Неинвазивный метод определения. Инвазивные и неинвазивные методы диагностики при беременности. Рентгенография грудной клетки

Уже по своему названию инвазивные методы предполагают более серьезный характер показаний для их проведения, так как сами по себе они являются более травматичными и сложными в техническом выполнении. И, что самое главное, Такие методы не всегда безопасны для матери и плода. С другой стороны применение неивазивных методов является повсеместным в исследовании состояния здоровья будущей мамы и ребенка.

Инвазивные методы диагностики при беременности

Амниоскопия – данный инвазивный метод при беременности основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Его выполнение подразумевает введение специального прибора (эндоскопа) в шеечный канал, и посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценке дальнейшего состояния плода. Методика выполнения инвазивных методов при беременности не слишком сложна. Тем не менее выполнение амниоскопии возможно только в том случае, если шеечный канал может «пропустить» инструмент. Данное обследование технически возможно в конце беременности, когда идут подготовка шейки матки к родам и частичное открытие цервикального канала.

Амниоцентез – пункция амниотической полости для забора амниотической жидкости. Проведение этого метода диагностики при беременности возможно при помощи трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем проводимой манипуляции. Пункцию выполняют в области наибольшего «кармана» амниотической жидкости, где нет частей плода и петель пуповины, избегая возможной травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10–20 мл амниотической жидкости. Как правило, данный метод исследования применяют с целью диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, для более точной диагностики зрелости легких плода.

Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Выполняется этот метод трансабдоминальным путем под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности. Этот инвазивный метод применяется как с диагностической целью разного рода заболеваний плода, так и в лечебных целях.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) – получение ворсин хориона и дальнейшее их детальное изучение. Выполнение данного инвазивного метода многообразно. В настоящее время наиболее часто применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в первом триместре беременности. Выполнение забора (аспирации) материала (хориона) для исследования проходит под контролем ультразвукового сканирования с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Главным показанием для выполнения данного диагностического метода исследования является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Аспирация мочи плода целесообразна при обструкционных состояниях мочевыводящей системы. Выполняется посредством пункции мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем. Полученную при этом мочу подвергают расширенному биохимическому исследованию для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Биопсия кожи плода –инвазивный метод диагностики, основанный на получении кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым контролем или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и других заболеваний (преимущественно кожи и соединительной ткани).

Биопсия тканей опухолевидных образований выполняется аспирационным забором образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований с целью диагностики и выбора тактики ведения данной беременности.

Биопсия ткани печени – получение образцов ткани печени плода тем же аспирационным методом для диагностики заболеваний во время беременности, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Амниоскопия как метод диагностики беременности

Амниоскопия представляет собой метод, позволяющий осмотреть плодные оболочки и околоплодные воды, которые видны через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион), прилегающие к внутреннему зеву. Проведение амниоскопии в поздние сроки возможно вследствие того, что можно ввести амниоскоп без всяких затруднений.

Амниоскоп – специальный прибор, оснащенный осветительным приспособлением, позволяющий визуально ощенить состояние плодных оболочек и околоплодных вод.

При нормальном течении беременности характер вод следующий: прозрачные или слегка мутноватые (вследствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса и пушковых волос). Если же определяются воды зеленого цвета, можно говорить о наличии гипоксии или асфиксии плода. Такая ситуация возможна при ряде патологий (наличии гестоза второй половины, перенесенном инфекционном заболевании с подъемом температуры во время беременности и т. д.). Амниоскопия также позволяет уточнить наличие многоводия, преждевременное излитие околоплодных вод и выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода.

Неивазивный метод диагностики у беременных - амниоцентез

Следующим методом диагностики беременности является амниоцентез. Данный метод производится с помощью прокола плодных оболочек и извлечения небольшого количества вод для исследования. Выполнение этого метода производят строго по показаниям (подозрение на тяжелую гемолитическую желтуху плода, выраженную асфиксию и т. д.).

В дальнейшем биохимическое исследование полученных вод позволяет точно установить диагноз. Следует отметить, что можно исследовать полученные воды на генетический состав, что дает возможность определить пол плода (по содержанию полового хроматина), наличие хромосомных аберраций (аномалий).

Неинвазивные методы диагностики при беременности

После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище идет исследование беременности при помощи зеркал. Именно при помощи этого неивазивного метода диагностики при беременности возможно выявить наличие цианоза шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также обнаружить заболевания шейки матки и влагалища, такие как

• воспалительный процесс,
• эрозия шейки матки,
• полип,
• рак и т. д.

Используют при исследовании беременности при помощи зеркал створчатые и ложкообразные зеркала. Створчатое зеркало нужно вводить до свода влагалища в сомкнутом виде, а затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматриваются при постепенном выведении зеркал из влагалища по завершении исследования.

Достаточно хороший доступ для осмотра шейки влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность. Дальше параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и сводов влагалища зеркала вынимают и приступают к ручному влагалищному исследованию.

Двуручный метод исследования во время беременности

Закончив ощупывание шейки матки, приступают к двуручному исследованию. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Дальше выполняют исследование маточных труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Заканчивают диагностику беременности при помощи зеркал прощупыванием внутренней поверхности костей таза:

• внутренней поверхности крестцовой впадины,
• боковых стенок таза
• и симфиза, если он доступен.

Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату.

Бимануальное влагалищное исследование беременности при помощи зеркал определяет следующие признаки.

Увеличение матки в размерах, что становится заметным уже на 5–6-й неделе беременности. Увеличение матки вначале отмечается в переднезаднем размере (становится шарообразной), тогда как позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. Уже к концу второго месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце третьего месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица–Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. В результате при двуручном вагинальном методе диагностики пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Данный признак наиболее характерен для ранних сроков беременности.

Признак Пискачека характеризуется появлением асимметрии матки на ранних сроках беременности. Это проявляется появлением куполообразного выпячивания правого и левого углов матки. Место выпячивания соответствует месту имплантации плодного яйца. В дальнейшем, по мере роста плодного яйца, выпячивание исчезает.

Признак Снегиревой характеризуется изменением консистенции матки во время беременности. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Гентера характеризуется возникновением в ранние сроки беременности перегиба матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также появлением гребневидного утолщения (выступа) на передней поверхности матки по средней линии. Появление утолщения, однако, не всегда можно определить.

Признак Губарева–Гаусса характеризуется появлением легкой подвижности шейки матки. В ранние сроки беременности легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Наличие перечисленных выше признаков в сочетании с вероятными признаками дает возможность предположить или точно выставить диагноз – беременность. При наличии сомнений в определении признаков женщине следует предложить явиться на повторный осмотр через 1–2 недели. В течение этого времени матка увеличивается в размерах, и все признаки становятся явными.

Ректальное исследование в диагностике у беременных

У беременных во второй половине беременности также не следует пренебрегать ректальным исследованием.

Исследование производят в перчатках. Смазанный вазелином второй палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза.

Вне схватки производится медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. В результате можно определить расположение головки. Так, если головка находится в выходе или в узкой части полости малого таза, она определяется достаточно легко, а если в широкой – с трудом.

Способ Гентера дает представление о

• степени сглаживания шейки и раскрытия зева,
• состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей части и опознавательных пунктов,
• а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза.

Биологические методы диагностики беременности

Также в этой ситуации прибегают к биологическим методам диагностики беременности. Эта неинвазивная диагностика также необходима при распознавании некоторых видов патологической беременности. К примеру, не всегда легко отличить внематочную беременность от воспаления придатков матки, нередко трудно дифференцировать беременность от опухоли матки и т. д.

Первым моментом биологического метода диагностики беременности является установление наличия в моче хорионического гонадотропина. Это можно сделать при помощи реакции Ашгейма–Цондекса или Фридмана, выполнение которой подразумевает введение подкожно неполовозрелым мышам мочи беременной женщины, что приводит к росту у этих животных матки и фолликулов яичника, а также появлению кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов. Однако эти методы практически не применяются в современном акушерстве. Реакция Фридмана подразумевает также введение мочи беременной только крольчихам.

Также практически не применяется в настоящее время для диагностики беременности наличия хорионического гонадотропина в моче женщины гормональная реакция на лягушках. Данная реакция заключается в том, что исследуемая моча, введенная в спинной лимфатический проток самца лягушки, при наличии в ней гормона вызывает через 1–2 ч выделение сперматозоидов.

Также установить наличие этого гормона в моче можно при помощи специальных тест-систем, которые легко приобрести в аптеке (тест на беременность). При этом женщина сама выполняет определение наличия гормона в моче.

Иммунологический неинвазивный метод диагностики беременности

Для диагностики беременности возможно применение иммунологического метода, основанного на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод диагностики, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных.

Антисыворотку получают после иммунизации кроликов. Если исследуемая моча содержит хорионический гонадотропин, а, следовательно, женщина, чью мочу исследуют, беременна, то реакции гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела).

Также современным методом диагностики беременности наличия хорионического гонадотропина в сыворотке крови является радиоиммунологический метод, который дает возможность уже через 5–7 дней определить уровень хорионического гонадотропина, равный 0,12–0,50 МЕ/мл. Имеются еще более современные радиоиммунологические методы, определяющие бета-цепи в молекуле хорионического гонадотропина уже при его уровне, равном 0,003 МЕ/мл. Выполнение этих методов требует всего 1,5–2,5 мин.

Инструментальные методы исследования во второй половине беременности

Во второй половине беременности применяются также инструментальные методы исследования.

Необходимыми методами исследования во второй половине беременности являются фонокардиография и электрокардиография – методы, направленные на выслушивание и запись сердечных сокращений плода.

Фонокардиография позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходящие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. Данный метод точно отражает режим сердечной деятельности плода – учащение, урежение, аритмию и т. д., что, в частности, является диагностическим критерием гипоксии и асфиксии плода.

Электрокардиография позволяет зафиксировать сердечную деятельность плода уже с 14–16 недель беременности, что невозможно при фонокардиографии.

Также немаловажные сведения дает ультразвуковое исследование. Ультразвуковой метод позволяет определить

• размеры плода,
• предлежащей части,
• длину пуповины,
• ее обвитие,
• место расположения плаценты,
• характер околоплодных вод и т. д.

Радиографические методы. Рентгенография органов грудной клетки служит двум основным целям: выявлению заболевания и определению показаний к операции. Иногда данные рутинной рентгенографии заставляют начать выявление патологии при ее бессимптомном течении.

Однако этот метод (например, в любом случае при госпитализации больного) не относится к необходимым. Следователь­но, он позволяет выявить патологию уже у заболевшего. Иногда результаты рентгенографии подтверждают диагноз (например, при спонтанном пневмо­тораксе или аспирации рентгеноконтрастного инородного тела).

Однако чаще рентгенография, позволяющая выявить патологию, служит поводом для выбора последующих методов диагностики. Многие рентгенографиче­ские признаки довольно специфичны для определенных ■ заболеваний. При таких заболеваниях, как- двусторонняя прикорневая аденопатия, изолированный узел в легочной ткани, диффузный интерстициальный инфильтрат, альвеолит, мно­жественный узелковый процесс и сотовидное легкое, рентгенографию неодно­кратно повторяют. Таким образом, рентгенографические признаки в сочетании с другими данными часто позволяют установить диагноз. Так, например, бес­симптомная двусторонняя аденопатия на рентгенограмме 26-летнего представи­теля негроидной популяции сразу же должна вызвать подозрение на саркоидоз, каверны в верхних долях легкого у лихорадящего мужчины, брат которого недавно был госпитализирован в туберкулезный диспансер, свидетельствуют о туберкулезе. Диффузный инфильтрат, для которого существует более 100 при­чин, на фоне положительной классической кожной пробы может сразу навести на мысль о пневмонии, сопровождающей ветряную оспу. Многоузелковый процесс с образованием каверн у больного с синуситом и эритроцитами, в моче указывает на гранулематоз Вегенера как на основное заболевание. Однако не существует патогномоничных рентгенографических признаков: рак легкого (первичный и метастатический) может выглядеть на рентгенограмме как ин­фекционное или неинфекционное заболевание легких. Например, кардиогенный отек легких может выглядеть как диффузное заполнение альвеол жидкостью, как интерстициальный процесс и редко как дольковый инфильтрат или меж- дольковое скопление жидкости (псевдоопухоль), причем все проявления могут быть как с признаками плеврита, так и без него.

Иногда методы специального рентгенографического обследования могут обеспечить ценной информацией. Флюороскопия позволяет наблюдать за содержимым грудной полости в динамике, произвести обзор легких с самых разных ракурсов, установить, есть ли пульсация в патологическом очаге, какова его локализация в полости грудной клетки, не изменено ли движение левого и правого куполов диафрагмы, т. е. фиксированы они или парадоксально перемещаются и каково состояние разных отделов легких во время вдоха и выдоха. Таким образом, флюороскопия помогает определить, насколько ребро или плевра рентгеноконтрастнее паренхимы, и отличить одностороннее разре­жение ткани легкого, обусловленное эмфиземой (средостение сдвигается на вдохе в направлении здорового легкого), от односторонней непроходимости легочной артерии (средостение не изменяет своего положения).

Томография (ламинография, планиграфия) - рентгенографический ме­тод, с помощью которого получают серию рентгенограмм, каждая из которых представляет собой срез легкого на разной глубине. Обычно «срезы» производят на расстоянии 0,5-1 см один от другого в вызывающей интерес области. По данным томограмм можно идентифицировать изменения, не определяемые на обычной рентгенограмме, в том числе единичные кальцифицированные узлы (диффузное или концентрическое распределение в них кальция свидетельствует о доброкачественности процесса), отличать прикорневую аденопатию от рас­ширенных легочных артерий, выявлять каверны в патологическом очаге и кон­туры образований в средостении.

Компьютерная томография (КТ) обеспечивает информацией, которую невозможно получить с помощью других методов. Она особенно по­лезна при болезнях плевры (например, помогает дифференцировать жидкость в плевральной полости от новообразования, идентифицировать отложения кальция у человека, контактировавшего с асбестом), увеличении прикорневых

паратрахеальных и субкорнеальных узлов. С помощью рентгеноконтрастных веществ можно отдифференцировать ткани органов от сосудистых структур и идентифицировать небольшие узлы в паренхиме легких. Однако высокая чув­ствительность КТ в некоторой степени сопряжена с затруднением диагностики до тех пор," пока не станет известно число лиц, страдающих патологией плевры или паренхимы, и как отличить эти небольшие доброкачественные процессы от неопластических. "

Метод магнитного резонанса пока используется лишь в исследовательских целях.

Кожные пробы. Поставив на основании данных истории болезни, физикаль- ного и рентгенографического обследования предположительный диагноз, врач должен перейти к другим диагностическим методам. Одним из наиболее про­стых и доступных служит метод -кожных проб с использованием специфических антигенов. В настоящее время их широко используют для диагностики туберкуле­за, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, трихинеллеза, токсоплаз- моза и аспергиллеза. Эти пробы различаются по чувствительности и перекрест­ной реактивности, поэтому очень важно обращать внимание на тщательность их проведения и интерпретации результатов. Некоторые антигены, например гистоплазмоза, могут отрицательно влиять на результаты серологических проб, выполняемых последовательно. Положительная проба свидетельствует лишь о том, что организм ранее уже контактировал с антигеном, и не означает острого заболевания, если не учитывать интенсивности реакции. Более того, лекарствен­ные препараты (преднизон, циклофосфан) или болезни (лимфома, саркоидоз, диссеминированный туберкулез или кокцидиоидомикоз), подавляющие клеточный иммунитет, могут вызвать кожную анергию.

В^ самом деле, отрицательные кожные пробы с использованием таких антигенов, как антиген эпидемического паротита, стрептокиназа - стрептодорназа, трихофитии и монилиаза, служит основанием для поиска причины кожной анергии.

Серологические пробы. Эти пробы могут помочь в диагностике гистоплаз­моза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза, токсоплазмоза, микоплазменной пневмо­нии, болезни легионеров, многих других инфекционных болезней легких и дру­гих органов, некоторых иммунологических болезней (например, красная вол­чанка). Они нередко позволяют избежать использования более экстенсивных диагностических методов. Однако следует помнить об их выраженной вариабель­ности по чувствительности, специфичности и доступности. Следовательно, при проведении серологических проб требуется тесное взаимодействие с сотрудни­ками лаборатории.

Анализ мокроты. Другим неинвазивным методом диагностики служит анализ мокроты. Важно, чтобы в полученной для анализа мокроте отсутствовали чешуйки из полости рта (они имеют больший, чем эпителиальные клетки бронхов, размер). Цвет, запах, примесь крови могут помочь в диагностике: например, грязная мокрота бывает при анаэробной легочной инфекции, а примесь в ней любого количества крови служит показанием к дальнейшему исследованию. Тщательно окрашенные мазки мокроты затем исследуют с целью выявления микроорганизмов, вызывающих пневмонию, туберкулез и некоторые грибковые инфекции. Эозинофилы- в мокроте позволяют предполагать заболевание дыха­тельных путей, поддающееся воздействию кортикостероидов, макрофаги, содер­жащие гемосидерин, синдром Гудпасчера. Часто ценное время теряется из-за того, что вместо исследования мазка ожидают результатов посева.

При посеве мокроты может быть получен сомнительный результат из-за неизбежного ее загрязнения бактериями ротоглоточной области. Несмотря на то что метод посева неоценим для идентификации микроорганизмов, вызываю­щих туберкулез и грибковые инфекции, его значимость неопределенна для вы­явления других микроорганизмов, ответственных за легочную инфекцию, а полу­ченные результаты могут привести в заблуждение, что особенно справедливо по отношению к иммунонекомпетентным, интубированным больным или при­нимающим противобактериальные препараты. К процедурам, широко используе­мым в настоящее время и позволяющим ограничить загрязнение мокроты и/или получить ее из очага поражения, относятся: 1) получение мокроты с- помощью катетера-щетки; 2) бронхоальвеолярный лаваж; 3) транстрахеальная аспира-

ция; 4) трансбронхиальная легочная биопсия и 5).аспирация легочной ткани с помощью чрескожной пункции. "

■ Эксфолиативная цитология мокроты помогает в диагностике рака легких (см. гл. 213). Соответствующее ее проведение чрезвычайно важно. Мокроту часто можно получить от больного, у которого отсутствует кашель, если он вдыхает нагретый раствор, раздражающий слизистую оболочку дыха­тельных путей и вызывающий кашель.

Функциональные легочные пробы (см. также гл. 200). Некоторые типы нарушения спирометрических проб, газовый состав артериальной крови, диффу­зионная способность и другие функциональные параметры особенно типичны для определения болезней легких. Например, диффузный фиброз легких (см. гл. 209) сопровождается уменьшением легочных объемов, эластичности, сниже­нием диффузионной способности и увеличением альвеолярно-артериальной раз­ности напряжений кислорода в покое и при физической нагрузке. Эмфизема (см. гл. 208) вызывает типичную экспираторную непроходимость, перерастяже- ние легких, уменьшение статической эластической отдачи (увеличенная эластич­ность) и диффузионной способности.

Легочная сцинтифотография. Сцинтифотограммы (сканограммы) внутри- грудных структур получают с помощью сканирующих устройств, регистрирую­щих характер их радиоактивности после внутривенного введения или вдыхания гамма-излучающих радионуклидов. Непосредственное фотографирование или по­лучение изображений с помощью компьютера или цифровых данных, отражаю­щих распределение радионуклидов, используют с диагностическими целями. Наи­более широко используемые изображения отражают распределение легочного кровотока, и вентиляции. Такие сканограммы многопрофильны. Например, обычное перфузионное сканирование исключает возможность острой легочной эмболии (см. гл. 211). Перфузионные сканограммы, на которых видны пато­логические очаги с вентиляционными сканограммами, дают возможность полу­чить вентиляционно-перфузионную модель, которая помогает диагностировать паренхиматозные болезни легких и окклюзии сосудов, включая эмболию легочной артерии.

Другой тип сканографии основан на внутривенной инъекции радионуклидов, накапливающихся в очаге воспаления или опухоли. Галлий-67 относится к наи­более широко используемым из всех доступных в настоящее время радионук­лидов. Их концентрация, определяемая методом сканирования, помогает вы­явить неопластические или воспалительные болезни легких или медиастинальных лимфатических узлов. Величина поглощения радионуклидов легкими у некоторых больных может отражать интенсивность воспалительного процесса, связанного с диффузным интерстициальным пневмонитом, саркоидозом и гранулематозом. Скрытый внелегочный очаг гранулематоза или опухоль можно выявить с по­мощью сканирования всего тела.

Неинвазивные методы

1. Ультразвуковое исследование.

Как уже отмечалось, его используют во всех триместрах беременности для диагностики различных аномалий развития плода, оценки состояния органов и систем плода на момент обследования. На ранних сроках беременности (10–14 недель) метод ультразвукового сканирования позволяет выявить наличие хромосомных дефектов плода, а также наличие беременности вообще. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность уже с 2–3-недельного срока. Наиболее важными признаками патологии плода в данные сроки беременности являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчиково-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца и т. д. Также в первом триместре беременности возможно определение ультразвуковых признаков неблагоприятного исхода беременности (таких как неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание беременности). Такой патологии будут соответствовать раннее прогрессирующее маловодие, раннее многоводие, увеличение размеров желточного мешка, гипоплазия желточного мешка, отсутствие регистрации или венозный тип кривой кровотока в сосудах желточного мешка, корпоральное расположение отслойки хориона. В свою очередь ультразвуковое сканирование, проводимое во втором и третьем триместрах беременности, оценивает темпы и особенности развития плода. Определяются бипариетальный размер, окружность живота, длина бедра, индексы пропорциональности (длина бедра к окружности живота и т. д.), оцениваются наличие аномалии плода, его двигательная активность и дыхательные движения. Нередко оценка получившихся измерений плода позволяет точно определить синдром задержки роста плода и его степень. Немаловажным моментом УЗИ в эти периоды беременности является оценка состояния плаценты. Оцениваются ее степень зрелости, строение, место расположения, гормональный статус фетоплацентарной системы, а также проводится биохимическое исследование его ферментативной активности. Плюс ко всему оцениваются количество и качество околоплодных вод.

Из книги Болезни почек: пиелонефрит, цистит, опущение почки автора Юлия Попова

Аппаратные методы Литотрипсия стала применяться лишь с 1980 года, так что это совсем новый метод. Что же он собой представляет?На больного наводят луч электронно-оптического преобразователя рентгеновского или ультразвукового аппарата. Ударная волна от аппарата проникает

Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин

Терапевтические методы Самым безобидным видом лечения является, конечно, консервативное лечение – изгнание камня естественным путем с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств наружу. Это и самый древний способ удаления камня.Но изгонять камни с помощью

Из книги Гомеопатия. Часть I. Основные положения гомеопатии автора Герхард Кёллер

3. Методы лечения острого мастита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Хирургическое лечение включает вскрытие и дренирование очага. В зависимости от локализации воспаления выделяют параареолярный, радиарный разрезы и разрез по переходной

Из книги Наука – о глазах: как возвратить зоркость. Рекомендации врача с упражнениями автора Игорь Борисович Медведев

6. Методы лечения острого паротита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Проводится стационарное лечение. Больному необходимо обеспечить покой всех мышц и образований, вовлеченных в процесс. Для этого полностью запрещается разговаривать, жевать,

3. Методы лечения абсцесса и гангрены легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Поскольку при гангрене легкого прогноз всегда серьезный, обследование и лечение больных необходимо проводить как можно быстрее. Первоначальной задачей является

Из книги автора

3. Методы лечения эмпиемы легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Лечение заболевания делится на консервативные и хирургические методы. Для более эффективного лечения предпочтение следует отдавать хирургическим манипуляциям, позволяющим

Из книги автора

3. Основные методы лечения гнойного медиастинита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Лечение данного заболевания производится в соответствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя определение

Из книги автора

3. Основные методы лечения фурункулов и карбункулов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Лечение может подразделяться на общее и местное, специфическое и неспецифическое.К общим методам воздействия на организм больного относятся меры режима и

Из книги автора

3. Основные методы лечения абсцессов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения В самом начале заболевания, когда гнойник еще не сформирован, но имеются анамнестические данные, позволяющие предположить возможность его возникновения, допустимо

Из книги автора

6. Основные методы лечения флегмоны. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Лечение аналогично описанному ранее при абсцессах. Отличием может служить только необходимость немедленного проведения антибиотикотерапии и хирургического лечения с

Из книги автора

3. Основные методы лечения рожистого воспаления. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Вопрос о госпитализации решается в зависимости от общего состояния больного. При эритематозной форме возможно лечение в домашних условиях. Но в любом случае

Из книги автора

3. Основные методы лечения столбняка. Специфические и неспецифические методы лечения К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В первую очередь это госпитализация больного в специализированный стационар с обязательным помещением в отдельную палату

Из книги автора

3. Основные методы лечения перитонита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Абсолютно показаны экстренная госпитализация в хирургический стационар и хирургический метод лечения. Если осмотр при поступлении позволяет предположить наличие

Из книги автора

2. Методы Этой цели служит гомеопатический анамнез, который дополняет и углубляет основной анамнез. В «Органоне» в §§ 83-104 представлены основные принципы «индивидуализированной оценки случая болезни». Каждый должен сам прочитать подлинник и обдумать это. Ничего

Из книги автора

Методы лечения Физиотерапия широко используется во всех областях медицины, в том числе и в офтальмологии. Разные физиотерапевтические методы используют и как общеукрепляющие, и как противовоспалительные, и как прогревающие, и как «транспортные» – служащие для

Из книги автора

Другие методы Самый простой способ очистки тонкого кишечника от глистов, известный издревле, - это луковый настой: две луковицы среднего размера мелко порезать, залить стаканом теплой воды, накрыть крышкой и настоять 3–4 часа. Выпить перед сном, после 6 вечера накануне

Терапевт С. П. Боткин без ошибки диагностировал болезни своих пациентов. Великий диагност мог перечислить около 100 симптомов анемии. Его помощниками были наблюдательность, отличные знания, умение сопоставить факты, зоркое зрение, чувствительные пальцы.

В современном арсенале врачей сложное медицинское оборудование, которое «видит» человека «насквозь». При этом всём ни одна из составляющих прибора не проникает внутрь организма. Такие методы обследования организма человека были названы неинвазивными.

К неинвазивным современным методам обследования организма можно отнести:
. рентгенография,
. рентгеноскопия,
. УЗИ (ультразвуковое исследование),
. МРТ (магнитно - резонансная томография),
. РТМ (диагностика, радиотермометрия).

Рассмотрим каждое из обследований. Рентгеноскопия или «просвечивание». Делается при помощи рентгеновского аппарата. Больной располагается между экраном и рентгеновской трубкой. При включении, поток лучей проходит через все ткани и органы. На экран выводится изображение объекта в одной плоскости. Доктор оценивает состояние органов, тканей человека. Лучи рентгена по- разному проходят сквозь тело пациента. Неплотные ткани на снимке будут «светлыми тенями». Плотные образования - кости, на снимке будут выглядеть, как « яркие тени». Рентген используют в медицине более 100 лет.

Рентгенография. При этом методе получают снимки нужных областей исследования. Чтобы чётче видеть органы, вводят контраст - контрастное вещество. Метод помогает выявить болезнь и проследить в динамике заболевание. Оценить эффективность проведённого лечения. Такие заболевания как: эмфизема лёгких, туберкулёз, рахит, пневмосклероз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, помогает выявить рентгенография.

Ультразвуковое исследование или УЗИ. Помогает обследовать почти все человеческие органы. В его работе используются ультразвуковые волны, которые испускает и поглощает датчик. Ткани организма проводят и отражают эти волны, подобно «эху». УЗИ абсолютно безвредный метод обследования. Датчик производит короткие волны. Работает практически только на приём волн. Это дешёвое и доступное ультразвуковое исследование организма. УЗИ сердца - эхокардиография. УЗИ мозга - эхоэнцелагрофия. УЗИ применяют при обследовании:
. органов малого таза,
. брюшной полости,
. лимфатической системы,
. молочных желез,
. щитовидной железы
. сосудов,
. сердца,
. почек,
. в акушерской практике.

Современное УЗИ - достаточно информативный метод обследования.

МРТ (магнитно - резонансная томография) не имеет ионизирующего излучения. В основе этого обследования положен метод магнитного резонанса. Больного помещают в аппарат, создающий большое магнитное поле. Под действием этого поля, молекулы человеческих органов и тканей поворачиваются особым образом. Радиоволной производят сканирование. Самый точный метод обследования. Позволяет получить «срезы тела человека» в любой области обследования. Отображает патологию в разных плоскостях. Обследование занимает в среднем 1 час. Позволяет увидеть органы брюшной полости, нервные стволы, головной мозг. Делается детям и взрослым по строгим показаниям. Благодаря широкому распространению, можно сделать МРТ в СПБ недорого практически в каждом медицинском центре. Не применяют к людям, имеющим искусственные водители ритма, металлические имплантаты, беременным.

Радиотермометрия (РТМ диагностика) - метод, основанный на измерении локальной температуры в человеческих тканях, органах. Позволяет очень точно определить очаг заболевания, уточнить и поставить правильный диагноз. Информативный метод, позволяющий заметить даже самые мелкие образования в 0,5 см. РТМ - безвредное обследование, не имеет противопоказаний. Используется в хирургии, маммологии, урологии, неврологии.

Все перечисленные методы находят применение во многих современных клиниках. Они доступны, безвредны, информативны. Помогают диагностировать заболевание на самых ранних стадиях. А значит, увеличивают шанс на постановку правильного диагноза и на своевременное и успешное излечение от болезни.

Электрокардиография.

Одним из основных неинвазивных методов обследования является электрокардиография (ЭКГ). По изменению ЭКГ можно судить о состоянии возбудимости, проводимости и сократимости сердца. ЭКГ позволяет выя­вить гипертрофию миокарда, перегрузки отделов сердца, нарушения метабо­лизма и др. Значимость данного метода определяется тем, что большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют прямые или косвенные электрокардиографические признаки. В специальных руководствах по функциональным методам ис­сле­дования приводятся возрастные особенности ЭКГ и ее изменения при различных патологических состояниях.

В клиническую практику внедряются современные методы ЭКГ с компьютерной обработкой, различным программным обеспечением. Это позволяет анализировать доклинические, не резко выраженные изменения, сопоставлять их в динамике, создавать базы данных, минимизировать субъективные ошибки при интерпретации результатов диагностических тестов.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру.

В детском возрасте Холтеровское мониторирование ЭКГ может использоваться как в стационарных условиях, так и в амбулаторных. Время непрерывного мониторирования ЭКГ может составлять от нескольких часов до суток, в течении которого проводится пеленание, кормление, процедуры и клинические осмотры. Холтеровское мониторирование позволяет выявлять приходящие нарушения ритма, атриовентрикулярные блокады, слабость синусового узла. Оно дает возможность оценить риск внезапной сердечной смерти, эффективность проводимой терапии и влияние естественных функциональных нагрузок на состояние пациента. Дополнительно может фиксироваться гистограмма сердечных сокращений и глубина отклонений сегмента SТ от изолинии, что особенно важно выявлять у детей периода новорождённости и первых лет жизни.

В последнее время появилась возможность осуществлять кратковременное (в течение 30 мин. или часа) ЭКГ мониторирование по Холтеру. Этот метод занимает как бы промежуточное положение между стандартной ЭКГ и суточным мониторированием.

Кардиоинтервалография [Подробно методика КИГ описана в лекции Л.В. Царегородцевой, Е.В. Мурашко, С.О. Ключникова «Синдром вегетативной дистонии у детей». 2004 г., Том 4. ].

Кардиоинтервалография (КИГ) - метод, позволяющий путем математи­чес­ко­го­ анализа сердечного ритма раскрыть сущность адаптационно-компен­са­тор­­ных реакций организма. Простота и доступность, легкость анализа полу­ченных данных и высокая информативность обеспечили широкое его исполь­­зование в практической кардиологии. Сущность метода заключается в реги­с­трации 100 кардиоинтервалов в положении лежа и стоя на любом элек­тро­кардиографе во 2 отведении со скоростью 50 мм/с. Затем определяются сле­дующие показатели. Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение кар­­диоцикла (кардиоинтервала); она характеризует гуморальный канал регу­ля­ции. АМо (амплитуда моды) - разница между максимальными и мини­маль­ны­ми значениями длительности интервалов. После определения этих величин вычисляют индекс напряжения (ИН), который отражает исходный веге­та­тивный тонус, дает информацию о напряжении компенсаторных меха­низ­мов организма и уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.

ЭКГ-высокого разрешения (ЭКГ-ВР).

ЭКГ–ВР является перспективным методом определения электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития аритмий.

В основу метода положена регистрация ЭКГ в трех ортогональных отведениях по Франку с последующим усреднением, высокочастотной фильтрацией, усилением и обработкой сигнала при помощи программных средств. Использование метода ЭКГ-ВР открывает новые возможности для понимания сути электрофизиологических изменений в миокарде желудочков у больных с различной патологией, расширяет спектр методов прогнозирования электрической нестабильности миокарда. Выявленные поздние потенциалы желудочков отражают замедление процессов деполяризации, т.е. задержку распространения волны возбуждения в миокарде, возникающую из-за нарушения межклеточных компонентов в зоне повреждения.

К потенциальным областям клинического применения ЭКГ-ВР в педиатрии можно отнести диагностику добавочных проводящих путей, выявление аритмогенного субстрата при болезни Кавасаки, миокардитах, кардиомиопатиях, ВПС и аритмогенных дисплазиях правого желудочка.

Метод ЭКГ-ВР помогает оценивать эффективность антиаритмической терапии и диагностировать электрическую нестабильность предсердий. Для диагностики поздних потенциалов предсердий (ППП) проводится усреднение ЭКГ сигнала по зубцу Р, его усиление и фильтрацию в частотном диапазоне 40-250 Гц. Применение ЭКГ-ВР для анализа ППП является дополнительным методом диагностики и определения прогноза у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. Результаты ЭКГ-ВР должны учитываться в комплексе с данными Холтеровского мониторирования и анализом R-R интервалов.

Фонокардиография.

Фонокардиография (ФКГ) - это графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает её объективной. Сравнение силы тонов и шумов, наблюдение в дина­ми­ке возможны по оценке изменения их амплитуды на ФКГ. Анализ ФКГ по Р.Э.Мазо, М.К. Осколковой включает:

определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ.

расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (3,4,5).

сравнительную оценку формы и амплитуды 1,2 тонов по различным точ­кам регистрации.

выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т.д.

выявление и характеристику шумов сердца в различных диапазонах час­тот.

определение соотношений между электрической, механической и элек­тро­­механической систолами и т.д.

Эхокардиография (ЭхоКГ).

Эхокардиография на протяжении последних 15-20 лет является одним из основных методов визуализации сердца. При этом в детской кардиологии ультразвуковые методы исследования (эхокардиография и допплерокардиография) являются приоритетными. Преимуществами являются неинвазивность, безопасность, доступность, возможность неоднократного проведения, что во многих случаях позволяет отказаться от использования инвазивных методов. Наличие большого количества вариантов ЭхоКГ исследования позволяет получить точную анатомическую и гемодинамическую информацию о состоянии сердца у пациента.

Принцип метода заключается в том, что ультразвук с частотами 2-7 МГц посылаемый частыми импульсами (до 1000 импульсов в секунду), проникает в тело человека, отражается на гра­нице раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением и воспри­нимается прибором.

Существуют следующие варианты современного ЭхоКГ исследования:

Двухмерная эхокардиография.

1. Допплер-эхокардиография.

   Чрезпищеводная эхокардиография.

   Стресс-эхокардиография.

   Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца.

   Контрастная эхокардиография.

В настоящее время в детской кардиологии наиболее часто используют следующие эхокардиографические методы исследования.

Двухмерная эхокардиография (В-режим) – изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие клапанных и септальных дефектов, новообразований и т.д.

М-режим – графическое изображение движение стенок сердца и створок клапанов во времени. Он позволяет точно оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим преимущественно для проведения измерений.

Допплер-эхокардиография – метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Существуют различные методы допплер-эхокардиографии: импульсный, постоянно-волновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевый цветовой, тканевый импульсный и т. д.

Импульсный допплер – отражает характер кровотока в конкретной данной точке, в месте установки контрольного объема. С его помощью оценивается форма и характер кровотока, фиксировать щелчки открытия и закрытия створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок, а также фиксировать конкретное место и характер шунтовых потоков при наличии септальных дефектов. Импульсным допплером возможно регистрировать потоки со скоростью не более 2,5 м/с.

Постоянно-волновой допплер может регистрировать высокоскоростные потоки. Данный метод позволяет производить расчеты давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла, рассчитать степень значимости стеноза и т. д.

Цветовой допплер. При использовании этого варианта исследования направление и скорость кровотока картируются различным цветом. Кровоток, направленный к датчику, принято картировать красным цветом, от датчика – синим. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтой цветовой гаммой. Данный метод является приоритетным в детской кардиологии для выявления ВПС, в частности, для диагностики клапанной патологии и септальных дефектов.

Необходимо отметить, что для проведения адекватного ЭхоКГ исследования необходимо, чтобы специалист, занимающийся ультразвуковой диагностикой одновременно являлся квалифицированным кардиологом, в совершенстве знал топографическую анатомию грудной клетки, гемодинамику сердца, имел пространственное мышление.

Рентгенография органов грудной клетки.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет оценивать конфигурацию проекций сердца, определять степень выраженности кардиомегалии, равномерность или неравномерность увеличения правых отделов сердца, желудочков и предсердий, а так же лёгочного кровотока (гипер – или гипоперфузию сосудов лёгких). Определённое значение имеют на рентгенограмме размеры сосудистого пучка, составленного магистральными сосудами, размеры и форма ретрокардиального пространства в боковых проекциях.

Проведение рентгенографии сердца помогает в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца, гипоксических кардиомиопатий, миокардита и других заболеваний сердца у детей первых дней и лет жизни. Это исследование полностью не может быть заменено эхокардиографией и должно применяться в комплексе диагностических методов.

Ядерно-магнитно-резонансная томография

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР-изображение) - высокочувствительный и наиболее перспективный метод для изучения структур сердца и крове­нос­ных сосудов. По своему энергетическому воздействию на организм человека он в 10 раз слабее обычно используемых в медицине рентгеновских лучей. Он позволяет про­во­дить детализацию структур сердца, дает возможность установить границы между здоровыми и патологически измененными тканями. Метод имеет ряд преимуществ в изучении сердца и кровеносных сосудов, а именно: дает вы­со­­кую контрастность между изображением текущей крови и сердечно-сосу­дис­тых структур, способен создать изображение в любой плоскости.