Публикуется с некоторыми сокращениями

Острый живот . Под термином «острый живот» подразумевается симпто-мокомплекс, который вызван заболеванием или травмой одного из органов брюшной полости.
Симптомы. Главным симптомом «острого живота» является боль. Поэтому следует тщательно собрать данные, относящиеся к первоначальной локализации боли, характеру, распространению и перемещению ее. Так, в случае прободения язвы желудка и желчного пузыря боль проявляется в надчревной области. Перемещение болей в правую подвздошную область может свидетельствовать о стекании содержимого из перфорационного отверстия в правую половину живота.
Рвота является вторым после болей важным анамнестическим симптомом острого заболевания органов брюшной полости. Тошноту следует считать симптомом, равнозначным рвоте, так как пороги раздражения для возникновения последней у разных людей различны. Рвота при заболеваниях органов брюшной полости чаще всего является последствием сильного раздражения нервных окончаний париетальной брюшины (острый аппендицит, острый некроз поджелудочной железы).
При осмотре необходимо обратить внимание на лицо больного. Очень бледное лицо с каплями пота на лбу более характерно для острой анемии. Лицо с заостренными чертами, втянутыми щеками и ввалившимися глазами является типичным для больных перитонитом.
При острых заболеваниях органов брюшной полости в первые часы пульс может оставаться нормальным и ухудшается только с развитием заболевания. Например, тахикардия сопутствует острому перитониту, кровотечениям и шоку. Очень быстрый, почти не ощутимый пульс слабого наполнения отмечается в конечных стадиях перитонита.
Подъем температуры является непостоянным симптомом для отдельных острых заболеваний органов брюшной полости. В тяжелых случаях «острого живота», осложненных шоком в первый период заболевания, температура остается нормальной или несколько пониженной. По мере распространения процесса или обострения воспаления температура повышается. В поздней стадии острых заболеваний органов брюшной полости температура после повышения понижается в результате всасывания депрессивно действующих токсинов.
При некоторых острых заболеваниях брюшной полости определяется вздутие живота и асимметрия его (перитонит, непроходимость кишечника). По мере нарастания явлений непроходимости или перитонита вздутие увеличивается.
Важный и постоянный симптом «острого живота» - напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц может быть очень слабым, едва прощупываемым при пальпации, или очень сильным и постоянным, определяемым как «доскообразное». Последнее чаще встречается при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки или в случае появления острого перитонита. В случаях воспаления тазовой брюшины и в ранний период кишечной непроходимости напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Пальпация живота при острых заболеваниях органов брюшной полости резко болезненна. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.
При подозрении на острое заболевание органов брюшной полости необходимо проводить перкуссию и аускультацию живота. Перкуссия при различных положениях больного позволяет установить наличие свободной жидкости в брюшной полости, если содержание ее превышает 0,5 л. При перитоните довольно рано обнаруживается у больного в лежачем положении притупление вдоль восходящей или нисходящей толстой кишки как свидетельство образования экссудата.
Перкуссия дает представление о границах печени. Отсутствие или уменьшение площади печеночной тупости указывает на наличие воздуха в поддиафрагмальном пространстве, что говорит о перфорации полого органа.
Аускультация брюшной полости дает представление о качестве перистальтики - усиленная (в начальных стадиях острой непроходимости кишечника), ослабленная или совсем отсутствует при перитоните, прободной язве желудка или 12-перстной кишки и в поздних стадиях непроходимости кишечника.
Неотложная помощь. Больной с подозрением на острое заболевание брюшной полости подлежит срочной госпитализации в хирургическое отделение для оказания неотложной помощи.
Выпадение прямой кишки . В возникновении заболевания важное место занимают ослабление тонуса сфинктера прямой кишки (травматического, врожденного, воспалительного происхождения), слабость мышц, образующих тазовое дно, недостаточность мышечно-связочного аппарата прямой кишки. Предрасполагающим фактором является резкое повышение внутри-брюшного давления при затрудненном мочеиспускании (сужение уретры, фимоз), частых поносах с тенезмами.
Первоначальное выпадение прямой кишки бывает в акте дефекации, а со временем и при ходьбе. Чаще встречается у детей.
Симптомы. Выпавшая слизистая оболочка по внешнему виду напоминает розетку. При выпадении всех слоев прямой кишки из анального отверстия свешивается цилиндрообразная кишка. При некрозе и изъязвлении наблюдается умеренное кровотечение. Если тонус сфинктера сохранен, то возможно ущемление выпавшей части кишки и омертвение ее.
Неотложная помощь. Перед вправлением выпавшей прямой кии ки необходимо ввести морфин или промедол. При вправлении больной должен находиться в коленно-локтевом положении или лежать на боку. Детям при вправлении лучше лежать на спине с приподнятыми ногами.
Кишку обильно смазывают вазелином. Вправление производят салфеткой, пропитанной маслом (вазелиновым, подсолнечным). Вправлять нужно медленно, осторожно во избежание повреждения.
Гангрена выпавшего участка и безуспешность попытки вправления является показаниями для срочной госпитализации. Транспортировка больного осуществляется в положении лежа.
Грыжа ущемленная . По частоте ущемления на первом месте стоят косые паховые грыжи, на втором - бедренные и на третьем - пупочные.
Симптомы. Клиническая картина острого ущемления довольно типична. В области грыжи внезапно появляется сильная боль, сопровождающаяся иногда рефлекторной рвотой, сильной слабостью или даже обмороком. Грыжа, которая легко вправлялась и не причиняла больному особых неприятностей, становится резко болезненной, напряженной.
При кашле в области грыжи не пальпируется характерный толчок и выпячивание не увеличивается. При ущемлении петли кишечника появляются симптомы кишечной непроходимости: задержка стула и газов, вздутие живота, тошнота, рвота. При ущемлении сальника клинические симптомы более сглажены.
Резкая боль в области ущемленной грыжи не сопровождается симптомами кишечной непроходимости. Перкуторно звук над опухолью приглушен, опухоль менее эластична, чем при ущемлении кишечника.
При париетальном ущемлении (грыжа Рихтера), т. е. когда ущемляется лишь часть стенки, начальные симптомы напоминают ущемление сальника. Но через несколько часов, когда стенка ущемленного отрезка гангренизируетс: появляются перитонеальные симптомы: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина.
Неотложная помощь. Больные с ущемлением грыжи подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар. Самопроизвольное вправление грыжи не изменяет тактику: необходима срочная госпитализация. Насильственное вправление недопустимо.
Непроходимость кишечника . Грозное заболевание, характеризующееся прекращением прохождения кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке.
Различают две разновидности этого заболевания:
1) острую механическую непроходимость и
2) динамическую непроходимость.
При рассмотрении проблем «острого живота» имеет значение механическая кишечная непроходимость, в то время как динамическая не в состоянии самостоятельно вызвать синдром «острого живота». Она обычно входит в симптомокомплекс «острого живота» в виде паралитической непроходимости при развившемся перитоните. Ранняя диагностика является одним из основных условий успешного исхода лечения. Прямая зависимость смертности от сроков производимой операции общеизвестна.
Клиническая картина острой механической кишечной непроходимости зависит от места расположения, типа и степени непроходимости, а также причин, вызвавших ее.
Симптомы. В большинстве случаев заболевание начинается с острых болей в животе. По своему характеру они могут быть постоянными или схваткообразными и не иметь определенной локализации. С удлинением сроков непроходимости, в результате пареза приводящих кишечных петель, острота болей ослабевает и характер их значительно меняется. Внезапное прекращение болей без улучшения общего состояния больного указывает на некроз кишечной петли.
Тошнота и рвота - классические признаки непроходимости кишечника. Обычно они появляются одновременно с болями или после болей. При странгуляционных формах непроходимости рвота возникает тотчас после начала заболевания. Это так называемая рефлекторная рвота, появляющаяся в результате раздражения брыжеечных нервов. Характер рвотных масс меняется в зависимости от сроков заболевания. Если в первые часы заболевания рвотные массы состоят из остатков съеденной пищи, то в последующие часы она становится более обильной, приобретает желчный характер, а в запущенных случаях - калоподобный.
При острых формах непроходимости у больных исчезает аппетит и появляется неутолимая жажда, обусловленная резким обезвоживанием организма.
Задержка стула и газов - кардинальный симптом всех видов непроходимости. Но в ряде случаев остро наступившей полной непроходимости кишечника возможен однократный, а иногда повторный стул за счет содержимого, которое осталось в кишечнике ниже места препятствий. Но характерным для илеуса является то, что после акта дефекации у больных не наступает облегчения и в ряде случаев остается позыв на низ.
Температура тела не поднимается или даже понижается (при явлениях шока). Кровяное давление падает. Пульс в начале острой кишечной непроходимости остается без изменения или становится реже. При развитии перитонита он учащается и в некоторых случаях превышает 120 - 140 ударов в минуту.
Вздутие живота является частным симптомом механической непроходимости. Оно бывает незначительным при высокой непроходимости и ограничивается только эпигастральной областью. При низкой непроходимости кишечника вздутие сначала появляется в подчревиой области, затем охватывает весь живот. При этом часто определяется асимметрия живота.
При пальпации живота в первые часы заболевания отмечается болезненность во всех его отделах. Напряжение брюшной стенки не определяется. Симптом Блюмберга - Щеткина отрицательный. Напряжение передней брюшной стенки появляется в поздние сроки заболевания при явлениях разлитого перитонита.
В некоторых случаях появляется симптом Валя - наличие в брюшной полости четко ограниченной растянутой кишечной петли, неподвижной и при легком толчке дающей шум плеска.
При аускультации живота определяется усиленная перистальтика, которая с удлинением сроков непроходимости постепенно истощается. При перкуссии в далеко зашедших случаях в отлогих частях живота определяется притупление.
В некоторых случаях ценные данные можно получить при пальцевом исследовании прямой кишки. Оно позволяет обнаружить наличие воспалительного инфильтрата или новообразования в малом тазу, инородное тело прямой кишки, низкую обтурацию каловыми массами, иногда инвагинацию. Кроме того, отдельные виды непроходимости имеют свои, присущие только им симптомы.
Инвагинация - внедрение или вворачивание какой-либо кишечной петли вместе с ее брыжейкой в просвет соседнего отрезка кишечника. Чаще всего такой вид непроходимости встречается у детей. Боль при инвагинации очень острая и почти всегда имеет схваткообразный характер.
Очень часто уже в первые часы заболевания у детей отмечаются явления шока и коллапса. Патогномоничными признаками для инвагинации являются кровянистые или кровянисто-слизистые выделения из прямой кишки, а также наличие опухолевидного образования в брюшной полости.
Заворот сигмовидной кишки чаще встречается у лиц пожилого возраста. Большинство больных отмечает в прошлом наличие кишечных расстройств: вздутие живота, упорные запоры, чередующиеся с поносами. У многих больных в прошлом имели место завороты сигмы, которые ликвидировались консервативным или оперативным путем.
Наиболее характерными симптомами для этого вида непроходимости являются: резкая асимметрия живота и симптом Валя, симптом Обуховской больницы - пустая, расширенная и подтянутая ампула прямой кишки. При завороте сигмы можно ввести в кишечник с клизмой не более 200-300 мл воды.
Заворот и узлообразование тонкого кишечника. Такой вид непроходимости проявляется резчайшими болями. Поведение больных крайне беспокойное. Они все время мечутся, принимая различные положения. Кожные покровы приобретают землисто-серую окраску, у ряда больных появляется акрицианоз. Сравнительно рано развивается картина шока.
При осмотре живота в первые часы болезни общего или местного метеоризма, а равно и видимой перистальтики почти никогда не бывает. При глубокой пальпации иногда прощупывается тестоватый конгломфат кишечных петель. При перкуссии очень рано в отлогих местах живота определяется свободный выпот.
Из аускультативных феноменов наиболее характерным и ранним является шум плеска.
Спаечная непроходимость. Все симптомы, характеризующие спаечную кишечную непроходимость, можно разделить на ранние, поздние и перитонеальные. К ранним симптомам относятся острые схваткообразные боли, задержка стула, полная задержка газов, вздутие живота, усиленная перистальтика.
К поздним симптомам относятся тошнота, рвота, тахикардия, асимметрия живота, видимая на глаз перистальтика, появление горизонтальных уровней жидкости.
К перитонеальным симптомам относятся напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Блюмберга - Щеткина. Больным спаечной кишечной непроходимостью, в клинической картине которых имеются только ранние симптомы заболевания, показана консервативная терапия, причем длительность этого лечения практически не ограничена. Однако если в процессе наблюдения у больного, несмотря на проводимые консервативные мероприятия, появился хотя бы один из поздних симптомов заболевания, то дальнейшее проведение консервативной терапии не оправдано.
Наличие в клинической картине сочетаний ранних, поздних и тем более перитонеальных симптомов заболевания служит показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Неотложная помощь. Больные острой кишечной непроходимостью подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар.
Панкреатит острый . Воспаление поджелудочной железы.
Различают:
1. Острый отек поджелудочной железы.
2. Геморрагический некроз поджелудочной железы.
3. Гнойный панкреатит.
Острый панкреатит может развиваться в любом возрасте, но чаще всего от 30 до 50 лет.
Симптомы. Заболевание обычно начинается остро, с приступами сильных болей в верхней половине живота. Боли бывают необычайно жестокими, мучительными и иногда настолько интенсивными, что больные теряют сознание. Боли имеют разнообразную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в процесс. При поражении головки и тела поджелудочной железы боли обычно локализуются в эпигастральной области или справа от средней линии, при поражении хвоста - в верхней левой половине живота. При диффузном поражении боли принимают опоясывающий характер.
Боли могут быть постоянными или носить характер колик. Они обычно иррадиируют в поясницу, лопатку, иногда за грудину. Как правило, боли сопровождаются появлением тошноты, рвоты, вздутием живота. Рвота бывает мучительной, упорной, иногда неукротимой, но никогда не бывает каловой.
Температура может быть нормальной или субфебрильной, иногда даже пониженной (при развитии коллапса) или резко повышенной при присоединении вторичной инфекции и нагноительного процесса в железе.
В начале приступа отмечается брадикардия, позже тахикардия. Пульс слабого наполнения, иногда совсем не прощупывается. Состояние больных во время приступа может быть различным. В одних случаях они бывают беспокойными, в других - стараются сохранить полную неподвижность, принимая вынужденное положение.
При внешнем осмотре больного отмечаются бледность, иногда желтуха, в тяжелых случаях цианоз.
Часто при остром панкреатите наблюдается вздутие живота, которое может быть распространенным или изолированным по преимуществу в верхней части. Возникает оно обычно в результате развития паралитического илеуса. Перистальтики нет («молчащий» живот).
При остром панкреатите отмечается также кожная гиперестезия, зоны которой находятся в верхнем квадрате живота. При пальпации живота в первый период заболевания, несмотря на резкие боли, ощущаемые больными, напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины не отмечается. Обычно отечная форма острого панкреатита имеет более легкое течение и быстро проходит под действием принятых консервативных мероприятий. Однако течение отечной формы панкреатита может прогрессировать и перейти в более тяжелую форму - геморрагический панкреатит или, панкреонекроз. Тогда общее состояние больного становится крайне тяжелым, боли не прекращаются и сопровождаются непрерывной рвотой, повышением температуры. Отмечается резко выраженная тахикардия, снижается артериальное давление. Живот становится напряженным, отмечается положительный симптом Блюмберга - Щеткина.
Со стороны белой крови чаще всего наблюдается лейкоцитоз. Увеличивается количество диастазы в крови и в моче (256 и более). При постановке диагноза острого панкреатита приходится проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний: острым холециститом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимостью.
Дифференциальная диагностика. В классических случаях желчнокаменной болезни в анамнезе имеются приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, иногда с резкой желтухой. У больных с острым холециститом с самого начала заболевания при пальпации обнаруживается болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. При остром холецистите нередко отмечается болезненность между ножками грудинно-ключичной мышцы справа - болезненность в точке желчного пузыря, - чего не наблюдается при остром панкреатите.
Представляет трудности дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и прободной язвой желудка или 12-перстной кишки. Наличие болей в анамнезе, связанных с приемом пищи, сезонность обострения заболевания наиболее характерны для язвенной болезни. При прободной язве больной стремится лежать в постели неподвижно. Рвота при перфоративной язве - редкое явление. При пальпации живота в случаях прободения язвы желудка или 12-перстной кишки отмечается доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуссией живота устанавливается исчезновение тупости над печенью и появление тимпанического перкуторного звука.
В некоторых случаях острого панкреатита приходится дифференцировать его с острой непроходимостью кишечника.
При механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, отмечается усиленная перистальтика, определяется симптом Валя, часто видна асимметрия живота, чего не бывает при остром панкреатите.
Неотложная помощь. Больные с острым панкреатитом подлежат срочной госпитализации. Перед транспортировкой больного в стационар на область надчревья кладется пузырь со льдом, вводится атропин. Хороший терапевтический эффект дает промывание желудка водой, охлажденной до 5-10°.
Закрытые повреждения живота . Закрытые травмы живота характеризуются отсутствием нарушений кожных покровов. Эти повреждения происходят от прямого удара в живот, от действия воздушной или водной взрывной волны, от сдавления твердыми предметами при обвалах зданий и глыб земли, при падении с высоты, при резком физическом напряжении. От характера травмы зависит и характер повреждения различных органов брюшной полости. Сильное сжатие чаще вызывает изолированный разрыв паренхиматозного органа, быстрый и сильный удар по животу чаще вызывает разрыв полого органа.
Локализация удара также имеет значение при распознавании характера повреждения: направленный удар в область печени, селезенки или поджелудочной железы дает соответствующий изолированный разрыв органа без разрыва соседнего полого органа. Все это не исключает, конечно, и комбинированных повреждений.
Симптомы. Сильные боли во всем животе, напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Затихание перистальтики. Нередки тошнота и рвота, которая не носит упорного характера. Из частных симптомов можно отметить исчезновение печеночной тупости при повреждении полых органов, тупость в отлогих местах живота (при ранении паренхиматозных органов - селезенки, брыжейки, печени). Она нарастает очень быстро при значительных повреждениях паренхимы органа. Тупость наблюдается и при разрыве полых органов и зависит от количества их содержимого.
Разрыву полого органа соответствует более быстрое развитие перитонеальных явлений, которые при повреждении паренхиматозных органов могут и не наступить.
Нарастание беспокойства, слабости, бледности лица, прогрессирующее учащение пульса и падение кровяного давления, а также гипотермия говорят о наличии обширного кровотечения.
Неотложная помощь. Больные с тупой травмой живота при наличии перитонеальных явлений подлежат срочной госпитализации. Обезболивающие препараты не вводить. Лишь при необходимости длительной траспортировки следует ввести промедол.
Прободная язва желудка и 12-перстной кишки в большинстве случаев наступает у людей, много лет страдавших язвенной болезнью, значительно реже встречается прободение остро развившихся язв. Наиболее часто заболевание встречается у мужчин.
Симптомы. В 90% случаев заболевание начинается внезапно резкой болью в животе, появляющейся на фоне полного благополучия. Больные сравнивают эту боль с «ударом ножа», «ожогом кишок кипятком». Боль с самого начала очень сильная, постоянная и локализируется в начальный период в надчревной области выше пупка.
Больные лежат спокойно на спине или на боку, со слегка согнутыми коленями, избегают малейшего движения, которое может усилить их страдание. В начальный период заболевания может быть рвота, но это не постоянный симптом.
Пульс вначале замедляется, а затем при развитии перитонита учащается, причем учащение идет впереди температуры. Кровяное давление в первые часы заболевания падает. Больные покрываются холодным потом, дыхание становится ускоренным, грудным, с полной неподвижностью мышц живота.
В начальный период температура обычно бывает нормальной и даже пониженной. Она повышается позже, при прогрессировании перитонита. Сразу же после перфорации наступает значительное напряжение мышц передней брюшной стенки, живот становится доскообразным. Мышечное напряжение настолько выражено, что при исследовании даже слабое надавливание брюшной стенки вызывает очень сильные боли. Симптом Блюмберга - Щеткина резко положительный. Напряжение и болезненность при пальпации выражены по всей передней стенке живота. Однако отмечено, что у много рожавших женщин и стариков симптом напряжения брюшной стенки менее выражен.
При перкуссии живота определяется исчезновение печеночной тупости. Появление зоны тимпанита в правом подреберье объясняется присутствием свободного газа в брюшной полости, в правом поддиафрагмальном пространстве. Этот симптом очень характерен и чаще всего указывает на наличие перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки. Для выявления этого очень ценного симптома для диагностики больного нужно перкутировать справа по средней подмышечной линии, в положении лежа на левом боку.
В отлогих частях живота нередко определяется притупление вследствие скопления здесь жидкости, с одной стороны, излившейся из желудка, а с другой стороны, из-за скопления экссудата, образовавшегося от раздражения брюшины.
Приведенная выше клиническая картина соответствует большой открытой перфорации. Диагноз этого состояния не представляет особого затруднения. Более сложными для диагностики являются те случаи перфорации, когда отверстие через некоторое время закрывается фибрином или склеивается с соседними органами: сальником, печенью. В этих случаях обычно больной после перфорации чувствует себя лучше, боли уменьшаются, однако у него обнаруживается различной степени напряжение мышц живота, болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы. В связи с тем что указанные симптомы не бывают сильно выражены, врачи часто в таких случаях диагностируют острый холецистит, гастрит или острый аппендицит. Можно избежать диагностических ошибок, если обратить особое внимание на анамнез: характерное течение болезни, обострение болей, типичных для язвенной болезни, появление резкой, острой боли.
Неотложная помощь. Больной с перфоративной язвой желудка или 12-перстной кишки нуждается в срочной госпитализации в хирургическое отделение.
Холецистит острый (воспаление желчного пузыря) . Наиболее часто встречается у женщин старше 40 лет. В анамнезе чаще всего имеются приступы так называемой печеночной колики, в 50% протекающей с желтушной окраской кожи.
Но характеру воспалительного процесса холецистит делится на: 1) катаральный, 2) флегмонозный, 3) гангренозный, 4) перфоративный.
Клиническая картина катарального холецистита не вызывает картины «острого живота». У больных появляются умеренные боли в правом подреберье, тошнота, иногда рвота. Катаральная форма острого холецистита не дает особой реакции брюшины. Повышается температура до 38° (реже выше), отмечается некоторое учащение пульса.
Деструктивные формы острого холецистита сопровождаются синдромом «острого живота».
Симптомы. Ведущим симптомом является приступ болей, которые локализируются в правом подреберье, часто иррадиируют в правое плечо, под правую лопатку, в правую половину груди. Чаще всего боль появляется внезапно, иногда ей предшествуют продромальные симптомы - потеря аппетита, тошнота, тяжесть под ложечкой и чувство напряжения в правом подреберье.
Общее состояние больного нарушается. Часто появляется тошнота, рвота вначале съеденной пищей, а затем слизью и желчью. Температура повышается по мере развития инфекции, обычно она имеет ремитирующий характер и достигает часто 38 - 40°. Иногда отмечается кратковременный подъем температуры, сопровождающийся ознобом.
Желтуха отсутствует или выражена незначительно (при сопутствующем холангите). Интенсивная желтуха появляется при обтурации общего желчного протока.
Живот ограниченно участвует в акте дыхания. Брюшная стенка в правом подреберье напряжена, иногда до доскообразной плотности.
Пальпация правого подреберья резко болезненна. Симптом Блюмберга - Щеткина положительный.
Иногда же отмечается лишь положительный симптом Мерфи, аналогичный симптому Кера (больной не может глубоко вдохнуть, если пальцы исследующего погружены в правое подреберье ниже края печени). В части случаев отмечается положительный симптом Ортнера (болезненность при поколачивании подреберной дуги) и симптом Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется. При аускультации живота отмечается ослабленная перистальтика кишечника до полного исчезновения ее в момент перфорации желчного пузыря.
В результате деструктивного процесса в стенке пузыря и прободения может развиться желчный перитонит (иногда без перфорации); в противоположность всем другим прободным процессам, он сразу захватывает всю брюшную полость, так как выливается большое количество жидкости, которая продолжает поступать и в последующее после перфорации время. В случаях без перфорации желчь может диффундировать сквозь макроскопически не поврежденную стенку. Желчный перитонит без перфорации желчных путей следует предполагать в тех случаях, когда
1) больной длительное время чувствует боль в области правого подреберья;
2) постоянно возникает рвота;
3) в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость;
4) клиническое течение болезни медленное, симптомы нарастают в течение нескольких дней.
Неотложная помощь. Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализацаии.
Инородные тела мягких тканей . В мирное время это занозы, иглы, осколки стекла, металлические стружки. Инородные тела попадают в органы и ткани при разнообразных обстоятельствах: работа, прием пищи, случайные ранения и т. п.
Симптомы. Локальная боль при пальпации. Соответственно этому участку на коже можно найти входное отверстие. Прощупывается инородное тело или инфильтрат вокруг него. В мышцах инородные тела часто не прощупываются.
Неотложная помощь. Ввести противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Инородные тела следует удалять только при наличии оборудованной операционной, так как при этом возможны значительные технические трудности. Допустимо удаление поверхностно расположенных, хорошо видимых или прощупываемых инородных тел.
Инородные тела желудка попадают в желудок при случайном заглатывании (булавки, иглы, гвозди, монеты). Чаще это происходит при попытке говорить или глубоко вдохнуть с зажатым в зубах предметом.
Клиническое проявление возникает только при развитии осложнений. Вскоре после заглатывания никаких симптомов нет.
Неотложная помощь. Назначается обволакивающая пища (картофельное пюре, каша). Больные подлежат наблюдению в условиях стационара с возможностью рентгенологического контроля.
Инородные тела пищевода. В пищеводе обычно застревают крупные или заостренные инородные тела. Наиболее часто инородные тела застревают на уровне бифуркации трахеи и в абдоминальном отделе непосредственно над кардией.
Инородное тело может вызвать пролежень в пищеводе, что приводит к перфорации, медиастиниту, кровотечению.
Симптомы. Глотание болезненно. Принятая пища не проходит в желудок. Слюнотечение. Загрудинные боли. При развитии медиастинита резко повышается температура, а на шее иногда обнаруживается подкожная эмфизема.
Неотложная помощь. Следует запретить прием пищи и воды для проталкивания инородного тела. Инородное тело можно удалять только посредством эзофагоскопа. Больные подлежат срочной госпитализации в ЛОР-отделения.
Инородные тела прямой кишки. Попадают из кишечника или через заднепроходное отверстие.
Симптомы. Крупные инородные тела могут вызвать кишечную непроходимость. Острые предметы перфорируют прямую кишку, что сопровождается кровотечением и кратковременным шоковым состоянием.
Инородные тела вызывают постоянные позывы к дефекации. Для подтверждения диагноза необходимо пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия.
Неотложная помощь. При болях вводят морфин или промедол. Инородные тела прямой кишки удалять можно только в хирургическом стационаре.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

. Поможет ли имбирь сбросить лишний вес? Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Открытые и закрытые повреждения органов брюшной полости, острые пищевод­но-желудочно-кишечные кровотечения различной этиологии и некоторые другие, редко встречающиеся.

Большинство перечисленных заболеваний может стать причиной развития общего перитонита. Все больные с этой патологией подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар.

Симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Основными симптомами «острого живота» являются и различные на­рушения функции пищеварительного аппарата. В выявлении этих симптомов большую помощь оказывает правильно собранный анамнез. обязательно выясняет время начала заболевания, локализацию и характер боли. В первые часы клиническая картина может быть недостаточно четкой, а при позднем обращении больного на первый план нередко выступают симптомы общего перитонита, которые не позволяют установить источник его возникновения.

Известно, что для перфорации полого органа характерно внезапное воз­никновение боли, которая по своей интенсивности напоминает «удар кинжалом». Особенно это характерно для перфорации гастродуоденальных язв. При боль нередко возникает вначале в надчревной области либо около пупка, а затем, постепенно усиливаясь, локализуется в правой подвздошной области. При перфоративной гастродуоденальной язве содержимое желудка (или кишки), спускаясь по правому боковому каналу в подвздошную область, может вызвать боль и напряжение мышц, напоминающие острого аппендици­та. При дифференциации этих заболеваний следует учитывать отсутствие язвен­ного анамнеза у больных с острым аппендицитом, у которых в прошлом (если приступ не первичный) боль в правой подвздошной области нередко возникала при беге или быстрой ходьбе, а у некоторых наблюдались аналогичные при­ступы.

При острой непроходимости кишечника боль чаще носит схваткообразный характер, а по мере прогрессирования заболевания безболевые промежутки сокращаются. Особенно выражена боль при острой странгуляционной непрохо­димости кишечника («илеусный крик»). При остром холецистите боль локали­зуется в правом подреберье, а при желчнокаменной болезни может появиться жестокая колика. При остром панкреатите боль чаще носит опоясывающий ха­рактер.

При выяснении анамнеза врач должен уточнить иррадиацию боли. При остром аппендиците, в зависимости от расположения отростка (подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, медиальное) наблюдается ирра­диация боли в правое подреберье, поясничную область справа, в область моче­вого пузыря и пупка. При перфорации гастродуоденальных язв боль иррадиирует в спину, надплечье, шею; при остром холецистите - под правую лопатку, в пра­вое надплечье, правую половину шеи; при остром панкреатите - в левый ре­берно-позвоночный угол. Чрезвычайно важно выяснить, что предшествовало возникновению приступа боли (физическое и психическое напряжение, прием большого количества пищи, алкоголя) и были ли аналогичные приступы боли в прошлом, сколько раз они повторялись, осматривался ли больной при этом медицинским работником, был ли госпитализирован, какое заболевание предполагалось либо было диагностировано. Необходимо установить, уменьша­лась ли боль в процессе развития настоящего заболевания, так как появление некроза в поврежденном органе сопровождается ослаблением или исчезновением болевых ощущений. Особенно это обстоятельство важно при осмотре больного через относительно длительный период (6 ч и более) от начала заболевания.

Большие трудности диагностики возникают в случаях атипичного течения инфаркта миокарда с локализацией боли в надчревной области (гастралгическая форма). Боль при этом локализуется под мечевидным отростком, иррадии­рует в левое плечо и лопатку, поэтому могут быть заподозрены острый панкреа­тит, перфорация гастродуоденальной язвы, холецистит. В анамнезе у большинства больных с инфарктом миокарда имеются указания на признаки хронической коронарной недостаточности и . При гастралгической форме инфаркта миокарда в меньшей степени выражена мышечная защита в надчрев­ной области, боль не имеет тенденции к распространению по всему животу. Достоверными критериями в постановке правильного диагноза в подобных случаях следует считать электрокардиографию и бесконтрастное рентгенологи­ческое исследование брюшной полости.

Острые заболевания живота часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Как правило, тошнота наблюдается постоянно, рвота чаще однократная, в начале заболевания носит рефлекторный характер. При постановке диагноза следует обращать внимание на то, какой симптом появился раньше - боль или рвота, принесла ли рвота облегчение (при остром панкреатите, перитоните, в поздний период функциональной и механической непроходимости после рвоты облегче­ния не наступает). Имеет значение и характер рвотных масс (типа кофейной гущи, с примесью алой крови - при пищеводно-желудочно-кишечных кровотече­ниях, с примесью желчи - при остром холецистите, рвота съеденной пищей в начале заболевания и с каловым запахом - при запущенных формах острой непроходимости кишечника и в терминальной стадии перитонита)

При дифференциальной диагностике острого аппендицита и перфоративной язвы нужно учитывать, что рвота почти всегда сопутствует первому заболеванию и крайне редко наблюдается при втором.

Обязательно выясняют состояние функции кишечника (задержка стула и газов, наличие поноса, тенезмов).

Должно стать правилом выяснение наличия у больного в анамнезе грыже­вых выпячиваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, са­харного диабета, вирусного гепатита, а также патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем Особое значение имеет наличие забо­леваний сосудов конечностей. Это связано с опасностью тромбообразования в варикозно расширенных венах в послеоперационный период, которое может привести к эмболии. У женщин обязательно выясняют характер и особенности менструального цикла, количество родов и , наличие заболеваний по­ловых органов.

Объективное обследование больного с острым хирургическим заболеванием брюшной полости

Обследование начинают с осмотра больного. При этом обращают внимание на его поведение, положение в постели (при перитоните больной обычно лежит на спине или боку с приведенными ногами и из-за боли боится пошевелиться; при почечной и печеночной колике, а иногда при острой странгуляционной не­проходимости кишечника больной мечется, быстро меняет позу), форму живота, наличие послеоперационных рубцов, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Далее оценивают окраску видимых слизистых оболочек и кожи лица, выражение лица («маска Гиппократа» при перитоните, бледность при кровотечении, желтушность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, синюшность при тяжелой интоксикации и легочно-сердечной недостаточности). Обязательными являются аускультация и перкуссия органов грудной клетки, так как пневмония, особенно нижнедолевая, и плеврит могут симулировать так называемый ложный острый живот. Осматривают зев (возможно сочетание с острым аппендицитом), язык (сухой, обложенный, характер налета), определяют АД, частоту и характер пульса, частоту дыхания и измеряют темпе­ратуру тела. Затем переходят к осмотру живота. Вздутый, асимметричный жи­вот чаще свидетельствует о наличии острой непроходимости кишечника. Равно­мерное вздутие наблюдается у больных практически при всех острых хирургичес­ких заболеваниях органов брюшной полости, в то время как «доскообразный» втянутый живот характерен для начальной стадии так называемого перфоративного перитонита.

Обращают внимание на изменение окраски кожи живота (цианотичные пят­на, «мраморный живот» - при панкреатите, гиперпигментация в области приме­нения грелок - при остром холецистите, у больных язвенной болезнью, мно­жественные звездчатые ангиомы - при циррозе печени и хроническом гепа­тите).

После осмотра живота производят пальпацию передней брюшной стенки, сначала поверхностную (она дает возможность установить наличие напряжения мышц передней брюшной стенки), а затем глубокую (для выявления области максимальной болезненности). При глубокой пальпации определяют и наличие различных образований в брюшной полости (увеличенный желчный пузырь, блуждающая почка, растянутый мочевой пузырь, увеличенная матка, инфиль­трат). Обязательно отмечают положение печени по отношению к ребрам, ее консистенцию, характер поверхности и края (например, печень увеличена, выступает на 3-5 см из-под реберной дуги, плотная, край печени закруглен), пальпацией в положении на правом боку вполоборота определяют наличие уве­личенной селезенки.

Следует помнить, что у большинства больных с острыми хирургическими за­болеваниями ригидность или напряжение мышц передней брюшной стенки опре­деляется чаще в проекции органа, в котором развилась патология, либо в местах скопления излившегося содержимого (боковые каналы брюшной по­лости, подвздошные области). Напряжения брюшной стенки при острой хирур­гической патологии может и не быть, особенно у лиц старческого возраста. У детей возможно напряжение мышц живота при пневмонии, из-за плача или боязни. Поэтому ребенка при осмотре нужно отвлечь. У каждого больного следует определять напряжение мышц живота в положении не только лежа, но и полусидя (при ложном «остром животе» напряжение исчезает).

Обязательным приемом диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости является перкуссия. Она позволяет установить наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение или уменьшение печеночной тупости при перфорации полого органа; при интерпо­зиции вздутой кишки - симптом ложноположительный), участков повышенного тимпанита (при острой непроходимости кишечника), наличие свободной жидкос­ти (смещаемое притупление в отлогих местах при внутрибрюшном кровотече­нии, перитоните). Перкуссией и легким поколачиванием пальцами по брюшной стенке можно иногда уточнить место болезненности. Поколачиванием выявляют и симптом зыбления (флюктуации) при наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Вслед за перкуссией производят аускультацию живота. При этом устанав­ливают наличие или отсутствие перистальтики, усиление ее перед местом пре­пятствия при острой непроходимости кишечника, шум «падающей капли».

Врач обязан уточнить наличие или отсутствие многих симптомов, характе­ризующих ту или иную острую хирургическую патологию (они описаны примени­тельно к каждому заболеванию в соответствующих главах). Записывать все отрицательные симптомы не следует, но такие, как раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и болезненность в области почек (симптом Пастернацкого), даже если они оказались отрицательными, должны быть отме­чены в истории болезни.

Обследование больного будет неполным, если не будет проведено ректаль­ное исследование, позволяющее выяснить наличие болезненности, уплотнений, флюктуации, наличие или отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, характер ее сфинктера. У женщин обязательно проводят вагинальное иссле­дование.

Дополнительные методы диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Как правило, тщательно собранный анамнез и клиническое обследование по­зволяют поставить диагноз острого хирургического заболевания органов брюш­ной полости. Для подтверждения диагноза выполняют анализ крови (для на­чальных периодов острых воспалительных заболеваний органов живота харак­терны умеренное, но постепенно нарастающее увеличение количества лейкоцитов, а для перитонита - значительное; нейтрофилез со сдвигом влево; нередко уве­личенная СОЭ). При необходимости исключить заболевание почек производят клинический анализ мочи.

При подозрении на ложный «острый живот», который является проявлением сахарного диабета, необходимо исследовать уровень сахара в крови, сахара и ацетона в моче. Эти исследования показаны при остром панкреатите, нередко протекающем с гипергликемией.

Во многих случаях важные для диагностики данные можно получить с по­мощью рентгенологического исследования.

Необходимо применять единую методику рентгенологического исследования больных, поступающих в стационар с клини­кой «острого живота». Эта методика включает: 1) обзорную рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости с обязательным обзорным снимком брюшной полости в прямой проекции при максимальном удалении экрана и больного от рентгеновской трубки (в зависимости от состояния больного иногда исполь­зуют трохоскопию при горизонтальном или полувертикальном положении шта­тива, снимки брюшной полости при этом не производят); 2) прямую заднюю рентгенографию грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном поло­жении больного, причем на снимках брюшной полости должны быть получены изображения обеих половин диафрагмы, обоих латеральных каналов и полости малого таза (для этого используют одну кассету размерами 30 X 40 см, располагаемую вдоль продольной оси тела, а у крупных и тучных пациентов - две такие кассеты для раздельных снимков верхнего и нижнего этажей брюшной полости при поперечном расположении кассет).

Если состояние больного не позволяет произвести рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, то следует ограничиться выполнением рентгенографии на столе для снимков. При этом выполняют: 1) прямую заднюю рентгенографию грудной клетки; 2) прямую заднюю рентге­нографию брюшной полости; 3) латерограмму брюшной полости при положении на левом боку (в крайне редких случаях, если состояние больного не позволяет повернуть его на бок, латерограмму производят в положении на спине).

С помощью рентгенологического исследования грудной клетки могут быть выявлены нижнедолевая пневмония, симулирующая «острый живот», пластинча­тые ателектазы легких, выпот в плевральной полости, высокое положение одного или обоих куполов диафрагмы с ограничением или отсутствием экскурсий, то есть косвенные признаки острой хирургической патологии органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить как косвенные, так и прямые признаки патологии - «серп» воздуха под диафрагмой при перфорации полого органа, симптом Клойбера при острой не­проходимости кишечника. В некоторых случаях приходится прибегать к конт­растным методам рентгенологического исследования (пиелографии, холангиографии). При наличии специальной аппаратуры ценная для диагностики ин­формация может быть получена с помощью ангиографического исследования (экстравазаты, « » артериальных стволов).

В настоящее время в целях диагностики внутрибрюшного кровотечения, вы­пота и других жидких сред в брюшной полости часто применяют пункцию брюшной полости. Пункция может способствовать установлению правильного диагноза в том случае, если соблюдены условия ее выполнения и учтены проти­вопоказания: перенесенные ранее , воспалительные заболевания и травмы брюшной полости (возможность спаек брюшной стенки с полыми орга­нами), повышенная кровоточивость, крайне тяжелое общее состояние. Однако при пункции брюшной полости не исключена возможность частых ложноотри­цательных или ложноположительных результатов. Поэтому в настоящее время все более широкое распространение получает лапароскопия. Врач, оказывающий ургентную хирургическую помощь, должен всегда помнить о том, что если нельзя полностью исключить перитонит, внутрибрюшное кровотечение, перфо­рацию или разрыв полого органа, то необходимо прибегнуть к дополнительным инструментальным методам исследования - пункции, с использо­ванием «шарящего» катетера, лапароскопии. Полученное при этом со­держимое брюшной полости после макроскопической оценки направляют на цитологическое исследование, определяют содержание в нем белка, крови, амилазы.

При острых желудочно-кишечных кровотечениях эффективным методом то­пической и нозологической диагностики является фиброгастроскопия. Это иссле­дование позволяет не только установить источник кровотечения (аррозия вари­козно расширенных вен пищевода, аррозия сосуда в язве желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейсса), но и провести местный гемостаз (с помощью медикаментов, криообработки). Фибро- гастродуоденоскопия при остром холецистите, осложненном желтухой, дает воз­можность не только установить наличие и характер препятствия для желчеоттока (путем ретроградной холангиографии), но и провести ряд эндоскопических вмешательств (например, эндоскопическое рассечение сфинктера большого со­сочка двенадцатиперстной кишки и даже удаление камней из общего желчного протока).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

К ним относятся острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острый дивертикулит и др., т. е. с точки зрения терминологии всё то, что кончается на "ит" (перитонит, холангит, аднексит ). При этом воспалительный процесс в начале захватывает орган (аппендикс, желчный пузырь, дивертикул), а потом переходит на брюшину с развитием перитонита.

Симптомы воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Острые боли в эпигастрии, по всему животу или в проекции воспаленного органа, тошнота, рвота однократная или многократная, сухость во рту, горечь во рту (при патологии панкреатобилиарной системы), иногда ознобы. Ознобы могут наблюдаться при развитии с самого начала в воспалённом органе замкнутой гнойной полости (эмпиема червеобразного отростка, эмпиема желчного пузыря, карбункул почки и т. д.).

В первые часы с момента заболевания боли имеют диффузный характер, часто в виде колики (желчной, аппендикулярной, кишечной, почечной), т. е. относятся к висцеральным, подкорковым. Из-за первоначального диффузного характера болей при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости порой трудно вначале определить даже, какой орган вовлечён в патологический процесс. В последующем боли локализуются в проекции воспалённого органа, т. е. они относятся к соматическим.

При остром аппендиците в течение нескольких часов боль, возникшая в эпигастрии, перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера ). При остром холецистите боль локализуется в правом подреберье, становится тупой и постоянной, иррадиирует в правое плечо, спину и влево в мезогастрий. При остром панкреатите боли в эпигастрии носят опоясывающий характер, а при деструктивном панкреатите они становятся мучительными, занимают второе место по интенсивности после зубных болей и не снимаются обычными анальгетиками.

Рвота при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости чаще рефлекторная, однократная, за исключением распространённого перитонита и деструктивного панкреатита , где она многократная, обильная – за счёт паралитической непроходимости кишечника, которая является постоянным спутником этих двух нозологических единиц. Сухость во рту появляется рано, как признак воспаления в брюшной полости, а в более поздние сроки, чаще является проявлением дегидратации.

В анамнезе при остром холецистите и остром панкреатите часто удается выявить погрешности в приёме пищи, а при остром холецистите констатируется наличие желчнокаменной болезни (камни в желчных путях), желчных колик или камненосительства (наличие камней в желчных путях, не приведшие к возникновению той или иной патологии в организме).

Диагноз воспалительных заболеваний органов брюшной полости

До развития перитонита общее состояние больного, как правило, удовлетворительное, за исключением острого панкреатита, где с самого начала оно бывает средней тяжести или тяжелым за счет поступления в кровь активированных ферментов поджелудочной железы и вторичных токсических продуктов.

Лечение воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Диагноз перитонита является показом к безотлагательному оперативному вмешательству. Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально в каждом клиническом случае. Она должна быть максимально короткой, особенно у детей из группы риска, и зависит от глубины нарушений.

Критериями готовности больного к операции можно считать следующие:

• систоличное АД не ниже, чем на 40 мм рт.ст. от вековой нормы – иначе резко нарушается перфузия жизненно важных органов, что приводит к раннему развитию полиорганной недостаточности;
• центральное венозное давление (ЦВД) не должно быть отрицательным;
• диурез не меньше 0,5 – 1 мл/мин/кг.

Эти интегральные показатели являются наиболее простыми и доступными для использования в клинике.

Целью оперативного вмешательства при перитоните является устранение первичного очага, санация и дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните обязательной является декомпресийна интубация кишечника. Для выполнения этих заданий необходимо использовать рациональные оперативные доступы, которыми является середньосерединна лапаротомия, в маленьких детей – трансректальний доступ.

С целью санации брюшной полости применяют повторное промывание теплыми антисептическими растворами фурацилина, хлоргексидина, гипохлорида натрия, перспективным является использование озонированных растворов. Ограниченными являются показы к перитонеальному диализу у детей младшего возраста, которые очень трудно переносят промывание брюшной полости в связи с потерей с диализатом белков и электролитов.

Дискутабельным остаётся вопрос о внутрибрюшинном введении антибиотиков. Этот путь введения является потенциально опасным. При интраперитонеальном введении аминогликозидов быстро формируется вторичная стойкость больничной микрофлоры, потенцируется действие миорелаксантов, подавляется местный иммунитет, а применение лактамних антибиотиков (цефалоспоринив и пеницилинив) предопределяет выраженный местный раздражающий эффект, который замедляет выздоровление и способствует формированию аллергической реакции.

Дренирования брюшной полости осуществляют полихлорвиниловими трубками в нижних квадрантах живота, при необходимости – в поддиафрагмальных пространствах. Использование большого количества трубок мало эффективным, поскольку трубки являются источником вторичного инфицирования и не обеспечивают адекватной санации через образование “промывных” дорожек.

Более целесообразно использовать лапаростомию с плановой релапаротомией. Классический метод лапаростомий предусматривает при завершении операции защиту кишечника салфетками, пленками от экзогенной инфекции и наложения на кожу провизорных швов с диастазом 3–5 см. Некоторые авторы используют для приближения краев раны аппараты, замок “молнию”, зашивание с использованием вентрафилив, полоски лейкопластиру. Как вариант этого метода применяют “метод сандвича” – использование плетеной сетки полипропилена и полиуретановой салфетки с клейким покрытием, между которыми находятся аспирационные трубки. Сетку кладут на органы, которые прилегают к ране, и пришивают к апоневрозу. Аспирационные трубки с многочисленными отверстиями располагают над сеткой и выводят наружу через контрапертуры.

Острые заболевания органов брюшной полости. Синдром «острого живота».

«Острый» живот - собирательное понятие, под которым подразумевают внезапно возникающую опасность для жизни больного, катастрофу в брюшной полости, в результате целого ряда патологических процессов, имеющих различную этиологию, патогенез и локализацию, но сходную клиническую картину, требующую срочного оперативного вмешательства.

Причины развития «острого» живота:

1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (о. аппендицит, о. холецистит, флегмона желудка, о. воспаление матки и её придатков).

2. Нарушение кровообращения органов брюшной полости при тромбозе мезентериальных сосудов, ущемлении грыжи, странгуляционной кишечной непроходимости и др.

3. Деструктивные процессы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при наличии распадающейся опухоли этих органов.

4. Обтурация полых органов (обтурационная кишечная непроходимость, механическая желтуха).

5. Закрытые и открытые травмы органов брюшной полости.

6. Функциональные заболевания (н-р. паралитическая и спастическая кишечная непроходимость, острое расширение желудка).

Для клинической картины «острого» живота характерно:

1. Острое начало заболевания, на фоне кажущегося благополучия.

2. Боль в животе.

3. Тошнота, рвота.

4. Нарушение отхождения газов и стула.

6. «+»-ые симптомы раздражения брюшины.

7. В ОАК - лейкоцитоз, со сдвигом влево.

Неотложная помощь при синдроме «острого» живота:

1. Немедленная госпитализация.

2. Транспортировка на носилках.

4. Нельзя ставить очистительные клизмы, вводить аналгетики, особенно наркотические, АБ, применять грелки.

Перитонит - воспаление серозных оболочек брюшной полости (т.е. листков брюшины). Криптогенный (самостоятельный) перитонит встречается редко, как правило, это осложнение воспалительных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости.

Классификация перитонитов:

1. По клиническому течению:

Хронический (как правило, специфический - tbc).

2. По характеру экссудата :

Серозный,

Серозно-фибринозный,

Фибринозно-гнойный,

Гнойный.

3. По распространенности :

Распространенный (1. диффузный - занимает от 2-х до 5-ти анатомических областей; 2. разлитой - более 5 анатомических областей),

Местный - если занимает не более 2-х анатомических областей: бывает неограниченный, и ограниченный (абсцесс).

Течение острого гнойного перитонита по стадиям:

1. Реактивная : первые 24 часа. Стадия мах местных проявлений и менее выраженных общих проявлений: сильные боли в животе, живот доскообразный, напряжение мышц передней брюшной стенки, тошнота, рвота, резкая боль при пальпации, усиливающаяся при внезапном отрыве руки от брюшной стенки (с-м Щеткина-Блюмберга), повышение t тела до субфебрильных цифр, в ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево. Больной относительно активен, иногда возбужден, кожные покровы обычного цвета, умеренная тахикардия, иногда высокое АД.

2. Токсическая : 24-72 часа. Стадия стихания местных проявлений и преобладания общих реакции, характерных для интоксикации. Общее состояние ухудшается, больной вялый, апатичный. Язык сухой, как щетка, обложен белым налетом, PS до 130 в мин, АД низкое, t 38 и больше. В результате паралича кишечной стенки развивается динамическая кишечная непроходимость. Живот вздут, при пальпации - разлитая болезненность, напряжение мышц исчезает. Аускультативно - перистальтика не определяется. Возникает рвота кишечным содержимым (с каловым запахом). Страдает функция печени, почек. Появляется желтушность кожных покровов, уменьшается диурез. В ОАК - лейкоцитов 16-20 000, выраженный нейтрофильный сдвиг, в ОАМ - белок, цилиндры, эритроциты.

3. Терминальная: свыше 72 часов. Стадия глубокой интоксикации на грани обратимости. Больной адинамичен, безучастен, или эйфоричен. Черты лица заострены, глаза запавшие, выражение лица страдальческое. Перестает жаловаться на боли в животе. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, при пальпации почти безболезненный, мягкий. Слабый, частый, аритмичный PS. Дыхание поверхностное, АД низкое. Перкуторно - притупление в отлогих местах, за счет скопления экссудата.

Принципы лечения :

1. Хирургическое вмешательство (срочное) после кратковременной предоперационной подготовки (опорожнение желудка, введение 5% р-ра глюкозы 500,0 изотонич. р-ра 500,0 гемодеза - 200,0, сердечные средства). Ревизия брюшной полости, устранения источника перитонита, тщательное промывание брюшной полости 3 - 6 л NaCl 0,9% + АБ, высушивание брюшной полости, наложение перитонеального диализа: 2 дренажа в верхнем отделе, 2 - в нижнем отделе брюшной стенки.

2. АБ - терапия с учетом чувствительности.

3. Коррекция тяжелых обменных нарушений - общий объем инфузии 3-4 л в сутки - белковые гидрализаты, глюкоза, жировые эмульсии, плазма, кровь, эритроцитарная масса.

4. Восстановление функции ЖКТ: назо-гастральный зонд, в/в гиперт. р-р Na Cl , в/м прозерин, перидуральная анестезия, паранефральные блокады.

С целью детоксикации - плазмоферрез, гемосорбция.

Сестринский уход: кормление начинают после ликвидации пареза желудка и кишечника. Пища должна быть калорийной и разнообразной. Обязательны гигиенические процедуры, массаж, профилактика пролежней, тромбозов, пневмоний, паротита, стоматита. Швы снимают на 12-14 день.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Различают:

1. острый, хронический,

2. катаральный, флегмонозный, деструктивный. Отросток может локализоваться: в правой подвздошно-паховой области, в малом тазу, под печенью, позади слепой кишки (ретроцекально), забрюшинно.

Клиника : основной симптом - боль, вначале локализующаяся в эпигастральной области, а затем смещающаяся в правую подвздошную область. Тошнота, однократная рвота, t тела не больше 38 гр., ректальная t на 1 -1,5 гр. выше, возможен запор или понос. При объективном обследовании: тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, «+» симптом Щеткина-Блюмберга. Боли усиливаются в положении на левом боку (С-м Ситковского) - это объясняется натяжением воспаленной брюшины возле слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка. «+» с-м Ровзинга: при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области возникают боли в правой подвздошной области. В ОАК - лейкоцитоз, СОЭ повышается. Больной с подозрением на острый аппендицит госпитализируется в ЭХО.

Лечение: оперативное. Аппендэктомия под местной анестезией. Рану послойно ушивают наглухо. В послеоперационном периоде - аналгетики, АБ, разрешается питьё мин. воды в 1-е сутки. В течение 2-х суток - щадящая диета (бульон, кефир, кисель), затем общий стол. Швы снимают на 7-8 день.

Грыжи:

Под грыжей понимают выпячивание под кожу органов, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки. Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота - это врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок - образован париетальной брюшиной, выпячивающейся через грыжевые ворота. Он состоит из устья, шейки, тела и дна.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой орган брюшной полости (чаще петли тонкой кишки, сальник).

Грыжи бывают:

1. Вправимые - содержимое мешка легко вправляется в брюшную полость.

2. Невправимые - при образовании спаек между стенками мешка и его содержимым, последний не вправляется в брюшную полость.

Предрасполагающие факторы:

Врожденная слабость соединительной ткани,

Недостаточное развитие апоневроза и мышц,

Длительное и частое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, подъем тяжестей и др.).

Первый признак - боль при ходьбе, кашле, физическом усилие; выпячивание, определяемое больным, вправимое в брюшную полость. При объективном обследовании (стоя и лежа) обнаруживают расширение наружного грыжевого кольца (пахового, пупочного). При натуживании в положении стоя определяют грыжевое выпячивание. Если в грыжевом мешке - кишка - при перкуссии - тимпанит, аускультативно выслушивается перистальтика, при вправлении в брюшную полость определяется урчание. Сальник при перкуссии дает тупой звук.

Различают грыжи :

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

В зависимости от локализации различают :

1. Паховые грыжи (косые, прямые). Косые выходят через латеральную паховую ямку, часто спускаются в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Прямые выходят через медиальную паховую ямку, редко ущемляются, бывают только приобретенные.

2. Бедренные грыжи - располагаются ниже пупартовой связки, выходят через бедренный канал кнутри от бедренной вены.

3. Пупочные грыжи - выходят через расширенное пупочное кольцо.

4. Грыжи белой линии живота - возникают в результате выпячивания через щели в апоневрозе по белой линии живота вначале предбрюшинного жира, а затем брюшного мешка.

Послеоперацион-

ые и травматические грыжи - вследствие нагноения послеоперационной раны, после дренирования брюшной полости.

Лечение : во избежание осложнений грыженосительства (ущемление грыжи, острое воспаление грыжи), показано радикальное лечение оперативным путем. Принцип операции при всех видах грыж единообразен:

а) необходимо выделить грыжевой мешок из оболочек грыжи;

б) вскрыть мешок, высвободить из сращений грыжевое содержимое и поместить его в брюшную полость;

в) вытянуть весь грыжевой мешок, включая его устье;

г) пластическое закрытие грыжевых ворот апоневрозом и мышцами (дупликатура апоневроза).

В послеоперационном периоде важна профилактика кашля, бронхита, пневмонии, метеоризма, запоров. Вставание на 2-4 день. Снятие швов на 7-10 день.

Ущемленная грыжа:

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называют ущемлением. Оно возможно: при узких грыжевых воротах, внезапном повышении давления в брюшной полости. При ущемлении петель кишечника - клиника кишечной непроходимости.

Различают:

1. Эластическое ущемление - орган сдавливается в узком грыжевом отверстии.

2. Каловое ущемление - петли кишечника в грыжевом мешке растягиваются кишечным содержимым - переполняется приводящий конец кишки, сдавливается брыжейка, что приводит к развитию непроходимости кишечника.

3. Пристеночное - с незначительной симптоматикой, однако после некроза ущемленного участка, петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную полость - разлитой перитонит.

4. Ретроградное ущемление - наибольшее изменение в петле, находящейся в брюшной полости.

Клиника : внезапно возникают боли в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание, содержимое грыжи не вправляется брюшную полость. Развивается картина кишечной непроходимости: боль в животе, вздутие кишечника, рвота, приобретающая характер каловой, задержка кала, газов. При ущемлении мочевого пузыря - частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи. При длительном ущемлении кишечника - тяжелая интоксикация, разлитой перитонит. Категорически запрещено вправлять содержимое мешка, т.к. может быть вправлен некротизированный орган!

Лечение : экстренная операция. Особенности её в том, что ущемляющееся кольцо рассекают после вскрытия и выделения грыжевого мешка, что позволяет осмотреть его содержимое, установить жизнеспособность органов и решить вопрос об объеме операции.

Современная медицина обладает невероятно огромным арсеналом терапевтических, физиотерапевтических, хирургических методов для спасения человеческой жизни. Некоторые из них никогда не оставляют последствий, другие же приводят к каким-либо изменениям в организме почти в ста процентах случаев. Любое вмешательство в организм человека, к сожалению, имеет свои последствия, а любая инфекция, травма или хирургическая операция на органах брюшной полости – вмешательство серьёзное. Именно поэтому приходится так часто сталкиваться с таким заболеванием, как спаечная болезнь в брюшной полости.

Ряд учёных считает, что любая хирургия органов брюшной полости ведёт к образованию спаек, но, к счастью, большая часть из них со временем рассасывается и поэтому пациент не ощущает дискомфорта. Другим же пациентам, в силу определённого строения органов и тканей, везёт меньше, и даже небольшая хирургическая манипуляция или травма может привести к очень серьёзным последствиям.

Хорошо известно, что практически все органы брюшной полости покрыты нежной полупрозрачной оболочкой, которая называется – брюшина. Она имеет два листка – висцеральный и париетальный, переходящие друг в друга. Брюшина играет важную роль в сохранении гомеостаза организма, коррекции водно-солевого обмена. Кроме того, она выполняет и защитную функцию.

При поражении любого органа брюшной полости, в реакцию организма тут же вовлекается брюшина. В попытке отгородить поражённый очаг, брюшина прилипает к зоне воспаления, травмы либо месту операционной раны. В большинстве случаев, по выздоровлению брюшина “становится на место”. Но иногда, при хроническом воспалении, от брюшины к органу формируются белесоватого цвета плёнки – фиброзные тяжи, которые со временем уплотняются и прорастают соединительной тканью. Так проявляет себя спаечная болезнь.

Позднее ткань становится ещё плотнее, она может даже окостеневать и пропитываться солями кальция, а в её толщу могут прорастать сосудистые сплетения и нервные пучки. Спайки окружают внутренние органы подобно паутине, смещают их, иногда образуют перетяжки.

Причины формирования спаек самые разные. Это механические повреждения – удары, колото-резаные ранения, падения с высоты, хирургические операции и манипуляции. Нередко спайки возникают после тяжёлых химических повреждений, таких как ожоги кислотами и щелочами, при излитии желчи при разрыве желчного пузыря, либо желудочного содержимого при травме или прободной язве желудка. Из воспалительных заболеваний брюшной полости к появлению спаек могут привести острый аппендицит, перитонит, холецистит, энтериты различной этиологии.

Симптомы спаечной болезни в брюшной полости

Чаще всего, поражается кишечник. Спайки путаются между кишечными петлями, сдавливают нервы и сосуды, ухудшая кровоснабжение сдавленного участка. Организм борется с недугом, усиливая перистальтику. Появляются давящие переходящие боли, тошнота, рвота, запоры. Задерживающиеся в кишечнике каловые массы начинают бродить, что вызывает усиленное образование газов. Петли кишечника растягиваются всё больше, что вызывает дополнительные болевые ощущения.

Если процесс затрагивает толстую кишку, заболевание начинается с запоров. Если тонкую – с болей, тошноты и рвоты. Рвота при спайках тонкой кишки болезненная, не приносящая облегчения. Тошнота и боли постоянно нарастают. Подобные симптомы могут исчезать и снова повторяться довольно часто. Сдавление кишечника спайками может привести к некротическим процессам в стенке кишки и тогда, для спасения жизни пациента потребуется неотложная операция.

Спаечная болезнь очень разнообразна своей симптоматикой и обычно проявляется постепенно, прогрессивно нарастая. Иногда, заболевание может обратить на себя внимание спустя долгие годы после операции, а в ряде случаев и вовсе оказаться случайной находкой.

Диагностика спаечной болезни в брюшной полости

Поставить диагноз “спаечная болезнь” бывает довольно трудно. Для начала нужно вспомнить, не перенёс ли пациент в последнее время каких-либо травм, операций, воспалительных заболеваний органов брюшной полости. После сбора жалоб и анамнеза, пациент направляется на контрастное рентген-обследование. Если спаечный процесс зашёл далеко и сформировалась кишечная непроходимость, рентгенография покажет нам наличие специфических образований – чаш Клойбера.

Чаши Клойбера

Современные методы диагностики, такие как УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, электрогастроэнтерография значительно облегчают выявление данного заболевания. Они позволяют визуализировать положение внутренних органов и влияние на них спаечного процесса.

При малой информативности вышеуказанных способов, используется лапароскопическое обследование. Суть метода заключается в ведении миниатюрных видеокамер и манипуляторов в брюшную полость через небольшие разрезы передней брюшной стенки. Манипуляторы позволяют заглянуть за различные органы и достичь самых труднодоступных отелов брюшной полости. Метод лапароскопии позволяет сразу же перейти от обычного наблюдения к хирургическому лечению спаечной болезни. По сути, лапараскопия это та же операция, только куда менее травматичная.

Лечение

Лечение спаечной болезни в брюшной полости разделяется на консервативное, оперативное и превентивное.

Консервативное лечение назначается при лёгком хроническом течении болезни, которая даёт только периодические болевые приступы и запоры без серьёзного нарушения проходимости кишечника. В таких случаях пациенту назначается специальная диета, направленная на умеренное усиление перистальтики и уменьшение газообразования. Эффективно применение дробного питания – приём пищи небольшими порциями через короткие промежутки времени. Питаться следует в одинаковое время, ежедневно соблюдая режим питания.

Необходимо исключить такие продукты как газированные напитки, виноград, капусту, бобовые, молоко и его производные, острые блюда. Голодание при спаечной болезни категорически противопоказано! При частых и длительных запорах применяются слабительные средства. Вполне оправдан приём пробиотиков и ферментных препаратов, улучшающих процессы пищеварения.

Кроме особых диет, спаечная болезнь лечится физиотерапевтическими методами лечения: электрофорез с ферментами, растворяющими спайки, парафиновые, грязевые, озокеритовые аппликации. При лёгкой степени поражения внутренних органов эффективны курсы специальной лечебной физкультуры, позволяющей “растянуть” фиброзные тяжи. По согласованию с лечащим врачом, возможно проведение фитотерапии.

Оперативное лечение применяется при неэффективности консервативной терапии с длительным сохранением болей и нарушении стула, а так же в экстренных ситуациях в случае непроходимости кишечника.

Если кишечник проходим, проводится лапараскопическая операция. Посредством миниатюрных видеокамер и специальных манипуляторов производится выведение поражённых органов и рассечение спаек. В таких ситуациях могут использоваться также и методы лазеротерапии – рассечение спаек лазерным лучом, аквадиссекции – использование водной струи под высоким давлением, электрохирургии – иссечение фиброзных перетяжек электроножом.

При непроходимости кишечника возможна лапаротомия – “классический” хирургический доступ, при котором производится не только иссечение спаек, но и резекция некротизированного участка защемлённой кишки. Кроме того, производится фиксация кишечных петель в функционально выгодном положении, для того, чтобы в случае повторного формирования кишечных спек избежать ущемления ими участка кишечной петли.

Превентивное лечение заключается в недопущении возникновения болезни у людей с риском её развития либо максимальном уменьшении её последствий. Для снижения риска возникновения спаечной болезни в хирургии органов брюшной полости активно используются фибринолитики – препараты разрушающие фибрин – основной компонент фиброзных спаечных тяжей, антикоагулянты – не позволяющие формироваться кровяным сгусткам, протеолитические ферменты – препараты, рассасывающие ткани спаек, а так же различные противовоспалительные средства и антибиотики.

Заключение

В заключении хотелось бы добавить, что никакое, даже самое современное лечение не сравнится с правильной профилактикой болезни. Чтобы лишний раз не попадать под нож хирурга, необходимо понять, что любая серьёзная болезнь внутренних органов, как холецистит, аппендицит, панкреатит, травмы органов брюшной полости не лечится дома. Нередко попытка лечения острых заболеваний брюшной полости “бабушкиными травками” или “газетными рецептами” приводят к недопустимой потере времени и могут закончиться фатально. В случае болей в животе, тошноты, рвоты, желтухи никогда не стесняйтесь обратиться в поликлинику или вызвать врача на дом. Иногда это обращение может спасти Ваши жизнь и здоровье.