کم خونی خطرناک آدیسون-بیرمر - علائم و عواقب. کم خونی خطرناک - چیست؟ علل بیماری

در غیر این صورت، کم خونی آدیسون-بیرمر، نسبتا بیماری نادرمعمولاً در بزرگسالان 60-45 ساله رخ می دهد.

جالب اینجاست که بیشتر در افراد با گروه خونی 2 و چشم آبی. متعلق به گروه کم خونی های مگالوبلاستیک است.

علل کمبود ویتامین B12

علت این بیماری آنتی بادی های ضد عامل Castle (IF - فاکتور درونی) است که با اتصال به ویتامین B12 در معده، انتقال آن را از طریق دیواره روده به خون تضمین می کند. و آنتی بادی هایی که علیه سلول های پوشش معده که اسید تولید می کنند، هدایت می شوند. به عنوان یک قاعده، کمبود ویتامین B12 با تشخیص التهاب مخاط معده همراه است.

دلایل دیگر منجر به کمبود ویتامین B12این:

• رژیم غذایی نامناسب (گیاهخواری)؛
• اعتیاد به الکل؛
• کمبود مادرزادی فاکتور Castle;
• وضعیت پس از گاسترکتومی - وضعیت پس از برداشتن روده کوچک؛

علائم بیماری آدیسون بیرمر

علائم مشخصه هر کم خونی دیگری ظاهر می شود، یعنی:

• ضعف و خستگی؛
• درد و سرگیجه؛
• ضربان قلب سریع (در اشکال شدید بیماری)؛
• رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی.

بیماری های مرتبط با دستگاه گوارش نیز ممکن است رخ دهد:

• علائم التهاب زبان (زبان قرمز تیره یا بسیار کم رنگ، سوزش)؛
• التهاب حفره دهان: قرمزی، درد، تورم؛
• از دست دادن حس چشایی؛
• یبوست یا اسهال، حالت تهوع.

علائم عصبی نیز ایجاد می شود:

• احساس بی حسی در بازوها و پاها؛
• احساس "گزگز در اندام"؛
• احساس عبور جریان از ستون فقرات هنگام کج کردن سر به جلو؛
• راه رفتن ناپایدار؛
• از دست دادن حافظه و تغییرات ذهنیمانند افسردگی، توهم.

زمان بیشتری از ظهور می گذرد علائم عصبیقبل از شروع درمان، احتمال بهبودی کمتر است. تغییراتی که بیش از شش ماه طول می‌کشد تا آخر عمر باقی می‌مانند.

تشخیص کم خونی پرنیشیوز

با توجه به اینکه بیمار علائم کم خونی دارد، پزشک باید آزمایش خون را تجویز کند. اگر کاهش سطح هموگلوبین و گلبول های قرمز تشخیص داده شود، سایر پارامترهای خونی ارزیابی می شوند.

چه زمانی کم خونی مگالوبلاستیکو کم خونی خطرناک، افزایش اندازه گلبول های قرمز خون وجود دارد (MCV → 110). سپس باید دلیل متابولیسم نامناسب ویتامین ها را دریابید. به ویژه سطح کوبالامین را در خون ارزیابی کنید: کمتر از 130 pg/ml نشان دهنده کمبود آن است.

محتوای متیل مالونیک اسید در خون و ادرار نیز بررسی می شود. در صورت کمبود ویتامین B12 به مقدار زیاد تشکیل می شود، بنابراین محتوای افزایش یافته آن عدم جذب ویتامین را تأیید می کند. هنگامی که سطح کوبالامین کاهش می یابد، آزمایش آنتی بادی هایی که به فاکتور Castle حمله می کنند توصیه می شود. هنگامی که نتیجه منفی است، باید آزمایش شیلینگ انجام شود.

کمبود این ویتامین با پاسخ مطلوب بدن به درمان نیز مشهود است. افزایش تعداد گلبول های قرمز جوان در خون پس از 5-7 روز نشان دهنده بهبودی آنها است. کم خونی پرنیشیوز با افزودن ویتامین B12 به طور موثر قابل برگشت است. معمولا 1000 میکروگرم در روز به مدت 2 هفته تجویز می شود. بعد از علائم کم خونیتغییر، رژیم تجویز دارو تغییر می کند و دارو برای بقیه عمر تجویز می شود.

قبل از کشف ویتامین B12، این بیماری کشنده بود و به همین دلیل به آن بدخیم می گفتند؛ امروزه این نام فقط ارزش تاریخی دارد.

بیماری آدیسون بیرمر است بیماری مزمن، با کم خونی پیشرونده، آسیب مشخص می شود سیستم عصبیو آشیلیا معده

بیماری آدیسون بیرمر نتیجه یک اختلال است عملکرد خونساز مغز استخوانبه دلیل کمبود ویتامین B12 در بدن در برخی موارد، بیماری به دلیل کمبود آن ایجاد می شود اسید فولیک.

بیماری آدیسون بیرمر - علائم

شروع بیماری آدیسون-بیرمر همراه است خستگی، ضعف، تنگی نفس و تپش قلب هنگام حرکت، سرگیجه. در پس زمینه علائم کم خونی، علائم سوء هاضمه اغلب مشاهده می شود: سوزش در نوک زبان، حالت تهوع، آروغ زدن، اسهال و در برخی موارد اختلالات سیستم عصبی (بی ثباتی در راه رفتن، سردی اندام ها، پارستزی).

بیماران مبتلا به بیماری آدیسون بیرمر دارای پوست رنگ پریده با رنگ زرد لیمویی هستند. خستگی مشاهده نمی شود، در برخی موارد تغذیه افزایش می یابد. ورم در ناحیه پا وجود دارد، صورت پف کرده است.

از بیرون دستگاه گوارشبرخی تغییرات مشاهده می شود. زبان معمولا قرمز روشن و ترک خورده است. معاینه شیره معده آشیلیا را نشان می دهد.

لمس بزرگ شدن طحال و کبد را نشان می دهد. ممکن است درد در ناحیه قلب وجود داشته باشد. دوره طولانیبیماری ها می توانند منجر به تخریب چربی قلب شوند.

تغییرات در فعالیت سیستم عصبی با آسیب به ستون های جانبی و خلفی مشخص می شود نخاع- میلوز فونیکولار با کاهش رفلکس های تاندون، پارستزی، درد و حساسیت عمیقبا اختلال در عملکرد اندام های لگنی.

تشخیص بیماری آدیسون بیرمر

تشخیص بیماری شامل شناسایی گلبول های قرمز بزرگ (مگالوسیت ها)، گلبول های قرمز خون و مگالوبلاست هایی با بقایای هسته ای در خون است. به دلیل غلبه مگابلاست ها، نقطه نقطه مغز استخوان هیپرپلاستیک است.

بیماری آدیسون بیرمر - درمان

در درمان بیماری آدیسون بیرمر بزرگترین اثرمزایای استفاده از ویتامین B12. در عرض یک روز پس از اولین تزریق، بهبودی رخ می دهد. این دارو به صورت عضلانی تزریق می شود. همچنین می توان با مصرف خوراکی ویتامین B12 در ترکیب با گاستروموکوپروتئین (بیفاکتون، بیوپار، موکویت) به نتایج مطلوبی دست یافت.

اسم دیگر:کم خونی خطرناک، B 12 -کم خونی ناشی از کمبود، کم خونی مگالوبلاستیک

بیماری ناشی از اختلال در خون سازی به دلیل کمبود ویتامین B12 در بدن.

علائم چشمی. شبکیه رنگ پریده یا خاکستری است، خونریزی شبکیه ممکن است، آتروفی جزئی اعصاب بینایی. معمول اسکوتوم مرکزیبا کاهش قابل توجهی در بینایی، به سرعت تحت تأثیر درمان با ویتامین B 12، صلبیه سابکتریک ترمیم می شود.

تظاهرات عمومی. با علائم آسیب مشخص می شود دستگاه گوارش, بافت خونسازو سیستم عصبی

ضعف، تنگی نفس، خستگی و اختلالات سوء هاضمه ظاهر می شود. در حین تشدید بیماری، پوست رنگ پریده با رنگ زرد لیمویی و گلوسیت گانتر مشخص می شود، در ابتدا بارزتر است. فرآیندهای التهابی(زبان "سوخته")، متعاقبا - آتروفیک (زبان "لاک شده"). تغییرات التهابی- آتروفیک اغلب به غشای مخاطی لثه ها، گونه ها، حلق و مری گسترش می یابد.

کبد بزرگ شده است، طحال متراکم است. بیماران مستعد چاقی هستند. آشکار ساختن ناهنجاری معده، درحالیکه در شیره معدهبدون عامل ذاتی معده قلعه. گاستروسکوپی آتروفی تودرتو یا توتال مخاط معده را نشان می دهد.

از سیستم عصبی مرکزی، علائم تابیتیک و علائم فلج ستون فقرات ممکن است. مکرر رخ می دهد سندرم آستنیک، در اشکال شدید بیماری گاهی مشاهده می شود سندرم هیپوکندریال. در توسعه سریعکم خونی منجر به کمبود اکسیژن و ایسکمی مغزی، کمای پرنیشیوز ممکن است با از دست دادن هوشیاری، آرفلکسی، فروپاشی، هیپوترمی، تنگی نفس، استفراغ و ادرار غیر ارادی رخ دهد.

کم خونی هایپرکرومیک با کاهش تعداد گلبول های قرمز در خون مشاهده می شود. با افزایش گلبول های قرمز خون به قطر 12-15 میکرون و اشباع آنها با هموگلوبین مشخص می شود. شاخص رنگ 1.4-1.8 است. مقدار ویتامین B 12 در خون کاهش می یابد.

عامل اصلی در اتیولوژی بیماری- کمبود درون زا ویتامین B 12، ناشی از اختلال در جذب آن به دلیل کاهش یا توقف کامل تولید عامل داخلی معده Castle، لازم برای اتصال و جذب ویتامین B12.

موارد بیماری های خانوادگی نشان دهنده نقش است عامل ژنتیکی. احتمالاً ژن پاتولوژیک در اتوزوم موضعی است و با غالبیت ناقص مشخص می شود.

متمایز کردنبا کم خونی ناشی از کمبود اسید فولیک و همچنین به دلیل کمبود ویتامین B12 با منشاء دیگر.

اولین توصیف از این بیماری متعلق به J. S. Combe (1822) است که آن را "کم خونی اولیه شدید" نامیده است. دکتر انگلیسی Th. آدیسون در سال 1855 این بیماری را با نام "کم خونی ایدیوپاتیک" و پزشک سوئیسی آنتون بیرمر (1827-1892) - در سال 1872 تحت نام "کم خونی خطرناک پیشرونده" توصیف کرد.

شرح حالعلائم مربوط به سه سیستم اصلی آسیب دیده - گوارشی، خونی و عصبی را نشان می دهد. علائم گوارشی ظاهر می شود مراحل اولیهاینها عبارتند از بی اشتهایی، بیزاری از گوشت، احساس سیری، و اغلب استفراغ بی مزه. گاهی اوقات ناراحتی معده یا یبوست وجود دارد، احساس سوزش زبان یک پدیده ثابت نیست.

نشانه ها کم خونیبعداً به شکل خستگی، سرگیجه، تپش قلب همراه با ظاهر رنگ زرد کم رنگ ایجاد می شود. علائم عصبی (حتی در صورت عدم وجود نشانه های عینیمیلوز، در برخی موارد به عنوان اولین علامت) عمدتاً به حساسیت اندام ها مربوط می شود: برآمدگی غاز، بی حسی، انواع متفاوتپارستزی، ضعف، درد اغلب برق آسا یا مداوم؛ اختلالات روان پریشی بسیار کمتر رایج است.

معاینه عینی برای. فرم کلیبیمار اغلب با موارد زیر مشخص می شود: یک رنگ متورم و زرد کم رنگ به دلیل حالت ایکتریک (با شدت های مختلف). در برخی موارد، هیپرپیگمانتاسیون (با علت ناشناخته) مشاهده می شود، احتمالاً با نواحی ویتیلیگو. اختلالات تروفیک نیز ظاهر می شود - پوست خشک، ناخن ها و مو شکننده، تمایل به رنگدانه، گاهی اوقات تورم، به ندرت عناصر پورپورا در اندام ها.

مطالعه اعضای داخلیآشکار نمی کند ویژگی های مشخصه . بنابراین، کبد کمی بزرگ شده است، طحال، در اصل، می تواند هنگام استنشاق احساس شود (در موارد نادر، بیشتر). پدیده نارسایی قلبی در بیشتر مشاهده شد موارد شدیدبیماری ها با سایر انواع کم خونی تفاوتی ندارند. آنها به دلیل کمبود اکسیژن و افزایش هستند سرعت حجمیقلب (با این حال، تأثیر مستقیم کمبود ویتامین B12 بر متابولیسم عضله قلب را نمی توان رد کرد).

چی نگرانی ها سیستم ادراری جنبه پلیوکرومیک ادرار (حاوی اوروبیلینوژن و سایر رنگدانه ها) و همچنین تمایل به عفونت ادراریباکتری های روده
برای تشخیص اهمیت ویژه ای دارند تغییر می کنداتفاق می افتد در دستگاه گوارش. التهاب غشای مخاطی زبان (توصیف گانتر) معمولاً در امتداد لبه ها و در نوک زبان به صورت قرمزی دردناک (در برخی موارد با زخم های خفیف) ظاهر می شود، بعداً آتروفی پاپیلاها مشاهده می شود. زبان قرمز، صاف و براق می شود ("لاک شده"). در مورد ضایعات حلقی مری، اختلال بلع (سندرم Plumber-Vinson) مانند کم خونی شدید فقر آهن ایجاد می شود.

مربوط به معدهاین مطالعه نارسایی شدید دفعی را نشان می‌دهد، حتی پس از تحریک شدید با هیستامین (0.5 میلی‌گرم یا بیشتر)، کاهش قابل‌توجه در شیره معده و ناپدید شدن فعالیت پپتیک، اسید هیدروکلریک و عامل داخلی(موارد کم خونی بیرمر بدون آشیلیا معده بسیار نادر است) و کلونیزاسیون حفره معده توسط باکتری ها اغلب مشاهده می شود. مخاط معده به شدت در 2/3 بالایی آتروفی می شود، لوله ها ناپدید می شوند. سلول های اپیتلیال معده و دهان بزرگتر هستند، حاوی کروماتین کمی و سیتوپلاسم واکوئله هستند.

در عین حال، ناکافی است جذب روده ای آهنو سایر مواد (چربی ها، حتی اسید فولیک). در برخی موارد ظاهر می شود علائم خفیفنارسایی پانکراس یا کبد

علائم ماهیت عصبیاز نظر لحظه ظاهر، شکل و شدت بسیار متنوع است. این موارد عبارتند از پاراستزی، اختلالات حسی عمیق و نقص حرکتی.

در موارد خفیف بیماری، بیمار شکایت می کندبرای پارستزی انواع مختلفبا این حال، با معاینه عینیدر اصل، اختلالات حساسیت عمیق و گاهی اوقات تغییر در رفلکس ها تشخیص داده می شود. اشکال شدید(طبق گفته هایلمایر) به موارد زیر تقسیم می شوند: نوع طناب خلفی (تابتیک کاذب) با آتاکسی، از دست دادن رفلکس. نوع طناب جانبی با غلبه علائم هرمی (سفتی، بازتاب بیش از حد، کلونوس و غیره) و این نوع اغلب با نوع قبلی ترکیب می شود. نوع مقطع با اختلالات حساسیت سطحی در سطح مناسب، فلج اندام های تحتانی, مثانهو غیره.

علاوه بر این، تعدادی از شناخته شده وجود دارد بیشتر اشکال نادر ، که در آن جمجمه فردی یا اعصاب محیطیپلی نوریت، اشکال روانی از نظر تظاهرات و شدت بسیار نادر است. بستر مشخصه این تظاهرات شامل ضایعات طناب نخاعی، عمدتاً طناب های خلفی (و جانبی) است که شامل فرآیندهایی است که غلاف میلین را با انحطاط بیشتر آکسون ها از بین می برد.

سیر بیماری آدیسون-بیرمر - پیش آگهی

شیطانی پیش آگهی بیماری آدیسون-بیرمرقبل از دوران درمان خاص، اکنون به طور غیر قابل مقایسه ای بهبود یافته است. با این وجود، حتی اگر تصاویر توصیف شده توسط پزشکان قبلی در حال حاضر یک پدیده نادر است، برای برخی از افراد مسن که اساساً به دلیل کم خونی خطرناک می میرند، پس از مرگ تشخیص داده می شود، "خستگی پیری" یا شک به سرطان معده و غیره، در حالی که اشکال بیماری هایی که قبل از آن یا در آن غالب هستند علائم عصبی برای مدت طولانینادیده گرفته شده و منجر به آسیب عصبی برگشت ناپذیر شدید می شود.

در فرم های اولیهبیماری آدیسون بیرمر (با علائم هماتولوژیک پنهان، آستنیا، پارستزی، آشیلیا) اغلب اشتباه تشخیص داده می شود، به ویژه زمانی که پیش فرآوریاین افراد دارای مولتی ویتامین های حاوی اسید فولیک (که علائم هماتولوژیک را از بین می برد و گاهی بدتر می شود). سندرم عصبی). اشکال پنهان با کاهش تدریجی ویتامین در خون نیز شرح داده شده است که برای مدت طولانی بدون موارد دیگر رخ می دهد. علائم شدید. همچنین مواردی از بهبودی خود به خود (مشابه بهبودی پس از درمان) به دلیلی هنوز نامشخص وجود داشته است.

بیماری های همراه بیماری آدیسون بیرمر

ترکیبی از بیماری بیرمر و سرطان معده در 7-12٪ موارد مشاهده می شود (میزان بروز تقریباً سه برابر بیشتر از جمعیت کنترل است). تغییرات در علائم دستگاه گوارش، مقاومت کم خونی به درمان، شخصیت هیپوکرومیک و غیره - علائم دوره بدخیمبیماری ها پولیپوز معده نیز اغلب مشاهده می شود (تقریباً در 6٪ موارد).

ترکیب با بیماری ها غده تیروئید، "ضروری کم خونی هیپوکرومیک"، بیماری های کیسه صفرا و غیره در هنگام توصیف اتیوپاتوژنز در نظر گرفته شد. دیگر بیماری های همراه(سرطان خون، زردی همولیتیکو غیره) نادر و ناچیز هستند.

این بیماری که توسط آدیسون در سال 1855 و بیرمر در سال 1868 توصیف شد، در بین پزشکان به عنوان کم خونی خطرناک شناخته شد، یعنی یک بیماری کشنده و بدخیم. تنها در سال 1926، در ارتباط با کشف درمان کبدی برای کم خونی خطرناک، ایده ای که برای یک قرن در مورد عدم درمان مطلق این بیماری غالب بود، رد شد.

درمانگاه.افراد بالای 40 سال معمولاً بیمار می شوند. تصویر بالینی بیماری شامل سه گانه زیر است: 1) اختلالات دستگاه گوارش. 2) اختلالات سیستم خونسازی؛ 3) اختلالات سیستم عصبی.

علائم بیماری بدون توجه ایجاد می شود. سالها قبل از تصویر واضح کم خونی بدخیم، آشیلیا معده تشخیص داده می شود و در موارد نادر، تغییراتی در سیستم عصبی مشاهده می شود.

با شروع بیماری، ضعف فزاینده جسمی و روحی ظاهر می شود. بیماران به سرعت خسته می شوند، از سرگیجه، سردرد، وزوز گوش، "نقاط پرواز" در چشم ها، و همچنین تنگی نفس، تپش قلب در کوچکترین فعالیت بدنی، خواب آلودگی در طول روز شکایت دارند. بی خوابی شبانه. سپس علائم سوء هاضمه (بی اشتهایی، اسهال) رخ می دهد و بیماران در حال حاضر در حالت کم خونی قابل توجه با پزشک مشورت می کنند.

سایر بیماران در ابتدا درد و سوزش زبان را تجربه می کنند و به متخصصان بیماری های دهان مراجعه می کنند. در این موارد، یک معاینه زبان که نشانه‌های گلوسیت معمولی را آشکار می‌کند، برای تشخیص صحیح کافی است. دومی با ظاهر کم خون بیمار و تصویر خونی مشخص پشتیبانی می شود. علامت گلوسیت بسیار پاتوژنومیک است، اگرچه برای بیماری آدیسون-بیرمر کاملاً اختصاصی نیست.

به گفته نویسندگان مختلف، نسبتاً به ندرت، در 1-2٪ موارد، کم خونی خطرناک با علائم آنژین صدری ناشی از آنکسمی میوکارد شروع می شود. گاهی اوقات این بیماری به عنوان یک بیماری عصبی شروع می شود. بیماران نگران پارستزی هستند - احساس خزیدن، بی حسی در قسمت های انتهایی اندام ها یا درد رادیکول.

ظاهر بیمار در حین تشدید بیماری با رنگ پریدگی شدید پوست با رنگ زرد لیمویی مشخص می شود. صلبیه سابکتریک است. اغلب پوسته و غشاهای مخاطی بیشتر ایکتریک هستند تا رنگ پریده. رنگدانه های قهوه ای به شکل "پروانه" گاهی اوقات روی صورت - روی بال های بینی و بالاتر مشاهده می شود. استخوان های زیگوماتیک. صورت پف کرده است و تورم در مچ پا و پا کاملاً شایع است. بیماران معمولاً لاغر نیستند. برعکس، آنها به خوبی تغذیه می شوند و مستعد چاقی هستند. کبد تقریباً همیشه بزرگ شده است، گاهی اوقات به اندازه های قابل توجهی می رسد، غیر حساس و نرم است. طحال قوام متراکم تری دارد و معمولاً به سختی قابل لمس است. اسپلنومگالی به ندرت مشاهده می شود.

علامت کلاسیک - گلوسیت هانتر - در ظاهر نواحی التهابی قرمز روشن روی زبان بیان می شود که به مصرف غذا و داروها بسیار حساس است، به ویژه آنهایی که اسیدی هستند و باعث احساس سوزش و درد بیمار می شوند. نواحی التهاب اغلب در امتداد لبه ها و نوک زبان قرار دارند، اما گاهی اوقات کل زبان را درگیر می کنند ("زبان سوخته"). بثورات آفتی و گاهی اوقات ترک اغلب روی زبان مشاهده می شود. چنین تغییراتی می تواند به لثه ها، مخاط باکال، کام نرمو در موارد نادر بر روی غشای مخاطی حلق و مری. متعاقباً پدیده های التهابی فروکش می کنند و پاپیلاهای زبان آتروفی می شوند. زبان صاف و براق می شود ("زبان لاک زده").

بیماران اشتهای هوس انگیزی دارند. گاهی اوقات بیزاری از غذا به خصوص گوشت وجود دارد. بیماران از احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر، معمولاً پس از صرف غذا شکایت دارند.

اشعه ایکس اغلب صافی چین های مخاط معده و تسریع تخلیه را نشان می دهد.

گاستروسکوپی نشان دهنده آتروفی توتال و در موارد کمتری توتال مخاط معده است. یک علامت مشخصه وجود پلاک های به اصطلاح مرواریدی است - مناطق براق و آینه مانند آتروفی مخاطی که عمدتاً در چین های مخاط معده قرار دارند.

تجزیه و تحلیل محتویات معده معمولاً آشیلیا و افزایش محتوای مخاطی را نشان می دهد. در موارد نادر، اسید هیدروکلریک آزاد و پپسین در مقادیر کم موجود است. از زمان معرفی آزمایش هیستامین به عمل بالینی، موارد کم خونی خطرناک با حفظ آزاد اسید هیدروکلریکدر شیره معده شروع به بیشتر رخ می دهد.

تست سینگر، یک واکنش رتیکولوسیت موش، معمولاً نتیجه منفی می دهد: شیره معده بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک، هنگامی که به صورت زیر جلدی روی موش داده می شود، باعث افزایش تعداد رتیکولوسیت ها نمی شود، که نشان دهنده عدم وجود فاکتور داخلی (گاستروموکوپروتئین). موکوپروتئین غده ای حتی زمانی که تشخیص داده نمی شود روش های خاصپژوهش.

ساختار بافتی مخاط معده به دست آمده توسط بیوپسی با نازک شدن لایه غده و کاهش خود غدد مشخص می شود. سلول های اصلی و جداری آتروفیک هستند و با سلول های مخاطی جایگزین می شوند.

این تغییرات بیشتر در فوندوس آشکار می شود، اما می تواند کل معده را تحت تاثیر قرار دهد. به طور معمول، سه درجه آتروفی مخاطی متمایز می شود: در درجه اول، آکلرهیدریا ساده، در درجه دوم، ناپدید شدن پپسین، در سوم، آکیلیا کامل، از جمله عدم وجود ترشح گاستروموکوپروتئین مشاهده می شود. با کم خونی پرنیشیوز، درجه سوم آتروفی معمولا مشاهده می شود، اما استثناهایی وجود دارد.

آشیلیا معده، به عنوان یک قاعده، در طول بهبودی ادامه می یابد، در نتیجه ارزش تشخیصی خاصی را در این دوره به دست می آورد. گلوسیت ممکن است در طول بهبودی ناپدید شود. ظاهر آن نشان دهنده تشدید بیماری است.

فعالیت آنزیمی غدد روده و همچنین پانکراس کاهش می یابد.

در طول دوره های تشدید بیماری، گاهی اوقات انتریت با مدفوع فراوان و به شدت رنگی مشاهده می شود که ناشی از افزایش محتوای استرکوبیلین - تا 1500 میلی گرم در مقادیر روزانه است.

به دلیل کم خونی، یک حالت بدون اکسیژن در بدن ایجاد می شود که در درجه اول بر سیستم گردش خون و تنفس تأثیر می گذارد. نارسایی عملکردی میوکارد در کم خونی پرنیشیوز به دلیل اختلال در تغذیه عضله قلب و دژنراسیون چربی آن ایجاد می شود.

الکتروکاردیوگرام علائم ایسکمی میوکارد را نشان می دهد - یک موج T منفی در همه لیدها، ولتاژ پایین، گشاد شدن کمپلکس بطنی. در طول دوره بهبودی، الکتروکاردیوگرام ظاهر طبیعی به خود می گیرد.

درجه حرارت در طول دوره عود اغلب به 38 درجه سانتیگراد یا بیشتر می رسد، اما اغلب تحت تب است. افزایش دما عمدتاً با روند افزایش تجزیه گلبول های قرمز خون همراه است.

تغییرات در سیستم عصبی از نظر تشخیصی و پیش آگهی بسیار مهم است. اساس پاتومورفولوژیک سندرم عصبی دژنراسیون و اسکلروز ستون های خلفی و جانبی نخاع یا به اصطلاح میلوز فونیکولی است. تصویر بالینی این سندرم شامل ترکیبی از فلج اسپاستیک نخاعی و علائم تابیتیک است. اولین موارد عبارتند از: پاراپارزی اسپاستیک با افزایش رفلکس، کلونوس و رفلکس های پاتولوژیک Babinsky، Rossolimo، Bekhterev، Oppenheim. علائم شبیه‌سازی tabes dorsalis («شبه‌های شبه») عبارتند از: پارستزی (احساس خزیدن، بی‌حسی اندام‌های انتهایی)، درد کمربند، افت فشار خون و کاهش رفلکس‌ها تا آرفلکسی، اختلال در لرزش و حساسیت عمیق، آتاکسی حسی و اختلال عملکرد اندام لگنی.

گاهی اوقات علائم آسیب به مجاری هرمی یا ستون های خلفی نخاع غالب می شود. در مورد دوم، تصویری ایجاد می شود که شبیه یک برگه است. در شدیدترین و نادرترین اشکال بیماری، کاشکسی همراه با فلج، از دست دادن کامل حساسیت عمیق، آرفلکسی، اختلالات تروفیک و اختلالات اندام های لگنی ایجاد می شود (مشاهده ما). بیشتر اوقات ما بیمارانی را با علائم اولیه میلوز فونیکولار مشاهده می کنیم که به صورت پارستزی، درد رادیکولار، اختلالات خفیف حساسیت عمیق، راه رفتن ناپایدار و افزایش جزئی در رفلکس های تاندون بیان می شود.

ضایعات کمتر شایع هستند اعصاب جمجمه ایعمدتا بینایی، شنوایی و بویایی که در ارتباط با آن علائم مربوطه از اندام های حسی ظاهر می شود (از دست دادن بویایی، کاهش شنوایی و بینایی). یک علامت مشخصه اسکوتوم مرکزی است که با از دست دادن بینایی همراه است و تحت تأثیر درمان با ویتامین B12 (S. M. Ryse) به سرعت ناپدید می شود. در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، آسیب نورون محیطی نیز رخ می دهد. این شکل که به عنوان پلی نورتیک نامیده می شود، در اثر تغییرات دژنراتیو در اعصاب مختلف - سیاتیک، مدین، اولنار و غیره یا شاخه های عصبی منفرد ایجاد می شود.

اختلالات روانی نیز مشاهده می شود: هذیان، توهم، گاهی اوقات پدیده های روان پریشی با خلق و خوی افسردگی یا شیدایی. زوال عقل در سنین بالا شایع تر است.

در طول عود شدید بیماری، ممکن است کما (کما پرنیسیوزوم) رخ دهد - از دست دادن هوشیاری، کاهش دما و فشار خونتنگی نفس، استفراغ، آرفلکسی، ادرار غیر ارادی. هیچ رابطه دقیقی بین بروز علائم کما و کاهش شمارش خون قرمز وجود ندارد. گاهی اوقات بیمارانی که 10 واحد هموگلوبین در خون دارند به کما نمی روند، اما گاهی اوقات با 20 واحد یا بیشتر هموگلوبین کما ایجاد می شود. در پاتوژنز کمای پرنیشیوز نقش اصلیسرعت کم خونی را سریع انجام می دهد که منجر به ایسکمی شدید و هیپوکسی مراکز مغز، به ویژه ناحیه بطن سوم (A. F. Korovnikov) می شود.

برنج. 42. خون سازی و تخریب خون در کم خونی ناشی از کمبود B12 (فولات).

عکس خون.در مرکز تصویر بالینی بیماری تغییراتی در سیستم خونساز وجود دارد که منجر به ایجاد کم خونی شدید می شود (شکل 42).

نتیجه اختلال در خون سازی مغز استخوان نوعی کم خونی است که در دوره عود بیماری به شدت می رسد. درجه بالا: مشاهدات زمانی شناخته می شوند که (با یک نتیجه مطلوب!) هموگلوبین به 8 واحد (1.3 گرم٪) کاهش می یابد و تعداد گلبول های قرمز خون به 140000 کاهش می یابد.

مهم نیست که چقدر هموگلوبین کم می شود، تعداد گلبول های قرمز خون حتی کمتر می شود، در نتیجه شاخص رنگ همیشه از یک تجاوز می کند، در موارد شدید به 1.4-1.8 می رسد.

بستر مورفولوژیکی هیپرکرومی گلبول های قرمز بزرگ و غنی از هموگلوبین - ماکروسیت ها و مگالوسیت ها است. دومی، به قطر 12-14 میکرون می رسد و بیشتر، محصول نهایی خونسازی مگالوبلاستیک هستند. راس منحنی اریتروسیتومتری از حالت عادی به سمت راست منتقل شده است.

حجم یک مگالوسیت 165 میکرومتر 3 یا بیشتر است، یعنی 2 برابر حجم یک نرموسیت. بر این اساس، محتوای هموگلوبین در هر مگالوسیت جداگانه به طور قابل توجهی بالاتر از حد طبیعی است. مگالوسیت ها تا حدودی بیضی یا بیضی شکل هستند. آنها به شدت رنگی هستند و شفافیت مرکزی را نشان نمی دهند (جدول 19، 20).

در طول دوره عود، اشکال دژنراتیو گلبول های قرمز مشاهده می شود - گلبول های قرمز سوراخ شده بازوفیلی، اسکیزوسیت ها، پویکیلوسیت ها و میکروسیت ها، گلبول های قرمز با بقایای هسته حفظ شده به شکل اجسام Jolly، حلقه های Cabot و غیره، و همچنین شکل های هسته ای. (مگالوبلاست). اغلب اینها اشکال ارتوکرومیک با یک هسته کوچک پیکنوتیک هستند (به اشتباه "نورموبلاست" نامیده شده اند)، کمتر اوقات - مگالوبلاست های پلی کروماتوفیل و بازوفیل با هسته ای با ساختار معمولی.

تعداد رتیکولوسیت ها در حین تشدید به شدت کاهش می یابد.

ظهور رتیکولوسیت ها در خون در مقادیر زیاد، بهبودی قریب الوقوع را نشان می دهد.

تغییرات در خون سفید کمتر مشخصه کم خونی خطرناک نیست. در طول عود کم خونی خطرناک، لکوپنی (تا 1500 یا کمتر)، نوتروپنی، ائوزینوپنی یا آنئوزینوفیلی، آبازوفیلی و مونوپنی مشاهده می شود. در میان سلول های سری نوتروفیل، "تغییر به راست" با ظاهر اشکال غول پیکر چند قطعه ای عجیب و غریب که حاوی حداکثر 8-10 بخش هسته ای است، مشاهده می شود. همراه با جابجایی نوتروفیل ها به راست، تغییر به چپ نیز با ظهور متامیلوسیت ها و میلوسیت ها مشاهده می شود. در بین مونوسیت ها اشکال جوان وجود دارد - مونوبلاست. لنفوسیت ها در کم خونی پرنیشیوز تغییر نمی کنند، اما درصد آنها افزایش می یابد (لنفوسیتوز نسبی).

جدول 19. کم خونی خطرناک تصویر خون در عود شدید بیماری. در میدان دید، مگالوبلاست های نسل های مختلف، مگالوسیت ها، گلبول های قرمز با مشتقات هسته ای (حلقه های کابوت، اجسام جولی) و نقطه گذاری بازوفیلیک، یک نوتروفیل چند قطعه ای مشخصه قابل مشاهده هستند.

جدول 20. کم خونی خطرناک تصویر خون در حال بهبودی است. ماکروآنیزوسیتوز گلبول های قرمز، نوتروفیل پلی بخش.

تعداد پلاکت های خون در حین تشدید کمی کاهش می یابد. در برخی موارد، ترومبوسیتوپنی مشاهده می شود - تا 30000 یا کمتر. پلاکت ها ممکن است از نظر اندازه غیر معمول باشند. قطر آنها به 6 میکرون یا بیشتر می رسد (به اصطلاح مگاپلاکت)؛ اشکال دژنراتیو نیز رخ می دهد. ترومبوسیتوپنی در کم خونی پرنیشیوز معمولاً با سندرم هموراژیک همراه نیست. فقط در موارد نادر پدیده های خونریزی مشاهده می شود.

خون سازی مغز استخوان.تصویر خون سازی مغز استخوان در کم خونی پرنیشیوز بسیار پویا است (شکل 43، الف، ب؛جدول 21، 22).

در طول دوره تشدید بیماری، سوراخ شدن مغز استخوان به صورت ماکروسکوپی به رنگ قرمز روشن به نظر می رسد که با ظاهر کم رنگ و آبکی خون محیطی در تضاد است. تعداد کل عناصر هسته‌دار مغز استخوان (میلوکاریوسیت‌ها) افزایش می‌یابد. نسبت بین لکوسیت ها و erythroblasts leuco/erythro به جای 3:1-4:1 معمولاً برابر با 1:2 و حتی 1:3 می شود. بنابراین، غلبه مطلق اریتروبلاست ها وجود دارد.

برنج. 43. خون سازی در کم خونی خطرناک

a - نقطه نقطه مغز استخوان بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک قبل از درمان. اریتروپوئزیس با توجه به نوع مگالوبلاستیک رخ می دهد. ب - نقطه نقطه مغز استخوان همان بیمار در روز چهارم درمان با عصاره کبد (خوراکی). اریتروپوئزیس بر اساس نوع ماکرونورموبلاستیک اتفاق می افتد.

در موارد شدید، در بیماران درمان نشده، با کمای پرنیشیوز، اریتروپویزیس کاملاً بر اساس نوع مگالوبلاستیک رخ می دهد. همچنین به اصطلاح رتیکولومگالوبلاست ها وجود دارد - سلول هایی از نوع مشبک شکل نامنظم، با پروتوپلاسم آبی کم رنگ گسترده و هسته ای از ساختار سلولی ظریف، که تا حدودی به طور غیرعادی واقع شده است. ظاهراً مگالوبلاست ها در کم خونی پرنیشیوز می توانند هم از هموسیتوبلاست ها (از طریق مرحله اریتروبلاست) و هم از سلول های شبکه ای (بازگشت به اریتروپویزیس آنژیوبلاستیک جنینی) منشأ بگیرند.

روابط کمی بین مگالوبلاست های درجات مختلف بلوغ (یا "سنین" متفاوت) بسیار متغیر است. غلبه پرومگالوبلاست ها و مگالوبلاست های بازوفیل در نقطه استرنوم تصویری از مغز استخوان "آبی" ایجاد می کند. در مقابل، غلبه مگالوبلاست‌های کاملاً هموگلوبینیزه و اکسی‌فیل، تصوری از مغز استخوان «قرمز» ایجاد می‌کند.

یک ویژگی مشخصه سلول های مگالوبلاستیک هموگلوبین شدن اولیه سیتوپلاسم آنهاست در حالی که ساختار ظریف هسته هنوز حفظ شده است. ویژگی بیولوژیکی مگالوبلاست ها آناپلازی است، یعنی. از دست دادن توانایی ذاتی سلول برای رشد طبیعی، متمایز کننده و تبدیل نهایی به گلبول قرمز. تنها بخش کوچکی از مگالوبلاست ها تا مرحله نهایی رشد خود بالغ می شوند و به مگالوسیت های هسته ای تبدیل می شوند.

جدول 21. مگالوبلاست ها در مغز استخوان در کم خونی پرنیشیوز (ریز عکس رنگی).

جدول 22. کم خونی پرنیشیوز در مرحله پیشرفته بیماری (نقطه نقطه مغز استخوان).

در زیر ساعت 7 یک پرومیلوسیت وجود دارد، در ساعت 5 یک نوتروفیل هیپرسگمانت مشخصه وجود دارد. تمام سلول های دیگر مگالوبلاست در مراحل مختلف رشد هستند، از یک پرومگالوبلاست بازوفیل با هسته (در ساعت 6) شروع می شود و به یک مگالوبلاست ارتوکرومیک با یک هسته پیکنوتیک (در ساعت 11) ختم می شود. در میان مگالوبلاست ها، میتوزها سلول های دو و سه هسته ای تولید می کنند.

آناپلازی سلولی در کم خونی بدخیم دارای ویژگی های مشترک با آناپلازی سلولی در نئوپلاسم های بدخیم و لوسمی است. شباهت مورفولوژیکی با سلول های بلاستوما به ویژه در مگالوبلاست های پلی مورفونکلئر، "هیولایی" مشهود است. مطالعه تطبیقی ​​ویژگی‌های مورفولوژیکی و بیولوژیکی مگالوبلاست‌ها در کم‌خونی بدخیم، هموسیتوبلاست‌ها در لوسمی، و سلول‌های سرطانی در نئوپلاسم‌های بدخیم، ما را به ایده مشترک احتمالی مکانیسم‌های پاتوژنتیک در این بیماری‌ها سوق داد. دلیلی وجود دارد که فکر کنیم هم لوسمی و هم نئوپلاسم های بدخیم، مانند کم خونی بدخیم، در شرایط کمبود عوامل خاص لازم برای رشد طبیعی سلول ها در بدن ایجاد می شوند.

مگالوبلاست ها بیان مورفولوژیکی نوعی "دیستروفی" گلبول قرمز هستند که "فاکتور بلوغ" خاصی ندارد - ویتامین B 12. همه سلول های ردیف قرمز به یک اندازه آناپلاستیک نیستند، برخی از سلول ها ظاهر می شوند. گویی به شکل سلول های انتقالی بین نورمو و مگالوبلاست. اینها به اصطلاح ماکرونورموبلاست هستند. این سلول ها که مشکلات خاصی برای تمایز دارند، معمولاً در مرحله اولیه بهبودی یافت می شوند. با پیشرفت بهبودی، نورموبلاست ها به منصه ظهور می رسند و سلول های سری مگالوبلاستیک به پس زمینه فرو رفته و کاملاً ناپدید می شوند.

لکوپوز در حین تشدید با تاخیر در بلوغ گرانولوسیت ها و وجود متامیلوسیت های غول پیکر و نوتروفیل های پلی مورفونکلئر مشخص می شود که اندازه آنها 2 برابر بزرگتر از نوتروفیل های طبیعی است.

تغییرات مشابهی - اختلال در رسیدن و پلی مورفیسم هسته ای برجسته - در سلول های غول پیکر مغز استخوان نیز مشاهده می شود. هم در مگاکاریوسیت های نابالغ و هم در فرم های "بیش از حد رسیده" چند شکلی، فرآیندهای تشکیل و آزادسازی پلاکت ها مختل می شود. مگالوبلاستوز، نوتروفیل های چند قطعه ای و تغییرات مگاکاریوسیتی به یک علت وابسته هستند. این دلیل کمبود یک عامل خونساز خاص - ویتامین B12 است.

خون سازی مغز استخوان در مرحله بهبودی هماتولوژیک، در صورت عدم وجود سندرم کم خونی، بر اساس نوع نرمال (نورموبلاستیک) رخ می دهد.

افزایش تجزیه گلبول های قرمز یا اریترورکسی در سراسر سیستم رتیکولوهیستوسیتی رخ می دهد، از جمله در خود مغز استخوان، جایی که برخی از اریترومگالوبلاست های حاوی هموگلوبین تحت فرآیند کاریو و سیتورکسیس قرار می گیرند که منجر به تشکیل قطعات اریتروسیتی می شود. دومی تا حدی وارد خون می شود، تا حدی توسط سلول های رتیکولار فاگوسیتیک - ماکروفاژها دستگیر می شود. همراه با پدیده اریتروفاژی، تجمع قابل توجهی از رنگدانه حاوی آهن - هموسیدرین، مشتق شده از هموگلوبین گلبول های قرمز تخریب شده، در اندام ها یافت می شود.

افزایش تجزیه گلبول های قرمز دلیلی را برای طبقه بندی کم خونی پرنیشیوز به عنوان فراهم نمی کند کم خونی های همولیتیک(همانطور که توسط نویسندگان قدیمی فرض شده بود)، از آنجایی که اریترورکسی، که در خود مغز استخوان رخ می دهد، ناشی از خون سازی معیوب است و ماهیت ثانویه دارد.

علائم اصلی افزایش تجزیه گلبول های قرمز در کم خونی پرنیشیوز عبارتند از رنگ آمیزی ایکتریک پوست و غشاهای مخاطی، بزرگ شدن کبد و طحال، سرم خون طلایی رنگی شدید با افزایش محتوای بیلی روبین "غیر مستقیم"، حضور مداوم اوروبیلین در ادرار و پلیوکرومی صفرا و مدفوع با افزایش قابل توجهی در محتوای استرکوبیلین در کلم پیچ.

آناتومی پاتولوژیک.به لطف موفقیت های درمان مدرن، کم خونی خطرناک در این بخش اکنون بسیار نادر است. هنگام کالبد شکافی جسد، فرد متوجه کم خونی تمام اندام ها می شود و در عین حال بافت چربی را حفظ می کند. انفیلتراسیون چربی میوکارد ("قلب ببر")، کلیه ها و کبد مشاهده می شود و نکروز چربی مرکزی لوبول ها نیز در دومی یافت می شود.

در کبد، طحال، مغز استخوان، غدد لنفاوی، به ویژه غدد خلفی، رسوب قابل توجهی از رنگدانه ریزدانه زرد قهوه ای - هموسیدرین، که واکنش مثبتی به آهن می دهد، تعیین می شود. هموسیدروز در سلول‌های کوپفر در امتداد حاشیه لوبول‌های کبدی بارزتر است، در حالی که در طحال و مغز استخوان هموسیدروزیس بسیار کمتر مشخص است و گاهی اصلاً رخ نمی‌دهد (برخلاف آنچه در کم خونی همولیتیک واقعی مشاهده می‌شود). مقدار زیادی آهن در لوله های پیچ خورده کلیه ها رسوب می کند.

تغییرات در اندام های گوارشی بسیار مشخص است. پاپیلاهای زبان آتروفیک هستند. تغییرات مشابهی را می توان در غشای مخاطی حلق و مری مشاهده کرد. در معده، آتروفی غشای مخاطی و غدد آن تشخیص داده می شود - آنادنیا. پسندیدن فرآیند آتروفیکدر روده ها نیز وجود دارد.

در سیستم عصبی مرکزی، به طور عمده در ستون های خلفی و جانبی نخاع، تغییرات دژنراتیو مشاهده می شود که به عنوان اسکلروز ترکیبی یا میلوز فونیکولار شناخته می شود. به ندرت، کانون های ایسکمیک همراه با نرم شدن نکروزه بافت عصبی در نخاع یافت می شوند. نکروز و کانون های تکثیر گلیال در قشر مغز توصیف شده است.

یک علامت معمولی از کم خونی خطرناک، مغز استخوان قرمز مایل به قرمز و آبدار است که به شدت با رنگ پریدگی عمومی پوست و کم خونی همه اندام ها در تضاد است. مغز استخوان قرمز نه تنها در استخوان های صافو اپی فیز استخوان های لوله ای، بلکه در دیافیزهای دومی. همراه با هیپرپلازی مغز استخوان، کانون های خون ساز خارج مدولاری (انباشتگی اریتروبلاست ها و مگالوبلاست ها) در پالپ طحال، کبد و غدد لنفاوی مشاهده می شود. عناصر رتیکولو-هیستوسیتی در اندام های خونساز و کانون های خارج مدولاری خون سازی، پدیده اریتروفاگوسیتوز را نشان می دهند.

امکان انتقال کم خونی خطرناک به حالت آپلاستیک، که توسط نویسندگان قبلی به رسمیت شناخته شده بود، در حال حاضر رد شده است. یافته های مقطعی مغز استخوان قرمز نشان می دهد که خون سازی تا آخرین لحظه زندگی بیمار ادامه دارد. نتیجه کشنده به دلیل آپلازی آناتومیک اندام خونساز رخ نمی دهد، بلکه به دلیل این واقعیت است که خون سازی مگالوبلاستیک دارای نقص عملکردی قادر به تامین فرآیندهای حیاتی تنفس اکسیژن برای بدن با حداقل گلبول های قرمز خون نیست.

اتیولوژی و پاتوژنز.از آنجایی که بیرمر آنمی "مضر" را به عنوان یک بیماری مستقل شناسایی کرد، توجه پزشکان و پاتولوژیست ها با این واقعیت جلب شده است که با این بیماری آشیلیا معده به طور مداوم مشاهده می شود (که طبق داده های اخیر مشخص شده است که به هیستامین مقاوم است). و آتروفی مخاط معده در مقاطع (آنادنیا بطنیکولی) یافت می شود. به طور طبیعی، تمایل به ایجاد ارتباط بین وضعیت دستگاه گوارش و ایجاد کم خونی وجود داشت.

بر اساس مفاهیم مدرن، سندرم کم خونی پرنیشیوز باید به عنوان مظهر کمبود ویتامین B12 درون زا در نظر گرفته شود.

مکانیسم مستقیم کم خونی در بیماری آدیسون بیرمر این است که به دلیل کمبود ویتامین B12، متابولیسم نوکلئوپروتئین ها مختل می شود که منجر به اختلال در فرآیندهای میتوز در سلول های خون ساز، به ویژه در اریتروبلاست های مغز استخوان می شود. سرعت آهسته اریتروپویزیس مگالوبلاستیک به دلیل کاهش سرعت فرآیندهای میتوزی و کاهش تعداد خود میتوزها ایجاد می شود: به جای سه میتوز مشخصه اریتروپویزیس نورموبلاستیک، اریتروپویزیس مگالوبلاستیک با یک میتوز رخ می دهد. این بدان معنی است که در حالی که یک پرونورموبلاست 8 گلبول قرمز تولید می کند، یک پرومگالوبلاست تنها 2 گلبول قرمز تولید می کند.

از هم پاشیدگی بسیاری از مگالوبلاست های هموگلوبینیزه شده که زمان «خلع هسته» و تبدیل به گلبول های قرمز را نداشتند، همراه با تمایز آهسته آنها («سقط اریتروپوئزیس») دلیل اصلی این واقعیت است که فرآیندهای خونسازی جبران ناپذیری از آن می شود. فرآیندهای تخریب خون و کم خونی همراه با افزایش تجمع محصولات استفاده نشده تجزیه هموگلوبین ایجاد می شود.

مورد دوم با داده های مربوط به تعیین چرخه آهن (با استفاده از ایزوتوپ های رادیواکتیو) و همچنین افزایش دفع رنگدانه های خون - urobilin و غیره تأیید می شود.

در ارتباط با ماهیت کمبود ویتامین درون زا "کمبود" مسلم کم خونی پرنیشیوز، دیدگاه های غالب قبلی در مورد اهمیت افزایش تجزیه گلبول های قرمز خون در این بیماری دستخوش تجدید نظر اساسی شده است.

همانطور که مشخص است، کم خونی پرنیشیوز به عنوان یک کم خونی همولیتیک طبقه بندی شد و اریتروپویزیس مگالوبلاستیک به عنوان پاسخی از مغز استخوان به افزایش تجزیه گلبول های قرمز خون در نظر گرفته شد. با این حال، نظریه همولیتیک نه در آزمایش، نه در کلینیک یا در عمل پزشکی تأیید نشده است. هنگامی که حیوانات با هسته همولیتیک مسموم شدند، حتی یک آزمایشگر نتوانست تصویری از کم خونی خطرناک به دست آورد. کم خونی از نوع همولیتیک، نه در آزمایش و نه در کلینیک، با واکنش مگالوبلاستیک مغز استخوان همراه است. در نهایت، تلاش برای درمان کم خونی خطرناک با طحال برداری برای کاهش تجزیه گلبول های قرمز خون نیز ناموفق بوده است.

افزایش دفع رنگدانه ها در کم خونی خطرناک نه چندان با تخریب گلبول های قرمز تازه تشکیل شده در خون در گردش، بلکه با تجزیه مگالوبلاست ها و مگالوسیت های حاوی هموگلوبین حتی قبل از انتشار آنها در خون محیطی توضیح داده می شود. در مغز استخوان و کانون های خون سازی خارج مدولاری. این فرض با این واقعیت تأیید می شود که ما افزایش اریتروفاگوسیتوز را در مغز استخوان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز کشف کردیم. افزایش محتوای آهن در سرم خون که در طول دوره عود کم خونی خطرناک ذکر شده است عمدتاً با اختلال در استفاده از آهن توضیح داده می شود، زیرا در طول دوره بهبودی، محتوای آهن خون به سطح طبیعی باز می گردد.

علاوه بر افزایش رسوب در بافت های رنگدانه حاوی آهن - هموسیدرین و محتوای بالادر خون، آب اثنی عشر، ادرار و مدفوع رنگدانه های بدون آهن (بیلی روبین، اوروبیلین)، در بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک، مقدار پورفیرین افزایش یافته و مقادیر کمی هماتین در سرم خون، ادرار و مغز استخوان یافت می شود. پورفیرینمی و هماتینمی با استفاده ناکافی از رنگدانه های خون توضیح داده می شوند اندام های خون ساز، در نتیجه این رنگدانه ها در خون گردش می کنند و از طریق ادرار از بدن دفع می شوند.

مگالوبلاست ها (مگالوسیت ها) در کم خونی پرنیشیوز و همچنین مگالوبلاست های جنینی (مگالوسیت ها)، بسیار غنی از پورفیرین هستند و نمی توانند به اندازه گلبول های قرمز طبیعی ناقل اکسیژن باشند. این نتیجه گیری با واقعیت ثابت شده افزایش مصرف اکسیژن توسط مغز استخوان مگالوبلاستیک مطابقت دارد.

نظریه B12-avitaminosis پیدایش کم خونی پرنیشیوز، که عموماً توسط هماتولوژی و کلینیک های مدرن پذیرفته شده است، نقش عوامل اضافی را که در ایجاد کم خونی نقش دارند، به ویژه پایین بودن کیفی ماکرومگالوسیت ها و "قطعات" آنها - پویکیلوسیت ها را رد نمی کند. اسکیزوسیت ها و "شکنندگی" حضور آنها در خون محیطی. بر اساس مشاهدات تعدادی از نویسندگان، 50٪ از گلبول های قرمز خونی که از یک بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک به یک گیرنده سالم تزریق می شود، به مدت 10-12 تا 18-30 روز در خون بیمار باقی می ماند. حداکثر طول عمر گلبول های قرمز در طول دوره تشدید کم خونی پرنیشیوز از 27 تا 75 روز متغیر است، بنابراین 2-4 برابر کمتر از حد طبیعی است. در نهایت، خواص همولیتیک ضعیف پلاسمای بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز نیز از اهمیت (به هیچ وجه اولیه) برخوردار است، که با مشاهدات گلبول های قرمز خون از اهداکنندگان سالم که به بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز تزریق شده و تحت تأثیر قرار گرفته اند، اثبات شده است. پوسیدگی تسریع شدهدر خون گیرندگان (همیلتون و همکاران، یو. ام. بالا).

پاتوژنز میلوز فونیکولار و همچنین سندرم کم خونی پرنیشیوز با تغییرات آتروفیک در مخاط معده همراه است که منجر به کمبود ویتامین B کمپلکس می شود.

مشاهدات بالینی که تأثیر مفید استفاده از ویتامین B12 را در درمان میلوز فونیکولی نشان داده است، به ما امکان می دهد سندرم عصبیبا بیماری بیرمر (همراه با سندرم کم خونی) تظاهر کمبود ویتامین B12 در بدن است.

مسئله علت شناسی بیماری آدیسون-بیرمر هنوز باید حل نشده در نظر گرفته شود.

بر اساس دیدگاه های مدرن، بیماری آدیسون بیرمر یک بیماری است که با پستی مادرزادی دستگاه غدد فوندوس معده مشخص می شود که با افزایش سن به شکل چرخش زودرس غدد تولید کننده گاستروموکوپروتئین لازم برای جذب ویتامین B12 آشکار می شود. .

ما در مورد گاستریت آتروفیک (گاستریت آتروفیکانس) صحبت نمی کنیم، بلکه در مورد آتروفی معده (atrophia gastrica) صحبت می کنیم. بستر مورفولوژیکی این فرآیند دیستروفی عجیب تودرتو است، به ندرت آتروفی منتشر شده است، که عمدتاً غدد فوندیک فوندوس معده (anadenia ventriculi) را تحت تأثیر قرار می دهد. این تغییرات، که باعث ایجاد "لکه های مروارید" شناخته شده برای آسیب شناسان قرن گذشته می شود، در طول معاینه گاستروسکوپی (نگاه کنید به بالا) یا با بیوپسی از مخاط معده شناسایی می شوند.

مفهوم پیدایش خودایمنی آتروفی معده در کم خونی پرنیشیوز، که توسط تعدادی از نویسندگان مطرح شده است (تیلور، 1959؛ رویت و همکاران، 1964)، شایسته توجه است. این مفهوم با تشخیص در سرم خون اکثر بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک آنتی بادی های خاص علیه سلول های جداری و اصلی غدد معده که به طور موقت تحت تأثیر کورتیکواستروئیدها ناپدید می شوند و همچنین داده های ایمونوفلورسانس که وجود آنتی بادی های ثابت را نشان می دهد پشتیبانی می شود. در سیتوپلاسم سلولهای جداری

اعتقاد بر این است که اتوآنتی بادی ها علیه سلول های معده نقش بیماری زایی در ایجاد آتروفی مخاط معده و اختلالات بعدی عملکرد ترشحی آن دارند.

با بررسی میکروسکوپی مخاط معده بیوپسی شده، ارتشاح لنفوئیدی قابل توجهی در مخاط معده کشف شد، که به عنوان شواهدی از مشارکت سلول‌های دارای قابلیت ایمنی در آزادسازی یک فرآیند التهابی خودایمنی خاص ارگان همراه با آتروفی بعدی مخاط معده در نظر گرفته می‌شود.

در این راستا فراوانی ترکیبات تصویر بافتی آتروفی و ​​انفیلتراسیون لنفوئیدی مخاط معده، مشخصه کم خونی پرنیشیوز بیرمر، با تیروئیدیت لنفوئید هاشیموتو قابل توجه است. علاوه بر این، بیماران فوت شده مبتلا به کم خونی بیرمر اغلب (در کالبد شکافی) علائم تیروئیدیت را نشان می دهند.

اشتراک ایمونولوژیک کم خونی بیرمر و تیروئیدیت هاشیموتو با این واقعیت تأیید می شود که آنتی بادی های ضد تیروئید در خون بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر و از سوی دیگر، آنتی بادی ها علیه سلول های جداری مخاط معده در بیماران مبتلا به بیماری تیروئید شناسایی شده است. طبق گفته ایروین و همکاران (1965)، آنتی بادی علیه سلول های جداری معده در 25 درصد از بیماران مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو یافت می شود (آنتی بادی های ضد تیروئید در همین بیماران در 70 درصد موارد یافت می شود).

نتایج مطالعات بستگان بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر نیز مورد توجه است: به گفته نویسندگان مختلف، آنتی بادی ها علیه سلول های پوششی مخاط معده و سلول های غده تیروئید، و همچنین نقض ترشح و جذب ( در رابطه با ویتامین B 12) عملکرد معده، در کمتر از 20٪ از بستگان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز بیرمر مشاهده می شود.

بر اساس آخرین مطالعات انجام شده با استفاده از روش رادیو دیفیوژن بر روی 19 بیمار مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، گروهی از محققان آمریکایی وجود آنتی بادی هایی را در سرم خون همه بیماران ثابت کردند که یا عامل داخلی را مسدود می کند یا به هر دو عامل داخلی متصل می شود. ) و کمپلکس CF+ AT 12.

آنتی بادی های ضد HF نیز در شیره معده و بزاق بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر یافت شده است.

آنتی بادی ها همچنین در خون نوزادان (تا 3 هفتگی) متولد شده از مادران مبتلا به کم خونی خطرناک که حاوی آنتی بادی های ضد HF در خون آنها هستند، یافت می شود.

در اشکال کم‌خونی کمبود B12 در دوران کودکی، که با مخاط معده دست نخورده اتفاق می‌افتد، اما با اختلال در تولید فاکتور داخلی (به زیر مراجعه کنید)، آنتی‌بادی‌های مربوط به دومی (آنتی بادی‌های ضد HF) تقریباً در 40٪ موارد شناسایی می‌شوند.

آنتی بادی ها در کم خونی خطرناک دوران کودکی که به دلیل اختلال در جذب ویتامین B 12 در سطح روده رخ می دهد، شناسایی نمی شوند.

با توجه به داده های فوق، به نظر می رسد پاتوژنز عمیق کمبود B12 کم خونی بیرمر یک درگیری خود ایمنی باشد.

به طور شماتیک، وقوع سندرم نوروآنمیک (کمبود B12) در بیماری آدیسون-بیرمر را می توان به صورت زیر نشان داد.

مسئله ارتباط بین کم خونی پرنیشیوز و سرطان معده نیازمند توجه ویژه است. این سوال مدتهاست توجه محققان را به خود جلب کرده است. از اولین توصیفات کم خونی بدخیم، مشخص شده است که این بیماری اغلب با نئوپلاسم های بدخیم معده ترکیب می شود.

بر اساس آمار ایالات متحده (به نقل از Wintrobe)، سرطان معده در 12.3٪ (در 36 مورد از 293) از کسانی که در اثر کم خونی بدخیم در سن بالای 45 سال جان خود را از دست داده اند رخ می دهد. بر اساس داده های خلاصه جمع آوری شده توسط A.V. Melnikov و N.S. Timofeev، بروز سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی بدخیم، که بر اساس مواد بالینی، رادیولوژیکی و مقطعی ایجاد شده است، 2.5٪ است. تقریباً 8 برابر بیشتر از جمعیت عمومی (0.3٪). به گفته همین نویسندگان، بروز سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، 2 تا 4 برابر بیشتر از سرطان معده در افراد هم سن و سالی است که از کم خونی رنج نمی برند.

قابل توجه افزایش موارد سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز است سال های گذشتهکه باید با افزایش طول عمر بیماران (به دلیل بیا درمانی موثر) و بازسازی پیشرونده مخاط معده توضیح داده شود. در بیشتر موارد، این بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک هستند که به سرطان معده مبتلا می شوند. با این حال، نباید از این احتمال غافل شد که سرطان معده خود گاهی اوقات تصویری از کم خونی خطرناک را ارائه می دهد. در عین حال، همانطور که برخی از نویسندگان پیشنهاد کردند، لازم نیست که سرطان باید به قسمت انتهایی معده ضربه بزند، اگرچه محل قرار گرفتن تومور در این قسمت مطمئناً اهمیت "تشدید" دارد. به گفته S. A. Reinberg، از 20 بیمار مبتلا به ترکیبی از سرطان معده و کم خونی خطرناک، تنها 4 نفر تومور را در ناحیه قلبی و زیر قلب قرار دادند. در 5، یک تومور در آنتروم، در 11 - در بدن معده پیدا شد. یک تصویر خونی کم خون خطرناک می تواند در هر محل سرطان معده ایجاد شود، همراه با آتروفی منتشر مخاطی که غدد فوندوس معده را درگیر می کند. مواردی وجود دارد که تصویر خونی کم خونی خطرناک تنها علامت سرطان معده بود. مورد مشابهتوصیف شده توسط ما) 1.

علائم مشکوک به ایجاد سرطان معده در بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک را باید در نظر گرفت، اولاً تغییر نوع کم خونی از هیپرکرومیک به نورموهیپوکرومیک، ثانیاً مقاوم شدن بیمار به درمان با ویتامین B12، ثالثاً ظهور کم خونی جدید. علائمی که برای کم خونی خطرناک نامشخص است: از دست دادن اشتها، کاهش وزن. بروز این علائم پزشک را موظف می کند که بلافاصله بیمار را در جهت بلاستوم معده احتمالی معاینه کند.

باید تاکید کرد که حتی یک نتیجه منفی از معاینه اشعه ایکس معده نمی تواند عدم وجود تومور را تضمین کند.

بنابراین، در حضور حتی علائم بالینی و هماتولوژیک که مشکوک منطقی به ایجاد بلاستوم را بر می انگیزد، لازم است مداخله جراحی - لاپاراتومی آزمایشی - همانطور که نشان داده شده است در نظر گرفته شود.

پیش بینی.درمان کبد، که در سال 1926 پیشنهاد شد، و درمان مدرن با ویتامین B i2، سیر بیماری را که "بدخیمی" خود را از دست داده بود، به طور اساسی تغییر داد. اکنون مرگکم خونی بدخیم، که در طول گرسنگی اکسیژن بدن (آنوکسی) در کما رخ می دهد، بسیار نادر است. اگرچه همه علائم بیماری در طول بهبودی ناپدید نمی شوند، با این وجود، بهبودی مداوم خون، که در نتیجه استفاده سیستماتیک از داروهای ضد کم خونی رخ می دهد، در واقع مساوی با بهبود عملی است. مواردی از بهبودی کامل و نهایی وجود دارد، به خصوص برای آن دسته از بیمارانی که هنوز به سندرم عصبی مبتلا نشده اند.

رفتار.برای اولین بار، مینوت و مورفی (1926) درمان 45 بیمار مبتلا به کم خونی بدخیم را با استفاده از رژیم غذایی ویژه غنی از جگر خام گوساله گزارش کردند. فعال ترین جگر گوساله کم چرب بود که دو بار چرخ کرده و 200 گرم در روز 2 ساعت قبل از غذا برای بیمار تجویز شد.

یک دستاورد بزرگ در درمان کم خونی پرنیشیوز تولید عصاره موثر کبد بوده است. از بین عصاره های کبدی که به صورت تزریقی تجویز می شد، معروف ترین آن کامپولون شوروی بود که از کبد استخراج می شد. گاوو در آمپول های 2 میلی لیتری تولید می شود. در ارتباط با گزارشات نقش ضد کم خونی کبالت، کنسانتره های کبدی غنی شده با کبالت ایجاد شد. یک داروی مشابه شوروی، آنتی آنمین، با موفقیت در کلینیک های داخلی برای درمان بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک استفاده شد. دوز آنتی انمین از 2 تا 4 میلی لیتر در روز در عضله تا زمانی که بهبودی خونی حاصل شود، می باشد. تمرین نشان داده است که یک بار مصرف یک دوز عظیم کامپولون در 12-20 میلی لیتر (به اصطلاح "ضربه کامپولون") معادل یک دوره کامل تزریق همان دارو، 2 میلی لیتر در روز است.

بر اساس تحقیقات مدرن، اختصاصی بودن اثر داروهای کبدی در کم خونی پرنیشیوز به دلیل وجود ویتامین خونساز (B12) در آنها است. بنابراین، مبنای استانداردسازی داروهای ضد کم خونی، محتوای کمی ویتامین B12 بر حسب میکروگرم یا گاما در هر میلی لیتر است. کامپولون سری های مختلف حاوی 1.3 تا 6 میکروگرم در میلی لیتر، آنتی آنمین - 0.6 میکروگرم در میلی لیتر ویتامین B12 است.

در ارتباط با تولید اسید فولیک مصنوعی، از این اسید فولیک برای درمان کم خونی خطرناک استفاده شد. اسید فولیک که در دوز 30-60 میلی گرم یا بیشتر (حداکثر تا 120-150 میلی گرم پیش از مرگ) تجویز می شود، باعث شروع سریع بهبودی در بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک می شود. با این حال، خاصیت منفی اسید فولیک این است که منجر به افزایش مصرف ویتامین B12 بافتی می شود. بر اساس برخی از داده ها، اسید فولیک از ایجاد میلوز فونیکولی جلوگیری نمی کند و با استفاده طولانی مدت حتی آن را تقویت می کند. بنابراین، اسید فولیک برای کم خونی آدیسون بیرمر استفاده نشده است.

در حال حاضر، با توجه به معرفی ویتامین B12 به عمل گسترده، داروهای فوق در درمان کم خونی پرنیشیوز که به مدت 25 سال (1925-1950) استفاده می شد، اهمیت خود را از دست داده است.

بهترین اثر بیماری زایی در درمان کم خونی پرنیشیوز از مصرف تزریقی (داخل عضلانی، زیر جلدی) ویتامین B12 حاصل می شود. باید بین اشباع درمانی و پرکاشن درمانی"، انجام شده در دوره تشدید، و "درمان نگهدارنده"، که در دوره بهبودی انجام می شود.

اشباع درمانی در ابتدا، بر اساس نیاز روزانه فرد به ویتامین B12، که 2-3 میکروگرم تعیین شد، تجویز دوزهای نسبتاً کمی از ویتامین B12 - 15  در روز یا 30  هر 1-2 روز پیشنهاد شد. در عین حال، اعتقاد بر این بود که معرفی دوزهای زیاد به دلیل این واقعیت که بیشتر ویتامین B12 به دست آمده بیش از 30  از بدن از طریق ادرار دفع می شود، نامناسب است. با این حال، مطالعات بعدی نشان داد که ظرفیت اتصال پلاسما به B12 (به طور عمده به محتوای   -گلوبولین بستگی دارد) و میزان استفاده از ویتامین B12 بسته به نیاز بدن به ویتامین B12، به عبارت دیگر، در درجه کمبود ویتامین B12 در بافت ها محتوای معمولیویتامین B12 در دومی، طبق گفته Ungley، 1000-2000  (0.1-0.2 گرم) است که نیمی از آن از کبد می آید.

به گفته مولین و راس، با کمبود شدید B12 در بدن، که به صورت بالینی با تصویر میلوز فونیکولار آشکار می شود، پس از تزریق 1000 میکروگرم ویتامین B12، 200 تا 300 میکروگرم در بدن باقی می ماند. .

تجربه بالینی نشان داده است که اگرچه دوزهای کوچک ویتامین B12 عملاً منجر به بهبود بالینی و بازیابی شمارش خون طبیعی (یا تقریباً نرمال) می شود، اما هنوز برای بازگرداندن ذخایر بافتی ویتامین B12 کافی نیست. اشباع بیش از حد بدن با ویتامین B12 خود را در فرودستی شناخته شده بهبودی بالینی و هماتولوژیک نشان می دهد (حفظ اثرات باقی ماندهگلوسیت و به ویژه پدیده های عصبی، ماکروسیتوز گلبول های قرمز)، و در تمایل به عود زودرس بیماری. به دلایل ذکر شده در بالا، استفاده از دوزهای کوچک ویتامین B12 نامناسب تلقی می شود. به منظور رفع کمبود ویتامین B12 در دوره تشدید کم خونی پرنیشیوز، در حال حاضر استفاده از متوسط ​​- 100-200  و بزرگ - 500-1000  پیشنهاد می شود. - دوز ویتامین B12

عملاً به عنوان یک رژیم برای تشدید کم خونی پرنیشیوز می توان تزریق ویتامین B12 100-200  را در هفته اول (قبل از شروع بحران رتیکولوسیتی) و سپس یک روز در میان تا زمان شروع بهبودی خونی توصیه کرد. به طور متوسط، با یک دوره درمان به مدت 3-4 هفته، دوز دوره ویتامین B12 1500-3000  است. .

برای میلوز فونیکولار، دوزهای شدیدتر (شوک) ویتامین B12 نشان داده شده است - 500-1000  روزانه یا یک روز در میان به مدت 10 روز، و سپس 1-2 بار در هفته تا زمانی که اثر درمانی پایدار حاصل شود - ناپدید شدن تمام بیماری های عصبی. علائم.

نتایج مثبت - بهبود قابل توجه در 11 بیمار از 12 بیمار مبتلا به میلوز فونیکولار (و در 8 بیمار با بازیابی توانایی کار) - توسط L.I. Yavorkovsky با تجویز اندولوبیک ویتامین B12 با دوز 15-200 میکروگرم به دست آمد. بادر فواصل 4-10 روز، در مجموع تا 840 میکروگرم در هر دوره درمان . با توجه به احتمال عوارض، از جمله سندرم شدید مننژ (سردرد، حالت تهوع، سفتی گردن، تب)، اندیکاسیون تجویز اندولوبیک ویتامین B12 باید منحصراً به موارد شدید میلوز فونیکولار محدود شود. روش های دیگری که در گذشته اخیر برای درمان میلوز فونیکولی استفاده می شد: دیاترمی نخاعی، معده خام خوک در دوزهای بزرگ(300-400 گرم در روز)، ویتامین B1 50-100 میلی گرم در روز - در حال حاضر اهمیت خود را از دست داده اند، به استثنای ویتامین B1، توصیه می شود برای اختلالات عصبی، به خصوص به اصطلاح فرم پلی نورتیک.

مدت درمان با ویتامین B12 برای میلوز فونیکولار معمولاً 2 ماه است. دوز دوره ویتامین B12 از 10000 تا 25000  است. .

برای دستیابی به بهبودی پایدار، شوالیه درمان طولانی مدت با ویتامین B12 را در دوزهای انبوه (500-1000 میکروگرم در روز) تا زمانی که بالاترین شمارش خون قرمز به دست آید (هموگلوبین - 100 واحد، گلبول های قرمز - بیش از 5000000) توصیه کرد.

در ارتباط با استفاده طولانی مدت از دوزهای انبوه ویتامین B12، این سوال در مورد احتمال هیپرویتامینوز B12 مطرح می شود. این موضوع به دلیل حذف سریع ویتامین B12 از بدن به صورت منفی حل می شود. ثروت انباشته شده از تجربیات بالینی عدم وجود علائم اشباع بیش از حد بدن با ویتامین B12 را حتی با استفاده طولانی مدت تأیید می کند.

تجویز خوراکی ویتامین B12 در ترکیب با تجویز همزمان فاکتور ضد کم خونی معده - گاستروموکوپروتئین موثر است. نتایج مطلوبی در درمان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز با تجویز خوراکی قرص های حاوی ویتامین B12 در ترکیب با گاستروموکوپروتئین به دست آمد.

به ویژه، هنگام استفاده از داروی داخلی موکوویت، نتایج مثبتی مشاهده شد (این دارو در قرص های حاوی 0.2 گرم گاستروموکوپروتئین از غشای مخاطی قسمت پیلور پایین معده و 200 یا 500 میکروگرم ویتامین B12 تولید شد).

در سال‌های اخیر، گزارش‌هایی مبنی بر نتایج مثبت در درمان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز با ویتامین B12 به صورت خوراکی با دوز حداقل 300  در روز بدون فاکتور داخلی گزارش شده است. در این صورت می توان انتظار داشت که حتی 10 درصد از ویتامین B12 تجویز شده جذب شود، یعنی تقریباً 30  , برای اطمینان از شروع بهبودی هماتولوژیک کاملاً کافی است.

همچنین تجویز ویتامین B12 به روش‌های دیگر پیشنهاد می‌شود: زیر زبانی و داخل بینی - به صورت قطره یا اسپری - با دوز 100-200 میکروگرم در روز تا زمان شروع بهبودی خون و به دنبال آن درمان نگهدارنده 1-3 بار در روز. هفته

طبق مشاهدات ما، دگرگونی خون سازی در 24 ساعت اول پس از تزریق ویتامین B12 رخ می دهد و عادی سازی نهایی خون سازی مغز استخوان 48-72 ساعت پس از تجویز ویتامین B12 تکمیل می شود.

امکان تبدیل نوع مگالوبلاستیک خونسازی به یک نرموبلاستیک در پرتو نظریه واحد از نقطه نظر پیدایش اریتروبلاستهای هر دو نوع از یک سلول تک والد تصمیم گرفته می شود. در نتیجه شروع اشباع مغز استخوان با "فاکتور بلوغ گلبول قرمز" (ویتامین B12، اسید فولینیک)، جهت رشد اریتروبلاست های بازوفیل تغییر می کند. دومی، در فرآیند تقسیم افتراق، به سلول های سری نرموبلاستیک تبدیل می شود.

در حال حاضر 24 ساعت پس از تزریق ویتامین B12، تغییرات اساسی در خون سازی رخ می دهد که در تقسیم انبوه اریتروبلاست های بازوفیل و مگالوبلاست ها با تمایز دومی به اشکال جدید اریتروبلاست ها - عمدتاً مزو- و ریزنسل ها بیان می شود. تنها نشانه ای که نشان دهنده "گذشته مگالوبلاستیک" این سلول ها است، عدم تناسب بین درجه بالای هموگلوبینیزاسیون سیتوپلاسم و هسته است که هنوز ساختار شل خود را حفظ کرده است. با بالغ شدن سلول، تفکیک در رشد هسته و سیتوپلاسم هموار می شود. هر چه یک سلول به بلوغ نهایی نزدیکتر باشد، بیشتر به نورموبلاست نزدیک می شود. توسعه بیشتر این سلول ها - غیرهسته ای شدن آنها، هموگلوبینیزاسیون نهایی و تبدیل آنها به گلبول های قرمز - بر اساس نوع نورموبلاستیک، با سرعتی تند اتفاق می افتد.

در بخشی از گرانولپوئز، افزایش بازسازی گرانولوسیت ها، به ویژه ائوزینوفیل ها وجود دارد که در میان آنها یک جابجایی شدید به چپ با ظهور تعداد قابل توجهی از پرومیلوسیت ها و میلوسیت های ائوزینوفیل وجود دارد. برعکس، در میان نوتروفیل ها یک تغییر به راست با غلبه مطلق اشکال بالغ وجود دارد. مهمترین آنها ناپدید شدن نوتروفیل های چند قطعه ای است که مشخصه کم خونی پرنیشیوز است. در همان دوره، ترمیم مورفوفیزیولوژی طبیعی سلول های غول پیکر مغز استخوان و روند طبیعی تشکیل پلاکت مشاهده می شود.

بحران رتیکولوسیت در روز 5-6 رخ می دهد.

بهبودی هماتولوژیک با شاخص های زیر تعیین می شود: 1) شروع واکنش رتیکولوسیت. 2) عادی سازی خون سازی مغز استخوان؛ 3) عادی سازی خون محیطی؛ 4) بازیابی سطح طبیعی ویتامین B12 در خون.

پاسخ رتیکولوسیت که به صورت گرافیکی به صورت منحنی بیان می شود، به نوبه خود به درجه کم خونی (با تعداد اولیه گلبول های قرمز نسبت معکوس دارد) و سرعت پاسخ مغز استخوان بستگی دارد. هرچه منحنی سریعتر افزایش یابد، کاهش آن کندتر است، که گاهی اوقات با افزایش دوم قطع می شود (به ویژه با درمان نامنظم).

آیزاک و فریدمن فرمولی را پیشنهاد کردند که بر اساس آن در هر یک مورد خاصشما می توانید حداکثر درصد رتیکولوسیت های مورد انتظار تحت تأثیر درمان را محاسبه کنید:

جایی که آر - حداکثر درصد مورد انتظار رتیکولوسیت. En - تعداد اولیه گلبول های قرمز به میلیون ها

مثال. تعداد گلبول های قرمز خون در روز شروع درمان 2500000 بود.

اثر فوری درمان با ویتامین B12 به معنای پر کردن خون محیطی با گلبول های قرمز تازه تشکیل شده تنها از روز 5-6 پس از تجویز داروی ضد کم خونی احساس می شود. درصد هموگلوبین کندتر از تعداد گلبول های قرمز افزایش می یابد، بنابراین نشانگر رنگ در مرحله بهبودی معمولاً کاهش می یابد و کمتر از یک می شود (شکل 44). به موازات توقف اریتروپوز مگالوبلاستیک و بازیابی تصویر خون طبیعی، علائم افزایش تجزیه گلبول های قرمز نیز کاهش می یابد: زردی پوست ناپدید می شود، کبد و طحال به اندازه های طبیعی کاهش می یابد، مقدار رنگدانه ها کاهش می یابد. در سرم خون صفرا، ادرار و مدفوع کاهش می یابد.

برنج. 44. دینامیک پارامترهای خون تحت تأثیر ویتامین B12.

بهبودی بالینی در ناپدید شدن همه بیان می شود علائم پاتولوژیکاز جمله کم خونی، سوء هاضمه، عصبی و چشمی. استثناء، آکیلیا مقاوم به هیستامین است که معمولاً در طول بهبودی ادامه می یابد.

بهبود وضعیت عمومی: افزایش قدرت، ناپدید شدن اسهال، کاهش دما - معمولاً قبل از ناپدید شدن علائم کم خونی رخ می دهد. گلوسیت تا حدودی کندتر از بین می رود. در موارد نادر، ترمیم ترشح معده نیز مشاهده می شود. پدیده های عصبی تا حدودی کاهش می یابد: پارستزی و حتی آتاکسی ناپدید می شوند، حساسیت عمیق ترمیم می شود و وضعیت روانی بهبود می یابد. در اشکال شدید، پدیده های عصبی به سختی قابل برگشت هستند، که با تغییرات دژنراتیو در بافت عصبی همراه است. اثربخشی درمان با ویتامین B12 دارای یک حد شناخته شده است و پس از آن افزایش شمارش خون متوقف می شود. به دلیل افزایش سریعتر تعداد گلبول های قرمز نسبت به افزایش هموگلوبین، نشانگر رنگ به 0.9-0.8 کاهش می یابد و گاهی اوقات کمتر، کم خونی هیپوکروم می شود. به نظر می رسد درمان با ویتامین B12، ضمن ترویج حداکثر استفاده از آهن برای ساخت هموگلوبین گلبول قرمز، منجر به تخلیه ذخایر آن در بدن می شود. ایجاد کم خونی هیپوکرومیک در این دوره نیز با کاهش جذب آهن غذایی ناشی از آشیلیا مورد علاقه است. بنابراین در این دورهبرای این بیماری، توصیه می شود به درمان با آماده سازی آهن - Ferrum hydrogenio reductum 3 گرم در روز (باید با اسید هیدروکلریک شسته شود) یا هموستیمولین تغییر دهید. نشانه ای برای تجویز آهن در بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک ممکن است کاهش آهن پلاسما از سطوح بالا (تا 200-300٪) در طول دوره تشدید به سطوح غیر طبیعی در طول دوره بهبودی باشد. یکی از شاخص های تأثیر مفید آهن در این دوره افزایش استفاده از آهن رادیواکتیو (Fe 59) از 20-40٪ (قبل از درمان) به حالت عادی (پس از درمان با ویتامین B12) است.

موضوع استفاده از تزریق خون برای کم خونی پرنیشیوز در هر مورد با توجه به اندیکاسیون ها تصمیم گیری می شود. نشانه مطلق کمای پرنیشیوز است که به دلیل افزایش هیپوکسمی جان بیمار را تهدید می کند.

با وجود دستاوردهای درخشان در درمان کم خونی پرنیشیوز، مشکل درمان نهایی آن هنوز حل نشده باقی مانده است. حتی در مرحله بهبودی با شمارش طبیعی خون، تغییرات مشخصه در گلبول های قرمز (آنیزو پویکیلوسیتوز، ماکروسیت های منفرد) و تغییر نوتروفیل ها به سمت راست قابل تشخیص است. معاینه شیره معده در بیشتر موارد آشیلیا دائمی را نشان می دهد. تغییرات در سیستم عصبی حتی در غیاب کم خونی نیز می تواند پیشرفت کند.

با قطع مصرف ویتامین B12 (به یک شکل یا دیگری)، خطر عود بیماری وجود دارد. مشاهدات بالینی نشان می دهد که عود بیماری معمولاً در عرض 3 تا 8 ماه پس از قطع درمان رخ می دهد.

در موارد نادر، عود بیماری پس از چندین سال رخ می دهد. بنابراین، در یک بیمار 60 ساله که مشاهده کردیم، عود بیماری تنها 7 (!) سال پس از قطع کامل مصرف ویتامین B12 رخ داد.

درمان نگهدارنده شامل تجویز یک مصرف پیشگیرانه (ضد عود) ویتامین B12 است. در این صورت باید از این واقعیت برداشت کرد که نیاز روزانه فرد به آن طبق مشاهدات نویسندگان مختلف از 3 تا 5  است. بر اساس این داده ها می توان توصیه کرد که برای جلوگیری از عود کم خونی پرنیشیوز، تزریق 100  یا هفتگی 50 ویتامین B12 به صورت تزریق 2 تا 3 بار در ماه به بیمار توصیه می شود.

به عنوان درمان نگهدارنده در حالت بهبودی کامل بالینی و هماتولوژیک و برای پیشگیری از عود، داروهای خوراکی - موکوویت با یا بدون فاکتور داخلی (به بالا مراجعه کنید) نیز می تواند توصیه شود.

جلوگیری.پیشگیری از تشدید کم خونی خطرناک به تجویز سیستماتیک ویتامین B12 بستگی دارد. زمان و دوز به صورت جداگانه تنظیم می شود (به بالا مراجعه کنید).

با در نظر گرفتن ویژگی های سنی (معمولاً سن بیماران مسن)، و همچنین بستر پاتومورفولوژیک موجود بیماری - گاستریت آتروفیک که به عنوان یک وضعیت پیش سرطانی در نظر گرفته می شود، لازم است هوشیاری انکولوژیک منطقی (نه بیش از حد!) نشان داده شود. ارتباط با هر بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک حداقل یک بار در سال (اغلب در صورت وجود شک) تحت نظارت بالینی با نظارت اجباری خون و معاینه اشعه ایکس از دستگاه گوارش قرار می گیرند.