джозамицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. В настоящее время проводятся исследования по применению препарата при беременности.
Кларитромицин назначают по 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 10 - 14 дней.
Следует помнить, что М. hominis может быть устойчива к макролидам.

Группа фторхинолонов

Клинический опыт применения фторхинолонов (ФХ) показывает, что эти препараты высокоэффективны у большой категории больных. Одно из важнейших преимуществ ФХ - высокая терапевтическая эффективность при пероральном применении. При этом после перорального применения в моче, в тканях почек и половых органах создаются концентрации препаратов, значительно превышающие минимальную подавляющую концентрацию в отношении практически всех возбудителей инфекций мочеполовой сферы.

Изучение эффективности препаратов этой группы в отношении микоплазмы показало, что наиболее эффективным является офлоксацин. Его назначают по 200 - 400 мг 3 раза в сутки в течение 10 - 14 дней.
Клиническая эффективность составляет от 80 до 100%.
Несколько менее эффективен при лечении микоплазмозов ципрофлоксацин , назначаемый по 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 - 14 дней.
Имеются данные о высокой эффективности спарфлоксацина , однако этот препарат в России пока не зарегистрирован.

При уреаплазмозе у женщин по-прежнему эффективным является гентамицин . Препарат вводят парентерально по 40 мг каждые 8 ч в течение 5 - 7 дней.
Учитывая, что микоплазменная инфекция как моноинфекция встречается чрезвычайно редко, а в основном присутствует в сочетаниях с хламидиозом, трихомониазом, гарднереллезом и другими инфекциями, в схему лечения микоплазмозов необходимо добавлять препараты группы метронидазола и противомикотические препараты, тем более что микоплазмы проявляют некоторую чувствительность и в отношении этих препаратов.
Известно, что при хронизации инфекционного процесса значительно изменяется состояние иммунной системы. При этом показано, что при микоплазменной инфекции иммунная система функционирует неадекватно и над защитными реакциями преобладают иммунопатологические. Кроме этого, в крови появляются транзиторные белки, блокирующие функцию интерфероновой системы. Поэтому необходимо в схему лечения добавлять препараты, воздействующие на неспецифическую активность организма. К таким препаратам относятся адаптогены, протеолитические ферменты.

Группа адаптогенов

При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения сердечно-сосудистой системы, гиперкинезы) применяют: сапарал по 0,05 г (1 таблетка) 2 - 3 раза в день после еды; экстракт элеутерококка по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку аралии по 30 - 40 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; пантокрин по 30 - 40 капель или 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; экстракт левзеи по 30 - 40 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку лимонника по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день; настойку женьшеня по 20 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды.

Группа протеолитических ферментов

Протеолитические ферменты, рассасывая участки воспаления и спаек, высвобождают возбудителя и делают его доступным для медикаментов, кроме того, эффект протеолитических ферментов, возможно, связан с разрушением блокирующих интерфероновую систему белков и восстановлением в какой-то степени интерферонобразующей способности клеток организма.
Одновременно с антибиотиками назначается a -химотрипсин (по 5 мл внутримышечно через день в течение 20 дней) или вобензим (перорально в среднем по 5 капсул 3 раза в день до еды).
С целью восстановления микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после лечения антибиотиками рекомендуются эубиотики - бифидумбактерин или ацилакт в свечах для ректального и вагинального применения.

Критерии излеченности

У женщин проводят контрольное исследование через 10 дней после окончания лечения. В дальнейшем проводят троекратное исследование в течение трех менструальных циклов, лучше перед менструацией или через 1 - 2 дня после ее окончания.
Больные считаются излеченными, если после окончания лечения не удается выявить возбудителя в течение 1 мес у мужчин и в течение трех менструальных циклов у женщин.

Профилактика

Профилактика урогенитальных микоплазмозов до настоящего времени остается неразработанной. Вероятно, меры профилактики должны быть такими же, как и при других заболеваниях, передающихся половым путем.
Таким образом, носительство микоплазм у практически здоровых людей не отрицает их этиологическую роль, так как подобное носительство наблюдается при многих инфекциях. Как и при других бессимптомно протекающих инфекциях, при микоплазмозах микроорганизмы могут активизироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов. Поэтому так называемое микоплазмоносительство должно строго контролироваться клиницистами и учитываться при выявлении некоторых аутоиммунных состояний.
Целенаправленное обследование всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, а также беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагополучным течением данной беременности с целью выявления и лечения урогенитального микоплазмоза, с нашей точки зрения, приведет к повышению эффективности всего комплекса лечения и улучшению перинатальных показателей.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что микоплазменные инфекции, особенно их смешанные варианты, широко распространены в природе. В свете новых данных совершенно иную оценку получают такие свойства микоплазм, как способность влиять на кроветворение, вызывая лейкопении, индуцировать иммуносупрессию и аутоиммунные реакции организма, вызывать необратимые хромосомные аберрации и давать тератогенный эффект при воздействии на половые клетки. Весьма вероятно, что носители микоплазм представляют собой группу повышенного риска по развитию у них неопластического процесса, однако эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Литература:

1. Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом. Вестник дерматол. 1992. -№ 11. - с. 72-75.
2. Делекторский В.В. и др. Комплексный метод лечения хламидийной и уреплазменной инфекции урогенитального тракта. Вестн. дерматол.. 1991, №9, -с. - 79-80.
3. Цинзерлинг А.В., Вуду Г.А. Внутриутробный микоплазмоз. -Кишинев, 1986.
4. Мальцева Л.И., Андрушко И.А. и др. Патогенетическая роль нарушений системы гемостаза при урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин. Архив патологии. 1995, №5, с. 118-122.
5. Анкирская А.С. и др. Генитальные микоплазмы как фактор риска развития акушерской и перинатальной патологии. Вестник Академии медицинских наук, 1991. №6, с. 17-19.
6. Naessens A. Les infections a Ureaplasma urealitycum. Microbiologic. A.Z. - VUB. Bruxelles. Acta Urol Belg 1993 Jan-Jun, 61 (1-2), 153-156. Ref:40.
7. Gauthier DW, Meyer WJ, et al. Expectant management of premature rupture of membranes with amniotic fluid cultures positive for Ureaplasma urealyticum alone. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Illinois College of Medicine Chicago 60612 - 7313. Am J Obstet Gynecol 1994 Feb, 70 (2): 587-590.


Также встречаются мycoplasma pneumonie, вызывающая респираторный микоплазмоз, и мycoplasma incognitus, являющаяся виновницей инфекционного процесса, который мало изучен.

Патогенез

Микоплазмоз способен влиять на обменные механизмы, изменяя следующие процессы:

  • обмен аминокислот;
  • образование нуклеиновых кислот;
  • образование белков.

Урогенитальный микоплазмоз попадая в организм, вносит свою генетическую информацию в клетку, образуя новую молекулу ДНК. Этот феномен объясняется тем, что возбудитель не имеет клеточной стенки. Это позволяет уреаплазме сливаться с мембраной клетки организма, и взаимодействовать с ней обмениваясь ее содержимым. Это приводит к образованию изменений внутри клетки, что запускает синтез антител (защитных сил организма) для ее устранения. Формируется аутоиммунный механизм.

Еще одной особенностью уреаплазмы является ее устойчивость к иммунитету, и в затяжных случаях болезни, подавление его.Фагоциты - это клетки, поедающие различных возбудителей, которые попадают в организм извне. Микоплазма обладает свойствами препятствовать фагоцитозу, что делает ее практически неуязвимой. Более того, попадая внутрь фагоцита, микоплазма делает его разносчиком своего генетического материала, что формирует носительство скрытой инфекции.

Микоплазма также действует на иммунные процессы, угнетая их - цитотоксическое влияние на лимфоциты снижает их содержание в крови, а подавление активации Т-киллеров тормозит проявление иммунного ответа.

Влияние на женский организм

В женском организме уреаплазма поражает половую систему, вызывая воспалительный процесс и как следствие бесплодие. При беременности возбудитель влияет на плодное яйцо, вызывая прерывание вынашивания. Объясняется это явление повышением содержания арахидоновой кислоты и стимуляции образования простогландинов, высокое содержание которых приводит к токсическому действию на плод.

Это приводит к внутриутробным патологиям формирования плода. Помимо этого инфекция способствует изменению гемостаза:

  • высокая агрегация (склеивание) тромбоцитов;
  • накопление компонентов деградации фибрина;
  • активация фибринолитической системы;
  • повышенное содержание фактора Виллебрандта.

Совокупность всех выше перечисленных процессов приводит к нарушению кровообращения и питания, что формирует плацентарную недостаточность. В итоге в зависимости от периода беременности на который пришлось влияние уреаплазмы, могут произойти следующие исходы беременности:

  • мертворождение;
  • спонтанные аборты (70-80%);
  • патологии беременности (поздний токсикоз, аномальное прикрепление плаценты или преждевременная ее отслойка, многоводие) или родовой деятельности (100%);
  • преждевременные роды (30%).

Также микоплазмоз может поражать ткани и органы плода при ее внутриутробном развитии. Инфекционный процесс пагубно влияет на развитие центральной нервной системы, на формировании почек, печени, кожных покровов, зрения и органов дыхания. При поражении органов дыхания ребенок может родиться с микоплазменной пневмонией, которая сопровождается образованием гиалиновых мембран, тромбов и кровоизлияний в альвеолы.

Влияние на мужской организм

При попадании в организм, уреаплазма влияет на половую систему, вызывая воспаление, и вмешивается в процесс сперматогенеза, приводя к следующим изменениям:

  • снижению подвижности сперматозоидов;
  • синтез незрелых половых клеток;
  • изменения в структуре - спирализация клеток или образованию «пушистых хвостиков» у сперматозоидов за счет обильного скопления возбудителя на хвостовой части;
  • торможение процесса проникновения (пенетрации) сперматозоида в яйцеклетку.
    Все выше перечисленные процессы приводят к бесплодию у мужчин.

Клиника

Урогенитальный микоплазмоз может передаваться несколькими путями:

  • половым путем;
  • вертикально (от матери к плоду);
  • инфицирование во время кесарева сечения или при прохождении ребенка по родовым путям.

Инкубационный период варьируется от 3 дней до 2 месяцев, в среднем 3-5 недель. Клинически, как правило, заболевание протекает скрыто и долгое время может абсолютно не беспокоить больного. Но носительство быстро превращается в острый инфекционный процесс при наличии определенных провоцирующих факторов:

  • изменение гормонального фона (беременность, роды, менструальный цикл);
  • ослабление иммунитета;
  • наслаивание вторичной инфекции.

Когда заболевание входит в стадию острого периода, тогда оно может демонстрировать некоторые симптомы. Так, у мужчин уреаплазма характеризуется симптомами уретрита:

  • слизистые или слизисто-гнойные выделения из полового члена;
  • зуд и боль в момент мочеиспускания;
  • мутная моча со слизистыми нитями.

Если заболевание перешло в хроническое течение, то проявления становятся более явными и тяжелыми. Благодаря схожести клинических проявлений с острым гонорейным уретритом, эта стадия заболевания получила название негонококковый уретрит:

  • обильные гнойные выделения из уретры;
  • отечность и покраснение наружного отверстия;
  • мутная моча.

При более глубоком поражении мочеполовой системы могут присоединяться симптомы везикулита, простатита и эпидидимита. Если возбудитель задел придатки яичек, то это сопровождается болью в паховой области, в промежности и мошонке. Болевой симптом сочетается с постепенной гиперплазией пораженного яичка. Имеются случаи сочетания уретрита с конъюнктивитом, поражением суставов, и наличием лихорадки.

Также уреаплазма способно проникать в глубокие слои тканей и органов, вызывая следующие изменения:

  • мочекаменная болезнь;
  • геморрагический цистит;
  • абактериальная пиурия.

У женщин, в зависимости от локализации возбудителя, могут быть патологии наружных половых органов:

  • уретрит;
  • вульвовагинит;
  • бартолинит;
  • парауретрит.

Или поражение внутренних половых органов:

  • аднексит;
  • сальпингит;
  • эндометрит;
  • абсцессы яичников;
  • цервицит;
  • нарушение проходимости маточных труб и как следствие бесплодие.

Заболевание протекает без явных проявлений, но могут быть некоторые симптомы, которые не сильно выражены и периодически исчезают и появляются сами собой:

  • выделения желтого или белого цвета;
  • жжение при мочеиспускании;
  • болезненность при половом акте;
  • боли в пояснице или внизу живота.

При поражении внутренних половых органов присоединяется нарушение менструального цикла и маточные кровотечения.
Даже при отсутствии выше перечисленных симптомов показаниями к обследованию являются:

  • хронические заболевания гениталий;
  • маловодие, многоводия или самопроизвольные аборты в анамнезе;
  • бесплодие;
  • наличие полового контакта с больным партнером;
  • неблагоприятное протекание беременности.

Диагностика

Для выявления урогенитального микоплазмоза применяются следующие методы:

  1. Микробиологический метод. Биологический материал, взятый для исследования, высеивают на определенные питательные среды и анализируют характер роста колоний возбудителя. Отличительной чертой уреаплазмы является способность синтезировать фермент, который расщепляет мочевую кислоту.
  2. Серологический метод (прямая и непрямая иммунофлюоресценция). Подходит для массовой диагностики населения, но результат не всегда точен в связи с большим количеством биоваров возбудителя.
  3. Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить запущенность процесса благодаря выявлению наличия IgA. Наличие IgG говорит об остром инфекционном процессе;
  4. Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). В данной методике исследуют наличие молекулы ДНК возбудителя во взятой биологической жидкости.

В качестве исследуемого материала в основном используют слизь со свода влагалища и из канала шейки матки у женщин. У мужчин берется проба спермы, материал со слизистой уретры и периуретральной области. Используют ткани мертвого плода и околоплодные воды.

Лечение

Терапевтический подход к лечению урогенитального микоплазмоза должен быть комплексным и выполнять 2 задачи:

  1. Воздействие на возбудителя.
  2. Стимуляция иммунитета.

Для правильного подбора препарата и длительности периода лечения необходимо учитывать стадию заболевания, клиническую форму, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.
Для лечения используются антибиотики следующих групп:

  • тетрациклины (доксициклин, миноциклин, метациклин);
  • макролиды (эритромицин, джозамицин);
  • фторхинолоны (офлоксацин,спарфлоксацин, гентамицин).

С целью эффективного воздействия на иммунитет применяют протеолитические ферменты и адаптогены.

Для борьбы с осложнениями урогенитального микоплазмоза применяют следующие методики:

  1. Лазеротерапия - оказывает противовоспалительный эффект, улучшает кровообращение, стимулирует иммунитет и снимает болевой синдром.
  2. Термотерапия - улучшает кровообращение, снимает отек, усиливает медикаментозное действие.
  3. Магнитотерапия - противовоспалительный, обезболивающий и противоотечный эффекты.
  4. Электрофорез - способствует микромассажу тканей, улучшению кровообращения, обмену веществ, питанию тканей и усилению процессов регенерации.
  5. Озотерапия - бактерицидное, вирусоцидное и фунгицидное действия. Улучшает реологические свойства крови, стимулирует иммунитет и нормализует обменные процессы.

Критерии излеченности

После проведенного лечения необходимо сделать троекратное обследование на обнаружение возбудителя. Больной считается здоровым если:

  • в течение 1 месяца при обследовании не удалось выявить наличие микоплазмы (у мужчин);
  • все 3 анализа, которые были взяты в три разных цикла, до или сразу после менструации, демонстрируют хорошие результаты (у женщин).

Профилактика

  1. Избегание случайных половых контактов.
  2. Применение в течение нескольких часов после полового акта медицинских антисептиков. Применение народной медицины категорически неприемлемо, т. к. она спровоцирует обратный эффект.
  3. Немедленное исследование при малейших подозрениях на наличие заболеваемости.
  4. Соблюдение правил личной гигиены.
  5. Поддержание иммунной системы организма.
  6. Регулярное профилактическое обследование.
  7. При наличии заболеваемости немедленная консультация со специалистом и исключение самолечения.

Возбудителем заболевания являются Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealiticum , которые представляют собой микроорганизмы, не имеющие клеточной стенки, и занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами.

Микоплазмы являются условнопатогенными микроорганизмами, которые способны только при определенных условиях вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Источником инфекции является только человек, больной микоплазмозом или носитель микоплазм, инкубационный период составляет от 5-7 дней до 6 недель.

Инфекция предается, в основном, половым путем, а также от матери к плоду во время беременности или в родах в процессе прохождения по родовому каналу. Однако инфицирование урогенитальными микоплазмами во время родов не обязательно означает наличие специфической инфекции у ребенка. В случае массивной колонизации новорожденных в дальнейшем может происходить элиминация микоплазм без развития клинических проявлений инфекции. Тем не менее, приблизительно от 30 до 50% новорожденных девочек становятся носителями генитальных микоплазм, колонизация мальчиков практически не встречается. В детском возрасте частота обнаружения генитальных микоплазм снижается до 9 - 20%. После полового созревания колонизация урогенитального тракта связана с сексуальной активностью. У женщин репродуктивного возраста Mycoplasma hominis выявляется в 15 - 72% наблюдений, Ureaplasma urealiticum - в 40 - 95%.

Чаще всего микоплазмоз выявляется у женщин, страдающих воспалением влагалища или шейки матки, со смешанными инфекциями, с измененной флорой влагалища (при малом количестве молочнокислых палочек) и во время беременности. Таким образом, микоплазмоз выявляется у 50-60% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями органов мочеполовой системы. Среди беременных инфицированы от 15 до 40% пациенток.

Симптомы микоплазмоза

У женщин до 80% имеет место бессимптомное носительство инфекции. В остальных случаях клиническими проявлениям заболевания являются слизистые, слизисто-гнойные бели, или обильные сероватые выделения с неприятным запахом.

В ряде случаев возникает жжение при мочеиспускании, болезненность при половом акте, покраснения и зуд у наружного отверстия мочеиспускательного канала. При развитии осложнений больные жалуются на боли в области промежности, прямой кишки, внизу живота, в области поясницы. Возможны боли во время полового контакта.

В связи с частым бессимптомным течением заболевание диагностируется поздно, поэтому весьма вероятно развитие осложнений в виде хронического воспаления придатков матки, мочевого пузыря, что затрудняет лечение, делает его более длительным и ухудшает прогноз.

Микоплазмоз и беременность

Среди осложнений заболевания следует выделить хроническое воспаление органов малого таза, повышение вероятности внематочной беременности и формирование бесплодия. В последнее время возросло количество беременных женщин, со скрыто протекающими урогенитальными инфекциями, в том числе и с микоплазмозом.

Течение беременности при наличии данной инфекции может осложняться многоводием, воспалением околоплодных оболочек, неразвивающейся беременностью, угрозой прерывания беременности, самопроизвольным выкидышем, преждевременными родами, несвоевременным излитием околоплодных вод, аномальным прикреплением плаценты, преждевременной отслойкой плаценты, внутриутробной инфекцией.

В случае инфицирования плода чаще выявляются ассоциации различных микроорганизмов, а не моно инфекция. При этом отмечаются конъюнктивиты, респираторный дистресс-синдром, воспаление легких, менингит и неонатальный сепсис. В послеродовом периоде может возникнуть воспаление матки.

Диагностика микоплазмоза

Для диагностики заболевания исследуют материал из канала шейки матки, из влагалища и из мочеиспускательного канала. «Золотым стандартом» в лабораторной диагностике микроплазменной инфекции является культуральный метод, который основан на выделении микроорганизмов из исследуемого материала путем с помощью посева. В процессе культивирования проводят идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам.

Для диагностики заболевания применяют также выявление антигенов микоплазм с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИФ и НИФ), идентификация ДНК микоплазм методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение специфических антител в сыворотке методом ИФА.

Обязательному обследованию подлежат пациентки, вступавшие в половой контакт с партнерами, у которых не исключается наличие урогенитальной инфекции, так же пациентки планирующие беременность.

Лечение микроплазменной инфекции

Заболевание, как правило, хорошо поддается лечению, которое должно быть комплексным. При лечении микроплазменной инфекции по назначению и под строгим контролем врача используют антибиотики, подобранные индивидуально с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Чаще всего используют тетрациклины, фторхинолоны, макролиды.

В схемах лечения беременных предусматриваются 7-10 дневные курсы антибактериальной терапии. Во время беременности предпочтение следует отдать ровамицину и вильпрафену. На фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин). Кроме того, применяют препараты, повышающие активность имунной системы. Для контроля излеченности через 4 недели после курса антибиотикотерапии проводят исследование на посев.

Профилактика

Одной из наиболее важных мер профилактики микоплазменной инфекции является использовании презервативов. Необходимо отметить, что наиболее эффективной профилактикой внутриутробной инфекции является лечение женщин вне беременности, когда возможно применение более широкого спектра антибактериальных средств и иммуностимулирующих средств.

В настоящее время проводятся профилактические обследования беременных женщин на наличие микоплазменной инфекции. Особое внимание следует обращать на беременных с осложнённым акушерским анамнезом, а также женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта.

Возбудители - M.hominis, U.urealyticum и M.genitalium. (см. Том 1, стр.136).

M.hominis является возбудителями воспалительных, часто хронических заболеваний мочеполового тракта человека, она колонизирует урогенитальный тракт взрослых, детей и даже новорожденных, адсорбируются на различных прокариотических и эукариотических клетках, клетках человека и животных в условиях in vitro и на сперматозоидах. M.hominis разлагает аргинин с выделением аммиака. В связывании M.hominis с эукариотической клеткой принимают участие белки Р100 и PSO . Клетки M.hominis обладают протеолитической и фосфолипазной активностью. M.hominis обладает эндо- и экзонуклеазами и воздействует на нуклеиновый обмен инфицированных ею клеток. M.hominis серологически гетергенна, для разных серотипов характерна высокая степень гомологии ДНК (52-100%).

U.urealyticum явялется возбудителем негонококковых воспалительных заболеваний урогенетального тракта человека, причиной повторных спонтанных абортов, мужского и женского бесплодия. Наиболее характерным биологическим свойством уреаплазм, отличающим их от других видов микоплазм, является их способность гидролизовать мочевину до аммиака, поэтому среда для их культивирования должна содержать мочевину. У них отмечена уникальная особенность - протеазная активность в отношении IgA человека. Специфическая протеаза расщепляет IgA на фрагменты с молекулярной массой 110 и 50 kD. U.urealyticum способна прикрепляться к эпителиальным клеткам уретры сперматозоидам, перевиваемым клеткам различных линий. В настоящее время известно 14 серотипов уреаплазм.

M.genitalium колонизирует урогенитальный тракт человека. Впервые она была выделена в 1981 году из уретры мужчин, страдающих негонококковым уретритом (НГУ). Достаточно часто она выделяется из прямой кишки гомосексуалистов. M.genitalium разлагает глюкозу, для роста нуждается в хоестерине. Она связывается с эритроцитами, прикрепляется к стеклу и пластику, пенетрирует в мембрану инфицированных клеток мерцательного эпителия фаллопиевых труб и яичников. M.genitalium содержит мембранный антиген Ра, являющийся основным адгезином (м.м. 140 kD), имеющим общие эпитопы с Р1 М.pneumoniae.

Современные особенности эпидемиологии. Резервуар и источники возбудителя. Источником инфекции являются люди, инфицированные микоплазмами. Женщины чаще всего являются носителями при уреплазмозе, а мужчины заражаются половым путем. Период заразительности источника составляет все время носительства M.hominis, U.urealyticum и M.genitalium.

Механизм передачи возбудителя и естественная восприимчивость людей. M.hominis, U.urealyticum и M.genitalium передаются контактно-бытовым, в т.ч. половым путем, при этом, последний наиболее распространен, поэтому микоплазменные инфекции часто относят к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП). Возможен и вертикальный путь передачи, который может осуществляться в результате восходящей инфекции из влагалища и цервикального канала. При наличии инфекции в околоплодных водах плод инфицируется через пищеварительный тракт, кожу, глаза, УГТ. Микроплазмы приникают через плодные оболочки быстрее и легче, чем бактерии и обсеменяют плод, обладающий повышенной восприимчивостью к инфекции из-за отсутствия нормальной микрофлоры. Микоплазмы могут инфицировать плаценту, в которой развивается децидуит, и в этом случае может произойти инфицирование плода гематогенным путем через пупочный канатик. Возможно инфицирование плода во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Дети, родившиеся через кесарево сечение, инфицированы реже. У новорожденных микоплазмы чаще всего колонизируют носоглотку и влагалище. В течение 1-го года жизни число детей, инфицированных микоплазмой, постепенно уменьшается, но по некоторым данным, у 5% годовалых девочек, ранее инфицированных, еще удается выделить микоплазму. После достижения половой зрелости и увеличения частоты половых контактов инфицированность микоплазмами резко возрастает. Так, показано, что у студентов-двественников микоплазмы отсутствуют, тогда как 14% лиц, имеющих 3 половых партнеров или более, оказывается инфицированными. Наибольшая обсеменонность отмечена среди лиц 30-40 лет. В возрасте старше 45 лет она постепенно уменьшается. Частота инфицированности M.hominis и U.urealyticum коррелирует с частотой половых контактов. Наиболее часто их обнаруживают у лиц, связанных групповым сексом, гомосексуалистов, проституток, перенесших гонорею и другие ЗППП. Показано, что после прекращения половых контактов эти микроорганизмы длительно персистируют в УГТ, впрочем, иногда возможно их спонтанное исчезновение.

Многочисленные исследования свидетельствуют о наличии определенной зависимости между инфицированностью микоплазмами и социально-экономическими условиями жизни. Чернокожие чаще инфицированы, чем люди белой расы. У мужчин микоплазмы наиболее часто колонизируют уретру и крайнюю плоть, у женщин - влагалище, реже цервикальный канал и уретру. Микоплазмы могут быть выделены из мочи. Барьерные методы контрацепции и некоторые химические контрацептивы предохраняют от инфекции.

Антитела к микоплазмам часто обнаруживают у новорожденных при преждевременных родах, но как правило. Это материнские антитела, хотя в некоторых работах при обследовании новорожденных с низкой массой тела (< 2500 г) IgM обнаруживали в 90% случаев (30/40) в день рождения, при этом культуры были положительными в 17,5% (7/40), ПЦР была положительной в 37,5%, что свидетельствовало о наличии внутриутробной инфекции.

Основные современные эпидемиологические признаки. Статически достоверных данных о распространенности микоплазм и уреплазм среди различных групп населения пока еще мало. По публикациям отдельных авторов, показатели инфицированности варьирует от 10 до 70%. По некоторым данным очень высока инфицированность беременных женщин (до 80%). Отмечено наличие бессимптомного носительства среди клинически здоровых лиц.

Особенности клиники. Микоплазмы очень часто выявляются у клинически здоровых людей. Поэтому несколько лет назад вопрос о причастности микоплазм к тому тли иному заболеванию решался положительно, если одновременно соблюдались три условия:

    Более частое выделение от больных, чем от здоровых.

    Нарастание титра антител в динамике заболевания.

    Воспроизведение процесса на добровольцах или лабораторных животных.

Однако стало известно, что гуморальные антитела в ряде случаев не образуются из-за слабых иммуногенных свойств возбудителя, не являются протективными и отражают лишь массивность инвазии. В настоящее время главное внимание уделяется именно массивности инвазии. Принято считать, что микоплазмы причастны к развитию воспалительного процесса, если их титр в исследуемых пробах > 10 4 КОЕ, в других случаях присутствие микоплазм рассматривается как здоровое носительство.

Хотя микоплазмы чрезвычайно широко распространены среди клинически здоровых лиц, тем не менее, существуют патологические состояния, при которых этиологическая роль микоплазм доказана. К ним относятся негонококквый уретрит, эпидемит (возбудители U.urealyticum и M.genitalium), воспалительные заболевания органов малого таза, спонтанные аборты, мертворождение, рождение детей с низкой массой тела, с хроническими заболеваниями легких, пороками развития, преждевременный разрыв плодных мембран, послеродовый и послеабортный сепсис, некоторые случаи бесплодия. Описаны случаи перитонита, развившегося после пересадки инфицированной микоплазмами почки, случаи септического артрита и артрита у людей с гипогаммаглобулинемией, случаи выделения микоплазм в качестве единственного инфекционного агента из ликвора новорожденных детей при менингите, менингоэцефалите, абсцессах мозга.

НГУ или неспецифический уретрит - наиболее распространенное следствие уреаплазменной инфекции и инфекции, вызванной M.genitalium, возникающих, как правило, у мужчин. Роль уреплазм в развитии НГУ впервые показана в 1964г. при широком эпидемиологическом обследовании моярков на нескольких военно-морских базах США и женщин в портовых городах. На большом материале было доказано, что уреплазмы вызывают НГУ, для которого характерно течение с рецидивами. Инкубационный период длится 3-5 нед. Доказательства развития НГУ уреплазменной природы были получены при заражении добровольцев и при экспериментальном заражении обезьян.

По данным сероэпидемиологических обследований только у 10% больных с уреплазменным уретритом выявлено 4-кратное увеличение количества специфических антител.

Развитие простатитов также является довольно частым проявлением уреаплазменной инфекции.

Женщины часто являются бессимптомными носителями микоплазм и уреаплазм. Такое бессимптомное носительство можно рассматривать как состояние риска. Развитие инфекционного процесса может быть спровоцировано различными факторами: сопутствующей инфекцией, изменением гормонального фона в связи с фазой естественного цикла созревания яйцеклетки, состоянием беременности и другими изменениями физиологического и иммунного статуса организма. Присутствие во влагалище небольшого количества уреаплазм и микоплазм может особенно не настораживать. Выявление уреаплазм в моче также может быть транзиторным и не иметь последствий. Однако, при проникновении уреаплаз в более глубокие отделы мочевыводящей, а также половой системы могут развиться серьезные последствия. Например, U.urealyticum может явиться причиной развития острого уретрального синдрома.

Причиной развития воспалительных заболеваний органов малого таза - острого и хронического сальпингитов, хронического неспецифического сальпингоофорита, тубовариальных абсцессов, параметрита, эндометрита, аднексита, воспаления тазовой клетчатки и брюшины - чаще всего являются факультативные и строго анаэробные бактерии, микоплазмы и уреаплазмы. Весьма часто причиной упомянутых заболеваний является смешанная инфекция. Так, при обследовании 201 пациентки с эндометритом M.hominis в качестве единственного инфекционного агента была обнаружена лишь в 7% случаев, в то время как у 44% больных она была выделена вместе с уреплазмой и (или) хламидиями. Вполне вероятно, что микопазмам и уреаплазмам при указанных патологических процессах принадлежит вторичная патогенетическая роль. С присутствием M.hominis и U.urealyticum связывают воспалительные процессы верхних отделов мочевыводящих

Путей, что нашло свое подтверждение в экспериментах на лабораторных животных.

Имеются публикации, свидетельствующие о том, что скрытая инфекция и ее субклинические формы представляют большую потенциальную опасность, так как при некоторых условиях она может активизироваться и явиться причиной тяжелых септических процессов. Так, описан случай перитонита микоплазменной этиологии, развившийся на 6-й день после пересадки почки. Обсемененность УГТ M.hominis или U.urealyticum является серьезным фактором риска при трансплантации почки и при стероидной терапии.

Роль микоплазм в патологии беременности и плода активно исследуется. Микроплазменное инфицирование эндометрия может привести к отслоению плодного яйца, а таким образом, к прерыванию беременности в ранние сроки. Микоплазменная инфекция плода может развиться и на более поздних стадиях внутриутробного развития из инфицированных околоплодных вод. M.hominis и U.urealyticum могут проникнуть в базальную пластину и вызвать развитие децидуита. Специальное морфологическое исследование тканей плацент, инфицированных M.hominis, проведены А.В. Циензерлингом и Г.А. Вуду (1986). Бактериальные поражения плаценты коренным образом отличались от микоплазменного. Для первых были характерны гнойные воспаления в оболочках, субхориальном интервиллезном пространстве и стенках крупных сосудов, гнойные тромбоваскулиты с образованием гематогенных абсцессов; для второго - пролиферативные, дистрофические и некротические изменения во всех слоях органа, иногда сочетающихся с воспалительными реакциями и поражением сосудов.

Исход беременности характеризовался частым недонашиванием, преждевременным отхождением околоплодных вод, хориоамнионитом (в родах) и метроэндометритом (в послеродовом периоде). Микоплазмы могут быть выделены из крови рожениц сразу после родов, а также через несколько дней после них. Клиническое течение послеродового сепсиса характеризуется внезапным началом без предшествующего субфебрилитета и относительно благополучным состоянием пациенток. Септическое состояние исчезает, как правило, без специального лечения.

При наличии микоплазменной и уреаплазменной инфекций у матери плод может быть инфицирован интранатально. Входными воротами инфекции наиболее часто являются слизистые глаз, ротовой полости, половых органов и дыхательных путей. Однако, самостоятельная роль микоплазм в развитии острых воспалительных процессов дыхательных путей у новорожденных при инфицировании их во время родов невелика и проявляется преимущественно у недоношенных детей. Недоношенные дети инфицированы микоплазмой в 3 раза чаще, чем родившиеся в срок. В случае интранатальной колонизации микоплазмами доношенных детей в постнатальном периоде происходит быстрая элиминация микоплазм.

При внутриутробном микоплазмозе часто развивается генерализованный патологический процесс; поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, нервная система. Внутриутробная микоплазменная пневмония протекает, как правило, в виде инерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркулярными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран.

По данным некоторых исследователей, средняя масса тела новорожденных, инфицированных уреаплазмой, на 500 г ниже, чем неинфицированных. При этом у детей с низкой массой тела часто развиваются хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия). Смертность таких детей в 2 раза выше, чем неинфицированных. Т погибших детей U.urealyticum может быть выделена не только из легких, трахеи, плевральной жидкости, но и из крови и спинномозговой жидкости, что указывает на развитие генерализованной инфекции.

В литературе активно обсуждается вопрос о влиянии микоплазм на репродуктивную функцию человека. Бесплодие у мужчин, вызванное уреаплазмами, может быть обусловлено не только воспалительными процессами, но и непосредственным влиянием уреаплазм на сперматозоиды, их жизнеспособность и подвижность. С помощью сканирующей электронной микроскопии показано, что в месте контакта уреаплазмы и сперматозоида происходит слияние и лизис мембраны, что в свою очередь может приводить к потере жизнеспособности и подвижности. Показано также наличие общих антигенов в мембране сперматозоида и U.urealyticum, что часто приводит к образованию антител, повреждающих мембрану сперматозоида.

При исследовании влияния U.urealyticum на сперматозодиды барана in vitro обнаружено увеличение активности ДНКазы и разрушение ДНК сперматозоидов, что может привести к инфертильности или оказать отрицательное влияние на эмбриональное развитие.

У инфицированных M.hominis женщин вторичное бесплодие может развиться в результате воспалительных процессов, как приводящих к нарушению овогенеза, так и препятствующих продвижению яйцеклетки.

Показано, что при длительной персистенции в организме M.hominis и U.urealyticum оказывают влияние на хромосомный аппарат половых о соматических клеток; вызывают различные хромосомные аберрации, разрывы и фрагментацию хромосом, появление новых, не свойственных данному кариотипу вариантов хромосом, полиплодию, а также подавляют митоз. Воздействие на хромосомы лежит в основе тератогенного и мутагенного воздействия микоплазм на плод человека. Угнетение митотической активности приводит к подавлению процесса эпителизации и тем самым к хронизации патологического процесса.

Основные клинические признаки. Инкубационный период заболевания составляет 3-6 нед. Обычно воспалительный процесс в урогенитальном тракте при микоплазменной инфекции выражен не четко и часто не вызывает субъективных ощущений. Различают свежий урогенитальный мико-уреаплазмоз (острый, подострый, вялотекущий) и хронический, для которого характерно малосимптомное течение и давность заболевания свыше 2 месяцев.

Клиническое течение послеродового микоплазменного сепсиса характеризуется внезапным началом без предшествующего субфебрилитета и обычно благополучным состоянием пациента. Чаще всего септическое состояние исчезает без специального лечения.

Сроки персистенции урогенитальных микоплазм после проведения адекватного лечения зависят от наличия штаммов, резистентных к используемым препаратам, состояния иммунной системы и возможности реинфицирования. Антигены микоплазм могут длительное время циркулировать в крови людей, перенесших инфекцию. Известно, что отдельные лица остаются носителями микоплазм пожизненно, не испытывая при этом дискомфорта.

Лабораторная диагностика. Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов среди населения является основанием для организации службы эпидемического надзора, а исходя из этого, остро встает проблема методологической стандартизации и обеспечения практических лабораторий необходимыми диагностическими препаратами. Лабораторная диагностика урогенитальных микоплазмозов использует микробиологические, серологи-ческие, иммунологические и генетические методы. Наибольшее распростране-ние получили микробиологический метод, иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антигенов и антител, иммунофлюоросценция (РИФ) для выявления АГ в различных биосубстратах и ПЦР. Необходимо учитывать, что в РИФ и ИФА выявляется антиген микоплазм и уреаплазм, а в ПЦР - ДНК живых клеток возбудителя, поэтому метод ПЦР наиболее полезен при контрольноя обследовании пациентов после проведения этиотропной терапии, а также для выявления групп риска.

Для микробиологического анализа берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, цервикального канала, периуретральной области. Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительнее брать из утренней срединной порции. Исследованию также подлежат: секрет предстательной железы, ткани абортированных и мертворожденных плодов, сперма.

Достаточно эффективным является применение иммунофлюоросцентного метода.

После проведения этиотропной терапии контрольное обследование проводят через 2 недели. Больные считаются излеченными, если на протяжении 3 месяцев после лечения не удается выделить микоплазмы микробиологически или определить антиген в сыворотке крови или биосубстратах.

Эпидемиологический надзор. Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов среди населения, частое бессимптомное носительство являются основанием для организации службы эпидемиологического надзора, особенно за лицами, подвергающимися повышенному риску заболевания: больными простатитом, пиелонефритом, уретритом, бесплодием, а также проститутками и гомосексуалистами. Необходимо контролировать микоплазоносительство у женщин детородного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, беременны с неблагоприятным течением беременности.

Профилактические мероприятия урогенитальных микоплазмозов до настоящего времени не разработаны. Скорее всего, эти меры должны быть такими же, как и при заболеваниях, передающихся контактно-бытовым и половым путем.

Мероприятия в эпидемиологическом очаге - не регламентированы.

На котором проводятся бесплатные интернет-консультации квалифицированными врачами различных специализаций.
Онлайн консультации с врачом проводятся конфиденциально, либо на форуме. При ответе предпочтение отдается вопросам на форуме зарегистрированных пользователей.
Приглашаем врачей-специалистов, фельдшеров, медицинских сестер, заинтересованных пользователей оказать помощь в работе Форума в качестве модераторов и консультантов.
Уважаемые посетители сайта задавайте вопросы на любые интересующие Вас темы о состоянии здоровья.

Уреаплазмоз и микоплазмоз. Диагностика.

5 >>>

Общепринятыми для идентификации микоплазм являются культуральные методы исследования, которые постоянно совершенствуются. Диагностика микоплазменных инфекций при прямой микроскопии окрашенных препаратов практически исключена в связи с отсутствием во всем семействе микоплазм четких морфологических характеристик, наличием у них выраженного полиморфизма, а также мелких размеров.
Для идентификации урогенитальных микоплазмозов используются различные лабораторные методы диагностики:

  • бактериологический (культуральный) метод;
  • серологические методы;
  • определение антигенов микоплазм методом РИФ или ИФА;
  • метод активированных частиц;
  • метод генетических зондов;
  • метод полимеразной цепной реакции.

Бактериологический метод диагностики (цветная реакция) основан на расщеплении мочевины, необходимой для роста уреаплазм, изменении pH и, как следствие, изменении цвета среды, в которую добавлен индикатор. Наиболее оптимальной и часто практикуемой основой для роста микоплазм признана среда, в состав которой входят гидролизат (триптический перевар) сердца крупного рогатого скота, лошадиная сыворотка и дрожжевой экстракт. Для оптимизации роста в среды вносятся обогащающие добавки, прежде всего аминокислоты L-цистеин и L-аргинин. Поскольку состав микоплазменных сред вполне подходит и для развития истинных бактерий, для подавления последних в среды добавляют пенициллин в большой концентрации (от 1000 до 2500 ЕД/мл), иногда другие антибиотики, к которым микоплазмы резистентны. Генитальные микоплазмы могут культивироваться как на жидких, так и на плотных питательных средах. При бактериологической диагностике применяют, как правило, и первый, и второй варианты. Посев клинического материала на жидкие питательные среды используется как предварительный тест на ферменты уреазу (для Ureaplasma urealyticum ) и аргиназу (для Mycoplasma hominis ). Под влиянием уреазы происходит расщепление мочевины с образованием аммиака, что приводит к защелачиванию жидкой питательной среды и изменению цвета индикатора в течение 18–24 часов. Фермент аргиназа, продуцируемый Mycoplasma hominis , разлагает аминокислоту аргинин, что также сопровождается повышением рН среды. Последнее, правда, происходит медленнее, чем при разложении мочевины уреазой, и изменение цвета индикатора наблюдается в среднем через 48 часов. Для исключения ложноположительных результатов, например, проявлений уреазной или аргиназной активности некоторыми бактериями, а также дифференцирования уреаплазм и "классических" микоплазм , производят одновременный посев клинического материала или субпассаж выделенной культуры с жидкой питательной среды на плотную с целью последующей идентификации выросших микроколоний возбудителей, которые имеют характерную для каждого вида морфологию. При прямом посеве клинического материала на плотные питательные среды производят подсчет выросших микроколоний для определения этиологически значимой концентрации микоплазм .
В последние годы появились специальные тест-системы, пользуясь которыми можно одноэтапно определять на жидкой питательной среде не только наличие того или иного микоплазменного возбудителя, но и его концентрацию в исследуемом клиническом материале (тест-система "Mycoplasma DUO" производства французской фирмы "Sanofi Pasteur"; тест-система "Mycoplasma IST" производства "bioMeriex").
Тест-система "Mycoplasma DUO" производства "Sanofi Pasteur" позволяет культивировать, идентифицировать и дифференцированно титровать Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis . Она представляет собой микрометод, который, помимо одновременного выявления двух микроорганизмов, позволяет определять их содержание. Тест-система полностью укомплектована и может применяться во всех лабораториях, имеющих ламинар, холодильник и термостат. В состав набора входят микроплаты, в лунках которых содержатся и разводятся в момент исследования проб дегидратированные субстраты, ростовые факторы и селективные антибиотики, обеспечивающие реализацию метода (культивирование, идентификацию, титрование); флаконы с транспортной средой для сбора, транспортировки и хранения проб (соскобы, моча, эякулят). Результаты диагностики наблюдают через 24 и 48 ч после заражения сред и инкубации материала в термостате при 37°С. Аналогичный принцип культивирования, идентификации и титрования микоплазм используется и в тест-системе "Mycoplasma IST" производства "bioMeriex". При использовании данного набора можно одновременно с выделением и идентификацией U. urealyticum и М. hominis определять чувствительность этих микоплазм к антибиотикам.
При микробиологическом анализе берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из канала шейки матки, периуретральной области. Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из утренней первой и срединной порции. При подозрении на простатит необходимо получить для посева секрет предстательной железы. При мужском бесплодии неясной этиологии целесообразно микробиологически исследовать сперму. Микробиологическому обследованию подлежат также биосу страты при лапароскопии, амниоцентезе, а также ткани абортированных мертворожденных плодов.
Серологические реакции (РСК, РИМ, РПГА, ИФА ) рекомендуется использовать при массовых обследованиях групп населения, а также подтверждения клинического диагноза. Однако серологическая диагностика микоплазм и уреаплазм весьма затруднительна в связи с существованием большого числа серотипов этих возбудителей, а также с недостаточной изученностью иммунологических изменений при поражении мочеполовых путей микоплазмами . При микоплазменных инфекциях мочеполовых путей воспалительный процесс захватывает значительно меньшую анатомическую сферу, особенно у мужчин. Это сопровождается слабым раздражением иммунной системы и слабой выработкой антител. Образование антимикоплазменных антител характерно для генерализованных процессов при послеродовых микоплазменных осложнениях (послеродовая бактериемия, сепсис, осложнения после абортов). Распространение воспалительного процесса на внутренние репродуктивные органы (полость матки, маточные трубы, яичники) приводит к образованию антимикоплазменных антител, что облегчает постановку этиологического диагноза. Показанием для серодиагностики является бесплодие, невынашивание беременности, возникновение в родах хориоамнионита и лихорадочных послеродовых заболеваний. В настоящее время одним из общедоступных диагностикумов является "МикогомоСкрин (G+М)" – выявление антител классов IgM и IgG методом ИФА против М.hominis. Четырехкратное нарастание титра антител в динамике заболевания свидетельствует об инфекционном процессе, обусловленном М. hominis.
Разработаны методы выявления антигенов микоплазм и уреаплазм в сыворотке крови и других субстратах – РАГА (реакция агрегатгемагглютинации ), ИФА, РИФ . Для реализации этих методов необходимо наличие стандартных наборов антисывороток к разным серотипам возбудителя. Для постановки РИФ используют специфическую антисыворотку, конъюгированную с флюорохромом. Среди стандартных диагностикумов можно отметить тест-систему "УреаСлайд" для выявления антигенов Ureaplasma urealyticum методом прямой иммунофлюоресценции и аналогичную тест-систему "МикоСлайд" для выявления антигенов Mycoplasma hominis производства НПФ "ЛАБдиагностика" (Россия). В исследуемых микропрепаратах микоплазмы выявляются в виде полиморфных структур (зёрен, гранул, коккобактерий и т.д.), имеющих ярко-зелёное свечение, на поверхности эпителиальных клеток, в образцах спермы – на сперматозоидах, а также свободно. Неспецифическая бактериальная микрофлора окрашивается в оранжевый свет, а клетки эпителия, лейкоциты, сперматозоиды – в оранжевый и красно-бурый. Качество мазка определяется наличием клеток и клеточных элементов при минимальном количестве слизи, эритроцитов. Следует отметить, что выявление антигенов микоплазм с помощью РИФ практикуется лишь как качественная реакция на присутствие инфекции и не позволяет определять этиологически значимое количество возбудителя.
Метод активированных частиц (диагностикум "Рохатест" ) предназначен для выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в мазках. Исследуемый материал из урогенитального тракта больного наносится на предметное стекло, подсушивается и стеклографом вокруг мазка обводится поле, в которое наносится нормальная кроличья сыворотка, предварительно разведенная буферным раствором. Проводят инкубацию изучаемого материала (10 мин при комнатной температуре или 5 мин в термостате при 37°С). Во время инкубации аккуратно покачивают предметное стекло несколько раз. Затем наносится диагностикум Рохатест и растворы смешивают, плавно покачивая предметное стекло в течение 2 мин. По окончании проведенных процедур проводят учет результатов реакции.
Разработан новый диагностический метод, основанный на применении генных зондов. Описаны зонды трех классов:

  • зонды из фрагментов рРНК;
  • зонды из клонированных фрагментов ДНК, состоящие из последовательностей, специфичных для определённых видов или даже штаммов;
  • зонды, сконструированные из плазмид или вирусов микоплазм.

Для выявления микоплазм разработан метод ПЦР (полимеразной цепной реакции ), который относится к методам ДНК-диагностики и основывается на распознавании последовательности нуклеотидов в генах искомых микроорганизмов или вирусов. При данном методе исследуются соскобы из уретры, стенок влагалища и цервикального канала. Основное достоинство ПЦР – возможность определения таких требовательных организмов, как М. genitalium, М pneumoniae, М fermentans, М. penetrans. ПЦР можно также использовать для характеристики штаммов при эпидемиологических исследованиях и для определения генов антимикробной устойчивости. Недавно для диагностики Ureaplasma urealyticum был с успехом использован метод ПЦР , позволяющий амплифицировать набор определенных нуклеотидных последовательностей. Показано, что эта реакция может быть быстрым и достоверным методом диагностики уреаплазменной инфекции околоплодных вод. Главное преимущество ПЦР перед другими методами – её высокая чувствительность. Однако до сих пор основным препятствием для широкого использования ПЦР в практике является нехватка коммерческих тест-систем. По мере их распространения, будет обеспечена более качественная стандартизация методик, а при условии приемлемой стоимости, они станут основным методом диагностики микоплазменных инфекций.
Для выявления микоплазмозов урогенитального тракта наиболее подходящими являются бактериологический метод и ПЦР , а также тестсистема "Mycoplasma DUO" . Эффективными являются также серологические методы диагностики (РПГА и РАГА), особенно при НГУ и воспалительных процессах нижних отделов генитального тракта. Рекомендуется использовать комплекс методов исследования, так как это повышает достоверность обследования.
Разработаны лабораторные методы, позволяющие выделить группу лиц "повышенного риска" в отношении урогенитальных инфекций среди обследуемых контингентов людей:

  • определение эстеразы в лейкоцитах мочи;
  • определение уровня внеклеточного R-белка.

Тест выявления НГУ основан на определении эстеразы в лейкоцитах мочи больных. Количество эстеразы коррелирует с числом лизированных клеток в осадке мочи. Чувствительность теста – 96–100%; специфичность – 55%.
Определение R-белка рекомендуется при массовом обследовании гинекологических и урологических больных для выявления лиц с инфекциями микоплазменной и уреаплазменной природы. R-белки являются участками мембранных рецепторов и вsgолняют основную функцию регуляции гомеостаза. Микоплазмы вызывают изменения в рецепторном аппарате клеточных мембран, что может привести к повышению уровня внеклеточного R-белка и нарушению гомеостаза. Микоплазменные инфекции, вызванные Mycoplasma hominis , Mycoplasma pneumoniae , Ureaplasma urealyticum , сопровождаются значительным повышением титров R-белка.