Особенности острого аппендицита у беременных, детей, больных пожилого и старческого возраста. Острый аппендицит

Расположение аппендикса Червеобразный отросток (лат. processus vermiformis ) как самостоятельный орган начинает формироваться на третьем месяце эмбрионального развития. Первые описания и зарисовки органа датируются 1472 годом и принадлежат Леонардо да Винчи.

Аппендикс, или червеобразный отросток, — это непарный орган, находящийся в брюшной полости, который имеет трубчатую форму, размерами от 2 до 17 см и более, своим основанием впадает в купол слепой кишки. В отростке имеются те же слои, что и у слепой кишки: серозный, мышечный, подслизистый, слизистый. В одном из них встречаются лимфоидные фолликулы (специфическая ткань, которая похожа по своей функции на миндалины в горле), которые играют огромную роль в образовании воспалительных изменений стенки аппендикса.

Кровоснабжение отростка осуществляется артерией, которая отходит от брыжеечных сосудов, снабжающих тонкий кишечник. Сосуды аппендикса могут иметь разветвления, и всегда проходят в брыжейке, которая состоит из жировой ткани и придает отростку подвижность.

Иннервация отростка (обеспеченность органов и тканей нервными клетками) осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Одним из важных для врачей является факт, что нервные волокна симпатической системы, питающие аппендикс, выходят из солнечного сплетения. Данная анатомическая особенность отмечена знаменитым хирургом Кохером, который описал смещение болей с верхних отделов живота в правую подвздошную область, при остром воспалении аппендикса.

С какой стороны аппендицит находится у человека?

Брюшная полость человека Брюшная полость человека поделена на 9 условных областей, которые ограничены линиями, что проведены через анатомические структуры.

В частности, проекция аппендикса на переднюю брюшную стенку находится в правой подвздошной области, которая ориентировочно располагается ниже и правее пупка, не доходя до правого бедра, т.е. можно сказать, что аппендицит находится у человека с правой стороны ниже пупка.

Как правило, аппендикс отходит от заднего сегмента купола слепой кишки, на 2-3 см ниже илеоцекального угла (место соединения тонкой кишки с толстой кишкой). Различают пять положений аппендикса относительно слепой кишки:

Нисходящее (40-50%) — расположен в малом тазу;
Боковое (латеральное) (25%) — размещен ближе к боковой брюшной стенке;
Внутреннее (медиальное) (17-20 %) — то есть ближе к тонкой кишке;
Заднее (ретроцекальное, дорсальное) (9-15 %) — при этом он может располагаться за куполом слепой кишки внутрибрюшинно или внебрюшинно, что значительно затрудняет диагностику острого аппендицита;
Переднее (вентральное) (8-15%) — прилегает к передней брюшной стенке.

В зависимости от размещения отростка, клиническая картина заболевания у людей может быть разной и имитировать болезни различных органов.

Например, заднее расположение аппендикса может симулировать симптомы почечной колики с болью в пояснице, нарушением мочеиспускания и не выраженными болями в животе. Другой вариант, внутреннее размещения, при котором пациент жалуется на понос, боли по всему животу, что в свою очередь может натолкнуть больного и даже врача на мысль о банальной кишечной инфекции.

Воспаление червеобразного отростка — острый аппендицит

Воспаленный аппендикс Термин “острый аппендицит” подразумевает в себя острое неспецифическое воспаление слоев отростка. В зависимости от распространения реакции, возможно поражение только слизистой оболочки, или же всех слоев органа, вплоть до возникновения прободения (возникновение отверстия) его стенки.

Классификация острого аппендицита:

катаральный — воспаление только слизистой оболочки;
флегмонозный — поражение слизистой, подслизистой и мышечной оболочки;
гангренозный — поражение всех слоев органа;
гангренозно-перфоративный — также поражение всех слоев, однако с наличием патологического отверстия в стенке аппендикса (перфорации).

Причины возникновения острого аппендицита

На сегодняшний день не существует единственной теории развития заболевания. Однако еще в прошлом веке хирурги придавали большое значение некоторым из них, которые и теперь имеют место быть:

Как показывает опыт, своевременное удаление воспаленного аппендикса приостанавливает, а то и вовсе останавливает развитие воспалительного процесса в брюшной полости.

Первые симптомы аппендицита

Необходимо запомнить несколько простых симптомов, которые помогут определить аппендицит в домашних условиях:

боль в животе;
напряжение мышц брюшной стенки;
тошнота, иногда рвота;
общая слабость, недомогание.

Итак, остановимся подробнее на каждой из них.

Миграция боли — основной симптом аппендицита Боль в животе. Это, пожалуй, самый главный признак наличия патологии в брюшной полости. Вам нужно запомнить основной симптом острого аппендицита – симптом Волковича-Кохера. Он характеризуется миграцией боли с верхних отделов живота (иногда пациенты говорят, что “болит желудок”) или всего живота, в правую подвздошную область на протяжении 3-8 часов.

Подчеркиваю — этот симптом является основополагающим в постановке диагноза острого аппендицита. Хотя в редких случаях данный признак может и не проявиться, например, когда больной проспал его ночью, или не обратил на него внимания, так как периодически имеет проблемы с желудочно-кишечным трактом. Далее боли носят изнуряющий характер и локализуются в основном в правой подвздошной области.

Напряжение мышц брюшной стенки. Этот немаловажный симптом встречается также у большей части больных острым аппендицитом. Он возникает тогда, когда больной хочет покашлять или выполнить любую физическую нагрузку, при этом возникают боли и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Если больной сам попробует дотронуться к этой области, то он сможет ощутить, как напрягаются его мышцы.

Этот симптом аппендицита более информативен для врача, который обследует больного, однако если заболевший человек обнаружит у себя данный признак, то он обязательно должен обратиться к специалисту.

Тошнота, иногда рвота. Существует множество диспепсических симптомов при наличии воспаления в органах пищеварительного тракта, но эти два в комплексе создают картину болезни, при которой обязательно нужно обратиться к врачу. Рвота и тошнота не являются специфическими симптомами острого аппендицита, однако часто сопровождают данное заболевание. Тошнота может быть постоянной, а рвота иметь единичный характер.

Общая слабость, недомогание, повышение температуры тела. Повышенная температура, общая слабость появляются при влиянии на организм токсических веществ, которые поступают в кровь при присутствии воспалительного очага, которым может являться воспаленный аппендикс.

Симптомы аппендицита у взрослых женщин и мужчин

У взрослых людей симптомы аппендицита практически ничем не отличаются, однако дифференциальная диагностика может составить некие трудности для врача. Представлю перечень заболеваний, которые могут иметь схожую клиническую картину с острым аппендицитом и встречаются одинаково у мужчин и женщин: воспаление дивертикула Меккеля, болезнь Крона, энтероколит, почечная колика, рак толстой кишки и др.

У женщин симптомы аппендицита схожи с признаками следующих патологий: воспаление придатков матки (аднексит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс), нарушенная внематочная беременность , разрыв кисты яичника, овариальный синдром, апоплексия яичника . Главный момент, который нужно усвоить всем — все перечисленные заболевания нуждаются в квалифицированном лечении в клинике, или, как минимум, консультации врача.

Симптомы аппендицита при беременности

У беременных наблюдается стертая картина болезни, которая может ввести в заблуждение при первичном осмотре женщины. Необходимо обратить внимание на период беременности, потому что на поздних сроках плод увеличивается и тем самым расширяет полость матки, которая смещает аппендикс вверх. В этом случае боль может размещаться в правом подреберье, быть не интенсивной и усиливаться при повороте беременной на правую сторону, из-за давления матки на воспаленный аппендикс. В остальном, симптомы схожи – также может быть рвота, тошнота, повышенная температура тела, слабость.

Наиболее безопасным и надежным методом диагностики аппендицита у беременных является УЗИ брюшной полости. При подтверждении диагноза острого аппендицита необходимо срочно выполнить оперативное вмешательство – удалить воспаленный аппендикс.

Признаки аппендицита у детей

У детей присутствует некая особенность строения червеобразного отростка и органов брюшной полости:

широкий и короткий аппендикс в возрасте до 3-4 лет, при этом отсутствует накопление или застой содержимого в просвете аппендикса;
сравнительно большая площадь брюшины, что может способствовать быстрому всасыванию токсических веществ, и развитию фатального осложнения острого аппендицита – сепсиса;
наличие короткого большого сальника (этот орган состоит в основном из жировой клетчатки и должен покрывать все органы брюшной полости, однако у детей он не способен этого сделать, что может привести к генерализации гнойного воспаления в брюшной полости).

Острый аппендицит в основном развивается у детей старше 5 лет, однако этот факт не предотвращает наличие аппендицита у новорожденных или младше 5 лет. Протекает острый аппендицит очень бурно и с выраженными общими симптомами. У детей младшего возраста признаками аппендицита могут являться: лихорадка, температура до 39 С, рвота, иногда понос, общая слабость, сонливость, отсутствие двигательной активности.

При осмотре ребенка отмечаются болевые ощущения и напряжение мышц в подвздошной области справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Признаки аппендицита у детей старшего возраста, а также течение самого заболевания идентичны взрослым.

Признаки аппендицита у пожилых людей

У людей пожилого возраста приступ аппендицита может начинаться с болей «в желудке», которые постепенно смещаются в правую подвздошную область. Однако, проблема диагностики аппендицита у этой группы населения заключается зачастую в позднем обращении больного к врачу, неопределенности болей в животе, склеротических изменений нервной системы (при этом больной может не помнить, когда началась боль, сколько он болеет, не может показать точное место болезненности). На первое место выступает общая слабость, повышенная температура тела до 38 С, вздутие живота, запор.

Нужно помнить, что любая боль, продолжающаяся более суток, должна вызвать настороженность. В диагностике острого аппендицита помогает УЗИ, а также КТ брюшной полости. Лечение аппендицита у людей пожилого возраста идентичное со всеми категориями население – оперативное удаление воспаленного аппендикса.

Первая помощь при подозрении на острый аппендицит

В первую очередь при наличии подозрения на острый аппендицит нельзя принимать обезболивающие препараты , так как они могут стереть клиническую картину заболевания. При распознавании у себя симптомов аппендицита, нужно обратиться к врачу немедленно. До приезда врача можно позволить себе выпить таблетку Дротаверина (но-шпа) или сделать внутримышечную инъекцию спазмолитиков (дротаверина или папаверина).

Диагностика острого аппендицита

Для подтверждения диагноза острый аппендицит в медицинском учреждении используют следующие диагностические методы:

общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево);
общий анализ мочи (часто бывает без патологических изменений);
биохимический анализ крови (на первом этапе воспалительной реакции при остром аппендиците уровень билирубина, мочевины, креатинина, общего белка находятся в пределах нормы, однако при развитии осложнений данные показатели растут);
УЗИ (в наше время имеет очень высокий процент постановки точного диагноза, при этом врач-диагност может указать на размеры отростка, его расположение, наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости);
компьютерная томография брюшной полости (является золотым стандартом в диагностике острого аппендицита).

Лечение

Лечение аппендицита без операции, хирургического вмешательства, невозможно, поэтому все пациенты с подозрением на острый аппендицит поступают сразу в хирургическое отделение. Хирург имеет в своем распоряжении всего 2 часа, чтобы определиться с диагнозом. Промедление в данном случае невозможно.

На протяжении 2-х часов можно провести консервативную терапию (спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия) и динамическое наблюдение. Если в совокупности с клинической картиной и ухудшением результатов дополнительных методов обследования хирург установил диагноз острого аппендицита, то пациенту необходима срочная операция.

Хирургический доступ при ранних сроках болезни производится в правой подвздошной области, в косом направлении длинной 7-10 см. При наличии признаков перитонита выполняют срединную лапаротомию, то есть разрез от пупка до лобка. Этот доступ позволяет хорошо санировать брюшную полость, избавиться от накопившегося экссудата и вылечить больного.

Медицина не стоит на месте, поэтому произвести удаление аппендицита можно лапароскопическим методом, всего лишь через три маленьких разреза на брюшной стенке, что в дальнейшем значительно сократит длительность послеоперационного восстановления.

Послеоперационный период

Продолжительность операции может варьироваться от 40 минут до нескольких часов, что зависит от длительности заболевания, наличия осложнений и расположения воспаленного аппендикса в брюшной полости.

В послеоперационный период пациент получает соответственную медикаментозную терапию:

антибиотики на протяжении 5-7 дней;
инфузионную терапию (метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.);
обезболивающие препараты.

В первый день после операции запрещен прием еды и питья, так как все необходимое пациент получает вместе с инфузией, но, при отсутствии осложнений, уже можно самостоятельно передвигаться. На второй день после операции можно пить минеральную воду, компот с сухофруктов, кушать легкий суп, печеные яблоки. С момента, как запустится перистальтика кишечника, можно расширять диету.

Ежедневно больному осуществляются перевязки раны, чтобы удостовериться в заживлении тканей и отсутствии раневых осложнений.

Срок нахождения в больнице после хирургического лечения острого аппендицита зависит от своевременности выполнения операции и ее способа. При типичном доступе и отсутствии осложнений 6-8, а при лапароскопии всего 3-4 дня.

После операции по удалению аппендикса противопоказаны физические нагрузки как минимум в течение 2-ух месяцев.

Возможные осложнения

Осложнения в хирургии были и будут, однако многое зависит от пациента, который не должен заниматься самолечением, а при первых подозрительных симптомах, сразу же обращаться к врачу.

Приведу примеры некоторых осложнений острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат

Возникает в случае позднего обращения пациента в больницу при остром аппендиците и составляет 4% случаев. Обычно дома люди при болях в животе принимают болеутоляющие средства, антибиотики без назначения врача, что приводит к развитию инфильтрата.

Данное осложнения заключается в отграничивании воспаленного аппендикса от брюшной полости с помощью подлежащих к нему органов, таких как тонкая кишка, большой сальник, слепая кишка, брюшная стенка. Эти органы создают барьер против распространения гнойного воспаления от отростка в брюшную полость.

Лечение инфильтрата только консервативное, ни в коем случае не оперативное. Применяются антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия на протяжении 8-10 дней, до исчезновения признаков инфильтрата.

Периаппендикулярный абсцесс

Это осложнение является следующей стадией развития инфильтрата, когда не произведено соответствующее лечение. При этом развивается гнойное расплавление аппендикса с образованием на его месте гнойного очага, который отграничен близлежащими органами.

Основными жалобами будут: боль в животе, лихорадка с температурой до 40 С, слабость, недомогание, иногда рвота.

Лечение только оперативное, причем нужно раскрыть абсцесс не чрезбрюшинно, чтобы не инфицировать брюшную полость.

Перитонит

Перитонит — это воспаление брюшины, которая покрывает все органы брюшной полости. Грозное осложнение, которое свидетельствует о запущенном случае острого аппендицита, характеризуется болями по всему животу, лихорадкой, интоксикацией, низким артериальным давлением.

При поступлении больного с таким диагнозом нужно сперва провести предоперационную подготовку в виде инфузионной терапии, а потом выполнить лапаротомию, санировать брюшную полость и удалить воспаленный аппендикс.

Послеоперационный период в данном случае значительно продлевается, не исключены непоправимые последствия. Поэтому всегда нужно обращаться к квалифицированному врачу, который вовремя заподозрит диагноз острого аппендицита, что позволит предупредить тяжелые осложнения.

Пилефлебит

Угрожающее жизни осложнение, которое характеризуется тромбозом воротной вены, что приводит к печеночной недостаточности. Состояние проявляется лихорадкой, потерей сознания, желтухой и острой печеночно-почечной недостаточностью.

Это очень редкое осложнение, практически его нельзя предвидеть, однако можно предупредить, вовремя обращаясь к врачу.

У пожилых людей встречается в 8-12 % оперированных по поводу данной патологии брюшной полости, в 2-3 раза реже, чем у молодых. Такая низкая его распространенность в этой группе больных объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающееся рубцовой тканью. В 30-50 % случаев наряду с типичными вариантами течения наблюдается стертые у пожилых людей даже при развитии тяжелых деструктивных изменений в отростке. Симптомы у пожилых людей проявляются слабой выраженностью болевого синдрома, диспептических и дизурических расстройств, нормальной или незначительно повышенной Температурой тела, отсутствием тахикардии и лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Характерные для острого аппендицита изменения со стороны белой крови обычаю появляются поздно, спустя 2- 3 дня и более после начала заболевания. При обследовании не находят свойственного острому аппендициту защитного напряжения мышц живота. Часто брюшная стенка дряблая.

Атипичность симптомов острого аппендицита является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. Практически они поступают в больницы при развитии осложнений заболевания: перитонита, и. абсцесса. Образование последних часто осложняется острой кишечной непроходимостью.

Вместе с тем наличие тяжелой сопутствующей патологии — хронической пневмонии, эмфиземы легких, ишемической болезни сердца, сахарного диабета — отягощает течение послеоперационного периода, нередко приводя к летальному исходу.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Острый аппендицит это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием...
Ретроцекальный аппендицит встречается в 5-12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей выраженностью...
Острый аппендицит у детей это самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте. Операции при остром...

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Острый аппендицит у пожилых больных, а тем более у больных старческого возраста, нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания у этой группы больных является сложной диагностической задачей.

В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Об этом можно судить по процентному соотношению больных пожилого и старческого возраста, госпитализируемых по поводу различных заболеваний. Так, Ф. М. Данович и Т. В. Муштакова (1976) привели данные Ленинградского НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе за 1934-1935 гг. Тогда больные с острым аппендицитом в возрасте старше 50 лет составляли 2,6% (по данным Н. Д. Каменской), а за период с 1969 по 1974 г. в ленинградской больнице "В память 25-го Октября" больные старше 60 лет, госпитализированные по поводу острого аппендицита, составили уже 8,6%, причем авторы отметили увеличение числа больных пожилого возраста по годам. Если в 1969 г. пожилые больные с острым аппендицитом составляли 2,9%, в 1970 г. - 6,1%, в 1973 г.- 10,9%, то в 1974 г. их было уже 15,1%. В. И. Юхтин и И. Н. Хуторянский (1984) указывают, что за последние 8-10 лет число лиц старческого возраста с острым аппендицитом увеличилось почти в 1,5 раза, летальность среди них в 3 раза выше, чем даже среди пожилых, и достигает 5,8%.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста следует учитывать их возрастную психологию.

Пожилые люди, чувствуя упадок сил, ощущая, что резервы многих жизненно важных функций снижены, вполне естественно, более осторожны в своих решениях. К этому возрасту многие из них перенесли ряд тяжелых заболеваний, остаточные явления после которых нередко продолжают беспокоить их. Если же пожилого человека незадолго до приступа острого аппендицита беспокоила грыжа или были явления гастрита, то он в первую очередь склонен объяснять возникновение болей в животе обострением этих заболеваний. Пожилые больные нередко при остром аппендиците начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы.

Позднее поступление больных с острым аппендицитом объясняется рядом причин, одна из которых описана выше. Другая причина в том, что острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это отметили 3. И. Бесфамильная (1955), A.Ш. Шабанов и Р. В. Читаева (1975), В. М. Васьков и А. Ю. Пястолов (1981), которые считают, что острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста "не дает ярких симптомов".

В пожилом возрасте острый аппендицит нередко начинается исподволь, с общего недомогания, нарушения физиологических отправлений. Появляются вздутие живота, легкая тошнота, задержка газов и стула. Подобные явления заболевшие чаще всего объясняют старческим возрастом.

Нерезко выраженные боли в животе у больных пожилого и старческого возраста и врачи нередко объясняют явлениями копростаза и скопления газов в кишечнике. Очистительные клизмы при этом могут дать положительный результат. После дефекации живот у такого больного становится менее вздутым, боли стихают, улучшается общее состояние.

М. Б. Шмерельсон (1960) отметил, что нерезкое вздутие живота и рефлекторная задержка газов у пожилых больных часто трактуются как проявления копростаза и частичной кишечной непроходимости. По данным автора, в половине случаев ошибочный диагноз при остром аппендиците у лиц пожилого и старческого возраста связан с подозрением на кишечную непроходимость.

С. А. Зарубин (1966) сообщил, что у 21% пожилых больных с острым аппендицитом был установлен неправильный диагноз при направлении их на госпитализацию, при этом чаще всего диагностируют кишечную непроходимость (42 больных из 171).

Таким образом, копростаз и задержка газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста. Хороший эффект от очистительной клизмы еще не свидетельствует об одном только нарушении функции кишечника, и вопрос о возможности острого аппендицита у данного больного не отпадает. Наоборот, после клизмы необходимо продолжить наблюдение и обследовать больного. Именно внимательное наблюдение за состоянием больного позволяет иногда предупредить тяжелую ошибку диагностики.

Больная О., 70 лет, поступила в клинику через 63 ч после начала заболевания. Она жаловалась на боли в животе схваткообразного характера, задержку стула и газов в течение 2 сут. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°С, пульс 80 в минуту, живот вздут, мягкий. При пальпации определялась умеренная болезненность по всему низу живота и в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Симптомы Ровсинга, Образцова слабо выражены. Перистальтические шумы слабые. Язык сухой, обложен. Количество лейкоцитов в крови 11,1 x 10 9 /л. При рентгеноскопии брюшной полости обнаружено, что поперечная ободочная кишка раздута газами, чаш Клойбера нет. Диагноз: частичная непроходимость кишечника.

После гипертонической клизмы отошло большое количество газов и каловых масс. Больная отметила значительное улучшение общего самочувствия. Беспокоившие ее боли уменьшились, и она стала просить отпустить ее домой. Все же решено было оставить ее под наблюдением в хирургическом отделении. Через несколько часов боли переместились в правую подвздошную область, стали более интенсивными, отмечен положительный симптом Щеткипа - Блюмберга. Через 23 ч после госпитализации установлен диагноз "острый аппендицит". Произведена операция. Под местной анестезией косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В брюшной полости мутный выпот. При попытке вывести в рану илеоцекальный угол вскрылся периаппендикулярный абсцесс. Больной дан наркоз. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, гангренозно изменен. Произведена аппендэктомия. Тщательно осушена брюшная полость и введены антибиотики. Рана ушита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление.

Несомненно, если бы врачи удовлетворились мнимым улучшением состояния больной после очистительной клизмы и отпустили ее домой, то печальный исход был бы неизбежен. С другой стороны, приведенная история болезни иллюстрирует, как скрыто, без тревожных симптомов, могут протекать тяжелые деструктивные формы острого аппендицита у лиц пожилого возраста. Ведь больная поступила в клинику к концу 3-х суток заболевания, при уже выраженных явлениях деструкции отростка, а клиническая картина, которую наблюдали врачи, никак не свидетельствовала об остром аппендиците.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых. Но у пожилых больных эти симптомы выражены нерезко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный "коэффициент поправки" на возраст.

У больных старческого возраста напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать, живот кажется мягким, доступным пальпации. Но если пальпировать осторожно, мягко, сравнивая ригидность брюшной стенки слева и справа, то можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации нерезкая. Но болезненность есть, и ее не следует недооценивать. При осложненных формах острого аппендицита болезненность при пальпации достаточно выражена. То же касается и аппендикулярных симптомов.

А. В. Гошкина (1959) отметила, что у пожилых больных температурная реакция при остром аппендиците очень часто отсутствует. У 90% наблюдавшихся ею больных температура тела была нормальной. Лейкоцитоз у больных пожилого и старческого возраста также может быть невысоким, и то, что мы принимаем за отсутствие лейкоцитоза, для них это может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой. У больных старческого возраста чаще наблюдается сухость языка, и этим симптомом не следует пренебрегать.

Недоучет своеобразия клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста приводит к неправильному диагнозу и потере времени. Приводим следующее наблюдение.

Больная Т., 73 лет, поступила с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. За 2 дня до этого больная отметила боли в животе неопределенной локализации. Живот вздут, стула не было, но газы отходили. Боли постепенно нарастали. Дефекация была только через 18 ч с момента заболевания. К концу 2-х суток вызвала врача службы скорой помощи, который направил ее с диагнозом острого аппендицита в больницу.

Больная - тучная женщина. При поступлении: живот вздут, шарообразной формы, болезненный при пальпации по всей правой половине, правой подвздошной области нечетко выраженное напряжение мышц. Перистальтика отчетливая. При перкуссии в правой подвздошной области определялся тимпанит и участок притупления размером 20 X 20 см. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Отмечались выраженная одышка, цианоз губ, кончиков пальцев. В легких рассеянные жужжащие, свистящие хрипы, слышные на расстоянии. Перкуторно нормальный легочный звук. Тоны сердца глухие, пульс 96 в минуту, АД 170/80 мм рт. ст. На электрокардиограмме: гипертрофия левого желудочка и выраженные изменения миокарда. Мерцательная тахикардия. Температура тела нормальная, в крови лейкоцитов 5,0 x 10 9 /л, п. 41, с. 30, лимф. 22, мон. 7; СОЭ 46 мм/ч.

Дежурный врач счел, что причиной такого состояния больной может быть наличие кисты или опухоли в брюшной полости, так как нечетко определялось какое-то образование. О том, что это не воспалительный процесс, а новообразование, казалось бы, свидетельствовали отсутствие симптомов раздражения брюшины и лейкоцитарной реакции, а также нормальная температура тела.

Было решено продолжать наблюдение за больной. На следующий день (3-и сутки заболевания) больная по-прежнему жаловалась на боли в правой половине живота. Живот был резко вздут, перкуторно определялся тимпанит. В правой подвздошной области нечетко определялись какое-то образование (ригидность брюшной стенки?) и притупление. Язык суховат, дыхание свистящее, одышка, число дыхательных циклов до 30 в минуту. Пульс 90 в минуту. Высказано предположение о возможности острого панкреатита, но оно было тут же отвергнуто: содержание амилазы в крови 8 ед.

На 4-е сутки заболевания осмотрена профессором. Отмечены некоторое улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей, однако нельзя было полностью исключить острый аппендицит. Учитывая наличие легочной недостаточности, длительное течение заболевания и улучшение самочувствия, решено проводить консервативную терапию. Сама больная не была склонна к операции.

К концу 4-х суток с момента госпитализации (6-е сутки от начала заболевания) состояние больной резко ухудшилось. Боли в животе усилились, пальпация живота над лобком в правой подвздошной области стала резко болезненной. По-прежнему определялись притупление в правой подвздошной области и какое-то образование. Несмотря на тяжелое состояние больной, температура тела у нее оставалась нормальной, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов 9,9 x 10 9 /л, язык сухой, резко выражены одышка и акроцианоз.

Установлен диагноз "острый аппендицит, перитонит". В точности этого диагноза многие врачи отделения сомневались и высказывали различные мнения. Решено произвести нижнюю срединную лапаротомию. Больная без колебаний дала согласие на операцию, так как боли в животе стали очень интенсивными. Операция выполнена на 6-е сутки от начала заболевания. В области малого таза и в правом боковом канале обнаружен густой гной с колибациллярным запахом. Серозная оболочка кишечника багрово-красного цвета, бархатистая. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, верхушка его гангренозно изменена. Технически было очень трудно выполнить аппендэктомию и погрузить культю отростка. Брюшная полость осушена и промыта раствором антибиотиков. Через дополнительные разрезы проведены тампоны в малый таз и в правый боковой канал. Наложены редкие направляющие швы на кожу операционной раны. Послеоперационный период протекал очень тяжело, лишь через 2,5 мес больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

История болезни этой больной является характерным примером своеобразного клинического течения острого аппендицита у больных старческого возраста. Типичным было начало заболевания: вздутие живота, задержка стула, нерезкие "терпимые" боли. Характерно, что при выраженной патологической картине в брюшной полости у больной не было четких явлений раздражения брюшины, были нормальная температура тела и сравнительно невысокий лейкоцитоз (и это при обильном гнойном выпоте в животе!).

С другой стороны, острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста может проявляться достаточно выраженными признаками, обычно свойственными этому заболеванию, но возрастные "наслоения" маскируют заболевание и затрудняют его распознавание. В данном примере больную до операции в течение 4 дней осматривали многие опытные хирурги. Было очень много сомнений относительно того, какая хирургическая тактика будет наиболее правильной у такой тяжелой больной, и лишь при проявлении симптомов перитонита врачи предприняли лапаротомию.

В связи с нерезкими болями в животе, отсутствием выраженных симптомов раздражения брюшины, наслоением сопутствующих заболеваний больные поздно (на 2-3-и сутки) обращаются к врачу, и даже в стационаре диагностика острого аппендицита нередко сопровождается значительной потерей времени. Именно поэтому так велик процент деструктивных острых аппендицитов у лиц данной группы. P. Jess и соавт. (1981) обнаружили, что перфоративный аппендицит у пожилых больных наблюдается в 36% случаев.

Сотрудники нашей клиники [Че Ван-Гынь, Тарабакин М. И., 1972] провели анализ историй болезни больных пожилого и старческого возраста. Они отметили преобладание деструктивных форм у данного контингента больных. Из 369 больных у 64% выявлены деструктивные формы острого аппендицита, из них у 12,8% - гангренозный и у 11,1% - перфоративный аппендицит, т. е. у каждого 4-5-го больного имелась тяжелая деструкция отростка.

Клиническая картина острого аппендицита у большинства больных пожилого и старческого возраста (91,6%) была достаточно четко выражена и особых затруднений для диагностики не представляла, но во многих случаях наблюдались своеобразные проявления заболевания, в связи с чем были допущены серьезные ошибки. У 31 больного (8,4%) диагноз острого аппендицита при первичном осмотре в приемном отделении больницы не был установлен.

ВНЕБРЮШНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Обследуя больного в пожилом или старческом возрасте с болями в животе, следует подумать о возможности внебрюшного заболевания, которое может давать иррадиацию болей в живот. В первую очередь следует исключить инфаркт миокарда. Казалось бы, аппендикулярный синдром и боли при инфаркте миокарда не должны иметь какую-либо аналогию. Однако это не так. У больных с инфарктом миокарда нередко, в среднем у 2,7% [Теодори М. И., 1956], наблюдается гастралгическая форма заболевания, которую иногда диагностируют как острый аппендицит.

Мы наблюдали больных, у которых дежурные врачи, нисколько не сомневаясь в наличии острого аппендицита, производили аппендэктомию по поводу катарального аппендицита. При гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаруживали настолько ничтожные изменения, что их только с большой натяжкой можно было трактовать как катаральные. После аппендэктомии состояние больных не улучшалось, боли в животе не прекращались. При дальнейшем наблюдении за такими больными выяснялось, что у них имелись и загрудинные боли. Только тогда возникало подозрение на инфаркт миокарда. Данные электрокардиографии и динамическое наблюдение за больными подтверждали наличие у них инфаркта миокарда. Хирурги высказывали предположение о возникновении инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, но анализ историй болезни свидетельствовал о явных диагностических ошибках: абдоминальная форма инфаркта миокарда у больных была до операции.

Часто боли в правой подвздошной области при достаточно четкой клинической картине острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста могут быть обусловлены ишемией кишечника, развившейся вследствие атеросклероза аорты и брыжеечных артерий. Чаще всего атеросклеротические бляшки образуются в устье верхней брыжеечной артерии. В этих случаях могут быть интенсивные боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, высокий лейкоцитоз и даже субфебрильная температура.

Больной 70 лет находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу нерезко выраженной стенокардии. Неожиданно у него появились сильные боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Терапевт выражал беспокойство, нет ли у больного острого аппендицита, и вызвал на консультацию держурного хирурга. При осмотре отмечены умеренное напряжение мышц и выраженная пальпаторно болезненность в правой подвздошной области. Имелись нечеткие, но, казалось бы, достаточно показательные симптомы Ровсинга, Образцова, Ситковского. Симптом Щеткина - Блюмберга не выражен. Количество лейкоцитов в крови 7,8 x 10 9 /л. Пульс 88 в минуту. Больной страдает гипертонической болезнью, на лице у него склеротические прожилки мелких сосудов.

Хирург не мог с уверенностью установить диагноз острого аппендицита, но помня, что в большинстве руководств указывается на "коварное" течение острого аппендицита у пожилых больных и что при такой сравнительно невыраженной картине острого аппендицита у них может быть деструкция червеобразного отростка, он решил перевести больного в хирургическое отделение и произвести аппендэктомию. При операции, выполненной под местной анестезией, обнаружено, что серозная оболочка кишечника не изменена, выпота нет, червеобразный отросток атрофичен, бледноват и никак не может быть причиной подобных болей. Все же хирург произвел аппендэктомию, испытывая при этом смутное чувство неуверенности и беспокойства по поводу обоснованности своих действий.

В 1-е сутки больной чувствовал себя удовлетворительно, боли в животе беспокоили его меньше (вводили наркотики, сердечные средства), но к концу 2-х суток развились явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и больной умер. На вскрытии обнаружена картина атеросклеротического поражение венечных сосудов, аорты, сосудов мозга. Признаков инфаркта миокарда и инфаркта кишечника не выявлено.

Анализируя этот случай, можно предположить, что боли, по-видимому, были обусловлены функциональными нарушениями кровообращения в кишечнике и атеросклеротическим поражением устья верхней брыжеечной артерии - то, что характеризуется как angina abdominalis.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО?

После исключения инфаркта миокарда и тромбэмболии сосудов кишечника у лиц пожилого и старческого возраста очень часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита и острого холецистита. У тучных пожилых больных с отвислым животом, из анамнеза которых известно, что раньше их "беспокоила печень", это сделать далеко не просто, так как многие симптомы обоих заболеваний схожи. Локализация болевой зоны при этом может быть нечеткой или она перекрывается зоной другого органа. При остром холецистите воспалительный экссудат может по правому боковому каналу спуститься книзу, и при пальпации правой подвздошной области болезненность и симптомы раздражения брюшины могут в этом месте быть выражены более резко, чем в области подреберья. К сожалению, и у опытных хирургов ошибки такого рода не так уже редки.

Больная К., 74 лет, госпитализирована с диагнозом "холецистит", по поводу которого она неоднократно лечилась в стационаре. В день заболевания она отметила сильные боли в правой половине живота, но тошноты и рвоты не было. Мочеиспускание не нарушено. Через 1,5 ч с момента заболевания вызвала врача службы скорой помощи. Диагностирован острый холецистит, и больная была направлена в хирургический стационар.

При осмотре отмечено, что имеется болезненность в правом по-реберье и в правой подвздошной области. Живот мягкий, не напряжен, симптомов раздражения брюшины не было. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпировался. Симптомы Ортнера и Пастернацкого отрицательные, но и аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского, Образцова) не выражены. Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, температура тела 37,7°С, количество лейкоцитов в крови 14,3 x 10 9 /л.

Дежурный врач не мог установить, острый аппендицит у больной или острый холецистит, поэтому было решено вести наблюдение за больной.

Ночь она провела спокойно. Утром дежурный врач записал: "... боли в животе уменьшились, живот мягкий, отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Нельзя исключить наличие острого аппендицита". Повторный анализ крови: л. 9,8 x 10 9 /л, н. 73%, лимф. 22, мон. 5; СОЭ 47 мм/ч. В моче патологических изменений не выявлено. Температура тела 38,2°С.

Больную осмотрел заведующий отделением. Обнаружена выраженная болезненность в правой подвздошной области. Другие отделы живота безболезненны. Положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Щеткина - Блюмберга. Диагноз: острый аппендицит.

Операция выполнена через 14 ч с момента госпитализации. Доступом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость. Обнаружен мутный выпот. Брюшина гиперемирована, петли подвздошной кишки покрыты фибринозно-гнойным налетом. Червеобразный отросток диаметром около 2 см, багрово-красного цвета, в рыхлом инфильтрате, покрыт фибринозным налетом. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена. Введены антибиотики и дренаж в брюшную полость.

Трудно сказать, что могло произойти с больной, если бы врачи продолжали колебаться относительно установления диагноза острого аппендицита. Клиническая картина заболевания была крайне нечеткой, и больную могли бы лечить консервативно в полной уверенности, что у нее холецистит.

Нередко у больных пожилого и старческого возраста наблюдается выраженная болезненность в правой подвздошной области и выявляются достаточно четко аппендикулярные симптомы при умеренной, казалось бы, болезненности в области правого подреберья и неопределенном анамнезе. Операцию у таких больных начинают из аппендикулярного доступа и лишь тогда убеждаются, что червеобразный отросток интактен, а выпот и фибринозные наложения на брюшине вызваны воспалением желчного пузыря. В. Я. Маковенко (1982), анализируя 479 историй болезни больных в возрасте от 75 до 94 лет, оперированных с диагнозом острого аппендицита, отмечает, что из них 57 умерли (11,7%). У многих острый холецистит принимали за острый аппендицит.

Ошибки диагностики острого аппендицита всегда влекут за собой тяжелые последствия, но если после запоздалой аппендэктомии у молодых наблюдается тяжелое течение послеоперационного периода, то у лиц пожилого и старческого возраста диагностические и тактические ошибки в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

Это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Заболевание относится к ургентной хирургии и требует неотложного оперативного вмешательства. У пожилых людей острый аппендицит встречается в 1-6% случаев. Особенностью заболевания в старческом возрасте является некротические изменения аппендикса и стертая клиническая картина. Это усложняет диагностику патологии и приводит к развитию осложнений - перитонита , в тяжелых случаях смертельного исхода.

Особенности клинической картины

В пожилом возрасте снижена общая реактивность, вследствие чего развивается тяжелая местная воспалительная реакция на фоне слабого ответа иммунной системы и всего организма в целом. Это приводит к некрозу червеобразного отростка и гнойному воспалению окружающих тканей, при этом клинические признаки патологии выражены слабо (стертые симптомы).

Особенности клинической картины аппендицита.

Нормальная или субфебрильная температура (37-37,3 градусов).
Болевой синдром без четкой локализации. Боль редко локализуется в правой подвздошной области. Чаще возникает по всему животу или в пояснице.
Слабое раздражение брюшины. Характерный симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный или отрицательный.
Чаще, чем у пациентов молодого возраста, появляется тошнота и рвота, сухость языка.
Парез кишечника, который осложняется динамической кишечной непроходимостью.
Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно в связи с возрастной атрофией и снижением тонуса мышц.
В анализах крови, в большинстве случаев, нет реакции воспаления (лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ) даже в случае образования гнойного инфильтрата или перитонита.

Атипичное течение аппендицита у пожилых пациентов требует индивидуального подхода в диагностике и лечении.

Особенности диагностики и терапии

У больных пожилого возраста вследствие особенностей течения аппендицита затруднена диагностика заболевания. Для выявления патологии часто недостаточно клинической картины и объективного обследования, как у молодых пациентов. Для постановки точного диагноза прибегают к дополнительным методам исследования.

Кажущееся легкое течение заболевания на фоне стертой клинической картины не исключает срочного проведения аппендэктомии - операции по удалению червеобразного отростка. Выжидательная тактика и методика наблюдения больного в пожилом возрасте не применяется. Напротив, чем раньше назначено оперативное вмешательство, тем меньше риск возникновения осложнений.

Аппендэктомию проводят под местной анестезией. Местное обезболивание в пожилом возрасте снижает вероятность обострения сопутствующих хронических заболеваний со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной системы. Общий наркоз назначают в случае невозможности проведения местной анестезии.

Во время операции особое внимание уделяют гемостазу для предупреждения развития гематомы в участке хирургического вмешательства. Образование инфильтрата в области шва ухудшает заживление тканей на фоне низкой способности к регенерации в старческом возрасте.

В послеоперационный период проводят профилактику пролежней , застойной пневмонии , атрофии мышц конечностей . Назначают массаж, лечебную гимнастику, антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Реабилитация в послеоперационный период предупреждает обострение сопутствующих хронических заболеваний и ухудшение общего состояния.