آسیب به غدد لنفاوی گردن توسط متاستاز تومورهای بدخیم. متاستازهای منطقه ای تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت

هنگام تعیین نشانه هایی برای عملیات در مسیرهای تخلیه لنفاوی منطقه ای، ابتدا باید از وضعیت غدد لنفاوی منطقه ای استفاده کرد. محل تومور اولیه، وسعت آن (T) و وابستگی بافت شناسی در نظر گرفته می شود.

شرایط انجام لنفادنکتومی رادیکال:
. درمان ضایعه اولیه؛
. امکان سنجی فنیبرداشتن غدد لنفاوی
در صورت وجود متاستازهای دوردست، لنفادنکتومی منطقه ای درمانی را ارائه نمی دهد و بنابراین بی معنی است.

انواع لنفادنکتومی های منطقه ای
عملیات واناها.
نشانه ها:
. سرطان لب پایین مرحله I (T1)؛
. مشکوک به متاستاز در ناحیه چانه؛
. نیاز به انجام بیوپسی گسترده از غدد لنفاوی چانه یا نواحی زیر فکی.

مرز ها زمینه جراحی:

. سطح پایین تر استخوان هیوئید;
. شکم جانبی - خلفی عضلات معده (معمولاً این عمل به طور همزمان در هر دو طرف انجام می شود).

حجم بافت برداشته شده:
. هر دو غدد بزاقی زیر فکی؛
. سلولز؛
. غدد لنفاوی هر دو ناحیه زیر فکی و چانه.

برداشتن دهانه رحم فوقانی (USC).
نشانه ها:
. سرطان لب پایین، پوست صورت (T2-3)، حفره قدامی دهان، گونه،
. سارکوم فک پایین.

مرزهای رشته جراحی:
. بالا - لبه پایین فک پایین در سمت مربوطه؛
. پایین - سطح لبه بالایی غضروف تیروئید;

. جانبی - لبه قدامی عضله sternocleidomastoid.
این عمل اغلب به طور همزمان در هر دو طرف انجام می شود.

حجم بافت برداشته شده:
. فیبر، فاسیا، غدد لنفاوی در محدوده های فوق.
. محتویات مثلث های زیر فکی و ذهنی.
بر خلاف عمل Vanach، با HSE می توان غدد لنفاوی دوشاخه را که اغلب تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت در آنها متاستاز می کنند، برداشت.

برداشتن غلاف فاسیال (FFE).
نشانه ها:
. برداشتن پیشگیرانه غدد لنفاوی برای تومورهای بدخیم قسمت های انتهایی حفره دهان (تکرار بالای تشخیص متاستازهای تحت بالینی).
. وجود چندین متاستاز متحرک کوچک یا تکی.

مرزهای رشته جراحی:
. لبه بالایی - پایینی فک پایین؛
. پایین - لبه بالایی ترقوه؛
. داخلی - خط وسط گردن؛
. جانبی - لبه قدامی عضله ذوزنقه.
این عمل را می توان در یک یا به طور همزمان در دو طرف گردن انجام داد (این مزیت آن نسبت به عمل کریل است).
حجم بافت برداشته شده: فیبر، غدد لنفاوی، غدد بزاقی زیر فکی، فاسیا در محدوده های مشخص شده در بلوک برداشته می شوند.

عملیات کریل
نشانه ها:
. متاستازهای متعدد به غدد لنفاوی عمیق گردن؛
. وجود متاستازهای متحرک محدود چسبیده به عضله استرنوکلیدوماستوئید، دیواره ورید ژوگولار و دیواره های غلاف فاسیال.

مرزهای حوزه جراحی: مانند FFE
حجم بافت برداشته شده: مانند FFE + عضله استرنوکلیدوماستوئید، ورید ژوگولار داخلی، عصب جانبی.
باید در نظر داشت که اگر نشانه هایی برای عملیات Krail دو طرفه وجود داشته باشد، انجام آن به طور همزمان در هر دو طرف غیرقابل قبول است (برخلاف FFE). این به این دلیل است که برداشتن همزمان دو طرفه وریدهای ژوگولار داخلی منجر به مرگ در اثر ادم مغزی می شود. یک فاصله زمانی 3-4 هفته برای فعال کردن جریان خون وریدی جانبی مورد نیاز است.

قوانین کلی برای انجام لنفادنکتومی منطقه ای:
. برای هر 4 نوع لنفادنکتومی، عضله زیر جلدی گردن در بلوک بافت برداشته شده برای برداشتن غدد لنفاوی سطحی قرار می گیرد.
. در مورد HSE، FFE، عمل کریل، بلوک بافت برداشته شده شامل قطب پایین غده بزاقی پاروتید است تا دسترسی به گروه بالایی غدد لنفاوی عمقی گردن را تسهیل کند.
. انجام تمام انواع لنفادنکتومی شامل برداشتن بافت های لازم در یک بلوک (اصل بلوک)، به جای تخلیه گره های لنفاوی متاستاتیک منفرد، به منظور جلوگیری از اختلال در آبلاستیک است.
. برداشتن بلوک بافت باید در محدوده غلاف های فاسیال مربوطه انجام شود که این نیز یکی از اصول آبلاستیک است.
. انتخاب بلوک بافت همیشه از پایین به بالا (از مرز پایین غلاف فاسیال به سمت بالا) می رود. دلیل آن این است که غدد لنفاوی نزدیک به تومور اولیه معمولاً اولین کسانی هستند که تحت تأثیر متاستازها قرار می گیرند. این اصل باعث می شود تا حدی خطر آلودگی زخم روی گردن با سلول های تومور کاهش یابد.
. اگر یک عمل یک مرحله ای روی کانون تومور اولیه و مسیرهای تخلیه لنفاوی منطقه ای برنامه ریزی شده باشد، به همین دلیل مداخله جراحی با لنفادنکتومی آغاز می شود. فقط در مرحله نهایی عمل، تومور اولیه در بلوک بافت قرار می گیرد.
. برای جلوگیری از متاستاز لانه گزینی در زمان عملیاتلازم است که عروق را با دقت بستند، زیرا سلول های تومورکه ممکن است در لومن آنها باشد، وارد زخم شده و به عنوان منبع عمل می کند رشد تومور;
. تمام لنفادنکتومی ها تحت بیهوشی داخل تراشه انجام می شود.

عوارض در طول عملیات رادیکال
در مسیرهای متاستاز منطقه ای

تمام عوارض به 2 گروه تقسیم می شوند:
1. عوارضی که در حین جراحی ایجاد می شود.
2. عوارض ناشی از دوره پس از عمل.
در هر گروه، عوارض ماهیت عمومی و محلی تشخیص داده می شود.
عوارض گروه 1:
. آسیب به تنه های عصبی، اغلب شاخه حاشیه ای عصب صورت، و همچنین زیر زبانی، زبانی، عصب واگ. در نتیجه گرفتگی صدا و تاکی کاردی رخ می دهد. آسیب به عصب فرنیک منجر به فلج شدن نیمه مربوطه دیافراگم و در نتیجه بروز پنومونی می شود.
. آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه در طول لنفادنکتومی در سمت چپ. این مملو از لنفوره طولانی مدت، افزودن التهاب ثانویه به دوره است روند زخم، زیرا لنفی که به داخل زخم می ریزد عفونی شده است. برای جلوگیری از این عارضه، در حین لنفادنکتومی توصیه می‌شود که نه تنها رگ‌های خونی، بلکه قسمت‌هایی از بافت چربی باقی‌مانده در زخم را که رگ‌های لنفاوی در آن‌ها قرار دارند، بخیه بزنید.
. آمفیزم مدیاستن با توسعه بعدی پنوموتوراکس؛
. آمبولی هوا به دلیل آسیب به وریدهای بزرگ. برای جلوگیری از این امر، لازم است تنه های وریدی را بین دو گیره عبور داده و سپس آنها را با دقت ببندید.
. خونریزی شدید خطرناک ترین خونریزی از ناحیه داخلی و عمومی است شریان های کاروتید. پیشگیری - استفاده از یک لیگاتور موقت. برای جبران از دست دادن خون در حین جراحی، تزریق خون تک گروهی (250-500 میلی لیتر) ضروری است.

عوارض گروه دوم:
. اختلال تنفسی (اسپاسم حنجره، ادم حنجره)؛
. پنومونی (آسپیراسیون)؛
. خونریزی ثانویه در نتیجه بستن نامطمئن عروق در حین جراحی، هموستاز ناکافی، ذوب شدن دیواره عروق یا ترومبوز به دلیل عفونت زخم.

هنگام تعیین نشانه هایی برای عملیات در مسیرهای تخلیه لنفاوی منطقه ای، ابتدا باید از وضعیت غدد لنفاوی منطقه ای استفاده کرد. محل تومور اولیه، وسعت آن (T) و وابستگی بافت شناسی در نظر گرفته می شود.

شرایط انجام لنفادنکتومی رادیکال:

درمان ضایعه اولیه؛

امکان سنجی فنی حذف غدد لنفاوی

در صورت وجود متاستازهای دوردست، لنفادنکتومی منطقه ای درمانی را ارائه نمی دهد و بنابراین بی معنی است.

انواع لنفادنکتومی های منطقه ای

عملیات واناها.

نشانه ها:

مرحله اول سرطان لب پایین (T1)؛

مشکوک به متاستاز در ناحیه چانه؛

نیاز به انجام بیوپسی گسترده از غدد لنفاوی چانه یا نواحی زیر فکی.

مرزهای رشته جراحی:

سطح پایین تر استخوان هیوئید؛

شکم جانبی - خلفی عضلات معده (معمولاً عمل به طور همزمان در هر دو طرف انجام می شود).

حجم بافت برداشته شده:

هر دو غدد بزاقی زیر فکی؛

سلولز؛

غدد لنفاوی هر دو ناحیه زیر فکی و چانه.

برداشتن دهانه رحم فوقانی (USC).

نشانه ها:

سرطان لب پایین، پوست صورت (T2-3)، حفره قدامی دهان، گونه،

سارکوم فک پایین

مرزهای رشته جراحی:

بالا - لبه پایین فک پایین در سمت مربوطه؛

پایین - سطح لبه بالایی غضروف تیروئید؛

داخلی - خط وسط گردن؛

جانبی - لبه قدامی عضله استرنوکلیدوماستوئید.

این عمل اغلب به طور همزمان در هر دو طرف انجام می شود.

حجم بافت برداشته شده:

فیبر، فاسیا، غدد لنفاوی در محدوده های فوق.

محتویات مثلث های زیر فکی و ذهنی.

بر خلاف عمل Vanach، با HSE می توان غدد لنفاوی دوشاخه را که اغلب تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت در آنها متاستاز می کنند، برداشت.

برداشتن غلاف فاسیال (FFE).

نشانه ها:

برداشتن پیشگیرانه غدد لنفاوی برای تومورهای بدخیم قسمت های انتهایی حفره دهان (تکرار بالای تشخیص متاستازهای تحت بالینی).

وجود چندین متاستاز متحرک کوچک یا تکی.

مرزهای رشته جراحی:

لبه بالایی - پایینی فک پایین؛

پایین - لبه بالایی ترقوه؛

داخلی - خط وسط گردن؛

جانبی - لبه قدامی عضله ذوزنقه.

این عمل را می توان در یک یا به طور همزمان در دو طرف گردن انجام داد (این مزیت آن نسبت به عمل کریل است).

حجم بافت برداشته شده:در بلوک، فیبر، غدد لنفاوی، غدد بزاقی زیر فکی و فاسیا در محدوده های مشخص شده برداشته می شوند.

عملیات کریل

نشانه ها:

متاستازهای متعدد به غدد لنفاوی عمیق گردن؛

وجود متاستازهای متحرک محدود چسبیده به عضله استرنوکلیدوماستوئید، دیواره ورید ژوگولار و دیواره های غلاف فاسیال.

مرزهای رشته جراحی:مانند FFE

حجم بافت برداشته شده:مانند عضله استرنوکلیدوماستوئید، ورید ژوگولار داخلی، عصب جانبی FFE +.

باید در نظر داشت که اگر نشانه هایی برای عملیات Krail دو طرفه وجود داشته باشد، انجام آن به طور همزمان در هر دو طرف غیرقابل قبول است (برخلاف FFE). این به این دلیل است که برداشتن همزمان دو طرفه وریدهای ژوگولار داخلی منجر به مرگ در اثر ادم مغزی می شود. یک فاصله زمانی 3-4 هفته برای فعال کردن جریان خون وریدی جانبی مورد نیاز است.

قوانین کلی برای انجام لنفادنکتومی منطقه ای:

برای هر 4 نوع لنفادنکتومی، عضله زیر جلدی گردن در بلوک بافت برداشته شده برای برداشتن غدد لنفاوی سطحی قرار می گیرد.

در مورد HSE، FFE، عمل کریل، بلوک بافت برداشته شده شامل قطب پایین غده بزاقی پاروتید است تا دسترسی به گروه بالایی غدد لنفاوی عمقی گردن را تسهیل کند.

انجام تمام انواع لنفادنکتومی شامل برداشتن بافت های لازم در یک بلوک (اصل بلوک)، به جای تخلیه گره های لنفاوی متاستاتیک منفرد، به منظور جلوگیری از اختلال در آبلاستیک است.

برداشتن بلوک بافت باید در محدوده غلاف های فاسیال مربوطه انجام شود که این نیز یکی از اصول آبلاستیک است.

انتخاب بلوک بافت همیشه از پایین به بالا (از مرز پایین غلاف فاسیال به سمت بالا) می رود. دلیل آن این است که غدد لنفاوی نزدیک به تومور اولیه معمولاً اولین کسانی هستند که تحت تأثیر متاستازها قرار می گیرند. این اصل باعث می شود تا حدی خطر آلودگی زخم روی گردن با سلول های تومور کاهش یابد.

اگر یک عمل یک مرحله ای روی کانون تومور اولیه و مسیرهای تخلیه لنفاوی منطقه ای برنامه ریزی شده باشد، به همین دلیل مداخله جراحی با لنفادنکتومی آغاز می شود. فقط در مرحله نهایی عمل، تومور اولیه در بلوک بافت قرار می گیرد.

برای جلوگیری از متاستاز لانه گزینی در حین جراحی، لازم است رگ ها را با دقت بستند، زیرا سلول های توموری که ممکن است در مجرای آنها قرار داشته باشند وارد زخم می شوند و به عنوان منبع رشد تومور عمل می کنند.

تمام لنفادنکتومی ها تحت بیهوشی داخل تراشه انجام می شود.

عوارض در طول عملیات رادیکال

در مسیرهای متاستاز منطقه ای

تمام عوارض به 2 گروه تقسیم می شوند:

عوارضی که در حین جراحی ایجاد می شود.

عوارض ناشی از دوره پس از عمل.

در هر گروه، عوارض ماهیت عمومی و محلی تشخیص داده می شود.

عوارض گروه 1:

آسیب به تنه های عصبی، اغلب شاخه حاشیه ای عصب صورت، و همچنین اعصاب هایپوگلاس، زبانی و واگ. در نتیجه گرفتگی صدا و تاکی کاردی رخ می دهد. آسیب به عصب فرنیک منجر به فلج شدن نیمه مربوطه دیافراگم و در نتیجه بروز پنومونی می شود.

آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه در طول لنفادنکتومی در سمت چپ. این مملو از لنفوره طولانی مدت، افزودن التهاب ثانویه به روند زخم است، زیرا لنفی که به داخل زخم می ریزد عفونی شده است. برای جلوگیری از این عارضه، در حین لنفادنکتومی توصیه می‌شود که نه تنها رگ‌های خونی، بلکه قسمت‌هایی از بافت چربی باقی‌مانده در زخم را که رگ‌های لنفاوی در آن‌ها قرار دارند، بخیه بزنید.

آمفیزم مدیاستن با توسعه بعدی پنوموتوراکس؛

آمبولی هوا به دلیل آسیب به وریدهای بزرگ. برای جلوگیری از این امر، لازم است تنه های وریدی را بین دو گیره عبور داده و سپس آنها را با دقت ببندید.

خونریزی شدید خطرناک ترین خونریزی از شریان های کاروتید داخلی و مشترک است. پیشگیری - استفاده از یک لیگاتور موقت. برای جبران از دست دادن خون در حین جراحی، تزریق خون تک گروهی (250-500 میلی لیتر) ضروری است.

عوارض گروه دوم:

اختلال تنفسی (اسپاسم حنجره، ادم حنجره)؛

پنومونی (آسپیراسیون)؛

خونریزی ثانویه در نتیجه بستن نامطمئن عروق در حین جراحی، هموستاز ناکافی، ذوب شدن دیواره عروق یا ترومبوز به دلیل عفونت زخم.

مرزهای بافت برداشته شده در طول جراحی

کریلا.

مثلث دوم گردن توسط کمربند فوق ترقوه غدد لنفاوی ایجاد می شود (نگاه کنید به شکل 61)، که دومین مانع برای تومورهای بسیاری از اندام های سر و گردن است.

عمل جراحیمتاستاز نیاز به درک روشنی از ویژگی های متاستاز یک تومور خاص، گردش خون لنفاوی و ساختار فاسیال گردن دارد. در ابتدای توسعه تومور متاستاتیکداخل یک غلاف فاسیال ظاهر می شود و می توان همراه با آن را به روش ابلاستیک برداشت. مورد این امکان را برای استفاده از یک تکنیک جراحی که در آن دارو

خارج از کیس آناتومیک حاوی تومور برجسته می شود. اگر تومور در دیواره غلاف رشد کند، مداخله جراحی باید گسترش یابد. در درمان جراحی متاستازها می توان از چندین گزینه جراحی استفاده کرد.

1. عملیات Crile که توسط G. Crile در سال 1906 توضیح داده شد، به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد. این بر اساس اصل برداشتن یک مرحله‌ای از بافت دهانه رحم در محدوده‌های زیر است: خط وسط گردن، استخوان ترقوه، لبه قدامی عضله ذوزنقه، قطب پایین غده بزاقی پاروتید، لبه پایینی فک پایین (شکل 62). در بلوک بافت های متحرک

برش های پوستی برای غلاف صورت

برداشتن بافت دهانه رحم.

یک برش عرضی 2 سانتی متر زیر لبه پایینی فک پایین از لبه بیرونی عضله استرنوکلیدوماستوئید تا ناحیه ذهنی ایجاد می شود. برش عمودی: از زاویه فک پایین تا پای خارجی عضله استرنوکلیدوماستوئید

(عج. پس از حرکت فلپ های پوستی، یک میدان جراحی تشکیل می شود که با عضله زیر جلدی گردن پوشیده شده است، در محدوده های زیر: لبه خلفی عضله استرنوکلیدوماستوئید، خط وسط گردن، ترقوه، لبه تحتانی. از فک پایین (ب) (خط قرمز برش های فاسیال را نشان می دهد) قبل از تشریح فاسیا عبور کرده و ورید ژوگولار خارجی (c) با کتگوت بسته می شود.

عضله زیر جلدی جدا می شود، دوم

و سومین فاسیای گردن در بالا

عضله استرنوکلیدوماستوئید

از فرآیند ماستوئید تا ترقوه.

عضله زیر جلدی جدا شده است

از بستر فاشیال و تا حد امکان

آن را کنار می زنند.

بسیار دشوار است، عوارض جدی ممکن است. با توجه به این موضوع، برخی از جراحان منحرف می شوند تکنیک کلاسیکو یک یا گزینه دیگری را انجام دهید و آن را یک عمل از نوع کرایل نامید (معمولاً این عقب نشینی شامل حفظ ورید ژوگولار داخلی یا عضله استرنوکلیدوماستوئید است). در این صورت اصول اولیه ابلاستیک گاهی نقض می شود. خود جی. کریل هیچ گزینه یا نوع عملیاتی را توصیف یا پیشنهاد نکرد.

طبق داده های ما، عمل کریل برای متاستازهای متعدد نشان داده شده است.

لگن در غدد لنفاوی عمیق گردن یا با متاستازهای چسبیده به ورید ژوگولار داخلی، عضله استرنوکلیدوماستوئید یا به دیواره های غلاف فاسیال.

برداشتن غلاف فاسیال بافت دهانه رحم. این عمدتا برای متاستاز در غدد لنفاوی گردن انجام می شود. نشانه های آن برداشتن غدد لنفاوی و بافت دهانه رحم در صورت مشکوک به متاستاز، وجود یک یا چند گره متاستاتیک متحرک کوچک است. هنگام برداشتن گردن -

فاسیای سطحی، دوم و سوم گردن در امتداد خط وسط گردن تشریح می شود. فاسیا حرکت می کند و عضله استرنوهیوئید را آشکار می کند.

در این حالت ورید ژوگولار داخلی، عضله استرنوکلیدوماستوئید و عصب جانبی برداشته نمی شود. چنین مداخله جراحی، که ما آن را برداشتن غلاف فاشیال بافت دهانه رحم نامیدیم، در این شرایط مطلقاً از نظر رادیکالیسم نسبت به عمل کریل کمتر نیست. تکنیک جراحی برای برداشتن غلاف فاشیال بافت دهانه رحم در شکل نشان داده شده است. 67-74. غلاف های فاسیال نواحی خاصی از گردن در محدوده نواحی آناتومیکی از جمله عروق لنفاوی و گره ها برداشته می شوند. جراحی در صورت نشان دادن ممکن است

تحت بی حسی موضعی انجام شود. در بیشتر موارد آن را با بی حسی داخل تراشه انجام می دهیم. برداشتن غلاف فاشیال بافت دهانه رحم باعث نمی شود تخلفات جدیو تغییر شکل هایی که مشخصه عملیات کریل است. می توان آن را به طور همزمان از هر دو طرف انجام داد.

هنگام برداشتن غلاف فاشیال بافت دهانه رحم، چند شرط باید رعایت شود: 1. هنگام حرکت دادن فلپ های پوستی، باید تلاش کرد تا دیواره بیرونی آماده سازی برداشته شده باشد.

تا جایی که امکان دارد عقب بکشید

عصب جانبی جدا شده است

گره های لنفاوی.

داده ها).

متاستاز به غدد لنفاوی منطقه ای: 1 - زیر فکی (52%). 2 - چانه (8%);

3 - زیر فکی، چانه (15%);

4 - پاروتید (3%)؛ 5 - عمیق
گردنی (22%). دوطرفه
متاستاز در 16٪ موارد.

به خوبی توسط N. A. Tishchenko توسعه یافته است. در شکل شکل 93 ناحیه‌ای از بافتی را نشان می‌دهد که معمولاً در طی یک عمل معمولی Banach (فقط برای مرحله اول سرطان لب پایین) برداشته می‌شود.

درمان سرطان لب مرحله دوم در بیشتر موارد با روش های پرتودرمانی انجام می شود. اگر ضایعه نزدیک‌تر به گوشه دهان باشد، رادیوتراپی عمیق و نزدیک‌تر به وسط، رادیوتراپی با تمرکز نزدیک نشان داده می‌شود. در صورت عدم وجود دستگاه برای اشعه ایکس با فوکوس نزدیک می توان از واحدهای گاماتراپی با فوکوس نزدیک استفاده کرد. 2-3 هفته پس از پایان پرتودرمانی ضایعه اولیه، برداشتن فاشیال مورد فوقانی بافت دهانه رحم انجام می شود: بافت چانه و نواحی زیر فکی برداشته می شود و بافت های عمیق به طور همزمان برداشته می شوند. گره های دهانه رحمدر ناحیه چنگال مشترک

شریان کاروتید و غدد لنفاوی قطب تحتانی غده بزاقی پاروتید. این عملیات باید بسیار با دقت انجام شود. پس از درمان تومور اولیه می توان آن را شروع کرد.

در مرحله سوم سرطان لب، درمان تومور اولیه با استفاده از روش پرتو ترکیبی انجام می شود. در این مورد، پرتودهی معمولاً در واحدهای گاما درمانی شارژ شده با رادیونوکلئید کبالت (bOCo) استفاده می شود. در غیاب این دستگاه می توان از درمان با اشعه ایکس با فوکوس نزدیک (با ایجاد ولتاژ لوله 70-120 کیلوولت) همراه با تابش تماسی باقیمانده تومور استفاده کرد. اگر اندازه تومور به طور قابل توجهی کاهش یافته است، اما تومور دچار رگرسیون کامل نشده است، در این صورت تزریق داروهای رادیواکتیو به بستر تومور نشان داده می شود.

تومور درمان نشده باقیمانده با رزکسیون مربعی لب برداشته می شود. با این حال، تعیین زمان برداشتن بقایای تومور درمان نشده پس از پایان تابش اغلب دشوار است. معمولا این دوره ها 3-6 هفته است، اما گاهی اوقات واکنش بافت لب به ما اجازه نمی دهد حتی بعد از 1.5 ماه دوره مداخله جراحی را تعیین کنیم. مسئله زمان عمل باید در هنگام مشاهده دینامیک، زمانی که اثر تشعشع در بافت ها کاملاً درک می شود، تصمیم گیری شود: پدیده های واکنشی فروکش کرده و پسرفت تومور به پایان رسیده است.

مرحله دوم درمان - برداشتن بافت دهانه رحم - پس از پسرفت کامل تومور اولیه انجام می شود. اگر قبل از پرتودرمانی وجود داشت سرطان IIIمرحله، سپس برداشتن غلاف فاشیال بافت دهانه رحم در هر دو طرف باید همزمان با محل مرکزی تومور اولیه انجام شود. در بیماران مسن و ضعیف می توان این عمل را ابتدا از یک طرف و بعد از 2 تا 3 هفته از طرف دیگر انجام داد. اگر متاستازهای قابل جابجایی محدودی در غدد لنفاوی منطقه وجود داشته باشد، قبل از عمل با گاما درمانی خارجی انجام می شود که باید به موازات پرتودرمانی تومور اولیه انجام شود. تابش گاما از راه دور به ناحیه متاستازها به کاهش گره های متاستاتیک و ایجاد در آنها کمک می کند. تغییرات دیستروفیک(دز کانونی کل 30-40 گری). در صورت وجود ضایعات متاستاتیک متعدد یا چسبندگی متاستازها به ورید ژوگولار داخلی، برداشتن بافت دهانه رحم طبق کریل اندیکاسیون دارد.

درمان نوع پیشرفته سرطان لب (مرحله IV) بسیار دشوار است. که در در بعضی موارددر ترکیب با درمان ضد التهابی، گاماتراپی با تمرکز نزدیک می تواند انجام شود. برخی از رادیولوژیست ها در چنین مواردی بستن شریان های کاروتید خارجی را قبل از تابش پیشنهاد می کنند که ظاهراً اثر را افزایش می دهد. قرارگیری در معرض تشعشع. پس از تابش، در صورت اندیکاسیون، گاهی اوقات می توان الکترواکسیزیون گسترده تومور با برداشتن را انجام داد

فک پایین. پس از آن، جراحی پلاستیک برای ترمیم لب، چانه و گونه انجام می شود. انجام و ارزیابی صحیح پرتودرمانی برای انواع پیشرفته سرطان لب، مداخلات جراحی گسترده و عملیات ترمیمی بعدی - همه این مشکلات پیچیده مو تنها از طریق کار مشترک چندین متخصص بسیار ماهر قابل حل است.

استفاده از شیمی درمانی منطقه ای و سیستمیک نشان داده است (طبق کلینیک ما) که داروهای ضد تومور مدرن برای سرطان لب بی اثر هستند، هیچ اهمیت مستقلی ندارند و کاربرد عملی گسترده ای دریافت نکرده اند. فقط متوترکسات و بلئومایسین در برخی موارد در درمان سرطان عمدتا اولیه لب مفید بودند. متاستازها در غدد لنفاوی منطقه ای به متوترکسات و بلئومایسین حساس نیستند، اما به ندرت دچار رگرسیون نسبی می شوند. با توجه به ادبیات، ترکیب متوترکسات با پرتودرمانی می تواند نتایج درمان را بهبود بخشد. در سال‌های اخیر، تأثیر داروهای ترکیب پلاتین و 5-فلوراوراسیل مورد مطالعه قرار گرفته است.

اگر سرطان لب عود کند، درمان به اندازه تومور، الگوی رشد و وضعیت بافت سالم اطراف تومور بستگی دارد. برای تومورهای کوچک پس از پرتودرمانی، الکترواکسیزیون لب در بافت های سالم انجام می شود و به دنبال آن جراحی پلاستیک با بافت های موضعی انجام می شود. برای عیوب بزرگ، از تکنیک های مختلف ترمیم لب استفاده می شود (شکل 94). در تومورهای بزرگو در صورت عدم وجود تغییرات تومور در پوست می توان گاماتراپی از راه دور انجام داد. عود سرطان لب را می توان با استفاده از بتا گاما درمانی بینابینی رشته های توخالی (روش توسعه یافته توسط A. S. Pavlov) درمان کرد. درمان عود (متاستازهای ثانویه) بسیار دشوار است. چنین متاستازهایی در برابر تشعشع مقاوم هستند، بنابراین، برای متاستازهای متحرک تک، حذف آنها نشان داده شده است؛ برای متاستازهای متعدد و ضعیف، گاما درمانی تسکین دهنده، گاهی اوقات

رزکسیون ذوزنقه ای لب پایین

برای سرطان و شیلوپلاستی

به گفته N. N. Blokhin.

برش پوست

قابل اجرا در هنگام اجرا

سایت های ادراکی

برای پیوند استخوان برای

انواع (I-VI) ساختار عصب صورت

(پس از دیویس و همکاران):

1 - شاخه زمانی; 2 - شاخه زیگوماتیک; 3 - شاخه باکال;

4 - شاخه حاشیه ای فک پایین;

5- شاخه دهانه رحم. اعداد - فرکانس
گزینه های مختلف در درصد

تشریح فاسیای پاروتید در لبه خلفی و قطب تحتانی غده.

پاروتیدکتومی

اعصاب.

پس از برداشتن قسمت سطحی غده بزاقی پاروتید، شاخه های عصب صورت بلند شده و قسمت عمقی غده برداشته می شود.

حذف آدنوم پلی مورفیک فرآیند حلقی غده پاروتید پس از آن حذف اولیهغده بزاقی زیر فکی

در این مورد، درمان با پاروتیدکتومی با حفظ شاخه های عصب صورت به پایان می رسد؛ در صورت یک دوره بدخیم، درمان طبق روش شرح داده شده در زیر انجام می شود.

آدنوکارسینوم، اپیدرموئید و کارسینوم تمایز نیافته، و سرطان ناشی از تومور "مخلوط" نیز مشمول روش درمان ترکیبی هستند. بهتر است درمان با گاماتراپی از راه دور قبل از عمل با استفاده از دستگاه GUT-Co - 400 - 1 یا واحدهای قدرتمندتر شروع شود. گاماتراپی باید با دوز جذبی کانونی 50- انجام شود.

60 گرم در صورت وجود متاستاز یا مشکوک به تابش غدد لنفاوی منطقه ضروری است. تابش اغلب باعث کوچک شدن قابل توجه تومور می شود.

پس از پرتودهی، جراحی انجام می شود (حدود 3 هفته بعد). اگر غده بزاقی پاروتید متاثر از تومور در یک بلوک با غدد لنفاوی منطقه‌ای با در نظر گرفتن ویژگی‌های گردش لنفاوی در گردن برداشته شود، مداخله جراحی را می‌توان رادیکال در نظر گرفت. بعد از عمل جراحی رادیکال نیازی به اشعه بعد از عمل نیست.

اگر تومور اولیه T1-T2 گسترده باشد، زمانی که متاستازهای منفرد، کوچک و قابل جابجایی روی گردن وجود داشته باشد، لازم است یک پاروتیدکتومی کامل (بدون حفظ عصب صورت) در یک بلوک انجام شود و بافت‌ها در طول این مدت «برداشته شوند». برداشتن غلاف فاسیال بافت دهانه رحم. در این موارد، علاوه بر بلوک بافتی که معمولاً در حین برداشتن بافت دهانه رحم برداشته می‌شود، ناحیه برداشته شده شامل ورید ژوگولار خارجی با بافت اطراف آن، غدد لنفاوی سطحی و عروق است. برای سرطان غده پاروتیدبرای T3 و متاستازهای متعدد یا بد جابجا شده روی گردن، غده پاروتید به صورت یک بلوک (1-2 سانتی متر از لبه های آن) همراه با عصب صورت و بافت های نرم گردن با استفاده از روش کریل برداشته می شود. بافت دهانه رحمدر مرزهای لبه پایینی فک پایین، خط وسط گردن، ترقوه و لبه قدامی عضله ذوزنقه برداشته شده است (شکل 172). عضله زیر جلدی گردن، عضله استرنوکلیدوماستوئید، غده بزاقی زیر فکی، وریدهای ژوگولار داخلی و خارجی، شریان کاروتید خارجی، شکم خلفی عضله معده، ماهیچه های استیلوهیوئید و کتف-هیوئید در معرض حذف هستند. تکنیک این عمل بر اساس مطالعات تشریحی متعدد، موضوع مطالعه ما برای سالیان متمادی باقی مانده است و بارها در مجلات و کتاب ها شرح داده شده است. در شکل 173-177 مراحل اصلی جراحی رادیکال برای سرطان غده بزاقی پاروتید را نشان می دهد. پس از برداشتن این بافت ها، در صورت امکان، انجام جراحی پلاستیک عصب صورت، مثلاً با پیوند یکی از اعصاب گردن، ضروری است.

بیشتر تومورهای بدخیم غدد بزاقی مقاوم به پرتو هستند. جست‌وجوی ابزارها و روش‌هایی که فعالیت ضد توموری قرار گرفتن در معرض تابش را افزایش می‌دهند، ارزش مثبت هیپرترمی مصنوعی را نشان داده است [Svetitsky P.V., 1986; Tkachev S.I.، 1994]. بررسی نقش ترمورادیوتراپی در کلینیک ما

PI (هیپرترمی + رادیوتراپی) مزایای دومی را نسبت به رادیوتراپی به تنهایی نشان داد [Amraliev N.M.، 1992]. پسرفت شدید تومور پس از ترمورادیوتراپی در 71٪ و پس از رادیوتراپی - فقط در 40٪ از بیماران مشاهده شد. انجام ترمورادیوتراپی بر اساس برنامه رادیکال برای اثر قابل توجهدوز تابش قبل از عمل در برخی از بیماران امکان جذب کامل تومور را فراهم می کند. مشخص شد که کارسینوم کیستیک آدنوئید حساس ترین به این روش درمانی است. اثر خوبی در بیمارانی که اندازه تومور آنها از 4 سانتی متر تجاوز نمی کرد ثبت شد. استفاده از ترمورادیوتراپی در مرحله اول درمان ترکیبی این امکان را فراهم کرد که نشانه های حفظ عصب صورت در تومورهای غده بزاقی پاروتید در غیاب علائم آسیب عصبی مشاهده بیماران به مدت 2 سال ماهیت آبلاستیک چنین عمل هایی را نشان داد.

برای بهبود نتایج درمان تومورهای غده بزاقی پاروتید، برخی از متخصصان پرتودرمانی پس از عمل با الکترون‌های 10215 مگا الکترون ولت را به ضایعه اولیه و نواحی ناحیه‌ای در سمت آسیب‌دیده در SOD 50-76 گری توصیه می‌کنند: بقای 5 ساله. میزان با این روش درمانی 69 درصد است. ادبیات تجربه مثبت درمان ترکیبی تومورهای بدخیم غده بزاقی پاروتید را با استفاده از تابش حین عمل بستر غده و در صورت لزوم، گردن توصیف می کند. M. Moushmov (1992) به نتایج درمانی خوب اشاره می کند: 90٪ میزان بقای 5 ساله و عدم وجود عوارض جدی. کلینیک ما مطالعه یک روش ترکیبی را با استفاده از تابش بینابینی بستر غده پاروتید آغاز کرده است.

آدنوم های پلی مورفیک غده بزاقی زیر فکی معمولاً با جراحی درمان می شوند. این عمل ها دشوار نیستند، زیرا غلاف زیر فکی همراه با غده بزاقی زیر فکی بریده می شود. تومورهای مختلط غدد بزاقی زیرزبانی و جزئی حفره دهان برداشته می شوند و کپسول را حفظ می کنند.

پس از حرکت دادن فلپ های پوستی و تشریح فاسیا در امتداد خط وسط گردن، برشی در سطح لبه بالایی ترقوه از جناغ تا عضله ذوزنقه ایجاد می شود. عضله سطحیگردن، فاسیای دوم و پاهای عضله استرنوکلیدوماستوئید.

آسیب به غدد لنفاوی گردن توسط متاستازهای تومور بدخیم

آسیب به غدد لنفاوی گردن توسط متاستازهای تومورهای بدخیم سر و گردن، فراوانی، محلی سازی و الگوهای متاستاز در بخش های اختصاص داده شده به تومورهای اولیه توضیح داده شده است. در اینجا ما فقط بر روی نوع متاستاز به غدد لنفاوی گردن با تومور اولیه شناسایی نشده تمرکز خواهیم کرد. در سال های اخیر آثاری در ادبیات داخلی و خارجی به این موضوع اختصاص یافته است. بنابراین، S. P. Fedotenko (ONC RAMS) 224 مورد متاستاز را در غدد لنفاوی گردن بدون تومور اولیه شناسایی شده، و V. M. Medvedev (موسسه رادیولوژی پزشکی RAMS) - 120 مورد تجزیه و تحلیل کرد. در رابطه با تومورهای خارج ارگانی گردن، این گروه 10 درصد را تشکیل می دهد. در این موارد، بررسی مورفولوژیکی توسط اشکال سنگفرشی و غده ای سرطان و همچنین اشکال تمایز نیافته غالب است. فرم های غده ای اغلب به عنوان تومورهای اولیه موذی طبقه بندی می شوند غده تیروئید، دستگاه گوارش و تخمدان ها. قابلیت تشخیص تومور اولیه در تاریخ های اولیهپس از تشخیص متاستازها، عمدتا در سال اول مشاهده، 62-67٪ است.

شایع ترین محل تومورهای اولیه ناحیه سر و گردن است. اغلب، یک تومور بدخیم اولیه کوچک در نازوفارنکس قرار می گیرد، نمی توان آن را تشخیص داد.

فقط متاستاز روی گردن وجود دارد. در چنین مواردی برای تشخیص افتراقی مهمنتایج حاصل از تعیین سرولوژیک ویروس اپشتین بار را دارند. در صورت وجود سرطان نازوفارنکس شناسایی نشده اولیه، ویروس ها همیشه توسط مطالعه سرولوژیکیخون با این حال، در بیش از 30 درصد موارد، تومور اولیه شناسایی نشده باقی می ماند. نتایج درمان چنین بیمارانی شایسته توجه است. به گفته S.P. Fedotenko، میزان بقای 3 ساله بیماران مبتلا به تومور اولیه شناسایی شده در اندام های سر و گردن 64.5٪ و با یک تومور اولیه در اندام های واقع در زیر استخوان ترقوه، 6.2٪ بود. با یک تومور اولیه شناسایی نشده، این رقم 22٪ بود. بنابراین، بیماران مبتلا به متاستاز در غدد لنفاوی گردن با تومور اولیه شناسایی نشده نیاز به معاینه هدفمند و درمان فردی دارند.

رفتار.روش اصلی درمان بیماران مبتلا به متاستاز در غدد لنفاوی گردن، جراحی است. عمومیت تکنیک جراحی برای موضع گیری های مختلف تومورهای اولیه به ما اجازه می دهد تا آن را در این فصل ارائه کنیم و از تکرار در هر بخش اجتناب کنیم. درمان جراحی متاستاز در غدد لنفاوی گردن بر اساس داده های توپوگرافی - تشریحی ورقه های فاسیال و غلاف های گردن، ویژگی های سیستم لنفاوی و الگوهای متاستاز در گردن است. اشکال گوناگونو محلی سازی تومورهای بدخیم سر و گردن.

اطلاعات مربوط به توپوگرافی ورق ها و غلاف های فاسیال در کتابچه راهنمای آناتومی آورده شده است. در مورد غدد لنفاوی نیز اشاره می کنیم که گره های سطحی و عمیق در گردن وجود دارد. از اولین گروه از غدد لنفاوی، جراح اغلب باید با غدد لنفاوی جانبی که در امتداد ورید ژوگولار خارجی قرار دارند، برخورد کند. گروهی از گره های سطحی قدامی در امتداد ورید ژوگولار قدامی به ندرت در فرآیند تومور دخالت دارند.

اغلب متاستازها بر غدد لنفاوی عمقی گردن که در قسمت داخلی قرار دارند تأثیر می گذارد فاسیای سطحی(شکل 61).

گروه اصلی غدد لنفاوی عمیق، گره های امتداد ژوگولار داخلی هستند

غدد لنفاوی عمیق گردن.

1 - گره های فوقانی، میانی و تحتانی در امتداد ورید ژوگولار. 2- اطراف اندام های قدامی: پره گلوت، پره تیروئید، پیش تراشه. 3 - اطراف اندام جانبی; 4- گره های مثلث جانبی گردن: بالا (در امتداد عصب جانبی) و پایین (در امتداد شاخه های شریان فوق ترقوه).

رگ ها آنها به قسمت بالایی (زیر قاعده جمجمه)، میانی یا "گره های اصلی گردن" تقسیم می شوند (از سطح تلاقی ورید مشترک صورت به ژوگولار داخلی تا سطح تقاطع این سیاهرگ با عضله omohyoid)، و پایین تر (از سطح تقاطع ورید ژوگولار داخلی با عضله omohyoid تا ترقوه. سایر غدد لنفاوی عمیق گردن در جلو و زیر استخوان هیوئید قرار دارند و توسط گره های اطراف ارگانی نشان داده می شوند که منطقه ای هستند. حلق، حنجره، غده تیروئید قدامی (پرگلوت، پیش تیروئید) و جانبی وجود دارد که در طرفین این اندام ها غدد لنفاوی اطراف اندام قرار دارند.

نقش مهمگره های لنفاوی مثلث جانبی گردن، واقع در امتداد عصب جانبی (محلی سازی مکرر متاستازها) و گره های لنفاوی در امتداد شاخه های شریان ساب ترقوه (گروه فوق ترقوه) نیز در تعیین تاکتیک های مداخلات جراحی نقش دارند. آخرین گروه در امتداد شریان عرضی گردن بین شاخه های اعصاب شبکه گردن قرار دارد. گره های اطراف ارگان قدامی، گره های ژوگولار پایین و گره های جانبی تحتانی

در بدن انسان در امتداد گذرگاه گره هایی وجود دارد که فیلترهای واقعی هستند که در آن فیلتراسیون و خنثی سازی مواد خارجی اتفاق می افتد. اگر افزایش رخ دهد، و این را می توان با لمس یا انواع دیگر مطالعات تشخیص داد، می توان استدلال کرد که یک فرآیند التهابی در حال وقوع است. درمان به موقع منجر به عادی سازی اندازه آنها می شود، اما شرایطی وجود دارد که برداشتن غدد لنفاوی گردن مورد نیاز است. بیایید در نظر بگیریم که در چه مواردی این مورد نیاز است و چه عواقبی دارد.

عملیات کریل

این مداخله جراحی راه اصلی برای برداشتن غدد لنفاوی واقع در گردن است. این تکنیک مدت ها پیش توسعه یافته بود، اما هنوز در جراحی استفاده می شود. هدف اصلی عمل کریل خلاص شدن از غدد لنفاوی تحت تاثیر سلول های سرطانی است.

واقعیت این است که شیمی درمانی و پرتودرمانی قادر به از بین بردن متاستازهای مؤثر بر غدد لنفاوی نیستند، بنابراین مداخله جراحی ضروری است. اگر تومور روی زبان یا در این ناحیه ظاهر شود، غدد لنفاوی زیر فک برداشته می شوند. گاهی حذف از هر دو طرف ضروری است.

محل غدد لنفاوی

قبلاً گفته شد که افزایش نشان دهنده حضور در بدن است فرآیند التهابی. بسته به جایی که گره های لنفاوی گردن ملتهب می شوند، می توانیم در مورد شروع توسعه یک آسیب شناسی خاص نتیجه گیری کنیم. البته فقط یک متخصص می تواند این کار را انجام دهد.

یک فرد معمولی باید این را بداند سیستم لنفاوینقش مهمی در محافظت از بدن در برابر عوامل خارجی دارد. غدد لنفاوی نوعی فیلتر هستند که اجازه نمی‌دهند باکتری‌ها و ویروس‌های بیماری‌زا به داخل بدن نفوذ کنند. غدد لنفاوی زیر فک یا جای دیگری در گردن می‌توانند سلول‌های سرطانی تخریب‌شده را که برای انسان خطرناک هستند، از بین ببرند.

آنها در بسیاری از نقاط بدن قرار دارند، اما می توان آنها را به چند گروه تقسیم کرد:

1. در دیواره جلوی گردن و پشت قرار دارد.
2. گوش.
3. اکسیپیتال.
4. ذهنی و زیر فکی.

اگر بدن سالم باشد، لمس گره ها بسیار دشوار است، زیرا آنها تشکیلات کوچکی هستند. آنها کمی متحرک هستند، اما هنگام فشار دادن باعث ناراحتی نمی شوند. ممکن است التهاب غدد لنفاوی زیر فکی نشان دهد در حال توسعه گلو دردو ممکن است شاهدی بر موارد بیشتر باشد آسیب شناسی های جدی. فقط یک متخصص می تواند این را تعیین کند.

علل التهاب غدد لنفاوی

غدد لنفاوی زمانی می توانند شروع به نشان دادن خود کنند شرایط مختلف، اغلب دلیل افزایش آنها عبارتند از:

• نفوذ یک عامل عفونی به بدن.
• الکلیسم مزمن
• آسیب به سیستم تنفسی یا ضایعات در حفره دهان.
• کاهش ایمنی.
• قرار گرفتن طولانی مدت در معرض سرما.
• کمبود ویتامین.
• واکنش آلرژیک.
• موقعیت های استرس زا مکرر.
• افسردگی.
• مبتلا به ایدز یا اچ آی وی.
• توسعه فرآیند تومور.

بنابراین، التهاب غدد لنفاوی زیر فکی ممکن است به دلایل زیادی رخ دهد، بنابراین تشخیص این بیماری در اختیار متخصص است.

دلایل انجام عملیات کریل

پزشکان تعدادی از نشانه ها را برای چنین جراحی شناسایی می کنند:

• آسیب شدید به غدد لنفاوی در گردن.
• عمل کریل نیز نشان داده شده است اگر برخی از گره های زیر فکی، سرویکس ها درگیر نمی شوند، اما این شبهه وجود دارد که آنها نیز مبتلا هستند.
• پس از بررسی دو شاخه شدن شریان های کاروتید.

لازم به ذکر است که با توجه به اینکه چنین مداخله جراحی در تکنیک آن بسیار پیچیده است، تصمیم به انجام عمل فقط توسط پزشک گرفته می شود. نفوذ قویبر سلامتی بیمار

به همین دلیل است که در برخی موارد پزشک آن را توصیه نمی کند، زیرا ضرر آن بیشتر از سود مورد انتظار خواهد بود.

موارد منع جراحی

ما بحث کرده ایم که در چه مواردی عمل کریل انجام می شود، اما شرایطی وجود دارد که بهتر است از چنین مداخله جراحی استفاده نکنید:

• اگر متاستازها در یک مکان باشند و دیگر پخش نشوند.
• اگر بدن بیمار به شدت خسته شده باشد، یعنی کاشکسی رخ می دهد.
• سن بالا ممکن است مانعی برای چنین عملی شود. جراحی شدید می تواند باعث تحریک شود عوارض جدی، که ممکن است فراتر از توانایی یک بدن سالمند باشد.

آماده سازی بیمار برای جراحی

به طور طبیعی، عمل تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. برای راحت‌تر کردن کار جراح، بیمار را به پشت و با یک بالشتک زیر گردنش قرار می‌دهند.

سر تا حد امکان در جهت مخالف مداخله جراحی چرخانده می شود تا برای پزشک ایجاد شود بهترین بررسیمکان هایی که غدد لنفاوی در گردن قرار دارند. بازوها باید در موقعیتی با زوایای قائم به بدن ثابت شوند. گذشته از همه اینها فعالیت های مقدماتیجراح عمل را آغاز می کند.

عملیات کریل: توضیحات

مداخله جراحی در مراحل انجام می شود. این با این واقعیت توضیح داده می شود که برداشتن غدد لنفاوی منجر به اختلال در وریدهای گردن می شود، بنابراین برداشتن همزمان از هر دو طرف باعث اختلال در گردش خون مغزی می شود.

در مرحله اول، غدد لنفاوی از سمتی که بیشتر آسیب دیده اند برداشته می شوند. برای ایجاد برش از چاقوی جراحی استفاده می شود که با هر برش بعدی تغییر می کند. همزمان با برش پوست، هموستاز باید انجام شود. برای انجام آن، پرستار گیره‌ها را به یکی از دستیاران می‌دهد، در حالی که دومی با دقت و کاملاً محل جراحی را تخلیه می‌کند.

پس از مرحله اول عمل، دو تا سه هفته استراحت داده می شود و سپس غدد لنفاوی از سمت دیگر خارج می شوند.

عوارض عمل

هر عملی یک مداخله فاحش و رادیکال در عملکرد بدن است، بنابراین امکان پذیر است عواقب نامطلوب. هر جراح باید خود را برای یک نتیجه مثبت آماده کند، اما همه چیز می تواند غیرقابل پیش بینی باشد. اگر عمل کریل انجام شود، عوارضی وجود دارد و می توان آنها را به دو گروه تقسیم کرد:

1. عوارضی که مستقیماً در حین عمل ظاهر شد.
2. عوارض تاخیری که در حال حاضر ظاهر می شود دوره بعد از عمل.

در هر گروه می توان عوارض موضعی و عمومی را تشخیص داد.

مشکلاتی که در حین جراحی ایجاد می شود عبارتند از:

• آسیب به تنه عصبی. این می تواند متعاقبا منجر به گرفتگی صدا، ایجاد تاکی کاردی و پنومونی شود.
• پنوموتوراکس ممکن است در نتیجه آمفیزم ایجاد شود.
• اگر عروق بزرگ آسیب ببینند، آمبولی هوا رخ می دهد.
• خونریزی شدید و حتی ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشد.
• برخی از مشکلات دیگر در طول عملیات که نمی توان از قبل پیش بینی کرد.

لازم به ذکر است که یک جراح حاذق با انجام به موقع پیشگیری و یا تغییر تکنیک جراحی بر تمامی این عوارض غلبه خواهد کرد.

عواقب جراحی

عواقب بعد از جراحی عبارتند از:

• مشکلات تنفسی که اغلب به دلیل تورم حنجره ایجاد می شود.
• ممکن است به دلیل تجمع در ریه ها ایجاد شود مواد خارجیمثلاً استفراغ
• خونریزی، در این مورد، پزشک اغلب مقصر است که بافت را کاملاً بخیه نمی‌زند.
• تورم صورت.

• سیانوز پوستبه خصوص در ناحیه دهان.
• سایر عواقب، در صورت وقوع، باید با پزشک مشورت کنید.

اقدامات بعد از جراحی

انجام عمل جراحی تنها نیمی از کار است؛ مهم این است که بیمار دوره پس از عمل را به خوبی تحمل کند و اگر عمل کریل انجام شود بسیار دشوار است.

بیمار لزوماً از بخش عمل به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شود و در آنجا دائماً تحت نظر است. در این دوره، انجام تمام اقدامات برای جلوگیری از پیشرفت عوارض پس از عمل بسیار مهم است.

پزشک برای تسریع روند بهبودی بدن پس از چنین مداخله خشن، لزوماً گروه های دارویی زیر را برای بیمار تجویز می کند:

• مسکن برای کاهش درد.
• داروهای آرام بخش برای تسکین هیجان عصبیو اضطراب
• قرار ملاقات الزامی عوامل ضد باکتریبرای جلوگیری از عفونت باکتریایی
• تزریق گلوکز برای حفظ بدن تداخلی نخواهد داشت.
• اگر از داروهای ترمیمی استفاده کنید، بدن می تواند سریعتر با عواقب جراحی مقابله کند.

پس از پایان عمل و انتقال به بخش مراقبت های ویژه ابتدا درمان ضد شوک انجام می شود. بیمار را در تختی قرار می دهند که از قبل تا دمای اتاق گرم شده است؛ علاوه بر این، می توان از پدهای گرمایشی استفاده کرد که روی بازوها و پاها اعمال می شود.

پس از جراحی برداشتن غدد لنفاوی به دلیل سرطان، رادیوتراپی اجباری است.

پرسنل پزشکی باید به سرعت زخم را پس از جراحی با محلول های ضد عفونی کننده درمان کنند تا از ایجاد فرآیند التهابی و تجمع چرک جلوگیری شود. بانداژ باید چند بار در روز تعویض شود.

پس از عمل نیز انجام فعالیت های زیر ضروری است:

• برای جلوگیری از حوادث عروق مغزی هر کاری که ممکن است انجام دهید.
• انجام آتل بندی.
• تمام اقدامات را برای جلوگیری از تورم حنجره انجام دهید.
• اگر بیمار در حین جراحی خون زیادی از دست داده باشد، نیاز به تزریق خون است.
• پس از عمل، رژیم غذایی خاصی برای بیمار تجویز می شود.
• پزشک معمولاً به بیمار توصیه می کند ورزش کند تمرینات تنفسی، باید حداقل 5 دقیقه را سه بار در روز به این کار اختصاص دهید.

همچنین باید توجه داشت که بیمار در بستر باید در وضعیت نیمه نشسته باشد. این روند تهویه را بهبود می بخشد. برای بهبود تنفس، تامین اکسیژن اضافی از طریق لوله بینی نشان داده شده است.

پس از تثبیت وضعیت بیمار، او را به یک بخش معمولی منتقل می کنند و در آنجا چندین روز تحت نظر پزشک می ماند. تنها زمانی که وضعیت بیمار باعث نگرانی پزشکان نشود، او را به خانه مرخص می کنند، اما دوره درمان را می توان ادامه داد، به عنوان یک قاعده، پزشک معالج می دهد. توصیه های مهمدر مورد رعایت رژیم کار و استراحت، در مورد تغذیه و دوز فعالیت بدنی، که در ابتدا کاملاً حذف می شود. این امکان وجود دارد که پزشک مقداری تجویز کند داروهاکه باید گرفته شوند

نتیجه

در خاتمه باید گفت که عملیات کریل بررسی های بسیار متفاوتی دارد. این قابل درک است؛ بدن هر کسی فردی است و به روش خود به مداخلات شدید در کار خود واکنش نشان می دهد. بنابراین معلوم می شود که بیمارانی هستند که پس از برداشتن غدد لنفاوی به سرعت بهبود می یابند. اما گروهی هم هستند که خیلی طول می کشد تا به خود بیایند. بهبودی آنها بسیار بیشتر طول می کشد. حتی پس از ترخیص، آنها مجبور می شوند خود را از بسیاری جهات محدود کنند و به شدت به تمام توصیه های پزشک پایبند باشند.

همچنین باید گفت که بسیاری از بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند، تأیید می‌کنند که حتی پس از پایان درمان در بیمارستان، مصرف داروهای تجویز شده توسط پزشک، پیروی از رژیم و تغذیه صحیح ضروری است. البته، این عمل یک مداخله خشن است، اما حتی پس از آن نیز فرصتی برای بهبودی و داشتن یک سبک زندگی عادی وجود دارد.

متاستاز- خاصیت متمایز نئوپلاسم های بدخیم و روش اصلی انتشار سلول های تومور بدخیم با جداسازی آنها از کانون اصلی (تومور اولیه).

در نتیجه متاستاز، کانون های جدیدی از رشد تومور تشکیل می شود - متاستازها (از یونانی متا - وسط، استاز - موقعیت). از نظر مورفولوژیکی، متاستازها یا تومورهای ثانویه با تومورهای اولیه یکسان هستند.

سیر بیماری متاستازهای منطقه ای تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت

مسیرهای متاستاز زیر مشخص می شوند:

• لنفاوی؛
• هماتوژن؛
• کاشت

فرآیند متاستاز در مراحل زیر رخ می دهد:

• جداسازی سلول های تومور بدخیم از کانون اصلی و نفوذ آنها به رگ های لنفاوی یا خونی.
• حرکت سلول های فردی یا مجتمع های آنها از طریق عروق؛
• تاخیر، تثبیت سلول ها یا مجتمع های سلولی تومور بدخیم در غدد لنفاوی و اندام های دور، رشد و تولید مثل آنها، به عنوان مثال. تشکیل واقعی متاستازها

الگوی کلی عبارت است از غلبه مسیر لنفاوی متاستاز تومورهای بدخیم اپیتلیال (سرطان) و مسیر هماتوژن انتشار نئوپلاسم های بدخیم غیر اپیتلیال (سارکوم). متاستاز می تواند ارتوگراد یا رتروگراد باشد. از راه های دیگر با مسدود شدن مسیرهای ارتوگراد، متاستازها ممکن است در مسیرهای گردش لنفاوی اطراف ظاهر شوند. متاستازهای طرف مقابل برای تومورهایی که فراتر از خط وسط هستند امکان پذیر است. وقوع آنها با حضور توضیح داده می شود مقدار زیادآناستوموز عروقی که اغلب باعث متاستاز متقابل می شود. متاستازهای دوطرفه اغلب رخ می دهد.

متاستازها می توانند درون اندامی، ناحیه ای و دوردست باشند.

متاستازهای داخل ارگانی- اینها سلول های یک تومور بدخیم هستند که جدا شده اند و باعث رشد ثانویه در بافت های همان اندامی می شوند که تومور اولیه در آن قرار دارد. این نوع متاستاز معمولاً از طریق مسیر لنفاوی ایجاد می شود.

منطقه ای- متاستاز نامیده می شود که در غدد لنفاوی نزدیک به اندام تحت تأثیر تومور بدخیم یافت می شود. که در مراحل پایانیبیماری ها، متاستازهای دور رخ می دهد. آنها را می توان در ریه ها، کبد، استخوان های اسکلتی، کلیه ها، غدد فوق کلیوی، غده تیروئید و مغز یافت. توسعه متاستازهای دورنشان دهنده تعمیم فرآیند تومور است.

متاستاز- یک واکنش بیولوژیکی عجیب و غریب بدن (Ognev V.V.). فرآیند تشکیل متاستاز به عنوان تظاهری از واکنش پذیری متفاوت بدن در نظر گرفته می شود و به عوامل زیادی بستگی دارد: مدت زمان وجود تومور اولیه و اندازه آن (به عنوان مثال، به طور کلی پذیرفته شده است که کارسینوم در محل متاستاز نمی دهد. )، ساختار بافت شناسی، تشریحی و ویژگی های کاربردیاندام آسیب دیده، شرایط گردش خون و لنف، سن بیمار، وضعیت ایمنی، تعادل هورمونیبه طور کلی تمایل به متاستاز نشانه ای از سیر بدخیم تر تومور است که خودمختارتر شده است. فراوانی متاستاز تومورهای بدخیم با تمایز ضعیف بیشتر از تومورهای بسیار تمایز یافته است.

در حال حاضر، متاستاز نئوپلاسم های بدخیم به وضوح نه به عنوان یک فرآیند مکانیکی ساده انتقال سلول های بدخیم، بلکه به عنوان یک فرآیند بیولوژیکی پیچیده و تا حد زیادی نامشخص در نظر گرفته می شود. تاکید زیادی بر کارسینمی (ظاهر سلول های تومور بدخیم در خون) دارد. از نظر تئوری، این پدیده با توانایی سلول های تومور برای جدا شدن از گره تومور اولیه مرتبط است. شکی نیست که هر چه تومور بدخیم بیشتر در بدن وجود داشته باشد، احتمال بروز متاستاز بیشتر می شود. این ممکن است نتیجه افزایش جرم و سطح نئوپلاسم باشد. هر چه این پارامترها بیشتر باشد، احتمال جدا شدن و مهاجرت سلول ها و کمپلکس های آنها بیشتر می شود. با این حال، استثناهایی برای این قاعده وجود دارد: با اندازه کوچک تومور اولیه (T1)، انتشار گسترده لنفوژن و هماتوژن ممکن است رخ دهد، و برعکس، عدم وجود متاستاز با تومورهای پیشرفته (T4). در برخی از بیماران، متاستازها ابتدا به صورت بالینی ظاهر می شوند و تنها چند سال بعد تومور اولیه ظاهر می شود.

ایمونولوژی متاستاز. دو شکل مرتبط از پاسخ ایمنی بدن به تومور وجود دارد: سلولی و هومورال. ایمنی سلولی با تجمع لنفوسیت های حساس به نئوپلاسم مشخص می شود. عوامل طنزدر برخی موارد آنها با سلولهای هم افزایی عمل می کنند، در برخی دیگر ایمنی سلولی را تضعیف می کنند. تعامل بین این دو عامل به شرح زیر است: لنفوسیت های T (سلول های کشنده) به سلول های تومور متصل می شوند و باعث دفع آنها می شوند. گروه دیگری از لنفوسیت‌های T (سرکوب‌کننده‌ها) تکثیر لنفوسیت‌های B را تحریک می‌کنند که آنتی‌بادی‌های ضد توموری تولید می‌کنند و بنابراین ایمنی ضد توموری خاصی ایجاد می‌کنند.

در ابتدا، غدد لنفاوی در برابر تکثیر سلول‌های توموری که وارد آن‌ها شده‌اند «مقاومت می‌کنند» و این غدد می‌میرند. به تدریج پتانسیل محافظتی غدد لنفاوی کاهش می یابد و در نهایت کاهش می یابد. سلول های تومور بدخیم که وارد چنین غدد لنفاوی می شوند دیگر نمی میرند، بلکه تکثیر می شوند و متاستازهای لنفاوی را به وجود می آورند.

گره های لنفاوی دارای دو عملکرد هستند: مانع مکانیکی و ایمنی. به طور طبیعی، این سوال مطرح می شود: آیا در صورت برداشتن غدد لنفاوی ناحیه ای به صورت پیشگیرانه، توانایی بدن بیمار برای مقاومت در برابر وقوع متاستاز کاهش می یابد؟ تا به امروز، پاسخ روشنی برای این سوال وجود ندارد. طبق گفته طرفداران لنفادنکتومی پروفیلاکتیک، نتایج درمان طولانی مدت برای بیماران تا 50٪ بهبود می یابد. مخالفان عملیات پیشگیرانه در مسیرهای تخلیه لنفاوی منطقه ای معتقدند که این عملیات باعث ایجاد متاستاز می شود. راه حل نهایی برای این مشکل به محض یافتن راهی برای تشخیص عینی متاستازهای تحت بالینی امکان پذیر خواهد بود.

متاستاز هماتوژن. سلول های تومور از طریق تهاجم به رگ های خونی در استرومای تومور اولیه و همچنین از طریق مجرای لنفاوی قفسه سینه و آناستوموزهای لنفاوی در غدد لنفاوی وارد جریان خون می شوند. به طور تجربی ثابت شده است که آمبولی های تومور در رگ های خونی استرومای تومور اولیه پتانسیل بالایی برای تکثیر و آسیب به اندوتلیوم عروقی دارند، بنابراین خطرناک تر از آنهایی هستند که آزادانه در خون گردش می کنند. سلول های تومور. اکثر سلول‌های توموری که آزادانه در خون گردش می‌کنند، تحت تأثیر آنتی‌بادی‌های ضد تومور، لنفوسیت‌ها و ماکروفاژها می‌میرند. هنگامی که سیستم ایمنی آسیب می بیند، بخش کوچکی از این سلول ها شرایطی را برای تولید مثل پیدا می کنند و باعث متاستاز می شوند.

یک واقعیت جالب در مورد مشارکت انعقاد خون داخل عروقی در فرآیند متاستاز هماتوژن ثابت شده است. سلول های توموری که در خون در گردش هستند، اگر بخشی از میکروترومب ها باشند، راحت تر به دیواره عروقی مویرگ ها متصل می شوند. تشکیل چنین لخته های خونی با فعالیت ترومبوپلاستیک بالای سلول های تومور تسهیل می شود. سلول های تومور که با کمک میکروترومب ها به دیواره مویرگ ثابت می شوند، تکثیر می شوند و باعث متاستاز می شوند. فیبرین که سلول های تومور را در بر می گیرد، آنها را در برابر لنفوسیت ها، ماکروفاژها، آنتی بادی ها و آنزیم ها محافظت می کند. همه اینها مبنایی برای مطالعه تأثیر داروهای ضد انعقاد بر روند متاستاز بود. مشخص شد که هپارین تعداد متاستازها را در حیوانات آزمایشگاهی کاهش می دهد. با این حال، همه داروهای ضد انعقاد اثر مشابهی نداشتند، بنابراین هنوز نمی توان نتیجه گیری روشنی در مورد نقش آنها در فرآیند متاستاز گرفت.

در مورد مقاومت ضد متاستاتیک بدن

هنگام جستجوی ویژه سلول های تومور در خون در گردش، همیشه نمی توان آنها را تشخیص داد. ممکن است به نظر برسد که کارسینمی یک پدیده نادر در فرآیند تومور است. اما روش های بیولوژیکی برای مطالعه آن (تلقیح تومور با خون بیماران سرطانی) نشان می دهد که کارسینمی یک پدیده طبیعی در تومورهای بدخیم است. جای تعجب است که متاستازها بسیار کمتر از تشخیص سرطان خون رخ می دهد. نتیجه می شود که با وجود رشد تومور اولیه، سلول های توموری که از آن جدا شده و وارد خون شده اند می میرند. پزشکان به خوبی از عدم وجود متاستاز حتی در مرحله نهایی بیماری آگاه هستند که با داده های کالبد شکافی تایید می شود. این به ما امکان می دهد در مورد مقاومت ضد متاستاتیک بدن صحبت کنیم. هنوز ابهامات زیادی در این روند وجود دارد.

برخی از تومورها به صورت چرخه ای رشد می کنند، زمانی که پریود می شوند رشد سریعبا بهبودی، گاهی اوقات بسیار طولانی، جایگزین می شوند. درمان تومور با جراحی و با روش های تشعشعهنوز به معنای افزایش مقاومت ضد متاستاتیک بدن نیست. موارد شناخته شده ای از متاستاز وجود دارد که 15-20 سال پس از درمان بیمار ظاهر می شود.

در سالهای اخیر توجه بزرگدر مکانیسم مقاومت ضد متاستاتیک بدن، هیپوتالاموس - سیستم غده فوق کلیوی هیپوفیز، از یک سو، (سیستم 1) و اپیتالاموس - غده تیموس - بافت لنفاوی (سیستم دوم) - از سوی دیگر. معلوم می شود که افزایش فعالیت سیستم 1 منجر به فعال شدن فرآیند متاستاز می شود، در حالی که عملکرد طبیعی سیستم 2 از متاستاز جلوگیری می کند.

تومورهای بدخیم با تغییرات آتروفیک واضح در بافت مشخص می شوند غده تیموسو بین مرحله فرآیند تومور و میزان آتروفی این غده رابطه مستقیم وجود دارد. این منجر به تضعیف می شود ایمنی سلولیدر نتیجه مهار عملکرد لنفوسیت های T، از یک سو، و از سوی دیگر - به عملکرد بیش از حد سیستم 1 به دلیل اثر استرس زا تومور بر بدن. بنابراین، هیپوپلازی غده تیموس و غدد لنفاوی ("ارگان های ایمنی") در پاسخ به فعال شدن سیستم 1، محرکی برای متاستاز نئوپلاسم های بدخیم است.

برای پزشک مهم است که بداند دوره اولیه پس از عمل در بیماران سرطانی به دلیل احتمال شروع میکرومتاستازها خطرناک است، زیرا در این زمان بیشتر بارز است سندرم پس از سانحه- ظلم و ستم واکنش های دفاعیبدن در ارتباط با عوامل مختلف تهاجمی. پرتو درمانیو شیمی درمانی نیز باعث استرس می شود. پیدا شد افزایش شدیدفعالیت گلوکوکورتیکوئید و آتروفی بافت لنفاویبا شیمی درمانی بی اثر برای سرطان و متاستازهای آن. در این راستا، جستجو برای عواملی با خواص ضد استرس امیدوارکننده به نظر می رسد. می توان از آنها برای جلوگیری از متاستاز استفاده کرد.

توپوگرافی غدد لنفاوی گردن. مسیرهای تخلیه لنفاوی از اندام های ناحیه فک و صورت.

در یک طرف گردن، طبق گفته کوزلوا (1979)، از 80 تا 130 غدد لنفاوی وجود دارد که به گروه های زیر تقسیم می شوند: ذهنی، زیر فکی، رتروفارنژیال، سطحی و دهانه رحم عمیق. همه غدد لنفاوی را می توان به طور مشروط در مناطق متاستاتیک زیر گروه بندی کرد:

• فوقانی (گروهی از غدد لنفاوی واقع در امتداد مرز سر و گردن)؛
• میانی (گره های لنفاوی واقع در امتداد حنجره، نای، عضله استرنوکلیدوماستوئید، بسته عصبی عروقی گردن و عصب جانبی)؛
• پایین تر (غدد لنفاوی فوق ترقوه).

4 غدد لنفاوی ذهنی وجود دارد که لنف را از لب پایین، قسمت‌های مجاور گونه‌ها، قسمت جلویی کف دهان و نوک زبان دریافت می‌کنند.

غدد لنفاوی زیر فکی قدامی، میانی، خلفی. ثابت ترین غده لنفاوی میانی است که در جلوی عروق صورت قرار دارد. غدد لنفاوی این گروه لنفاوی را از قسمت های خارجی بینی دریافت می کنند. پلک پایین، پوست و غشای مخاطی گونه ها، لب بالایی، لثه ها، دندان ها، کف دهان، قسمت های قدامی زبان.

غدد لنفاوی رتروفارنکسدر پشت حلق در نزدیکی ستون فقرات قرار دارند و در حین لنفادنکتومی منطقه ای مورد مداخلات جراحی قرار نمی گیرند، اگرچه در برخی از مکان های تومور (سرطان فک بالا) می توانند تحت تأثیر متاستاز قرار گیرند.

غدد لنفاوی گردنی- پرشمارترین گروه غدد لنفاوی که یک زنجیره پیوسته را تشکیل می دهند. گره های سطحی این گروه از قطب پایین غده بزاقی پاروتید، لبه عضله استرنوکلیدوماستوئید، در امتداد ورید ژوگولار خارجی عبور می کنند. لنف را از لاله گوش خارج کنید کانال گوش، غده بزاقی پاروتید.

غدد لنفاوی عمیقاین گروه بخش عمده ای از غدد لنفاوی منطقه ای را تشکیل می دهد و به شکل 3 زنجیره قرار دارد: در امتداد ورید ژوگولار داخلی، در امتداد عصب جانبی، شریان گردنی سطحی. عضله omohyoid آنها را به دو گروه بالا و پایین تقسیم می کند. در گروه بالا باید به بزرگترین غدد لنفاوی (از نظر Esipov زاویه ای) اشاره کرد. در زاویه تشکیل شده توسط لبه شکم خلفی عضله معده و لبه قدامی ورید ژوگولار داخلی قرار دارد. این یکی از اولین مواردی است که تحت تأثیر متاستاز در سرطان غشای مخاطی و اندام های حفره دهان قرار می گیرد. گروه نامبرده از غدد لنفاوی لنفاوی را از تمام غدد لنفاوی فوق دریافت می کند، بنابراین مرحله دوم متاستاز است. علاوه بر این، عروق لنفاوی زبان (بخش های دیستال)، بخشی از عروق لنفاوی لب، بینی و کام سخت، دندان ها در نتیجه، غدد لنفاوی دوشاخه و گره‌هایی که در تقاطع عضله اوموهیوئید با ورید ژوگولار داخلی قرار دارند، اغلب تحت تأثیر متاستازهای تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت قرار می‌گیرند. بیشتر غدد لنفاوی عمیق در امتداد ورید ژوگولار داخلی بر روی ماهیچه های اسکلن قرار دارند. قسمت دیگری از آنها در امتداد عصب جانبی (گره های لنفاوی جانبی) و شریان سطحی گردن کشیده می شوند.

گره های ژوگولار داخلی آخرین مرحله تخلیه لنفاوی از اندام ها و بافت های ناحیه فک و صورت هستند. آنها لنف را از تمام غدد لنفاوی فوق دریافت می کنند.

تشخیص بیماری متاستازهای منطقه ای تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت

تشخیص متاستازهای ناحیه ای، به ویژه در فاز منفی بالینی (متاستازهای میکروسکوپی)، بسیار دشوار است. در میان روش های تشخیصیموارد زیر به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرند:

• لمس؛
• مطالعه مورفولوژیکی؛
• روش رادیونوکلئیدی؛
• لنفوگرافی

اخیراً روش سیتولوژیک برای تشخیص متاستازهای ناحیه ای به طور گسترده ای ترویج شده است. به گفته نویسندگان مختلف، بررسی سیتولوژیکبه شما امکان می دهد آسیب غدد لنفاوی را در 92٪ از بیماران تشخیص دهید. این روش ساده، در دسترس، بسیار آموزنده است، اما یک اشکال قابل توجه دارد - نمی توان از آن برای غدد لنفاوی غیر قابل لمس استفاده کرد.

برای بررسی بافت شناسی، یک بیوپسی سوراخ، با استفاده از سوزن Pyatnitsky برای به دست آوردن ستونی از بافت از یک غده لنفاوی بزرگ شده، یا با برداشتن یک غدد لنفاوی مشکوک انجام می شود.

ارزش تشخیصی لنفوگرافی داخل حیاتی که Ch.-A.Yu. Shvyanchenis و V.A. Dunaevsky پیشنهاد استفاده از آن را برای تشخیص های افتراقیغدد لنفاوی دست نخورده و متاستاتیک، با این واقعیت کاهش می یابد که این روش تنها در حین جراحی و پس از تشریح غدد لنفاوی امکان پذیر است، زیرا گره های لنفاوی متاستاتیک روی قسمت بعد از لنفوگرافی رنگ مایل به سبز دارند. طبیعتاً این روش امکان تعیین حجم آن را قبل از جراحی نمی دهد و تشریح غدد لنفاوی زخم از نظر آبلاستیک غیرقابل قبول است.

بهره وری تشخیص رادیونوکلئیدمتاستازها در حال حاضر متفاوت ارزیابی می شوند. برخی از نویسندگان حدود 80٪ نتایج مثبت دریافت می کنند. با توجه به داده های ما، در صورتی که اندازه غدد لنفاوی حداقل 2.0 سانتی متر باشد، با استفاده از این روش می توان متاستازهای ناحیه ای را تشخیص داد.

منابع ادبی نشان می دهد که استفاده از سونوگرافی برای همین منظور برای اندازه های مشابه غدد لنفاوی موثر است. گاکوبز اچ.جی. ادعا می کند که لنفوگرافی، سینتی گرافی و حتی توموگرافی کامپیوتری نمی دهد اطلاعات قابل اعتماددر مورد وجود متاستاز در غدد لنفاوی گردن.

روش لمسبه شما امکان می دهد غدد لنفاوی بزرگ شده را تشخیص دهید. اگر آنها متراکم، بدون درد در هنگام لمس باشند و حتی بیشتر از آن محدودیت حرکتی داشته باشند یا ثابت باشند، شک متاستاتیک بودن آنها ایجاد می شود. این ظن نیاز به تایید مورفولوژیکی عینی دارد. تشخیص متاستازهای منطقه ای در صورت محدودیت تحرک آنها (تثبیت به عضله استرنوکلیدوماستوئید، عناصر بسته نرم افزاری عصبی عروقی، فک) به تعویق می افتد.

ویژگی های متاستاز منطقه ای بر اساس سیستم TNM

• N0 - گره های منطقه ای قابل لمس نیستند.
• N1 - غدد لنفاوی جابجا شده در سمت تومور اولیه لمس می شوند.
• N2 - غدد لنفاوی جابجا شده در طرف مقابل یا در هر دو طرف لمس می شوند.
• N3 - غدد لنفاوی غیر قابل جابجایی تعیین می شوند.
• Nx - وضعیت غدد لنفاوی را نمی توان تعیین کرد.

درمان بیماری متاستازهای منطقه ای تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت

آناتومی جراحی گردن، در رابطه با اعمال رادیکال در سیستم لنفاوی منطقه ای

گردن به دو بخش قدامی و خلفی تقسیم می شود (Thin V.N., 1953). مرز آنها لبه قدامی عضله ذوزنقه است. هدف مداخله جراحی برای لنفادنکتومی منطقه ای است بخش قدامیگردن. توسط خط وسط به دو نیمه (راست و چپ) تقسیم می شود که هر کدام به نوبه خود به 3 ناحیه تقسیم می شوند:

• مثلث داخلی گردن توسط خط وسط گردن، لبه پایینی فک پایین و لبه قدامی عضله استرنوکلیدوماستوئید محدود شده است. در محدوده آن عبارتند از: مثلث زیر فکی زوجی، مثلث ذهنی جفت نشده، مثلث کاروتید.
• مثلث جانبی گردن توسط لبه خلفی عضله استرنوکلیدوماستوئید، لبه قدامی عضله ذوزنقه و لبه فوقانی ترقوه تشکیل شده است. به 2 مثلث تقسیم می شود: بالا و پایین (مطابق با حفره فوق ترقوه).
• ناحیه عضله استرنوکلیدوماستوئید با مرزهای این عضله مطابقت دارد.

بین راموس فک پایین و فرآیند ماستوئید یک حفره فک بالا وجود دارد.

فاسیای گردن (طبق گفته V.N. Shevkunenko). 5 لایه فاسیال روی گردن وجود دارد:

• فاسیا- فاسیای سطحی گردن، قسمتی از فاسیای سطحی عمومی بدن. روی گردن یک واژن برای عضله زیر جلدی تشکیل می دهد.
• برگ سطحیفاسیای گردن خود ظرفی را برای عضلات استرنوکلیدوماستوئید و ذوزنقه و غده بزاقی زیر فکی تشکیل می دهد. به لبه پایینی فک پایین، ترقوه چسبیده، قدامی را مشخص می کند و سطح پشتیگردن.
• برگ عمیقفاسیای گردن خود ماهیچه های واقع در زیر استخوان هیوئید را می پوشاند. در امتداد خط وسط گردن، برگ های 2 و 3 با هم رشد می کنند و خط آلبا را تشکیل می دهند.
• ورق 4- اندام های گردن را می پوشاند (حنجره، حلق، مری، نای، غده تیروئید). لایه احشایی این فاسیا اندام های گردن را از خارج می پوشاند، لایه جداری از داخل، به طور همزمان غلاف بسته عصبی عروقی گردن را تشکیل می دهد.
• برگ پنجم- فاسیای پیش مهره ای غلاف ماهیچه های اسکلن و تنه عصب سمپاتیک را تشکیل می دهد.

در فضاهای بین فاسیال غدد لنفاوی، عروق و فیبر وجود دارد. آگاهی از موارد آناتومیکی گردن، استفاده از روش مداخله جراحی را امکان پذیر می کند که در آن دستگاه لنفاوی خارج از مورد آناتومیک مربوطه حاوی متاستاز جدا می شود. این ماهیت آبلاستیک عملیات را تعیین می کند. هنگامی که متاستاز به دیواره غلاف رشد می کند، حجم لنفادنکتومی افزایش می یابد.

در حال حاضر، هیچ رویکرد واحدی برای انتخاب روش درمانی برای متاستازهای منطقه ای در بیماران مبتلا به این بیماری وجود ندارد نئوپلاسم های بدخیمناحیه فک و صورت یکی از دلایل این وضعیت دشواری تشخیص متاستاز است.

طرفداران پرتو، جراحی و روش های ترکیبیرفتار. کسانی که پرتودرمانی را برای متاستازها ترجیح می دهند، بر غیرتروماتیک بودن، اثربخشی کافی و امکان استفاده از آن تمرکز می کنند. برای اهداف پیشگیرانهو همچنین تابش همزمان نواحی متاستاز ناحیه ای و کانون تومور اولیه. اثر تابش بستگی به دوز دارد. اکثر پرتودرمانگران آن را به SOD = 40-45 گری محدود می کنند، برخی آن را به 70 گری افزایش می دهند. در همان زمان، حامیان SOD بالا به این اشاره می کنند کل خطعوارض: از شبکه سمپاتیک، سینوکاروتید منطقه رفلکس، تخلف رخ می دهد تون عروقی، تغییر عملکرد از مرکز سیستم عصبی, دستگاه گوارش، خون سفید ، شکسته متابولیسم مواد معدنی. سوختگی پوست از طریق پرتو، رادیونکروز پوست، غضروف و استئومیلیت تشعشعی استخوان‌هایی که در معرض میدان تابش قرار دارند نیز ممکن است. در همان زمان، حتی حامیان پرتودرمانی ایزوله در هر دوز توجه داشته باشید عودهای مکررمتاستازها، و همچنین مقاومت رادیویی آنها به طور کلی در مقایسه با تومورهای اولیه، با وجود ساختار بافتی مشابه تومورهای اولیه و متاستاتیک.

اکثر حامیان درمان ترکیبیبرای متاستازهای منطقه ای، انجام گاماتراپی از راه دور قبل از جراحی، از جمله در ناحیه تابش و کانون اصلی، و پس از یک استراحت 3-4 هفته ای لازم برای فروکش اپیدرمیت پرتو، برای انجام لنفادنکتومی در حجم مناسب، پیشنهاد می شود. برخی از نویسندگان موفق به به دست آوردن نتایج مثبتدر 90 درصد بیماران

پیشنهاد استفاده از شیمی درمانی در ترکیب با هایپرترمی موضعی نتایج دلگرم کننده ای به همراه نداشت. بهبودی کاملمتاستاز تنها در 1.3 درصد از بیماران به دست آمد (Arcangelli G.).

روش اصلی درمان برای متاستازهای منطقه ای تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت در حال حاضر جراحی باقی مانده است.

توسعه یک روش جراحی برای درمان متاستاز ارتباط نزدیکی با مطالعه متاستاز دارد. در نیمه دوم قرن نوزدهم، اولین گزارش ها از آسیب به غدد لنفاوی گردن در سرطان لب پایین ظاهر شد (Zabolotsky P.، 1856). توسعه روش های جراحی برای درمان آنها در این زمان آغاز شد. در آن زمان، جراحان خود را به برداشتن ساده غدد لنفاوی متاستاتیک به وضوح محدود می کردند. شکست این مداخلات جراحان را وادار کرد تا به دنبال روش‌های جراحی دیگر باشند. در سال 1880، کوچر برای اولین بار عملیات برداشتن غدد لنفاوی زیر فکی را در یک بلوک با غدد بزاقی زیر فکی و زیر زبانی توصیف کرد که زیر کپسول آن غدد لنفاوی نیز وجود دارد. Regulsky M. (1894) برداشتن غدد لنفاوی منطقه ای را برای سرطان لب پایین توصیه کرد، حتی در مواردی که بزرگ نشده باشند (برای اهداف پیشگیری).

نقطه عطف در کل تاریخ توسعه مداخلات جراحی بر روی غدد لنفاوی دهانه رحم، عمل رادیکال بود که توسط جراح آمریکایی کریل در سال 1906 پیشنهاد شد. بر اساس رابطه نزدیک بین متاستازهای زنجیره عمقی گردنی با ورید ژوگولار داخلی و عضله استرنوکلیدوماستوئید، وی پیشنهاد کرد که آنها را در بلوک بافت برداشته شده به منظور افزایش رادیکالیسم و ​​مداخله آبلاستیک قرار دهند.

در سال 1911 در روسیه R.H. Vanach روش جدیدی را برای برداشتن سیستم لنفاوی زیر فکی برای سرطان لب پایین پیشنهاد کرد. اصل آن برداشتن دوطرفه در یک بلوک منفرد تمام غدد لنفاوی نواحی زیر فکی و چانه است. غدد زیر فکیو فیبر اطراف

پتروف N.N. (1929) پیشنهاد کرد که عضله زیر جلدی گردن را در بلوک بافتی که برداشته می‌شود قرار دهد، که امکان برداشتن غدد لنفاوی سطحی گردن را فراهم می‌کند.

در پایان دهه 60. A.I. Paches عملکرد کریل را تغییر داد. او ثابت کرد که در حضور متاستازهای تک متحرک، برداشتن ساختارهای آناتومیکی مهمی مانند عضله استرنوکلیدوماستوئید و ورید ژوگولار داخلی باعث افزایش ابلاستیک نمی شود، اما بسیار آسیب زا است. اصلاح آن که برداشتن غلاف فاسیال (FFE) نامیده می شود، در حال حاضر یکی از رایج ترین انواع لنفادنکتومی است.

بنابراین، در حال حاضر، 4 نوع لنفادنکتومی منطقه ای در بیماران مبتلا به تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت انجام می شود:

• عملیات واناها.
• برداشتن فوقانی دهانه رحم.
• برداشتن غلاف فاسیال.
• عملیات کریل

این عملیات در حجم متفاوت بافت برداشته شده در یک بلوک متفاوت است که با شیوع فرآیند تومور و محلی سازی آن مشخص می شود. هر یک از این عمل ها را می توان در یک یا هر دو طرف گردن انجام داد.

غیبت روش های قابل اعتمادتشخیص متاستازهای منطقه ای تحت بالینی، فراوانی بالای وقوع آنها در مکان های خاص تومور (به عنوان مثال، قسمت های انتهایی زبان و حفره دهان) مبنایی است که طرفداران لنفادنکتومی پروفیلاکتیک بر اساس آن هستند. در میان آنها، در مورد حجم مداخلات جراحی، به ویژه، نیاز به انجام عملیات پیشگیرانه دو طرفه بر روی گردن، اختلاف نظر وجود دارد. فراوانی متاستازهای تحت بالینی از 16 تا 20٪ (طبق داده های ما - 17٪) متغیر است. فراوانی متاستازهای طرف مقابل 15-16٪ است.

طرفداران لنفادنکتومی درمانی (در بیماران مبتلا به متاستازهای تشخیص داده شده قبل از جراحی) مطالب واقعی در مورد فراوانی متاستازهای تحت بالینی را ناکافی می دانند. برخی از آنها حتی حذف پیشگیرانه سیستم لنفاوی منطقه ای سالم را مضر می دانند، زیرا در نتیجه سد محافظ را از بین می برد و روند متاستاز را تحریک می کند. تا به امروز، این مشکلات همچنان بحث برانگیز و حل نشده باقی مانده است.

اندیکاسیون ها و موارد منع عمل جراحی در سیستم لنفاوی ناحیه ای گردن

هنگام تعیین نشانه هایی برای عملیات در مسیرهای تخلیه لنفاوی منطقه ای، ابتدا باید از وضعیت غدد لنفاوی منطقه ای استفاده کرد. محل تومور اولیه، شیوع آن (T) و وابستگی بافت شناسی در نظر گرفته می شود. اگر محل تومور اولیه به گونه ای باشد که ناحیه آسیب دیده مستقیماً با گردن (غده بزاقی پاروتید، فک پایین، کف دهان، زبان، غده بزاقی زیر فکی) هم مرز باشد و شرایط بیمار اجازه دهد، دستگاه لنفاوی خارج می شود. بلوک با ضایعه اولیه در همان زمان. برداشتن مجزای ضایعه اولیه و سیستم لنفاوی منطقه ای برای نقاطی مانند لب، فک بالا و کام نرم انجام می شود.

شرط لازم برای انجام لنفادنکتومی رادیکال، درمان ضایعه اولیه است.

یکی دیگر از شرایط جراحی رادیکال گردن، امکان فنی برداشتن آن است. برداشتن غدد لنفاوی "درگیر" به دلیل خطر عوارضی مانند خونریزی از شریان‌های کاروتید مشترک یا داخلی، که چنین گره‌هایی اغلب به آن‌ها متصل می‌شوند، و همچنین فراوانی بالای عود غیرقابل توجیه است.

در صورت وجود متاستازهای دوردست، لنفادنکتومی های ناحیه ای درمانی ارائه نمی کنند و بنابراین بی معنی هستند.

انواع لنفادنکتومی های منطقه ای

• عملیات واناها

به گفته A.I. Paches (1983) این نوع عملیات نباید به طور مکرر مورد استفاده قرار گیرد.

نشانه ها: مرحله اول سرطان لب پایین (T1)؛ مشکوک به متاستاز در ناحیه چانه؛ نیاز به انجام بیوپسی گسترده از غدد لنفاوی چانه یا نواحی زیر فکی.

مرزهای رشته جراحی: لبه بالایی - پایینی فک پایین، پایینی - سطح استخوان هیوئید. شکم جانبی - خلفی عضلات معده (معمولاً این عمل به طور همزمان در هر دو طرف انجام می شود).

حجم بافت برداشته شده: هر دو غدد بزاقی زیر فکی، بافت، غدد لنفاوی هر دو ناحیه زیر فکی و چانه.

• برداشتن دهانه رحم فوقانی (USC).

نشانه ها:سرطان لب پایین، پوست صورت (T2-3)، حفره قدامی دهان، گونه، سارکوم فک پایین.

مرزهای رشته جراحی:بالا - لبه پایین فک پایین در سمت مربوطه، پایین - سطح لبه بالایی غضروف تیروئید، میانی - خط وسط گردن، جانبی - لبه قدامی عضله sternocleidomastoid. این عمل اغلب به طور همزمان در هر دو طرف انجام می شود.

حجم بافت برداشته شده: فیبر، فاسیا، غدد لنفاوی، در محدوده فوق، محتویات مثلث زیر فکی و ذهنی.

بر خلاف عمل Banach، با HSE می توان غدد لنفاوی دوشاخه را که اغلب تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت متاستاز می کنند، برداشت.

برداشتن غلاف فاسیال (FFE)

نشانه ها: برداشتن پیشگیرانه غدد لنفاوی برای تومورهای بدخیم قسمت های انتهایی حفره دهان (تکرار بالای تشخیص متاستازهای تحت بالینی)، وجود چندین متاستاز متحرک کوچک یا تک.

مرزهای رشته جراحی: لبه بالایی - پایینی فک پایین، پایینی - لبه بالایی ترقوه، میانی - خط وسط گردن، لبه جانبی - قدامی عضله ذوزنقه ای. این عمل را می توان در یک یا به طور همزمان در دو طرف گردن انجام داد (این مزیت آن نسبت به عمل کریل است).

حجم بافت برداشته شده: در بلوک، فیبر، غدد لنفاوی، غدد بزاقی زیر فکی و فاسیا در محدوده های مشخص شده برداشته می شوند.

عملیات کریل

نشانه ها: متاستازهای متعدد در غدد لنفاوی عمقی گردن، وجود متاستازهای متحرک محدود چسبیده به عضله استرنوکلیدوماستوئید، دیواره ورید ژوگولار و دیواره های غلاف فاسیال.

مرزهای رشته جراحی: مانند FFE.

حجم بافت برداشته شده: مشابه با عضله استرنوکلیدوماستوئید، ورید ژوگولار داخلی، عصب جانبی.

باید در نظر داشت که اگر نشانه هایی برای عمل دو طرفه Kreill وجود داشته باشد، انجام آن به طور همزمان در هر دو طرف غیرقابل قبول است (برخلاف FFE).

علت- برداشتن همزمان دو طرفه وریدهای ژوگولار داخلی منجر به مرگ در اثر ادم مغزی می شود. یک فاصله زمانی 3-4 هفته برای فعال کردن جریان خون وریدی جانبی مورد نیاز است.

قوانین کلی برای انجام لنفادنکتومی منطقه ای:

• برای هر 4 نوع لنفادنکتومی، عضله زیر جلدی گردن در بلوک بافت برداشته شده برای برداشتن غدد لنفاوی سطحی قرار می گیرد.
• در مورد HSE، FFE، عمل کریل، بلوک بافت برداشته شده شامل قطب پایین غده بزاقی پاروتید است تا دسترسی به گروه بالایی غدد لنفاوی عمقی گردن را تسهیل کند.
• انجام تمام انواع لنفادنکتومی شامل برداشتن بافت های لازم در یک بلوک (اصل بلوک)، به جای تخلیه گره های لنفاوی متاستاتیک منفرد، به منظور جلوگیری از اختلال در آبلاستیک است.
• حذف بلوک بافت باید در محدوده غلاف های فاسیال مربوطه انجام شود (به بالا مراجعه کنید)، که این نیز یکی از اصول آبلاستیک است.
• بلوک بافت همیشه از پایین به بالا جدا می شود (از مرز پایین غلاف فاسیال به سمت بالا). دلیل آن این است که غدد لنفاوی نزدیک به تومور اولیه معمولاً اولین کسانی هستند که تحت تأثیر متاستازها قرار می گیرند. این اصل باعث می شود تا حدی خطر آلودگی زخم روی گردن با سلول های تومور کاهش یابد.
• اگر یک عمل یک مرحله ای روی کانون تومور اولیه و مسیرهای تخلیه لنفاوی منطقه ای برنامه ریزی شده باشد، به دلیل مشابهی، مداخله جراحی با لنفادنکتومی آغاز می شود. فقط در مرحله نهایی عمل، تومور اولیه در بلوک بافت قرار می گیرد.
• برای جلوگیری از متاستاز لانه گزینی در حین جراحی، لازم است رگ ها را با دقت بستند، زیرا سلول های توموری که ممکن است در مجرای آنها باشند وارد زخم شده و به عنوان منبع رشد تومور عمل می کنند.
• تمام لنفادنکتومی ها تحت بیهوشی داخل تراشه انجام می شود.

عوارض با عملیات رادیکالدر مسیرهای متاستاز منطقه ای

تمام عوارض به 2 گروه تقسیم می شوند:

• عوارضی که در حین جراحی ایجاد می شود.
• عوارض ناشی از دوره پس از عمل.

در هر گروه، عوارض ماهیت عمومی و محلی تشخیص داده می شود.

عوارض گروه 1:

• آسیب به تنه های عصبی، اغلب شاخه حاشیه ای عصب صورت، و همچنین اعصاب زیر زبانی، زبانی و واگ. در نتیجه گرفتگی صدا و تاکی کاردی رخ می دهد. آسیب به عصب فرنیک منجر به فلج شدن نیمه مربوطه دیافراگم و در نتیجه بروز پنومونی می شود.
• آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه در طول لنفادنکتومی چپ. این مملو از لنفوره طولانی مدت، افزودن التهاب ثانویه به روند زخم است، زیرا لنفی که به داخل زخم می ریزد عفونی شده است. برای جلوگیری از این عارضه، در حین لنفادنکتومی توصیه می‌شود که نه تنها رگ‌های خونی، بلکه قسمت‌هایی از بافت چربی باقی‌مانده در زخم را که رگ‌های لنفاوی در آن‌ها قرار دارند، بخیه بزنید.
• آمفیزم مدیاستن با ایجاد پنوموتوراکس متعاقب آن.
• آمبولی هوا به دلیل آسیب به وریدهای بزرگ. برای جلوگیری از این امر، لازم است تنه های وریدی را بین دو گیره عبور داده و سپس آنها را با دقت ببندید.
• خونریزی شدید خطرناک ترین خونریزی از شریان های کاروتید داخلی و مشترک است. پیشگیری - استفاده از یک لیگاتور موقت. برای جبران از دست دادن خون در حین جراحی، تزریق خون تک گروهی (250-500 میلی لیتر) ضروری است.

عوارض گروه 2:

• اختلال تنفسی (اسپاسم حنجره، ادم حنجره)؛
• پنومونی (آسپیراسیون)؛
• خونریزی ثانویه در نتیجه بستن نامطمئن عروق در حین جراحی، هموستاز ناکافی، ذوب شدن دیواره عروق یا ترومبوز به دلیل عفونت زخم.

در صورت ابتلا به این بیماری باید با چه پزشکانی تماس بگیرید متاستازهای منطقه ای تومورهای بدخیم ناحیه فک و صورت

• انکولوژیست
• جراح فک و صورت