☰

Что такое карцинома in situ шейки матки. Неинвазивный рак молочной железы. Симптоматика и причины

д.м.н., профессор Афанасьев Максим Станиславович, онколог, хирург, онкогинеколог, эксперт по лечению дисплазии и рака шейки матки

Я иногда просматриваю форумы, чтобы знать, какие проблемы волнуют пациентов. В них часто обсуждают рак шейки матки ин ситу, и, на мой взгляд, делают неправильные выводы.

Эта статья написана с целью рассказать об особенностях рака in situ, механизме его возникновения, о том, какое лечение наиболее оправдано, а какое несёт больше риска, чем пользы.

Новый высокотехнологичный безоперационный метод за 1-2 сеанса навсегда избавляет от этого диагноза и гарантированно защищает от рецидива болезни.

Но начнем мы, как всегда, не с лечения, а с терминологии.

При гистологическом исследовании специалист-морфолог увидит изменение морфологической картины, характерную для рака: неправильную форму ядра и нарушение структуры клеток, их хаотичное расположение друг относительно друга и другие признаки.

Как мы уже выяснили, рак шейки матки 0 стадии не является раком в чистом виде. По принятой классификации он относится к истинному предраку . Истинным раком считается рак начиная с 1 А стадии .

В отличие от истинного рака, рак ин ситу не несет непосредственной опасности для жизни и не подлежит объемному, срочному, радикальному лечению. Можно считать, что это начальная стадия рака шейки матки, – клетки эпителия приобрели форму и структуру раковых, но онкогенные процессы еще не преодолели сопротивление организма.

Важно понимать, что без лечения заболевание в 90% случаев в течение нескольких месяцев или даже недель переступает за черту доброкачественности и переходит в опасную инвазивную форму.

Неинвазивный рак шейки матки: классификация

Эпителий шейки матки неоднороден. Влагалищную часть (наружную порцию шейки матки) выстилает многослойный плоский эпителий. Цервикальный канал и матку – однослойный цилиндрический, или железистый, эпителий.

  1. Плоскоклеточный рак in situ шейки матки – так называются изменения, которые затрагивают плоский эпителий шейки матки.
  1. Цервикальный канал шейки матки выстилает цилиндрический эпителий. Предраковое состояние в этой зоне называется карцинома in situ шейки матки (она же – carcinoma in situ, ca in situ шейки матки, ca colli uteri in situ, cr in situ, аденокарцинома in situ).

Причины и механизм развития

Основная причина рака in situ – это заражение . ДНК вируса встраивается в ДНК клеток эпителия и вызывает деструктивные изменения. Скорость развития процесса зависит от агрессивности вируса: от заражения до развития тяжелой дисплазии могут пройти годы, но в половине случае достаточно и нескольких месяцев .

Ускоряют процесс трансформации клеток сопутствующие инфекции, травмы, интоксикации, раннее начало половой жизни, большое количество половых партнёров, курение, наследственность, сниженный местный иммунитет, ожирение и экология.

Измененные клетки продолжают накапливать повреждения и делиться. Такие клетки называют атипичными, и со временем некоторые из них могут приобрести свойства раковых.

Особенно внимательно за своим здоровьем необходимо следить женщинам с так называемыми фоновыми и предраковыми заболеваниями , которые с течением времени имеют тенденцию к формированию злокачественных клеток.

  1. К фоновым заболеваниям относятся все воспалительные заболевания шейки матки, эктопии, рубцы, псевдоэрозии, кисты, папилломы, полипы, простые лейкоплакии, дисплазии лёгкой степени. Они сами по себе не являются опасными, чем отличаются от рака. Но они формируют благоприятную среду – фон – для проникновения вируса и развития клеточных изменений.
  1. Предраковые заболевания - умеренная , тяжелая и интраэпителиальный рак шейки мватки. При прогрессировании эти заболевания приводят к истинному раку.

Как определить рак шейки матки на ранней стадии

Первые признаки рака шейки матки на ранней стадии, которые вы могли бы заметить самостоятельно, гинекологам не известны. К сожалению, раковые заболевания протекают бессимптомно . Поэтому основное правило, соблюдение которого поможет обнаружить заболевание на ранней стадии - регулярные профилактические осмотры 1 раз в полгода, но не реже 1 раза в год.

Если вас что-то настораживает – выделения (бели), кровянистые выделения между менструациями, боли при половой близости и активных движениях – посетите гинеколога.

На приеме обязательно выполняется:

  1. Кольпоскопия, при которой можно увидеть микрофокус (очаг) дисплазии и другие вирусные поражения шейки матки
  1. Забор материала на определение вируса папилломы человека методом ПЦР.
  1. Мазок на цитологическое исследование методом жидкостной цитологии по Папаниколау (это исследования еще называется скарификационной биопсией шейки матки).

Запомните! Более радикальные операции при этом диагнозе не проводятся!

Пример

Пациентка из Иркутска проходила у меня лечение дисплазии культи влагалища после полного удаления гениталий по поводу рака шейки матки 1 А стадии . Через 3 года после операции сохранившийся в эпителии культи влагалища вирус папилломы привел к развитию дисплазии.

Перед визитом ко мне пациентка прошла безуспешное лечение дисплазии культи методом ФДТ по месту жительства. Как потом выяснилось, отрицательный эффект ФДТ был обусловлен грубым нарушением технологи проведения процедуры – трехкратным (!) недобором дозы препарата-фотосенсибилизатора на вес пациентки.

После проведенной нами однократной процедуры ФДТ женщина уже больше года абсолютно здорова.

И такие случаи не единичны – только ко мне обратились 5 пациенток с переходом диспластического процесса с удаленной ранее шейкой матки на купол и верхнюю треть влагалища.

Но самое неприятное в этой ситуации, что мало кто из врачей может подобрать грамотную тактику лечения рецидивов и предлагают от безысходности удаление влагалища.

Я не буду обсуждать, как ощущает себя женщина без влагалища, но с позиции практикующего хирурга хочу отметить – операция по удалению влагалища крайне сложна и травматична. Поэтому некоторые специалисты для лечения дисплазии влагалища или его культи назначают даже лучевую терапию. Но риски лучевой терапии в этом случае превышают тяжесть заболевания.

Поэтому не доводите до полного удаления матки и придатков. Такой объем операции требуется только в одном случае – истинном раке шейки матки 2 и большей стадии.

Видео отзыв Альфии с диагнозом рак ин ситу шейки матки

В отличие от хирургии, ФДТ не несет необратимых последствий для здоровья

Радикальное удаление матки и придатков имеет многочисленные негативные последствия:

  • потеря репродуктивной функции;
  • ранний климакс и связанные с ним проблемы – сухость влагалища, боль при интимной близости, хрупкость костей;
  • психологические нарушения. Например, многие хирурги после операции рекомендуют женщине, чтобы сохранить отношения и семью, не говорить супругу об удалении матки, так как мужчины воспринимают это крайне болезненно.

Но негативные последствия этим списком не исчерпываются.

Об этом не принято говорить, но матка – это не только орган рождения детей. Связочный аппарат матки является важной составляющий «тазового дна» и обеспечивает полноценную функции органов малого таза, включая мочевыделение и дефекацию. Удаление матки, даже самое виртуозное, вызывает опущение органов малого таза, что со временем приводит к очень серьезным проблемам со стулом и мочеиспусканием.

В своей практике я успешно лечу все степени дисплазии и рак ин ситу методом фотодинамической терапии. Я максимально ориентирован на сохранение целостности органа и стараюсь не проводить биопсию шейки матки. Поэтому перед выполнением ФДТ всегда провожу расширенное обследование, которое помимо кольпоскопии и исследования методом жидкостной цитологии включает в себя:

  1. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием.
  1. МРТ органов малого таза с контрастированием.

Эти исследования позволяют исключить или подтвердить и оценить распространенность опухолевого процесса в шейке матки и за ее пределами. Такой подход дает мне информацию для четкой постановки диагноза, а значит является и залогом успешного лечения.

Диагноз «рак ин ситу» в международной классификации соответствует тяжелой дисплазии и ни при каких условиях не лечится гистерэктомией

В международной классификации вы не найдете диагноз «рак ин ситу».

Дисплазии разной степени и рак in situ там объединяют под общим названием CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Соответственно, рекомендованная международными стандартами тактика лечения CIN 3 и рака ин ситу одинаковые – конизация или ФДТ.

А классификация 2012 года вообще предлагает только 2 категории дисплазии:

  1. Low grade SIL (LSIL) – интраэпителиальные поражения низкой степени риска, что соответствует ,
  1. Hight grade SIL (HSIL) – интраэпителиальные поражения высокой степени риска, что соответствует дисплазии 2-3 степени и раку ин ситу – эти процессы теперь объединены на основании одинакового подхода к лечению .

Сегодня не подвергается сомнению вирусная природа дисплазий и рака шейки матки. 70% рецидивов после хирургического лечения тоже вызываются ВПЧ. ФДТ является единственным методом, который устраняет вирус и снижает вероятность рецидивов.

При этом не стоит забывать, что ФДТ не защищает от новых заражений вирусом. Поэтому после курса лечения рекомендуется пролечить своего партнера или тщательно выбирать себе нового.

Отзыв

Здравствуйте! Меня зовут Елена.

Хочу рассказать свою историю. Мне 38 лет, у меня трое детей. Последние роды были в 2015 году. Гинекологический осмотр после родов анализы-все было в норме. В сентябре 2016 г. пошла в платную клинику на прием к гинекологу. Беспокоил воспалительный процесс. Мне предложили сделать мазки на флору и цитологическое обследование. Естественно. я все сдала и результаты меня ошарашили: sin III. cr in situ (рак шейки матки). Придя вновь на прием, гинеколог предложила более глубокое обследование.чтобы уже наверняка убедиться. так как на фоне воспалительного бывают такие результаты анализов. Я сделала узи, кольпоскопию. соскоб из цервикального канала и биопсию. Все подтвердило диагноз. Это был просто шок. Она мне дала направление в онкологию, я подумала и это все? А альтернативы хирургическому вмешательству? . На следующий день я поехала в онкологию. но не попала на прием. надо было записываться. Приехав домой. сдали нервы. Я проплакала три дня.сразу похудела, осунулась. Конечно. начиталась про рецидивы и долгое восстановление после операции. Потом я стала искать информацию по лечению такого диагноза в интернете. Вначале. я выбрала израильские клиники. но координаторы. сязавшись со мной. предлагали также конизацию. либо удаление матки. но уже за очень большие деньги. Тогда я в поисковике стала задавать лечение рака шейки матки в России и случайно зашла на сайт,где были отзывы женщин о лечении методом фотодинамической терапии у доктора Афанасьева Максима Станиславовича. Я стала читать о самом методе ФДТ. оказывается что это самый прогрессивный метод лечения и выздоровление пациентки происходит за один сеанс ФДТ (индивидуально может потребоваться несколько сеансов). полностью вылечивается вирус папиломы человека. женщина может выносить и родить ребенка. Это что то невероятно. Максим Станиславович имеет колоссальный опыт в проведении операции таким методом более 13 лет и все отзывы женщин. проходившие у него лечение.положительные. и я решила обратиться за консультацией.

Я написала письмо на сайт Максима Станиславовича о своем диагнозе. отправила все анализы. которые у меня были на руках. В этот же день доктор связался со мной по телефону,рассказал о самой операции. как все будет проходить и, что возможно. понадобится два сеанса ФДТ. Мы подсчтиали. когда мне надо вылететь. так как операция проводится за 5 дней до менструального цикла. Я вылетела 2 ноября 2016. операция была проведена 3 ноября. Перед сеансом ФДТ доктор осмотрел меня, еще раз подробно рассказал. как будет проводиться операция. Его уверенность в результате дали мне надежду на выздоровление. В палате мне сделали капельницу с фотодитанизом, надо одеть темные очки. так как глаза реагируют на свет и потом носить их в течении двух дней. Прошло два часа. и меня провели в операционную. Сама операция проходила в течение часа под общим наркозом. Отходила тяжело. были сильные тянущие боли внизу живота. но мне прокапали капельницы и сделали обезбаливающие и спустя некоторое время боль отпустила. Максим Станиславович часто заходил в палату после операции. спрашивал о самочувствии. сказал. что все прошло хорошо и что может второго сеанса не понадобиться. В этот же день меня выписали. я уехала в гостиницу. Через два дня я улетела домой. На прием к доктору я приехала через месяц, сдала анализы.

Результат-дисплазии нет. ВПЧ-нет. Я- здорова!!! Я была просто счастлива!!! Первое время даже не верила, что может случиться такое быстрое выздоровление. Для закрепления результата Максим Станиславович назначил КИПферона и индинол три месяца. Это является вторым закрепляющим этапом лечения. И. естественно. проверяться раз в три месяца. Я очень благодарна Максиму Станиславовичу за то, что он вернул мне женское счастье. И если бы, я опустила руки и пошла с этим направлением в онкологию под нож, просто страшно подумать. что было бы со мною дальше. Как я смогла растить детей со своим здоровьем и радовалась бы жизни как сейчас.

Термином "in situ" обозначают самые ранние стадии злокачественного процесса, когда группа аномальных клеток находится там, где она возникла, и не распространяется на другие участки. При микроскопическом исследовании видны раковые клетки, но нет прорастания опухоли в другие ткани.

Причины возникновения

Точно сказать, отчего возникает патология, до сих пор невозможно. Считают, что изменения отдельных генов (мутации) вызывают нарушение функции клеток. Иногда мутации возникают естественным способов, когда ДНК реплицируется во время деления клеток. Есть факторы окружающей среды, которые могут повреждать ДНК и повышать вероятность рака in situ:

  • вещества, которые содержатся в табачном дыме
  • ионизирующая радиация
  • ультрафиолетовые лучи.

Также есть химические вещества, которые считают канцерогенами, провоцирующими развитие опухолей. Не обязательно, что после контакта с веществом возникнет рак, это зависит от времени воздействия и индивидуальных особенностей человека. Опасными считают, например:

  • мышьяк
  • асбест
  • бензол
  • бензидин
  • бериллий
  • каменноугольную смолу и сажу
  • кристаллический кремнезем
  • оксид этилена
  • формальдегид.

Что происходит?

Если рак in situ возникает в клетках плоского эпителия, то это состояние называют карциномой in situ (CIS) или внутриэпителиальным раком. В некоторых руководствах эту патологию считают нулевой стадией рака.

Ученые выделяют несколько особенностей этого процесса:

  • Рак in situ не имеет сосудов. Возможно, именно это ограничивает рост образования.
  • Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают, т.е. размеры опухоли не увеличиваются.
  • Поражение затрагивает определенные типы клеток, например, переходный эпителий мочевыводящих путей, эпителий молочных желез, многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.

Коды по МКБ

Заболевание относят к рубрикам D00-D09 - “новообразования in situ”. В зависимости от локализации выделяют следующие возникшие in situ карциномы:

  • полости рта, пищевода и желудка - D00
  • других и неуточненных органов пищеварения - D01
  • среднего уха и органов дыхания - D02
  • кожи - D04
  • молочной железы - D05. Подразделы: дольковая карцинома in situ - D05.0, внутрипротоковая карцинома in situ - D05.1, другая карцинома in situ молочной железы - D05.7, карцинома молочной железы неуточненная - D05.9
  • шейки матки - D06
  • половых органов - D07
  • других и неуточненных локализаций - D09, в том числе карцинома in situ неуточненной локализации - D09.9
  • меланома - D03. Патология имеет множество подразделов in situ: меланома губы - D03.0, века - D03.1, уха и наружного слухового прохода - D03.2, других и неуточненных частей лица - D03.3, волосистой части головы и шеи - D03.4, туловища - D03.5, верхней конечности - D03.6, нижней конечности - D03.7, других локализаций - D03.8, неуточненной локализации - D03.9.

Симптомы и признаки

Невооруженным глазом опухоль не видно. Из-за малых размеров она никак себя не проявляет, и пациент не чувствует никаких изменений в своем состоянии.

Диагностика рака in situ

Состояние можно “поймать” только исследуя ткани под микроскопом. Иногда для полной диагностики изучают срезы образца ткани в разных проекциях. Это позволяет убедиться в отсутствии прорастания опухоли.

Обычно диагностика патологии на этой стадии происходит случайно, например, во время обследования у гинеколога.

Лечение

Обычно применяют органосохраняющие хирургические методы. Как правило, удаляют пораженный участок эпителия с небольшим количеством здоровой ткани вокруг. Например, при раке in situ в области шейки матки возможны несколько вариантов лечения: криодеструкция, удаление лазером или электрохирургическим способом, удаление скальпелем.

Если же область поражения большая или имеется несколько очагов с измененными клетками, то выполняют более обширное хирургическое вмешательство. Так, при протоковой карциноме молочной железы с множественными участками рака in situ проводят мастэктомию, т.е. удаление молочной железы.

Опасен ли рак in situ?

Так как это самое начало опухолевого процесса, то большой опасности нет. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 100%. Тем не менее, без лечения процесс с большой долей вероятности перейдет в первую или более тяжелые стадии рака.

Профилактика

Существуют доказанные способы, уменьшающие вероятность заболеть раковой патологией. Для этого стоит употреблять достаточное количество фруктов и овощей (не менее двух порций в день), уменьшить пребывание под прямыми солнечными лучами, постараться не курить, увеличить физическую активность, избегать потенциального вредного воздействия химических веществ-канцерогенов.

Карцинома тела и шейки матки является поражением органа злокачественного характера. Такое заболевание характерно размножением клеток матки, которое не поддается контролю. Болезнь становится бичом для женщин, переступивших возрастной порог 40 лет. Такая онкология находится на четвертом месте среди заболеваний раком среди женщин.

Симптоматика и причины

Карцинома относится к онкологическим заболеваниям, которыми страдают представительницы женского пола. Эпителиальный слой матки и ее шейки подвергается патологическим процессам, которые могут отразиться на органах, находящихся по соседству, а также распространится по всему организму.

Исследования показали, что если в организме женщины присутствует вирус папилломы, то риск появления онкологии увеличивается во много раз. Например, при карциноме этот вирус присутствует у 95% пациенток.

К группе риска заболевания этой формой рака тела и шейки матки относятся представительницы женского пола от 30 до 60 лет.

Основная причина заболевания онкологией этого типа специалистами до конца не установлена. Но есть некоторые факторы, которые могут влиять на развитие заболевания:

Симптомы карциномы тела и шейки матки на начальных стадиях себя никак не проявляют, этим и опасно заболевание. Чаще всего нарушения замечают случайно при очередном плановом посещении гинеколога. Поэтому выявить болезнь на ранних стадиях очень сложно.

Когда карцинома находится на более серьезной стадии, она может проявляться следующими симптомами:

  • кровянистые выделения;
  • болевые ощущения в области поясницы и внизу живота;
  • нарушения в менструальном цикле;
  • частая отечность ног.

Такие симптомы, как выделения с кровью могут появляться после полового акта, при нагрузках, спринцевании.

Также к перечисленным симптомам могут присоединиться следующие признаки:


Несмотря на схожесть симптомов с другими заболеваниями, врача надо посетить незамедлительно.

И только специалист после полного обследования подтвердит или исключит наличие патологии.

Особенности развития заболевания

70% больных при постановке диагноза имеют заболевание, находящееся в форме аденокарценомы эндотелия 2 стадии.

Традиционно выделяют четыре стадии развития карциномы:

  • 1 стадия. Опухоль находится в самой матке;
  • 2 стадия. Пораженная ткань прорастает в шейку;
  • 3 стадия. Опухоль распространяется на ткани около матки, и в них появляются очаги метастазов;
  • 4 стадия. Рак переходит на органы, находящиеся поблизости и появляется большое количество метастазов в лимфатических узлах по всему организму.

Карцинома in situ – это разновидность онкологии, которая проявляется как опухоль злокачественного характера в начальной стадии. На одном участке тела при этом виде рака образуются гистологические клетки, которые не поражают ткани, находящиеся рядом с опухолью.

Карцинома in situ – это аномальные клетки, которые специалисты еще не могут классифицировать как обычный рак, но они могут стать таковым. Такое проявление онкологии не является необратимым и поддается лечению.

Разновидность онкологии in situ, по наблюдениям специалистов, имеет хорошие прогнозы, и летальность при этом виде карциномы сведена к нулю.

Диагноз in situ ставится с помощью инвазивных методов, то есть при помощи биопсии берется ткань, которая вызывает подозрения, и подвергается исследованию. Особенность такой патологии заключается в том, что опухоль пытается выжить, и поэтому у нее не хватает сил на разрастание, такой процесс может длиться до десяти лет.

Такие длительные сроки позволяют выявить заболевание, в период пока карцинома in situ не переросла в более серьезную форму, и назначить эффективное лечение.

Заболевание может иметь три вида течения болезни:


Плоскоклеточный тип карциномы матки

Плоскоклеточную форму такого рака матки и ее шейки можно без преувеличения назвать самым опасным проявлением онкологии. Даже после длительной терапии врачи не могут гарантировать стабильную ремиссию.

Такое заболевание приводит к бесплодию и очень часто поражает женщин старшего возраста. Если онкологию этого типа длительно не лечить, то возможен летальный исход. Современная статистика утверждает, что этой патологией на сегодняшний день страдают и молодые девушки.

Карцинома матки плоскоклеточного типа поражает эпителий, и пока он выстилает пораженный орган, это состояние относится к предраковым, но как только рак разрастается и проникает в мышцы, он перерастает в опасную опухоль. К сожалению, только на этом этапе появляются первые симптомы недуга, поэтому лечение осложняется.

Плоскоклеточная онкология делится на несколько видов:

  • ороговевший рак;
  • неороговевающий рак;
  • недифференцированный рак.

Диагностика и лечение заболевания

Диагностика заболевания начинается с осмотра у гинеколога, который высказывает свои подозрения на наличие новообразований и направляет на необходимые анализы. Подозрения на онкологию могут появиться после кольпоскопии, при которой возникают изменения морфологического характера в слизистой оболочке.

Для точного диагноза также понадобятся:


Методика лечения карциномы матки стандартная. Чаще всего при неинвазивных формах – это операция с удалением пораженного органа. Дополнительно, а также как самостоятельные методы лечения на поздних стадиях, применяются:


Прогноз при карциноме матки и шейки матки при эффективном лечении в основном положительный. Однако он зависит от ранней постановки диагноза и стадии заболевания. Также очень много зависит тот опыта и квалификации специалиста, который будет отвечать за терапию.

Так, при прогнозе карциномы ин сити летальные исходы составляют не больше 5% из 100%, а это хороший показатель для раковых заболеваний.

На остальных стадиях смертность увеличивается, но все же даже на четвертой стадии выздоровление возможно. Самое главное – вовремя выявить проблему и своевременно пройти курс лечения, не игнорируя предписаний врача.

В последние годы в ранней диагностике рака шейки матки произошли некоторые сдвиги в благоприятную сторону. Этому способствовала разработка вопроса о так называемой преинвазивной стадии рака, или, как ее принято называть, «carcinoma in situ».

Под термином «carcinoma in situ» понимается морфологически злокачественный процесс эпителия шейки матки, однако без прорастания в соседние ткани (без инвазии), поэтому не без основания некоторые называют эту форму «интраэпителиальный рак». Рак шейки матки in situ обычно возникает в плоском эпителии, у места стыка его с цилиндрическим и отличается рядом особенностей, свойственным злокачественным опухолям. Поэтому большинство авторов рак in situ относит к начальным стадиям истинного рака. Обобщая имеющиеся по этому вопросу данные, можно привести следующие наиболее важные обоснования этого мнения.

1. При исследовании серийных гистологических срезов тканей при раке in situ в значительном числе случаев удается обнаружить начальную стадию инфильтративного роста.

2. При исследовании срезов инфильтрирующего рака, взятых вдоль всей шейки или всей губы шейки, в слизистой, находящейся за пределами инфильтрирующего роста, зачастую наблюдается рак in situ.

3. Частота рака in situ соответствует частоте инвазивного рака шейки матки.

4. Средний возраст больных раком in situ на несколько лет (в среднем 8-10) меньше возраста больных инвазивным раком.

5. В литературе описано более 40 случаев перехода рака шейки матки in situ в инвазивный рак в сроки от 11 месяцев до 17 лет, и число подобных случаев неуклонно растет.

Морфологическая характеристика рака in situ большинством авторов дается в следующем виде. Прежде всего наблюдаются типичные изменения в клетках всех слоев эпителия, которые состоят в нарушении расположения клеток правильными слоями, в потере ими полярности, в гиперхроматозе ядра, в ненормальном соотношении между ядром и цитоплазмой, в уменьшении количества митозов с атипичными формами; часто наблюдаются выраженные изменения формы и размера ядра. Такой измененный эпителий внедряется в железистый слой, иногда полностью замещая его, но никогда не прорывая базальной мембраны.

На приведенных выше микрофотографиях представлены микроскопические картины рака шейки матки in situ (интраэпителиальный рак) и различные изменения в эпителии шейки матки, которые можно расценивать как предстадии интраэпителиального рака.

Длительность существования рака in situ до его обнаружения остается неизвестной. Длительное наблюдение клиницистов за больными с нелеченной карциномой in situ показало, что ее развитие может протекать следующим образом: 1) она может переходить в стадию инфильтрации (т. е. в типичный инвазивный рак); 2) длительное время она может оставаться без изменения; 3) может самопроизвольно исчезать. Поэтому правильнее считать, что рак in situ - понятие не только морфологическое, а клинико-морфологическое, и окончательное решение вопроса о характере процесса и о методах лечения этого вида рака должно оставаться за клиницистами.

Выявляется рак in situ в большинстве случаев путем исследования вагинальных мазков, взятых у женщин при амбулаторном исследовании. Чаще всего он выявляется у женщин, имеющих те или иные патологические процессы в шейке матки (эрозии , эндоцервициты , лейкоплакии).

По вопросу о лечении рака in situ существуют разногласия. Некоторые авторы считают показанной тотальную экстирпацию матки с иссечением слизистой влагалища на протяжении 1 см; яичники удаляют у больных только старше 50 лет. В исключительных случаях, например у молодых женщин, можно производить диатермокоагуляцию или конизацию шейки, но при этом необходимо предупредить больную об угрожающей ей опасности и получить от нее согласие на регулярные осмотры, во время которых необходимо брать мазки из влагалища и производить биопсию при наличии подозрительных участков на шейке матки. Кюритерапия при лечении рака in situ представляет хорошее средство, но может применяться только у больных, для которых кастрация не служит препятствием к лечению.

Принимая во внимание, что диагноз карциномы in situ особенно труден при беременности, когда за рак in situ могут быть приняты изменения в эпителиальной ткани, обусловленные гормональными влияниями, рекомендуют в этих случаях ограничиваться консервативным лечением. Однако за такими больными необходимо вести наблюдение как во время, так и после беременности, с непременным систематическим исследованием влагалищных мазков и производством при надобности биопсии.

Имея пока небольшой личный опыт в диагностике и лечении рака шейки матки in situ, мы считаем необходимым присоединиться к мнению тех клиницистов, которые рак in situ считают истинной опухолью. Поэтому такого рода больные должны подвергаться радикальным методам лечения.

Объем оперативных вмешательств или методы лучевой терапии должны в каждом отдельном случае индивидуализироваться, так же как и при инвазивном раке, в зависимости от сопутствующих условий, предусмотреть которые заранее трудно.

Хотя неизбежность перехода рака in situ в инвазивный рак остается недоказанной и, наоборот, имеются достоверные наблюдения самопроизвольного регресса этого процесса, предугадать который невозможно, необходимо приступать к лечению рака in situ в ближайшее время после его обнаружения, что дает, по мнению большинства авторов, стопроцентный успех.

Само собой разумеется, что диагноз должен быть бесспорным, тем более, что при этой форме рака для постановки диагноза времени более чем достаточно, так как в большинстве случаев поражение долгое время не достигает инвазивной стадии.

Рак шейки матки - это злокачественная опухоль, происходящая из клеток, покрывающих шейку матки. Данное заболевание удерживает шестую позицию в мире в структуре всей онкопатологии женщин. В некоторых странах (Япония, Бразилия, Индия) он составляет до 80% от всей онкологической заболеваемости женской половой сферы, хотя в целом в мире первое место принадлежит раку молочной железы. В России рак шейки матки (РШМ) встречается с частотой примерно 11 случаев на 100 000 населения, в США - около 13, в Японии - около 22, в Индии - около 43, в Бразилии - около 80 случаев.

Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз по эффективности лечения и выживаемости после него.

КАК РАЗВИВАЕТСЯ РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Многочисленными исследованиями доказано, что ДНК вируса папилломы человека обнаруживается практически при всех случаях предраковых состояний и при раке шейки матки. Инфицирование ВПЧ предшествует последующей сквамозной (чешуйчатой) интраэпителиальной дисплазии шейки матки. Третья стадия интраэпителиального новообразования шейки матки (0 стадия) возникает только при наличии персистирующей инфекции генотипами папилломавируса высокого онкогенного риска (чаще это 16, 18 типы).

Обычно цервикальный рак развивается медленно - на протяжении нескольких лет (5-10 лет). С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы рака шейки матки обычно проходит около 10 лет. Прежде, чем разовьются клетки опухоли, ткани шейки матки претерпевают изменения на клеточном уровне - появляется дисплазия эпителия . При отсутствии лечения она прогрессирует от легкой формы до умеренной и тяжелой. CIN III включает в себя как тяжелую степень дисплазии, так и внутриэпителиальный рак или карциному in situ. Это ранняя стадия неинвазивного рака.

Прогрессия патологических изменений на шейке матки в инвазивный рак проходит стадию микроинвазивного рака, которую можно определить только при гистологическом исследовании ткани. Обнаруженный на ранней стадии рак шейки матки практически всегда можно излечить. Пятилетняя выживаемость составляет при сancer in situ (атипичные клетки не распространяются дальше поверхностного слоя) - 100%; Iа ст. - 96,8%; Ib ст. - 92,4% (1993г.).

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии (см. таблицу ниже).

Стадии рака шейки матки

TNM классификация FIGO стадия Описание
Тх Недостаточно данных для оценки опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis 0 Карцинома преинвазивная, рак in situ
Т1 I Рак, ограниченный шейкой матки (без учета тела матки)
Т1а IА Инвазивная опухоль только микроскопически
Т1 а1 IА 1 Стромальная инвазия до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности
Т1 а2 IА 2 Стромальная инвазия до 5,0мм в глубину и до 7,0мм по поверхности
Т1b IB Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2
Т1 b1 IB1 Клинически определяемый очаг поражения до 4,0см в наибольшем измерении
Т1 b2 IB2 Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см
Т2 II Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
Т2а IIА Без инвазии параметрия
Т2b IIB С инвазией параметрия
Т3 III Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки
Т3а IIIА Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
Т3b IIIB Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке
Т4 IVА Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза
М1 IVB Отдаленные метастазы


СИМПТОМЫ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

Начальные формы рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) бессимптомны. На ранних стадиях признаков нет или они связаны с сопутствующими заболеваниями. Чаще это: контактные кровяные выделения, обычно соответствует инвазивному раку. выделения по типу мясных помоев, боли, лихорадка, нарушения функции соседних органов как правило соответствуют запущенным формам рака. При распространенном раке шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски, при ректовагинальном исследовании определяются инфильтраты в параметрии, малом тазу.

Основным симптомом для постановки диагноза "рак шейки матки" в гинекологии является обнаружение "очага опухолевого роста". По мере его развития появляются едва заметные визуальные изменения, контактная кровоточивость и бели (патологические выделения), иногда нерегулярные менструации.


РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ - АНАЛИЗЫ

В случае подозрения на рак шейки матки, анализы необходимы для уточнения диагноза и установить стадию заболевания (определить форму опухолевого роста, его связь с окружающими структурами), оценить состояние других органов и систем.

Наиболее важные диагностические методы и анализы на рак шейки матки:

  • Обязательные "пап-мазки", позволяющие обнаружить преклинические формы рака (0-Iа стадии), когда шейка не может иметь видимых изменений.
  • Тщательное гинекологическое обследование, включающее вагинальный осмотр на зеркалах: ректовагинальную, бимануальную пальпацию.
  • Инцизионная биопсия очага поражения шейки, инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями на границе опухолевой и нормальной ткани, избегая получения некротических и воспалительных изменений, которые обычно сопровождают рост опухоли и протекают под этой маской;
  • Сдача анализа "Дайджен тест" на выявления онкотипов ВПЧ и их количества;
  • Полное обследование эндоцервикального канала при отсутствии явного роста путем выскабливания или аспирации в зависимости от состояния шейки матки
  • Кольпоскопическое обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления;
  • Цистоскопия, позволяющая определить вовлечение в процесс мочевого пузыря;
  • Проба Шиллера, разграничивающая нормальную слизистую с целью биопсирования йоднегативных пятен.
  • Сдача анализов крови на онкомаркеры , в частности, SCC, НЕ4 и др;
  • Конусовидная биопсия, проводимая у пациентов с позитивной цитологией, но без явных проявлений. Эта диагностическая процедура является одновременно для "рака на месте" и терапевтической.

АНАЛИЗ С ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ РАКЕ

Учитывая то, что все обычно начинается с предрака, хороший диагностический эффект дают регулярные скрининговые обследования на рак шейки матки , включая осмотр гинеколога. Это позволяет уже на ранней стадии заметить и начать лечение патологии. Выявляемые цитологические признаки рака шейки матки в анализе мазка на онкоцитологию при скрининговых исследованиях включают следующие градации:

  • Цитограмма без особенностей (норма),
  • Воспалительный тип мазка (высокий риск предрака),
  • Дисплазия (предрак):
    * слабая степень,
    * умеренная степень,
    * выраженная степень.
  • Подозрение на рак,
  • Рак шейки матки.
ОСМОТР
НА КРЕСЛЕ 		КОЛЬПОСКОПИЯ АНАЛИЗ
НА ВПЧ 		ЦИТОЛОГИЯ ШЕЙКИ БИОПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Выбор способа терапии при цервикальном раке у женщин зависит главным образом от распространенности заболевания. Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования.

1. При "раке на месте" (0 стадия) - основным методом является хирургический, объем которого зависит от возраста пациентки. Конизацию и ампутацию шейки проводят преимущественно у молодых женщин, которые желают иметь детей и согласны в последующем проходить обследования. В других случаях выполняют простую гистерэктомию.

2. Хирургическое лечение возможно только при I и Па стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии

3. В случае если "рак на месте" установлен в период беременности, необходимо женщине разрешить доносить нормальную беременность, а процесс контролировать "Пап тестом". Лечение рака шейки матки может быть начато спустя несколько месяцев.

4. Если инвазивный рак обнаружен во время беременности до 20 недель, то проводят её прерывание. После 2 триместра выполняют кесарево сечение, если плод жизнеспособен и одновременно гистерэктомию, как метод лечения рака. Лучевая терапия может быть использована только после освобождения матки от плода.

5. Показания для радикальной хирургической операции лимитированы распространенностью заболевания. Типичной операцией, выполняемой при раке шейки матки, является расширенная экстирпация матки с придатками или операция по Вертгейму, которая включает удаление и параметральной клетчатки. Более расширенные операции включают удаление ближайших регионарных узлов. Радикальная гистерэктомия с транспозицией яичников является преимуществом по сравнению с проведением лучевой терапии у молодой больной.

6. В последние годы используют и химиотерапию. Некоторые группы препаратов рекомендуют в качестве адъювантной и профилактической терапии после хирургического и/или лучевого лечения. При раке 3-ей и 4-ой стадий применяются гамма-методы и химиотерапию.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Во всех стадиях инвазивного рака шейки матки проводят радиотерапию. Лучевая терапия по радикальной программе включает внутриполостное введение радиоактивных аппликаторов и внешнее облучение параметрии и лимфатических узлов подвздошной и парааортальной зоны, которые могут быть вовлечены в процесс. Шейка матки доступна для проведения лучевой терапии и окружена тканями, обладающими высокой резистентностью к облучению. Анатомия шейки матки позволяет довести дозу внутриполостного облучения шейки матки до 100 Гр.

Так как доза облучения снижается обратно квадрату расстояния от источника излучения, то для защиты мочевого пузыря и кишечника их отодвигают в сторону. Радиоаппликаторы вводятся во влагалище и в полость матки с подведением общей дозы на парацервикальную зону 60-70 Гр. Недостающая доза на параметрии и другие зоны компенсируется дистанционной гемматерапией до 30 Гр. Применение лучевой терапии на ранних стадиях заболевания позволяет добиться того же уровня выживаемости, как и после хирургического лечения.

ПРОГНОЗ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания. Пятилетняя выживаемость по сборным данным ряда стран составляет в среднем:

  • При Т0-Т1 - 100-80%
  • При Т2 - 60-40%
  • При Т3 - 30%
  • При Т4 - менее 10%.

Беременность ухудшает прогноз заболевания.

При успешном лечении на ранних стадиях можно говорить о полном выздоровлении, хотя онкологи всегда с осторожностью употребляют это слово. Однако многолетними наблюдениями установлено, что в этом случае рак не рецидивирует на протяжении десятилетий, а последствия лечения женщину не беспокоят.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

Мы можем предложить Вам пройти диспансеризацию по гинекологии по стандартной или расширенной программе. Общеизвестно, что своевременная диагностика различных нарушений способствует их быстрому и более успешному устранению. Проведение анализа "ВПЧ-ПАП тест " - является «золотым стандартом» в диагностике шейки матки. Приглашаются отдельные группы и коллективы (условия оговариваются отдельно).