При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.
Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:
. излеченность первичного очага;
. техническая возможность удаления лимфатических узлов.
При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.
ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ
Операция Ванаха.
Показания:
. рак нижней губы I стадии (Т1);
. подозрение на метастаз в подбородочной области;
. необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
Границы операционного поля:
. нижняя - уровень подъязычной кости;
. латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
Объем удаляемых тканей:
. обе подчелюстные слюнные железы;
. клетчатка;
. лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания:
. рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
. саркома нижней челюсти.
Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
. нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща;
. латеральная - передний край кивательной мышцы.
Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объем удаляемых тканей:
. клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
. содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания:
. профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
. наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти;
. нижняя - верхний край ключицы;
. медиальная - средняя линия шеи;
. латеральная - передний край трапециевидной мышцы.
Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля
Показания:
. множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
. наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ
Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
. при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
. при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
. выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
. удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
. выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
. если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
. во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
. все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Все осложнения делятся на 2 группы:
1. Осложнения, возникающие во время операции.
2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-ой группы:
. повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого - возникновению пневмонии;
. повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
. эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
. воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
. массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
Осложнения 2-ой группы:
. расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
. пневмония (аспирационная);
. вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.
Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:
излеченность первичного очага;
техническая возможность удаления лимфатических узлов.
При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.
ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ
Операция Ванаха .
Показания:
рак нижней губы Iстадии (Т1);
подозрение на метастаз в подбородочной области;
необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
Границы операционного поля:
нижняя – уровень подъязычной кости;
латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
Объем удаляемых тканей:
обе подчелюстные слюнные железы;
клетчатка;
лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания:
рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
саркома нижней челюсти.
Границы операционного поля:
верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;
медиальная - средняя линия шеи;
латеральная – передний край кивательной мышцы.
Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объем удаляемых тканей:
клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания:
профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
Границы операционного поля:
верхняя – нижний край нижней челюсти;
нижняя – верхний край ключицы;
медиальная – средняя линия шеи;
латеральная – передний край трапециевидной мышцы.
Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля
Показания:
множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ
Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Все осложнения делятся на 2 группы:
Осложнения, возникающие во время операции.
Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-ой группы:
повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;
повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
Осложнения 2-ой группы:
расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
пневмония (аспирационная);
вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.
Границы иссекаемых тканей при операции
Крайла.
вого треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барьером для опухолей многих органов головы и шеи.
Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фас-циального строения шеи. В начале развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику операции, при которой препарат
выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций.
1. Операция Крайла, описанная G. Crile в 1906 г., широко применяется. Она основана на принципе одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка-
Разрезы кожи при фасциально-футлярном
Иссечении шейной клетчатки.
Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключично-сосцевидной мышцы
(aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично -сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в).
 |
Рассекают подкожную мышцу, вторую
И третью фасции шеи над
Грудиноключично-сосцевидной мышцей
От сосцевидного отростка до ключицы.
Подкожную мышцу выделяют
Из фасциалыюго ложа и максимально
Отодвигают.
очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключично-сосцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал.
По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метас-
тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудиноключично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров.
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метастазах в лимфатических узлах шеи. Показанием к ней являются профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шей-
 |
По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу.
ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключично-сосце-видную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциально-фут-лярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 67-74. Удаляют фас-циальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может
быть проведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон.
Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг
Максимально оттягивают
Выделяют добавочный нерв,
Лимфатическим узлам.
Данным).
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %);
3 - подчелюстные, подбородочные (15 %);
4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие
яремные (22 %). Двустороннее
метастазирование в 16 % случаев.
хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной операции Банаха (только при раке нижней губы I стадии).
Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев проводят лучевыми методами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгенотерапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии можно использовать близкофокусные гамма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лечения первичного очага производят верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных областей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей
сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует проводить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.
При раке губы III стадии лечение первичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно используют облучение на гамма-терапевтических установках, заряженных радионуклидом кобальта(бОСо). При отсутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгенотерапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контактным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшился, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов.
Остатки неизлеченной опухоли удаляют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не позволяет даже по прошествии 1,5 мес определить срок оперативного вмешательства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась регрессия опухоли.
Второй этап лечения - удаление шейной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фас-циально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномоментно при центральном расположении первичной опухоли. У пожилых и ослабленных больных эту операцию можно сделать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в регионарных лимфатических узлах ограниченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Дистанционное гамма-облучение на область метастазов способствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.
Исключительно сложно лечить мес-тнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным лечением может быть проведена близко-фокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наружные сонные артерии, что якобы повышает эффект лучевого воздействия. После облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией
нижней челюсти. В последующем производят пластические операции для восстановления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка лучевого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восстановительные операции - все эти сложные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высококвалифицированных специалистов.
Использование регионарной и системной химиотерапии показало (по данным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не получили широкого практического применения. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезными при лечении преимущественно первичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах малочувствительны к метотрексату и бле-омицину, однако крайне редко они подвергаются частичной регрессии. По данным литературы, сочетание метотрекса-та с лучевой терапией позволяет улучшить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.
При рецидиве рака губы лечение зависит от размеров опухоли, формы роста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опухолях после лучевой терапии производят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой местными тканями. При больших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутствии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно лечить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (метод разработан А. С. Павловым). Лечить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых -паллиативная гамма-терапия, иногда
Трапециевидная резекция нижней губы
при раке и хейлопластика
по Н. Н. Блохину.
Разрез кожи,
Применяемый при выполнении
Воспринимающих площадок
для трансплантации кости по поводу
Варианты (I-VI) строения лицевого нерва
(по Davis и соав i.):
1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;
4 - краевая нижнечелюстная ветвь;
5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.
Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.
Паротидэктомия
Нерва.
После иссечения поверхностной части околоушной слюнной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.
Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.
нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанному ниже.
Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухоли. Лечение лучше начинать с предоперационной дальнодистанционной гамма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гамма-терапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 50-
60 Гр. Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.
После облучения производят операцию (примерно через 3 нед). Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций нет необходимости.
При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциаль-но-футлярном иссечении шейной клетчатки. В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляют при фас-циально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1-2 см от ее краев) вместе с лицевым нервом и мягкими тканями шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мышца шеи, грудиноключично - сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-под-ъязычная мышцы. Техника этой операции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходимо по возможности осуществить пластику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.
Большинство злокачественных опухолей слюнных желез радиорезистентны. Поиск средств и способов, усиливающих противоопухолевую активность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусственной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера-
пии (гипертермия + радиотерапия) показало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморадиотерапии по радикальной программе при значительном эффекте предоперационной дозы облучения позволяет получить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувствительной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование терморадиотерапии на первом этапе комбинированного лечения позволило расширить показания к сохранению лицевого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюдение за больными в течение 2 лет показало абластичность таких операций.
Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на первичный очаг и регионарные зоны с пораженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-летняя выживаемость при таком способе лечения составляет 69 %. В литературе описан положительный опыт комбинированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показаниях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-летняя выживаемость и отсутствие серьезных осложнений. В нашей клинике начато изучение комбинированного метода с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы.
Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирургически. Операции не представляют трудностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез органов полости рта удаляют с сохранением капсулы.
После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.
ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования изложены в разделах, посвященных первичным опухолям. Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литературе в последние годы посвящен ряд работ. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ РАМН) проанализировал 224 случаев метастазов в лимфатических узлах шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии РАМН) - 120 случаев. По отношению к внеорганным опухолям шеи указанная группа составляет 10 %. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные формы. Железистые формы чаще относятся к скрыто протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62-67 %.
Наиболее частой локализацией первичных опухолей является область головы и шеи. Нередко при этом первичная злокачественная опухоль небольших размеров локализуется в носоглотке, она не определяется, прощупывают-
ся лишь метастазы на шее. В таких случаях для дифференциальной диагностики важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна - Барр. При первично не выявляемом раке носоглотки вирусы всегда определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения таких больных. По данным С. П. Федотенко, 3-летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2 %. При невыявленной первичной опухоли данный показатель составил 22 %. Таким образом, больных с метастазами в лимфатических узлах шеи при невыявленной первичной опухоли требуется целенаправленно обследовать и применять у них индивидуальное лечение.
Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатических узлах шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях злокачественных опухолей головы и шеи.
Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.
Чаще метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции (рис. 61).
Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной
 |
Глубокие лимфатические узлы шеи.
1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 - передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 - боковые околоорганные; 4 - узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии).
вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, пре-щитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.
Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко-
 |
В организме человека по ходу прохождения располагаются узлы, которые представляют собой настоящие фильтры, где происходит фильтрация и обезвреживание чужеродных веществ. Если происходит увеличение а это можно обнаружить прощупыванием или другими видами исследований, то можно утверждать, что имеет место воспалительный процесс. Терапия своевременная приводит к нормализации их размеров, но бывают ситуации, когда требуется удаление шейных лимфоузлов. Рассмотрим, в каких случаях это требуется и каковы последствия.
Операция Крайля
Данное оперативное вмешательство - это основной способ удаления лимфатических узлов, расположенных на шее. Методика была разработана уже давно, но до сих пор используется в хирургии. Основная задача, которую преследует операция Крайля, - это избавление от лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.
Дело в том, что химиотерапия и облучение не способны ликвидировать метастазы, поражающие лимфатические узлы, поэтому без оперативного вмешательства не обойтись. Лимфоузлы под челюстью удаляются, если появляется новообразование языка или этой области. Иногда необходимо удаление с обеих сторон.
Расположение лимфоузлов
Уже было сказано, что увеличение свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. В зависимости от того, где лимфоузлы на шее воспалились, можно сделать заключение о начале развития той или иной патологии. Конечно, сделать это под силу только специалисту.
Обычный человек должен знать, что лимфатическая система играет большую роль в защите организма от чужеродных агентов. Лимфоузлы являются своеобразными фильтрами, которые не позволяют проникать далее в организм патогенным бактериям и вирусам. Лимфоузлы под челюстью или в другом месте шеи могут уничтожить переродившиеся онкологические клетки, которые представляют опасность для человека.
Расположены во многих местах организма, но их можно разделить на несколько групп:
- Расположенные по передней стенке шеи и задней.
- Ушные.
- Затылочные.
- Подбородочные и подчелюстные.
Если организм здоров, то прощупать узлы довольно сложно, потому что это маленькие образования. Они слегка подвижны, но при надавливании не доставляют дискомфорта. Воспаление подчелюстных лимфоузлов может свидетельствовать о развивающейся ангине, а может стать свидетельством более серьезных патологий. Определить это сможет только специалист.
Причины воспаления лимфатических узлов
Начать проявлять себя лимфатические узлы могут при разных обстоятельствах, чаще всего причиной их увеличения является:
- Проникновение инфекционного агента в организм.
- Хронический алкоголизм.
- Травмы дыхательной системы или поражения в области ротовой полости.
- Снижение иммунитета.
- Длительное нахождение на холоде.
- Нехватка витаминов.
- Аллергическая реакция.
- Частые стрессовые ситуации.
- Депрессия.
- Наличие СПИДа или ВИЧ.
- Развитие опухолевого процесса.
Таким образом, воспаление подчелюстных лимфоузлов может произойти по многим причинам, поэтому ставить диагноз - это прерогатива специалиста.
Основания для проведения операции Крайля
Медики выделяют ряд показаний для проведения такого оперативного вмешательства:
- Сильное поражение лимфатических узлов на шее.
- Операция Крайля показана также, если увеличились некоторые подчелюстные узлы, шейные не затронуты, но есть подозрение, что они также страдают.
- После осмотра раздвоения сонных артерий.
Необходимо отметить, что решение о проведении операции принимает только врач, учитывая, что подобное оперативное вмешательство довольно сложное по технике проведения и оказывает сильное влияние на здоровье пациента.
Именно поэтому в некоторых случаях доктор не рекомендует ее проводить, потому что вред будет больше, чем ожидаемая польза.
Противопоказания к проведению операции
В каких случаях проводят операцию Крайля, рассмотрели, но есть ситуации, когда лучше не применять такое оперативное вмешательство:
- Если метастазы находятся в одном месте и больше не распространяются.
- Если организм пациента сильно истощен, то есть имеет место кахексия.
- Немолодой возраст может стать препятствием для проведения такой операции. Тяжелое оперативное вмешательство может спровоцировать серьезные осложнения, которые могут быть не под силу пожилому организму.
Подготовка пациента к операции
Естественно, что операция проводится под общей анестезией. Для удобной работы хирурга пациента укладывают на спину, под шею подкладывается валик.
Голова поворачивается насколько возможно в сторону, противоположную оперативному вмешательству, чтобы создать для врача наилучший обзор места, где лимфоузлы на шее. Руки необходимо зафиксировать в положении под прямым углом к телу. После проведения всех подготовительных мероприятий хирург приступает к операции.
Операция Крайля: описание
Оперативное вмешательство осуществляется поэтапно. Это объясняется тем, что удаление лимфатических узлов приводит к нарушению работы яремных вен, поэтому удаление одновременно с обеих сторон нарушит мозговое кровообращение.
На первом этапе лимфоузлы удаляются с той стороны, где они наиболее повреждены. Для разреза используют скальпель, который при каждом следующем рассечении меняют. Одновременно с рассечением кожи необходимо проводить гемостаз. Для его осуществления медсестра подает зажимы одному из ассистентов, в то время как второй аккуратно и тщательно осушает операционное поле.
После проведения первого этапа операции делается перерыв на две-три недели, а потом проводится удаление лимфоузлов с другой стороны.
Осложнения операции
Любая операция - это грубое и кардинальное вмешательство в работу организма, поэтому возможны нежелательные последствия. Любой хирург должен настраивать себя на положительных исход, но все может быть непредсказуемо. Если проводится операция Крайля, осложнения бывают, и их можно разделить на две группы:
- Осложнения, появившиеся непосредственно в процессе операции.
- Отсроченные осложнения, которые проявляются уже в послеоперационный период.
В каждой группе можно выделить осложнения местного и общего характера.
К проблемам, возникшим во время оперативного вмешательства, можно отнести:
- Повреждение нервных стволов. Это может впоследствии привести к осиплости голоса, развитию тахикардии, пневмонии.
- Вследствие эмфиземы может развиться пневмоторакс.
- Если повреждаются крупные сосуды, то возникает эмболия воздухом.
- Обильное кровотечение, может даже потребоваться переливание крови.
- Некоторые другие трудности во время проведения операции, которые невозможно предсказать заранее.
Надо отметить, что все эти осложнения грамотный хирург преодолеет, своевременно проведя профилактику или изменив технику проведения операции.
Последствия оперативного вмешательства
К последствиям после операции относятся:
- Проблемы с дыханием, которые чаще всего развиваются из-за отека гортани.
- Она может развиваться по причине скопления в легких инородных веществ, например рвотных масс.
- Кровотечение, в этом случае чаще всего виноват врач, который не совсем тщательно прошил ткани.
- Отек лица.
- Синюшность кожных покровов, особенно в области рта.
- Другие последствия, при появлении которых необходимо обратиться к врачу.
Действия после операции
Провести оперативное вмешательство - это еще половина дела, важно, чтобы пациент хорошо перенес послеоперационный период, а он довольно сложный, если осуществлялась операция Крайля.
Больной из операционного отделения обязательно переводится в реанимацию, где за ним осуществляется постоянное наблюдение. В этот период очень важно предпринять все меры, чтобы не допустить развития послеоперационных осложнений.
Пациенту врач обязательно прописывает следующие группы препаратов, чтобы ускорить процесс восстановления организма после такого грубого вмешательства:
- Анальгетики, чтобы уменьшить боль.
- Успокоительные лекарства для снятия нервного возбуждения и тревожности.
- Обязательно прием антибактериальных средств, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию.
- Не помешают инъекции глюкозы для поддержания организма.
- Организм быстрее справиться с последствия операции, если принимать общеукрепляющие препараты.
После окончания операции и перевода в реанимационное отделение в первую очередь проводят противошоковую терапию. Пациента помещают в постель, которую предварительно подогревают до комнатной температуры, в качестве дополнения могут использоваться грелки, которые прикладывают к рукам и ногам.
После операции по удалению лимфатических узлов на фоне онкологии обязательно проведение рентгенотерапии.
Медицинский персонал должен своевременно обрабатывать рану после операции антисептическими растворами, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скопления гноя. Повязку необходимо менять несколько раз в сутки.
После операции обязательно проведение также следующих мероприятий:
- Делать все возможное, чтобы не допустить расстройства мозгового кровообращения.
- Производить шинирование.
- Предпринять все меры, чтобы не допустить отек гортани.
- Если во время операции пациент потерял много крови, то понадобится переливание.
- После операции больному назначается специальное диетическое питание.
- Врач обычно рекомендует пациенту заниматься дыхательной гимнастикой, этому следует уделять хотя бы по 5 минут три раза в день.
Надо также отметить, что больной в кровати должен находиться в положении полусидя. Так улучшается процесс вентиляции легких. Для улучшения дыхания показана дополнительная подача кислорода через носовую трубку.
После того как состояние пациента стабилизируется, его переводят в обычную палату, где он еще находится под наблюдением врача несколько дней. Только когда состояние больного не будет вызывать у врачей опасений, его выписывают домой, но курс терапии может быть продолжен, как правило, лечащий доктор дает важные рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, по питанию, дозированности физических нагрузок, которые первое время вообще исключаются. Не исключено, что врач пропишет некоторые лекарственные препараты, которые необходимо принимать.
Заключение
Надо в заключение сказать, что операция Крайля отзывы имеет самые разные. Это и понятно, организм у каждого индивидуален и по-своему реагирует на кардинальные вмешательства в его работу. Вот и получается, есть пациенты, которые быстро восстанавливаются после удаления лимфатических узлов. Но есть и такая группа, которая приходит в себя очень долго. Им требуется гораздо больше времени для восстановления. Даже после выписки они во многом вынуждены себя ограничивать, строго придерживаться всех рекомендаций доктора.
Надо также сказать, что многие пациенты, перенесшие операцию, подтверждают, что и после окончания стационарного лечения необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные врачом, соблюдать режим, правильно питаться. Конечно, данная операция - это грубое вмешательство, но и после него есть возможность восстановиться и вести привычный образ жизни.
Метастазирование - отличительное свойство злокачественных новообразований и основной способ распространения клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основного очага (первичной опухоли).
В результате метастазирования образуются новые очаги опухолевого роста - метастазы (от греческ. meta - середина, stasis - положение). Морфологически метастазы, или вторичные опухоли, идентичны первичным.
Течение болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
Различают следующие пути метастазирования:
- лимфогенный;
- гематогенный;
- имплатационный.
Процесс метастазирования протекает поэтапно:
- отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;
- передвижение отдельных клеток или их комплексов по сосудам;
- задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов злокачественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е. собственно формирование метастазов.
Общей закономерностью является преобладание лимфогенного пути метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпителиальных злокачественных новообразований (сарком). Метастазирование может осуществляться ортоградным и ретроград. ным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появление метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием большого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают двусторонние метастазы.
Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и отдалёнными.
Внутриорганные метастазы - это отшнуровавшиеся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.
Регионарными - называются метастазы, обнаруживаемые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания возникают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаружены в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щитовидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метастазов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.
Метастазирование - своеобразная биологическая реакция организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рассматривается как проявление индивидуально различной реактивности организма и зависит от множества факторов: длительности существования первичной опухоли и её размеров (так, принято считать, что carcinoma in situ не даёт метастазов), гистологической структуры, анатомических и функциональных особенностей пораженного органа, условий крово- и лимфообращения, возраста больного, иммунологического статуса, гормонального баланса и др. В целом склонность давать метастазы является признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей более автономной. Частота метастазирования низкодифференцированных злокачественных опухолей выше, чем высокодифференцированных.
В настоящее время метастазирование злокачественных новообразований однозначно рассматривается не как простой механический процесс переноса злокачественных клеток, а как сложный, во многом неясный биологический процесс. В нём большое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокачественной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связывают со способностью опухолевых клеток отделяться от первичного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее появление метастазов. Это может быть следствием возрастания массы и площади поверхности новообразования. Чем больше эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1) может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная дис-семинация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко зашедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль.
Иммунология метастазирования . Различают две связанные между собой формы иммунного ответа организма на опухоль: клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризуется накоплением сенсибилизированных к новообразованию лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют в синергизме с клеточными, в других - ослабляют клеточный иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следующая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клетками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфоцитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов, продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.
Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размножению попавших в них опухолевых клеток и последние погибают. Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в конечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, попавшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, давая начало лимфогенным метастазам.
Лимфатическим узлам приписывают две функции: механическую барьерную и иммунологическую. Естественно, возникает вопрос: не снижается ли способность организма больного противостоять возникновению метастазов, если выполняется профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До настоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По данным сторонников профилактической лимфаденэктомии отдалённые результаты лечения больных улучшаются на 50%. Противники превентивных операций на путях регионарного лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метастазирование. Окончательное решение этой проблемы будет возможно, как только найдут способ объективной диагностики суб-клинических метастазов.
Гематогенное метастазирование . Опухолевые клетки попадают в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы первичной опухоли, а также через грудной лимфатический проток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экспериментально доказано, что опухолевые эмболы в кровеносных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким потенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирующих в крови опухолевых клеток погибает под действием противоопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При повреждении иммунной системы незначительная часть этих клеток находит условия размножения и даёт начало метастазам.
Установлен интересный факт участия внутрисосудистого свёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования. Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляются к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высокая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фиксируясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухолевые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин, окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов, макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов. Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у экспериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однозначный вывод об их роли в процессе метастазирования.
О противометастатической сопротивляемости организма
При специальном поиске опухолевых клеток в циркулирующей крови, обнаружить их удаётся далеко не всегда. Может сложиться впечатление, что карцинемия - редкое явление в опухолевом процессе. Однако биологические методы её изучения (перевивки опухоли кровью онкологических больных) свидетельствуют о том, что карцинемия - закономерное явление при злокачественных опухолях. Вызывает удивление, что метастазы возникают гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Отсюда следует, что несмотря на рост первичной опухоли, опухолевые клетки, отделившиеся от неё и попавшие в кровь, погибают. Клиницистам хорошо известны факты отсутствия метастазов даже в финальной стадии заболевания, что подтверждается данными аутопсии. Это позволяет говорить о противометастатической сопротивляемости организма. В этом процессе до сих пор много неясного.
Некоторые опухоли растут как бы циклами, когда периоды быстрого роста сменяются ремиссиями, иногда довольно продолжительными. Излечение опухоли хирургическими и лучевыми методами ещё не означает увеличения противометастатической сопротивляемости организма. Известны случаи появления метастазов через 15-20 лет после излечения больного.
В последние годы большое внимание в механизме противо-метастатической сопротивляемости организма уделяется системе гипоталямус - гипофизкора надпочечников, с одной стороны, (1 -я система) и эпиталамус - вилочковая железа - лимфоидная ткань (2-я система) - с другой. Оказывается, что повышение активности 1-й системы ведёт к активизации процесса метастази-рования, нормальная же функция 2-й системы препятствует метастазированию.
Для злокачественных опухолей характерны выраженные атрофические изменения в ткани вилочковой железы, причём наблюдается прямая зависимость между стадией опухолевого процесса и степенью атрофии этой железы. Это ведёт к ослаблению клеточного иммунитета в результате угнетения функции Т-лимфоцитов, с одной сторны, а с другой - к гиперфункции 1-й системы вследствие стрессорного действия опухоли на организм. Таким образом, гипоплазия вилочковой железы и лимфоузлов ("органов иммунитета") в ответ на активизацию 1-й системы является пусковым механизмом метастазирования злокачественных новообразований.
Для клинициста важно знать, что ранний послеоперационный период у онкологических больных особенно опасен из-за возможности начала развития микрометастазов, т.к. в это время наиболее выражен посттравматический синдром - угнетение защитных реакций организма по отношению к различным агрессивным факторам. Лучевое лечение и химиотерапия также вызывают стресс. Было установлено резкое увеличение глюкокортикоидной активности и атрофии лимфоидной ткани при неэффективной химиотерапии рака и его метастазов. В связи с этим представляются перспективными поиски средств, обладающих антистрессорными свойствами. Их можно было бы использовать для профилактики метастазирования.
Топография лимфоузлов шеи. Пути лимфооттока от органов челюстно-лицевой области.
На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчитывается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующие группы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхностные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можно объединить в следующие метастатические зоны:
- верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль границы головы и шеи);
- среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани, трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи и добавочного нерва);
- нижнюю (надключичные лимфоузлы).
Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, передней части дна полости рта и кончика языка.
Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние . Наиболее постоянным является средний лимфоузел, расположенный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы принимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи и слизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полости рта, передних отделов языка.
Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у позвоночника и не являются объектом хирургических вмешательств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторых локализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражаться метастазами.
Шейные лимфоузлы - наиболее многочисленная группа лимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностные узлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушной слюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружной яремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной слюнной железы.
Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную массу регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии; лопаточно-подъязычная мышца делит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе следует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову). Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшка двубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремной вены. Он поражается метастазом одним из первых при раке слизистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лимфоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфоузлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирования. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впадают лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), часть лимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следовательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у перекреста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной, часто поражаются метастазами при злокачественных опу-холях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лимфоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лестничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочного нерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.
Внутренние яремные узлы - последний этап лимфооттока от органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимают лимфу от всех вышеназванных лимфатических узлов.
Диагностика болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
Диагностика регионарных метастазов, особенно в клинически негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно сложна. Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как:
- пальпация;
- морфологическое исследование;
- радионуклидный метод;
- лимфография.
В последнее время широко пропагандируется цитологический метод диагностики регионарных метастазов. По данным различных авторов, цитологическое исследование позволяет диагностировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, доступен, высоко информативен, но имеет один существенный недостаток - не может быть использован при непальпируемых лимфоузлах.
Для гистологического исследования производят пункционную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный лимфоузел.
Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, которую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают использовать для дифференциальной диагностики интактных и метастатических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к. метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую окраску после лимфографии. Естественно, что этот метод не позволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфоузлов в ране недопустимо с позиций абластики.
Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы получают около 80% положительных результатов. По нашим данным диагностировать регионарные метастазы этим методом возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.
Литературные источники свидетельствуют о том, что применение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных размерах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография, сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают достоверных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.
Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникает подозрение в отношение их метастатического поражения. Это подозрение требует объективного морфологического подтверждения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограниченной подвижности (фиксация к кивательной мыщце, элементам сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.
Характеристика регионарного метастазирования по системе TNM
- N0 - регионарные узлы не пальпируются;
- N1 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне первичной опухоли;
- N2 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне или с обеих сторон;
- N3 - определяются несмещаемые лимфоузлы;
- Nx - состояние лимфоузлов определить невозможно.
Лечение болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
Хирургическая анатомия шеи, применительно к радикальным операциям на регионарном лимфатическом аппарате
Шея делится на передний и задний отделы (Тонкое В.Н., 1953). Их границей является передний край трапециевидной мышцы. Объектом оперативного вмешательства при регионарных лимфаденэктомиях является передний отдел шеи. Срединной линией он делится на две половины (правую и левую), каждая из которых в свою очередь распадается на 3 области:
- Медиальный треугольник шеи ограничен средней линией шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. В его пределах находятся: парный подчелюстной треугольник, непарный подбородочный треугольник, сонный треугольник.
- Боковой треугольник шеи образован задним краем кивательной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы и верхним краем ключицы. Делится на 2 треугольника: верхний и нижний (соответствует надключичной ямке).
- Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует границам этой мышцы.
Между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком расположена зачелюстная ямка.
Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко). На шее различают 5 фасциальных листков:
- фасция - поверхностная фасция шеи, часть общей поверхностной фасции тела. На шее образует влагалище для подкожной мышцы.
- поверхностный листок собственной фасции шеи. Образует вместилище для кивательной и трапециевидной мышц и подчелюстной слюнной железы. Прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, ключице, разграничивает переднюю и заднюю поверхности шеи.
- глубокий листок собственной фасции шеи. Покрывает мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. По средней линии шеи 2 и 3 листки срастаются, образуя белую линию шеи.
- 4-й листок - охватывает органы шеи (гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). Висцеральный листок этой фасции покрывает органы шеи снаружи, париетальный изнутри, одновременно образуя влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
- 5-й листок - предпозвоночная фасция. Образует влагалище лестничных мышц и ствола симпатического нерва.
В межфасциальных пространствах находятся лимфоузлы, сосуды, клетчатка. Знание анатомических футляров шеи позволяет использовать методику оперативного вмешательства, при которой лимфатический аппарат выделяется за пределами соответствующего анатомического футляра, содержащего метастаз. Этим определяется абластичность операции. При прорастании метастаза в стенку футляра объём лимфаденэктомии расширяется.
В настоящее время отсутствуют единые подходы к выбору метода лечения регионарных метастазов у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Одна из причин такого положения - сложности диагностики метастазов.
Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинированного методов лечения. Предпочитающие лучевую терапию метастазов, акцентируют внимание на её атравматичности, достаточной эффективности, возможности применения с профилактической целью, а также одновременного облучения зон регионарного метастазирования и первичного опухолевого очага. Эффект облучения зависит от дозы. Большинство лучевых терапевтов ограничивается СОД = 40-45 Гр, некоторые увеличивают её до 70 Гр. В то же время, сторонники высоких СОД указывают на целый ряд осложнений: так как в области шеи находятся симпатическое сплетение, синокаротидная рефлекторная зона, возникает нарушение сосудистого тонуса, функциональные сдвиги со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, белой крови, нарушается минеральный обмен. Возможны также лучевые ожоги кожи, радионекрозы кожи, хрящей, лучевые остеомиелиты костей, попадающих в поле облучения. В то же время, даже сторонники изолированной лучевой терапии в любых дозах отмечают частые рецидивы метастазов, а также их в целом более высокую радиорезистентность по сравнению с первичными опухолями, несмотря на одинаковую гистологическую структуру первичной и метастатической опухолей.
Большинство сторонников комбинированного лечения регионарных метастазов предлагают проводить дистанционную гамма-терапию до операции, включая в зону облучения и первичный очаг, а после 3-4-х недельного перерыва необходимого для стихания лучевого эпидермита, выполнять лимфаденэктомию в соответствующем объёме. Некоторым авторам удалось получить положительные результаты у 90% больных.
Предложение применять химиотерапию в сочетании с местной гипертермией не дало обнадёживающих результатов. Полную ремиссию метастазов удалось получить только у 1,3% больных (Arcangelli G.).
Основным методом лечения регионарных метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в настоящее время остаётся хирургический.
Развитие хирургического метода лечения метастазов тесно связано с учением о метастазировании. Во второй половине XIX века появились первые сообщения о поражении шейных лимфоузлов при раке нижней губы (Заболоцкий П., 1856). К этому времени относится начало развития хирургических методов их лечения. В то время хирурги ограничивались простым иссечением явно метастатических лимфоузлов. Неудачи этих вмешательств заставили хирургов искать другие методы оперирования. В 1880 г. Кохер впервые описал операцию удаления подчелюстных лимфоузлов в блоке с подчелюстной и подъязычной слюнными железами, под капсулой которых также имеются лимфоузлы. Регульский М. (1894) рекомендовал удаление регионарных лимфоузлов при раке нижней губы даже в тех случаях, когда они не увеличены (с профилактической целью).
Поворотным пунктом всей истории развития хирургических вмешательств на шейных лимфоузлах явилась радикальная операция, предложенная американским хирургом Крайлем в 1906 году. Исходя из тесной хвязи между метастазами глубокой шейной цепи с внутренней яремной веной и кивательной мышцей, он предложил включать их в блок удаляемых тканей с целью повышения радикализма и абластики вмешательства.
В 1911 г. в России Р.Х. Ванах предложил новую методику удаления подчелюстного лимфатического аппарата при раке нижней губы. Принцип её - в двустороннем удалении единым блоком всех лимфоузлов подчелюстных и подбородочной областей с подчелюстными железами и окружающей клетчаткой.
Петров Н.Н. (1929) предложил включать в блок удаляемых тканей подкожную мышцу шеи, что позволяет удалять поверхностные шейные лимфоузлы.
В конце 60-х гг. А.И. Пачес модифицировал операцию Крайля. Он доказал, что при наличии единичных подвижных метастазов удаление таких важных анатомических образований, как кивательная мышца, внутренняя яремная вена не повышают абластичности, но слишком травматично. Его модификация под названием фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) в настоящее время является одним из самых распространённых типов лимфаденэктомий.
Таким образом, в настоящее время у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области выполняются 4 типа регионарных лимфаденэктомий:
- Операция Ванаха.
- Верхняя шейная эксцизия.
- Фасциально-футлярная эксцизия.
- Операция Крайля.
Эти операции отличаются различным объёмом удаляемых в едином блоке тканей, что определяется распространённостью опухолевого процесса и его локализацией. Каждая из этих операций может быть выполнена как с одной, так и с обеих сторон шеи.
Отсутствие надёжных методов диагностики субклинических регионарных метастазов, высокая частота их возникновения при некоторых локализациях опухолей (например, дистальные отделы языка и полости рта) - основа, на которой базируются сторонники профилактических лимфаденэктомий. Среди них есть разногласия в отношение объёма оперативных вмешательств, в частности, необходимости выполнения двусторонних профилактических операций на шее. Частота субклинических метастазов колеблется от 16 до 20% (по нашим данным - 17%). Частота контралатеральных метастазов 15-16%.
Сторонники лечебных лимфаденэктомий (у больных с диагностированными до операции метастазами) считают недостаточным фактический материал о частоте субклинических метастазов. Некоторые из них даже считают профилактическое удаление клинически интактного регионарного лимфатического аппарата вредным, т.к. тем самым ликвидируется защитный барьер и стимулируется процесс метастазирования. До настоящего времени перечисленные проблемы все еще остаются спорными и нерешенными.
Показания и противопоказания к операциям на регионарном лимфатическом аппарате шеи
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическая принадлежность. Если локализация первичной опухоли такова, что непосредственно область поражения граничит с шеей (околоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта, язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного позволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первичным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичного очага и регионарного лимфатического аппарата выполняется при таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкое нёбо.
Необходимым условием выполнения радикальной лимфаде-нэктомий является излеченность первичного очага.
Другим условием радикальной операции на шее является техническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоузлы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений, как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, к которым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой частоты рецидивов.
При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаде-нэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны
Типы регионарных лимфаденэктомий
- Операция Ванаха
По мнению А.И. Пачеса (1983) этот тип операций не должен применяться часто.
Показания : рак нижней губы I стадии (Т1); подозрение на метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
Границы операционного поля : верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - уровень подъязычной кости; латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
Объём удаляемых тканей : обе подчелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
- Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.
Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны, нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия шеи, латеральная - передний край кивательной мышцы. Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объём удаляемых тканей : клетчатка, фасции, лимфоузлы, в вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Банаха при ВШЭ удаётся убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазиру-ют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ)
Показания : профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
Границы операционного поля : верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - верхний край ключицы, медиальная - средняя линия шеи, латеральная - передний край трапециевидной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объём удаляемых тканей : в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля
Показания : множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
Границы операционного поля : те же, что и при ФФЭ.
Объём удаляемых тканей : тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ).
Причина - одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
- при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
- при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
- выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
- удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также является одним из принципов абластики;
- выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
- если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
- во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
- все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным наркозом.
Осложнения при радикальных операциях на путях регионарного метастазирования
Все осложнения делятся на 2 группы:
- Осложнения, возникающие во время операции.
- Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-й группы :
- повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лице вого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего не рвов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. По вреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соот ветствующей половины диафрагмы и, как следствие этого - возникновению пневмонии;
- повреждение грудного лимфатического протока при вы полнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению ра невого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой на ходятся лимфатические сосуды;
- эмфизема средостения с последующим развитием пнев моторакса;
- воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во из бежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
- массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - нало жение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
Осложнения 2-й группы :
- расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани);
- пневмония (аспирационная);
- вторичное кровотечение в результате ненадёжного лигирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавления стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.
К каким докторам следует обращаться при болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
- Онколог
- Челюстно-лицевой хирург