دور زد

دست گرمی بازی کردن . اثربخشی کورتیکواستروئیدها و برداشتن طحال اثبات نشده است. تجربه با داروهای سیتوتوکسیک محدود است. کلروبوتین در دوزهای پایین (2-4 میلی گرم در روز) ممکن است مفید باشد. در حال حاضر بهترین درمان جلوگیری از خنک کردن بدن است.

کم خونی همولیتیک ایمنی ناشی از دارو

تعداد موارد گزارش شده از کم خونی همولیتیک ایمنی ناشی از دارو کم است. در این میان، اکثر متخصصان بر این باورند که این بیماری بسیار بیشتر از آنچه که تشخیص داده می شود، رخ می دهد. به ویژه، در یک بیمار مسن که از یک یا آن بیماری مزمن رنج می برد، نشانه های معمولهمولیز ممکن است مورد توجه قرار نگیرد و تشخیص داده نشود. علاوه بر این، باید توجه داشت که روشن کردن نوع همولیز ناشی از داروها به ما امکان می دهد مکانیسم های توسعه را بهتر درک کنیم. فرآیند خود ایمنیبطور کلی. انواع همولیز ناشی از داروها در جدول ذکر شده است. 26.

در همولیز نوع پنی سیلین، دارو به عنوان یک هاپتن عمل می کند و محکم به غشای گلبول قرمز می چسبد. آنتی بادی های تولید شده با خود دارو واکنش نشان می دهند و نه با هیچ جزء غشای گلبول قرمز. واکنش این نوع جلسات است

نادر است و فقط در صورت استفاده نسبی رخ می دهد

معمولاً از کلاس IgG، گرم هستند و مکمل را تثبیت نمی کنند، اگرچه گزارش های حکایتی از فعال شدن کمپلمان وجود دارد. این واکنش همچنین در طول درمان با سفالوسپورین مشاهده شد، اما کمتر از با

درک پنی سیلین

همولیز ناشی از پنی سیلین معمولاً به صورت خارج عروقی رخ می دهد و اکثر گلبول های قرمز خون در طحال از بین می روند. تست مستقیم آنتی گلوبولین به شدت مثبت است و آنتی بادی های شسته شده با مشتقات پنی سیلین و نه با اجزای غشای گلبول قرمز واکنش می دهند. رفتار

در تولید آن باید از معرف های حاوی مکمل استفاده شود. واکنش ممکن است تا دو ماه پس از قطع دارو مثبت باقی بماند.

درمان شامل قطع دارو است. استفاده از استروئیدها بی معنی است، زیرا همولیز ماهیت داخل عروقی دارد. ممکن است تزریق خون ضروری باشد، اما گلبول های قرمز تزریق شده به همان سرعتی که سلول های خود بیمار از بین می روند. نارسایی کلیه یک تهدید واقعی برای زندگی بیمار است و نیاز دارد درمان فشرده.

جدول 27. داروهایی که می توانند باعث کم خونی همولیتیک ایمنی از نوع استیبوفن یا نوع "نظاره گر بی گناه" شوند.

استیبوفن

کینین پارا آمینوسالیسیلیک اسید فناستین سولفونامید اوروسولفان تیازید آمینازین

حشره کش ایزونیازید (GINK) آنالژین آنژیستین آنتازولین آمیدوپیرین ایبوپروفن تریامترن

کم خونی همولیتیک ناشی از مصرف a-methyldopa شایع ترین نوع کم خونی ایمونوهمولیتیک ناشی از دارو است. تست مستقیم آنتی گلوبولین در 15 درصد بیماران مصرف کننده این دارو مثبت است، اما کم خونی همولیتیک در کمتر از 1 درصد بیماران رخ می دهد. مشخص است که a-methyldopa سرکوب می کند

به ندرت منجر به آسیب سلول های T می شود. در برخی افراد، این کاهش در فعالیت سرکوبگر T منجر به تولید غیرقابل تنظیم اتوآنتی بادی ها توسط زیرمجموعه ای از سلول های B می شود. گروه بزرگترین خطراحتمالا هستند

اما افرادی که HLA-B7 دارند. در بیمارانی که a-methyldopa مصرف می کنند و در آنها آزمایش آنتی گلوبولین نتیجه مثبت می دهد، محتوای کل سلول های T کاهش می یابد.

نتیجه مثبتآزمایش آنتی گلوبولین به احتمال زیاد به دلیل واکنش بین دارو و غشای گلبول قرمز نیست. برخی از آنتی بادی های تشکیل شده علیه آنتی ژن های Rh گلبول های قرمز هدایت می شوند. علاوه بر این، سایر اتوآنتی بادی ها در بیمارانی که a-methyldopa - فاکتور ضد هسته ای، فاکتور روماتوئید و آنتی بادی های سلول های مخاطی معده مصرف می کنند، یافت می شود. این دارو در افراد مسن که اغلب دچار پدیده های خودایمنی مشابه می شوند باید با احتیاط مصرف شود

آنتی بادی های تولید شده IgG، گرم هستند و به نظر می رسد که مشابه آنتی بادی های گرم توصیف شده در کم خونی همولیتیک خودایمن باشند. در واقع، بسیاری از محققین پیشنهاد می کنند که این دارو ممکن است نمونه اولیه تعداد زیادی از مواد دیگر باشد که در نتیجه آسیب باعث ایجاد پدیده های خود ایمنی می شوند. سیستم ایمنی، اما مستقیماً در پاسخ ایمنی نقش ندارند. اکنون نصب شده است

که این نوع کم خونی همولیتیک توسط داروهای دیگری مانند مفنامیک اسید و لوودوپا نیز ایجاد می شود.

تظاهرات بالینی کم خونی همولیتیک معمولاً 18 هفته تا 4 سال پس از شروع درمان متیل دوپا رخ می دهد. این بیماری معمولاً خفیف یا متوسط ​​است و از نظر سیر مشابه با کم خونی همولیتیک خودایمنی ناشی از آنتی بادی های گرم است. اکثر بیماران به هیچ درمانی غیر از قطع دارو نیاز ندارند. با این حال نارسایی قلبی ریویدر برخی موارد، خطر واقعی برای زندگی بیماران است و ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشد.

موارد کم خونی همولیتیک ایمنی و نارسایی کلیهدر بیماران تحت درمان با استرپتومایسین. فرض بر این است که در این موارد دارو به عنوان یک هاپتن عمل می کند و به غشای گلبول قرمز متصل می شود. همولیز توسط آنتی بادی های تثبیت کننده مکمل از کلاس IgG، خاص برای

استرپتومایسین همولیز داخل عروقی در نتیجه تثبیت کمپلمان رخ می دهد. در نتیجه، تصویر بالینی بسیار شبیه به آنمی همولیتیک از نوع استیبوفن (نوع "نظاره گر بی گناه") است. درمان نیز مشابه است، که شامل لغو پیش

پاراتا

کم خونی های همولیتیک تروماتیک (سندرم های تکه تکه شدن گلبول های قرمز)

گلبول های قرمز خون در معرض شدید تاثیر فیزیکیدر جریان خون، ممکن است زودتر از موعد شکسته شود

1967]. در چنین مواردی همولیز داخل عروقی است و علامت آن ظهور اسکیزوسیت ها است. اسکیزوسیت ها قطعاتی از گلبول های قرمز هستند که در نتیجه پارگی غشاء تشکیل می شوند. آنها به سرعت توسط سیستم رتیکولواندوتلیال از جریان خون حذف می شوند. اسکیزوسیت ها به شکل کلاهک، میکروسفروسیت، مثلث و هلال هستند.

همچنین با آسیب مستقیم به گلبول های قرمز در نتیجه برخورد آنها با غیر طبیعی یا مصنوعی ساختارهای عروقی.

با افزایش فعالیت بیمار و افزایش همولیز افزایش می یابد برون ده قلبی. یک دور باطل ایجاد می شود: همولیز افزایش می یابد، کم خونی شدیدتر می شود، عملکرد قلب افزایش می یابد و کم خونی پیشرفت می کند.

جدول 28. طبقه بندی سندرم های تکه تکه شدن گلبول های قرمز - آنمی همولیتیک تروماتیک

بیماری های قلب و عروق بزرگ

پروتزهای دریچه مصنوعی، هموگرافت دریچه ای، اتوپلاستی دریچه ها، پارگی تاندین آکورده

رفع نقایص سپتوم داخل قلب، نقص دریچه (عمل نشده) فیستولهای شریانی وریدی، کوآرکتاسیون آئورت

کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک

منتشر شده است انعقاد داخل عروقیخون

میکروآنژیوپاتی ناشی از مکانیسم های ایمنی -

همانژیوم منتشر سرطان فشار خون بدخیم فشار خون ریوی

دیگران (به ندرت در افراد مسن مشاهده می شود)

شدت کم خونی متغیر است. اسمیر خون محیطی تکه تکه شدن گلبول های قرمز و رتیکولوسیتوز را نشان می دهد. علائم همولیز داخل عروقی، بیمار وجود دارد

آهن و اسید فولیک. در صورت پیشرفت کم خونی و مشاهده عوارض قلبی عروقی، باید به مداخله جراحی متوسل شد.

کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک معمولاً با رسوب فیبرین در آن همراه است کشتی های کوچک[Vi11 و همکاران، 1968; روبنبرگ و همکاران، 1968، فشار خون شدید سیستمیک یا اسپاسم عروقی. که در

در این شرایط، تکه تکه شدن گلبول های قرمز در هنگام عبور آنها تحت فشار از شبکه فیبرین و همچنین در هنگام آسیب مستقیم به رگ رخ می دهد. با التهاب، اختلال در ساختار و تکثیر اندوتلیوم، تکه تکه شدن گلبول های قرمز هنگامی که یک جریان قدرتمند رخ می دهد. خون شریانیاز گلبول های قرمز خون عبور می کند و به اندوتلیوم آسیب دیده می چسبد. در این مورد، تشخیص نیز بر اساس تشخیص اسکیزوسیت ها و علائم همولیز داخل عروقی انجام می شود. با این حال، کم خونی در چنین بیمارانی معمولاً مشکل اصلی نیست و درمان عمدتاً شامل رسیدگی به بیماری زمینه ای است.

در افراد مسن تر، کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک احتمالاً با انعقاد داخل عروقی منتشر دیده می شود. حالت دوم می تواند ثانویه به سپسیس، نئوپلاسم های بدخیم ایجاد شود

گرمازدگی، بخیه زدن گرافت های عروقی ترومبوزه

پورپورای گازدار و همچنین آسیب ایمنیشرکت کوچک

کشتی ها

کم خونی سلول های خارشی در بیماری های کبدی

سلول های خاردار یا آکانتوسیت ها ممکن است زمانی ایجاد شوند شکست سختپارانشیم کبد سلول خار یک گلبول قرمز متراکم و فشرده با چندین فرآیند خار شکل است که به طور ناموزون در سطح آن توزیع شده است. تعداد چنین فرآیندهایی کمتر از سلول های "استیلوئید" مشاهده شده در اورمی است و علاوه بر این، طول و عرض آنها متفاوت است. در بیماری های کبدی، ظهور سلول های خار شکل به دلیل افزایش محتوای کلسترول و نسبت کلسترول به فسفولیپید در غشای گلبول های قرمز است. همولیز، با توجه به

ظاهراً نتیجه گرفتن سلول های تغییر یافته توسط ماکروفاژها است.

پراکسیسمال هموگلوبینوری شبانه

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (PNH) یک بیماری اکتسابی نادر است که توسط

هموگلوبینوری و هموسیدرینوری، پدیده ها، ترومبوز و هیپوپلازی مغز استخوان. این بیماری معمولاً برای اولین بار در افراد 20 تا 40 ساله تشخیص داده می شود، اما در افراد مسن نیز ممکن است رخ دهد.

فرض بر این است که PNH به دلیل تکثیر یک کلون معیوب از سلول های بنیادی مغز استخوان رخ می دهد. چنین کلونی حداقل سه جمعیت گلبول قرمز را ایجاد می کند که از نظر حساسیت به اجزای کمپلمان فعال متفاوت است. افزایش حساسیت به مکمل در بیشترین درجه

کم خونی اغلب شدید است و سطح هموگلوبین آن 60 گرم در لیتر یا کمتر است. لکوپنی و ترومبوسیتوپنی شایع هستند. در اسمیر خون محیطی، به عنوان یک قاعده، تصویری از نرموسیتوز مشاهده می شود، با این حال، با هموسیدرینوری طولانی مدت، کمبود آهن رخ می دهد که با علائم آنیزوسیتوز و وجود گلبول های قرمز هیپوکروم میکروسیتی آشکار می شود. تعداد رتیکولوسیت ها افزایش می یابد مگر اینکه نارسایی مغز استخوان وجود داشته باشد. مغز استخوان در شروع بیماری معمولاً هیپرپلاستیک است، اما بعداً ممکن است هیپوپلازی و حتی آپلازی ایجاد شود.

آزمایش آنتی گلوبولین معمولا انجام می شود

منفی

در هر بیمار مبتلا به کم خونی همولیتیک با علت ناشناخته در صورت وجود کمبود آهن، کمبود آهن و اسید فولیک ترکیبی، پان سیتوپنی، اسپلنومگالی و تشکیل ترومبوز اپیزودیک باید به PNH مشکوک شد. برای اهداف تشخیصی، از تست Ham استفاده می شود. این آزمایش ها برای تعیین مقاومت گلبول های قرمز خون به دوزهای کوچکمتمم.

درمان علامتی است، زیرا درمان خاصی وجود ندارد. اگر نیاز به دوباره

حتی بهتر از گلبول های قرمز خون منجمد هستند که قبل از تجویز ذوب شده و از گلیسرول شسته می شوند. مکمل های آهن که پس از تزریق خون داده می شود، اریتروپوئیز را سرکوب می کند

گزارش شده است که کورتیکواستروئیدها با دوز بالا تأثیر خوبی در برخی از بیماران داشته اند. استفاده از آندروژن ها ممکن است مفید باشد. داروهای ضد انعقاد پس از آن نشان داده می شوند

V.V. Dolgov، S.A. Lugovskaya،
V.T.Morozova، M.E.Pochtar
آکادمی پزشکی روسیه
تحصیلات تکمیلی

کم خونی همولیتیک ایمنی(IHA) با منشاء ایزوایمون یا خود ایمنی (AIHA) - سندرم بالینیبا همولیز جبران نشده، که در نتیجه انحراف واکنش های ایمنی علیه آنتی ژن های گلبول قرمز تغییر یافته و بدون تغییر ایجاد می شود، ظاهر می شود.

با IHA، آنتی ژن های خارجی در بدن ظاهر می شوند، که آنتی بادی ها توسط سلول های طبیعی بافت ایمونولوژیک تولید می شوند. با AIHA، سلول‌های سیستم ایمنی، آنتی‌بادی‌هایی را علیه آنتی‌ژن‌های گلبول قرمز تغییر نیافته خود سنتز می‌کنند. دلیل ایمن سازی ممکن است عفونت های قبلی (ویروسی، باکتریایی) باشد. داروها، هیپوترمی، واکسیناسیون و سایر عواملی که تحت تأثیر آنها آنتی بادی های عناصر سلولی خون تشکیل می شود. در صورت وجود دو بیماری، IHA علامت دار یا ثانویه در نظر گرفته می شود.

کم خونی همولیتیک ایمنی ممکن است مقدم بر سایر بیماری ها باشد، با این حال، وجود آن نشان دهنده یک اختلال ایمونولوژیک عمومی و چندگانه است. درگیری ایمنی با آنتی ژن های واقع در سطح سلول ها یا ساختارهای سلولی رخ می دهد که در نتیجه گلبول های قرمز از بین می روند - کم خونی همولیتیک ایجاد می شود. سیر بیماری، تصویر بالینی، هماتولوژیک و پارامترهای آزمایشگاهیتعیین نوع آنتی بادی ها و ویژگی های عملکردی آنها.

کم خونی همولیتیک اکتسابی زمانی رخ می دهد که آگلوتینین ها در سرم خون ظاهر شوند که با توجه به ویژگی های سرولوژیکی خود نشان دهنده آنتی بادی های سرد و گرم ناقص و کامل هستند. آنها ویژگی متمایزهمولیز داخل سلولی و تغییر در شاخص های متابولیسم رنگدانه است. کم خونی همولیتیک که به دلیل وجود همولیزین ها در خون ایجاد می شود، با تعامل اجباری با مکمل باعث تخریب گلبول های قرمز در جریان خون می شود. آنها با وجود همولیز داخل عروقی مشخص می شوند که شاخص های آن هموگلوبینمی، هموگلوبینوری و هموسیدرینوری است.

محلی سازی لیز گلبول قرمز به ویژگی های سرولوژیکی آنتی بادی ها، کلاس آنها، غلظت روی غشای سلولی، دمای مطلوب آنتی بادی ها و عوامل دیگر بستگی دارد. بنابراین، آنتی بادی های سرماخوردگی که متعلق به IgM هستند، با گلبول های قرمز واکنش نشان می دهند دمای پایین(زیر دمای بدن). معمولاً فاکتورهای سیستم کمپلمان نیز در این واکنش دخیل هستند، بنابراین همولیز داخل عروقی غالب است و جداسازی گلبول های قرمز در طحال محدود می شود. آنتی بادی های گرم که متعلق به خانواده IgG هستند در دمای بدن بدون دخالت مکمل باعث واکنش می شوند. جداسازی گلبول های قرمز در طحال مکانیسم اصلی تخریب سلولی است.

1. کم خونی پس از تزریق خون

   شایع ترین عامل خارج گلبول قرمز که باعث کم خونی همولیتیک می شود، آنتی بادی ها علیه آنتی ژن های گلبول قرمز است. هنگامی که آنتی ژن های خارجی وارد بدن می شوند، آنتی بادی ها در خون ایجاد می شوند. اساس کم خونی که در نتیجه انتقال خون ایجاد می شود، به طور معمول، همولیز داخل عروقی گلبول های قرمز است. دلایل متعددی که منجر به عوارض انتقال خون می شود، به دلیل رعایت نکردن قوانین در هنگام انتقال خون است. حداقل شش گروه قابل تشخیص است عوامل مختلفکمک به ایجاد واکنش های پس از تزریق خون، از جمله کم خونی.

   علل عوارض در هنگام انتقال خون

   • ناسازگاری خون اهداکننده و گیرنده با توجه به آنتی ژن های گلبول قرمز ABO، Rhesus و سایر سیستم ها.
   • کیفیت پایین خون تزریق شده (آلودگی باکتریایی، گرمای بیش از حد، هیپوترمی، همولیز گلبول های قرمز، دناتوره شدن پروتئین به دلیل نگهداری طولانی مدت، نقض شرایط دمای نگهداری و غیره).
   • اشتباهات در روش انتقال خون (آمبولی هوا، ترومبوآمبولی، اضافه بار گردش خون، نارسایی قلبی عروقیو غیره.).
   • دوزهای عظیم انتقال خون (40-50 درصد حجم bcc). در این مورد، 50٪ از گلبول های قرمز خون منتقل شده در اندام ها جدا می شود، که منجر به نقض رئولوژی خون (سندرم خون همولوگ) می شود.
   • موارد منع انتقال خون به شدت در نظر گرفته نمی شود.
   • انتقال پاتوژن های بیماری های عفونی با خون تزریقی.

   خون هر فرد بسته به وجود آنتی ژن های A و B بر روی گلبول های قرمز و آنتی بادی های مربوطه در پلاسمای خون - آگلوتینین ها (ضد A و ضد B) به یکی از 4 گروه خونی سیستم ABO تعلق دارد. .

   روی میز 8 ویژگی های گروه های خونی اصلی سیستم ABO را نشان می دهد [نمایش] .

   جدول 8. ویژگی های گروه های خونی سیستم ABO
   گروه خونی ABO	سلول های قرمز خون				سرم خون
   	وجود آنتی ژن	واکنش با آنتی بادی ها			وجود آنتی بادی	واکنش با آنتی ژن های گلبول قرمز
   		ضد A (α)	آنتی بی (β)	ضد الف آنتی بی		آنتی ژن A	آنتی ژن B
   اواب (I)	خیر	-	-	-	ضد الف و ضد ب	+	+
   Aβ(II)	آ	+	-	+	ضد B	-	+
   Bα (III)	که در	-	+	+	ضد الف	+	-
   آوو (IV)	الف و ب	+	+	+	خیر	-	-

   برای جلوگیری از ناسازگاری خون اهداکننده و گیرنده از نظر گلبول های قرمز، باید گروه و وابستگی Rh آنها را در نظر گرفت. اولویت به انتقال خون از خون هم گروهی سازگار با فاکتور Rh داده می شود. در موارد اضطراری، انتقال گلبول های قرمز O (I) به گیرنده هر گروه خونی امکان پذیر است.

   شایع ترین علت عوارض پس از تزریق خون، انتقال خون است خون ناسازگارکه نتیجه آن ایجاد واکنش آنتی بادی های IgM (ناسازگاری ABO) یا IgG (ناسازگاری با فاکتور Rh) با آنتی ژن های ساخته شده در داخل است. غشای سلولیگلبول های قرمز گیرنده، اتصال به مکمل و همولیز بعدی.

   در تصویر بالینی عوارض پس از انتقال خون به دو دوره تقسیم می شود - شوک انتقال خون و نارسایی حاد کلیه (ARF). شوک انتقال خون در چند دقیقه یا چند ساعت آینده ایجاد می شود. واکنش با ظاهر شدن درد در ناحیه کمر، جناغ سینه و در امتداد وریدها شروع می شود. بی قراری، لرز، تنگی نفس، پرخونی ظاهر می شود پوست. که در موارد شدیدشوک ایجاد می شود. ویژگی مورد نیازانتقال خون ناسازگار منجر به همولیز حاد می شود. ماهیت همولیز بر اساس نوع آنتی بادی ها تعیین می شود: در حضور آگلوتینین ها، عمدتاً همولیز درون سلولی رخ می دهد، همولیزین ها باعث همولیز داخل عروقی می شوند. در صورت ناسازگاری گروهی، همولیز داخل عروقی با وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های ضد A یا ضد B ایمنی یا خودایمنی از اهداکننده که خون او به گیرنده تزریق می شود، تعیین می شود. اولین علائم همولیز بلافاصله پس از تزریق خون ناسازگار تشخیص داده می شود. شدت علائم بالینی و هماتولوژیک بستگی به دوز خون تزریق شده دارد.

   خون سازی مغز استخوان با هیپرپلازی شدید با فعال سازی غالب اریتروپوئزیس مشخص می شود. در نارسایی حاد کلیوی، سرکوب اریتروپویزیس از نوع هیپوتوژنراتیو در مغز استخوان تشخیص داده می شود.

   خون . کم خونی، که در نتیجه افزایش تجزیه گلبول های قرمز رخ می دهد، ماهیت بیش از حد احیا کننده دارد، که می توان آن را با افزایش رتیکولوسیت ها در خون، وجود پلی کروماتوفیلی و گلبول های قرمز قضاوت کرد. سایر علائم هماتولوژیک همولیز (تغییر در مقاومت اسمزی گلبول های قرمز، حجم، قطر، شاخص رنگ آنها) متغیر و غیر معمول هستند. تغییرات در لکوپوزیس نیز متناقض است؛ لکوسیتوز همراه با جابجایی اغلب مشاهده می شود. فرمول لکوسیتبه سمت چپ تا میلوسیت ها.

   غلظت بیلی روبین غیر کونژوگه در سرم خون افزایش می یابد. فقط در اولین ساعات پس از تزریق خون ناسازگار می توان هموگلوبینمی را تشخیص داد، زیرا هموگلوبین آزاد به سرعت توسط سلول های RES جذب شده و توسط کلیه ها دفع می شود (هموگلوبینوری). مقدار ادرار کاهش می یابد، رنگ آن قهوه ای می شود، به دلیل وجود هموگلوبین آزاد (هموگلوبینوری) و هموسیدرین (هموسیدرینوری).

   کم خونی - علامت مداوم OPN. این به عنوان ماکروسیتیک، نوروکرومیک، هیپوتولید کننده مشخص می شود. کم خونی از اولین روزهای عارضه انتقال خون تشخیص داده می شود و تا زمانی که عملکرد کلیه عادی نشود متوقف نمی شود.

2. بیماری همولیتیک نوزاد (اریتروبلاستوز جنینی)

   کم خونی همولیتیک نوزادان اغلب با ناسازگاری Rh (Rh) والدین همراه است: یک زن Rh منفی در دوران بارداری با جنین Rh مثبت که فاکتور Rh مثبت را از پدر به ارث برده است، آنتی بادی های ضد Rh تولید می کند. آنتی بادی های تولید شده در بدن مادر به داخل خون جنین نفوذ می کنند، در سطح سلول ها می نشینند و باعث آگلوتیناسیون آنها و به دنبال آن همولیز گلبول های قرمز در بدن جنین می شوند. در نتیجه نوزاد در اولین ساعات زندگی دچار کم خونی همولیتیک همراه با اریتروبلاستوز و زردی می شود. توسعه اریتروبلاستوز جنین با واکنش فعال مغز استخوان به تجزیه گلبول های قرمز در جنین توضیح داده می شود.

   آنتی بادی های ضد Rh در خون زن Rh منفیممکن است برای چندین سال ادامه داشته باشد. تمایز فاکتور Rh در گلبول های قرمز جنین از 3-4 ماهگی شروع می شود. زندگی داخل رحمیو تشکیل آنتی بادی های Rh در بدن مادر از 4 تا 5 ماهگی. بارداری. بنابراین، با ختم زودهنگام بارداری، زن ایمن نمی شود. تیتر آنتی بادی های ضد Rh در بدن مادر عمدتاً در اواخر بارداری جمع می شود و در هنگام زایمان، آنتی بادی ها روی گلبول های قرمز جنین می نشینند و باعث همولیز آنها می شوند. تیتر آنتی بادی با هر بارداری بعدی افزایش می یابد، بنابراین احتمال تضاد Rh با هر بارداری افزایش می یابد.

   بیماری همولیتیک نوزادان ممکن است به ناسازگاری بین خون مادر و جنین بر اساس سیستم گروه ABO نیز بستگی داشته باشد، زمانی که آگلوتینین های ضد A یا ضد B مادر از طریق جفت وارد خون جنین می شوند. به طور معمول، ناسازگاری گروهی بر اساس سیستم ABO خون مادر و جنین در اولین بارداری مشاهده می شود. در بیماری همولیتیک، همولیز داخل سلولی رخ می دهد.

   پارامترهای کلینیک و آزمایشگاهی . نوزادان یرقان شدید، بزرگ شدن طحال و کبد، خونریزی های پوستی، کم خونی با تعداد قابل توجهی اریتروبلاست، به 100-150 هزار در 1 میکرولیتر و رتیکولوسیتوز بالا را تجربه می کنند. لکوسیتوز نوتروفیلیک با تغییر به میلوسیت ها، هیپربیلی روبینمی غیر کونژوگه، افزایش محتوااسترکوبیلین در مدفوع و اوروبیلین در ادرار.

کم خونی همولیتیک خودایمنی عمدتاً بعد از 40 سالگی و در کودکان زیر 10 سال در نتیجه حساس شدن بدن و ظهور آنتی بادی هایی در خون ایجاد می شود که توانایی تخریب عناصر سلولی خون در RES یا عروق را دارند. بستر. مجموعه ای از عوامل در پاتوژنز همولیز نقش دارند: کلاس، زیر کلاس و تیتر آنتی بادی های ضد گلبول قرمز، دمای بهینه عملکرد آنها، ویژگی های آنتی ژنی غشای گلبول قرمز و جهت گیری ایمونوگلوبولین ها به آنتی ژن های خاص، مکمل سیستم و فعالیت سلول های سیستم فاگوسیت تک هسته ای. کم خونی همولیتیک خودایمنی با حضور اتوآنتی بادی های ثابت شده روی گلبول های قرمز با استفاده از تست کومبس تشخیص داده می شود که در آن آنتی بادی های آنتی گلوبولین با ایمونوگلوبولین های گلبول قرمز (واکنش مستقیم کومبس) برهمکنش می کنند و باعث آگلوتیناسیون گلبول های قرمز می شوند. تشخیص آنتی بادی های در حال گردش در سرم خون با استفاده از آزمایش کومبس غیرمستقیم، مخلوط کردن سرم با گلبول های قرمز اهداکننده امکان پذیر است. به عنوان یک قاعده، شدت واکنش مستقیم کومبس با مقدار IgG ثابت شده روی گلبول های قرمز ارتباط نزدیکی دارد. تست کومبس منفی AIHA را رد نمی کند. این می تواند با همولیز شدید، هورمون درمانی گسترده و تیتر آنتی بادی کم رخ دهد.

1. کم خونی همولیتیک خود ایمنی ناشی از گرمای ناقص آگلوتینین

   این شایع ترین شکل کم خونی خود ایمنی است. این بیماری می تواند یا ایدیوپاتیک، یعنی بدون علت آشکار، یا علامت دار باشد. AIHA علامتی یا ثانویه در پس زمینه بیماری های لنفوپرولیفراتیو و سایر تومورهای بدخیم، بیماری های بافت همبند، عفونت ها، بیماری های خود ایمنی(تیروئیدیت، کولیت اولسراتیو، دیابت نوع I، سارکوئیدوز و غیره). آگلوتینین های گرم ممکن است در طول درمان ظاهر شوند دوزهای بزرگپنی سیلین یا سفالوسپورین ها، و آنها علیه مجموعه آنتی بیوتیکی با آنتی ژن های غشای گلبول قرمز هدایت می شوند. لغو آنتی بیوتیک منجر به توقف همولیز گلبول های قرمز خون می شود.

   آگلوتینین های حرارتی ناقص متعلق به کلاس IgG، IgA هستند. در بیشتر موارد، آنتی بادی ها به سمت آنتی ژن های سیستم Rh هدایت می شوند. سیر بیماری می تواند حاد، مزمن و تحت حاد باشد. به طور معمول، همولیز به تدریج و به ندرت حاد ایجاد می شود. شروع حادمعمولی تر برای دوران کودکیو همیشه با یک فرآیند عفونی همراه است. تخریب گلبول های قرمز در طحال (همولیز داخل سلولی) اتفاق می افتد. بنابراین، در کلینیک علائم مشخصه کم خونی (رنگ پریدگی، تپش قلب، سرگیجه) و همولیز داخل سلولی (یرقان با شدت های مختلف، اسپلنومگالی) وجود دارد.

   در مغز استخوان هیپرپلازی میکروب اریتروئید مشاهده می شود، سلول هایی با ساختار مگالوبلاستوئید کروماتین هسته ای یافت می شوند. کم خونی ماهیتی نرمو یا هیپرکرومیک دارد و معمولاً با رتیکولوسیتوز متوسط ​​و کمتر زیاد همراه است. کاهش غلظت هموگلوبین بستگی به درجه بحران همولیتیک دارد و به g/l 50 می رسد. اسمیر خون نشان دهنده آنیزوسیتوز، پلی کروماتوفیلی است؛ میکروسیت ها، میکروسفروسیت ها، ماکروسیت ها و اریتروکاریوسیت ها ممکن است وجود داشته باشند. هنگام شمارش خودکار سلول ها، به آن اشاره می شود نرخ بالاآنیزوسیتوز (RDW) و میزان متوسط ​​هموگلوبین در گلبول های قرمز (MCH) (شکل 49).

   تعداد لکوسیت ها به فعالیت مغز استخوان و بیماری زمینه ای که زمینه ساز همولیز است بستگی دارد: می تواند طبیعی باشد، به شکل حاد - لکوسیتوز با تغییر به چپ، گاهی اوقات لکوپنی.

   علامت تشخیصی تعیین کننده این نوع AIHA مثبت بودن تست کومبز مستقیم است. به گفته تعدادی از محققان، هیچ تشابهی بین شدت آزمایش مستقیم کومبس و شدت همولیز وجود ندارد. واکنش منفیکومبس تشخیص AIHA را رد نمی کند. حداقل وضوح آن 100-500 مولکول IgG در هر گلبول قرمز است؛ در غلظت پادتن کمتر، واکنش منفی خواهد بود. علاوه بر این، شستشوی ناکافی گلبول های قرمز در طول واکنش منجر به این واقعیت می شود که ایمونوگلوبولین های سرم شسته نشده روی سطح گلبول های قرمز باقی می مانند که سرم آنتی گلوبولین را خنثی می کند. آزمایش منفی ممکن است نتیجه از بین رفتن آنتی بادی های کم میل ترکیبی از سطح گلبول قرمز در طول فرآیند شستشو باشد.

   واحد تست هماگلوتیناسیون که در سال 1976 ساخته شد، حساسیت واکنش کومبس را بسیار افزایش داده است، اما به دلیل پیچیدگی آن، در عمل بالینی گسترده استفاده نمی شود. استفاده ایمونواسی آنزیمیبه شما امکان می دهد محتوای ایمونوگلوبولین ها را در سطح یک گلبول قرمز به طور کمی ارزیابی کنید و همچنین کلاس و نوع آنها را تعیین کنید. اهمیت این مطالعات به این دلیل است که طبقات و انواع مختلف ایمونوگلوبولین ها فعالیت های فیزیولوژیکی متفاوتی در داخل بدن دارند. افزایش شدت همولیز با مشارکت همزمان چندین کلاس ایمونوگلوبولین در فرآیند نشان داده شده است. علاوه بر این، زیرگروه ایمونوگلوبولین ها تا حد زیادی شدت همولیز و محل تخریب غالب گلبول های قرمز را تعیین می کند.

   در حال حاضر از تست ژل (Diamed، سوئیس) مشابه تست کومبس، اما حساس تر استفاده می شود. این آزمایش نیازی به شستشوی گلبول‌های قرمز ندارد، زیرا ژل گلبول‌های قرمز و پلاسما را از هم جدا می‌کند.

2. کم خونی همولیتیک خود ایمنی ناشی از آگلوتینین سرد کامل (بیماری هماگلوتینین سرد)

   اشکال ایدیوپاتیک شرح داده شده است، اما اغلب این فرآیند ثانویه است. که در در سن جوانیبیماری هماگلوتینین سرماخوردگی (CHAD) معمولاً سیر عفونت حاد مایکوپلاسما را پیچیده می کند و با برطرف شدن عفونت حاد برطرف می شود. در بیماران مسن، همولیز سرد همراه با بیماری‌های لنفوپرولیفراتیو مزمن است که با ترشح پارپروتئین IgM، که نقش اصلی را در فرآیند همولیتیک بازی می‌کند، رخ می‌دهد. اغلب، CHAB همراه با ماکروگلوبولینمی والدنستروم و لوسمی لنفوسیتی مزمن با ترشح IgM و همچنین بیماری های سیستمیکبافت همبند این نوع کم خونی عمدتاً با همولیز داخل سلولی مشخص می شود.

   ماکروگلوبولین که دارای خواص آگلوتینین سرد است به دلیل وزن مولکولی بالا باعث ایجاد سندرم هایپرویسکوز می شود. این بیماری با سندرم رینود، ایجاد آکروسیانوز، ترومبوفلبیت، ترومبوز، تغییرات تروفیک، تا آکروگانگرن آشکار می شود. IgM در دماهای پایین عمل می کند؛ دمای مطلوب برای عملکرد ماکروگلوبولین +4 درجه سانتیگراد است. بنابراین، کل مجموعه علائم بیماری در سرما و با هیپوترمی قسمت های در معرض بدن رخ می دهد. هنگام انتقال به یک اتاق گرم، همولیز متوقف می شود.

   در خون کم خونی نورموکرومیک (Hb > 75 گرم در لیتر)، رتیکولوسیتوز و آگلوتیناسیون گلبول قرمز مشاهده می شود. آگلوتیناسیون اغلب منجر به افزایش میانگین حجم گلبول های قرمز و مقادیر کاذب هموگلوبین پایین هنگام آزمایش بر روی آنالایزرهای هماتولوژی می شود. تعداد لکوسیت ها و پلاکت ها در داخل است مقادیر نرمال، ESR را تسریع کرد. در سرم خون افزایش جزئی در بیلی روبین غیر کونژوگه وجود دارد.

   وجود آگلوتینین های سرد تعیین تعداد گلبول های قرمز، عضویت در گروه گلبول های قرمز و ESR را دشوار می کند. بنابراین، تعیین یا با محلول شور گرم شده یا در یک ترموستات در دمای 37 درجه سانتیگراد انجام می شود (خون به لوله آزمایشی که قبلاً در آب داغ غوطه ور شده است گرفته می شود). در سرم خون چنین بیمارانی، افزایش تشخیصی قابل توجهی در تیتر آنتی بادی های سرماخوردگی و در سطح گلبول های قرمز - IgM تشخیص داده می شود. هنگام استفاده از سرم آنتی گلوبولین چند ظرفیتی، تست مستقیم کومبس در برخی موارد مثبت است. آگلوتینین های سرد کامل دارای ویژگی سیستم آنتی ژن II (PP) در سطح گلبول های قرمز هستند.

3. کم خونی همولیتیک خود ایمنی ناشی از همولیزین های گرم

   این نوع AIHA بسیار کمتر رایج است. در پاتوژنز این شکل از کم خونی، نقش اصلی را همولیزین های گرم ایفا می کنند که عملکرد بهینه آنها در دمای 37 درجه سانتیگراد ظاهر می شود. این بیماری سیر مزمن دارد و با علائم همولیز داخل عروقی مشخص می شود. معیار تشخیصی غالب، هموگلوبینوری و هموسیدرونوری است که معمولاً رنگ ادرار را سیاه (قهوه ای) می کند. شدت رنگ بستگی به درجه همولیز دارد. با همولیز شدید، اسپلنومگالی خفیف و افزایش جزئی در بیلی روبین غیر کونژوگه وجود دارد.

   در مغز استخوان اریتروپوئیزی فعال ذکر شده است. در خون محیطی - کم خونی از نوع نرمو یا هیپوکرومیک، در نتیجه از دست دادن تدریجی آهن توسط بدن، رتیکولوسیتوز. تعداد لکوسیت ها را می توان افزایش داد، اغلب با تغییر به میلوسیت ها. گاهی اوقات ترومبوسیتوز ایجاد می شود که با ترومبوز وریدهای محیطی پیچیده می شود. شاید تست مثبتکومبز.

4. هموگلوبینوری سرد مزمن همراه با همولیزین های دوفازی (کم خونی دونات-لندشتاینر)

   در پاتوژنز بیماری، هیپوترمی بدن، منتقل می شود عفونت ویروسیبه ویژه آنفولانزا، سرخک، اوریون، سیفلیس را نمی توان به طور کامل رد کرد. همولیزین های دوفازی متعلق به کلاس IgO هستند. تثبیت همولیزین ها روی گلبول های قرمز در دمای 0-15 درجه سانتیگراد (فاز اول) و همولیز داخل عروقی که با مشارکت مکمل روی می دهد در دمای 37 درجه سانتیگراد (فاز دوم) اتفاق می افتد. اثر همولیتیک زمانی رخ می دهد که فرد به یک اتاق گرم نقل مکان کند.

   این بیماری با حملات لرز، تب، درد شکم، استفراغ، تهوع، اختلالات وازوموتور و ظاهر سیاه رنگ ادرار چند ساعت پس از هیپوترمی ظاهر می شود. ایکتروس صلبیه و طحال ممکن است ظاهر شوند.

   در مغز استخوان هیپرپلازی جوانه قرمز مشاهده می شود. در خون محیطی، محتوای هموگلوبین خارج از بحران طبیعی است. در طول بحران، کم خونی، رتیکولوسیتوز، لکوپنی و کمتر شایع ترومبوسیتوپنی ایجاد می شود. در سرم خون افزایش سطح هموگلوبین آزاد پلاسما و کاهش غلظت هاپتوگلوبین وجود دارد. یک آزمایش Hem مثبت (لیز گلبول های قرمز آزمایش با سرم اهدا کننده حاوی پروتئین های سیستم کمپلمان) و یک آزمایش مستقیم ساکارز ثبت شده است. در ادرار - هموگلوبینوری، هموسیدرینوری.

کتابشناسی - فهرست کتب [نمایش]

1. Berkow R. کتابچه راهنمای مرک. - م.: میر، 1376.
2. راهنمای هماتولوژی / ویرایش. A.I. وروبیوا. - م.: پزشکی، 1985.
3. Dolgov V.V.، Lugovskaya S.A.، Pochtar M.E.، Shevchenko N.G. تشخیص آزمایشگاهی اختلالات متابولیسم آهن: آموزش. - م.، 1996.
4. Kozinets G.I.، Makarov V.A. مطالعه سیستم خون در عمل بالینی. - M.: Triada-X، 1997.
5. Kozinets G.I. سیستم های فیزیولوژیکی بدن انسان، شاخص های اصلی. - M.، Triada-X، 2000.
6. Kozinets G.I.، Khakimova Y.H.، Bykova I.A. ویژگی های سیتولوژیکی اریترون در کم خونی. - تاشکند: پزشکی، 1988.
7. مارشال دبلیو.جی. بیوشیمی بالینی. - M.-SPb.، 1999.
8. Mosyagina E.N.، Vladimirskaya E.B.، Torubarova N.A.، Myzina N.V. سینتیک سلول های خونی - م.: پزشکی، 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. جنبه های ژنتیکی مولکولی اریتروپوئیزیس - م.: پزشکی، 1973.
10. کم خونی ارثی و هموگلوبینوپاتی / اد. یو.ن. توکاروا، اس.ر. هولان، اف. کورال-آلمونته. - م.: پزشکی، 1983.
11. Troitskaya O.V.، Yushkova N.M.، Volkova N.V. هموگلوبینوپاتی ها - M.: انتشارات دانشگاه دوستی مردم روسیه، 1996.
12. شیفمن اف.جی. پاتوفیزیولوژی خون - M.-SPb.، 2000.
13. بینز جی.، دومینیکزاک ام.اچ. بیوشیمی پزشکی. - L.: Mosby، 1999.

منبع: V.V. Dolgov، S.A. Lugovskaya، V.T. Morozova، M.E. Pochtar. تشخیص آزمایشگاهی کم خونی: کتابچه راهنمای پزشکان. - Tver: "طب استانی"، 2001