پلی تروما
پلی تروما یک مفهوم کلی است که به این معنی است که بیمار به طور همزمان چندین صدمات تروماتیک دارد. در این حالت ممکن است هم یک سیستم (مثلاً استخوان های اسکلت) و هم چندین سیستم (مثلاً استخوان و اعضای داخلی).
یک فرآیند پاتولوژیک پیچیده است که در اثر آسیب به چندین مورد ایجاد می شود نواحی تشریحییا بخش‌های اندام با تظاهرات مشخص سندرم بار متقابل (MBS)، که شامل شروع و توسعه همزمان چندین شرایط پاتولوژیکو با اختلالات عمیق در تمام انواع متابولیسم، تغییرات در سیستم عصبی مرکزی (CNS)، سیستم قلبی عروقی، تنفسی و هیپوفیز-آدرنال مشخص می شود.
طبقه بندی.
ترومای چندگانه - در رابطه با آسیب های مکانیکی- آسیب به دو یا چند ساختار (بخش) آناتومیک و عملکردی سیستم اسکلتی عضلانی، به عنوان مثال، شکستگی لگن و ساعد.
آسیب ترکیبی - آسیب همزمان به اندام‌های داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی، به عنوان مثال، شکستگی استخوان‌های اندام، آسیب مغزی تروماتیک و آسیب. استخوان های لگن.
آسیب ترکیبی یک آسیب ناشی از عوامل آسیب زا مختلف است: مکانیکی، حرارتی، تشعشع. به عنوان مثال، شکستگی لگن و سوختگی در هر ناحیه ای از بدن، آسیب ترکیبی نامیده می شود.
موقعیت هایی که در آنها پلی تروما همیشه فرض می شود (بر اساس 3. Muller, 2005):
در صورت فوت مسافر یا راننده وسیله نقلیه;
اگر قربانی از ماشین به بیرون پرتاب شود؛
اگر تغییر شکل وسیله نقلیه بیش از 50 سانتی متر باشد.
هنگام فشرده شدن؛
در صورت تصادف با سرعت بالا؛
هنگام برخورد با عابر پیاده یا دوچرخه سوار؛
در صورت سقوط از ارتفاع بیش از 3 متر؛
در صورت انفجار؛
هنگامی که با مواد فله مسدود شده است.
طبقه بندی پاتوژنتیک دوره بیماری تروماتیک:
1. دوره واکنش حادبرای تروما: مربوط به دوره شوک تروماتیک و دوره اولیه پس از شوک است. باید به عنوان دوره مرحله القایی MODS در نظر گرفته شود.
2. دوره تظاهرات اولیهبیماری تروماتیک: فاز اولیه MODS - با اختلال یا بی ثباتی در عملکرد اندام ها و سیستم های فردی مشخص می شود.
3. دوره تظاهرات دیرهنگام یک بیماری تروماتیک: مرحله پیشرفته MODS - اگر بیمار از اولین دوره یک بیماری تروماتیک جان سالم به در برد، آنگاه دوره این دوره خاص پیش آگهی و نتیجه بیماری را تعیین می کند.
4. دوره توانبخشی: با نتیجه مطلوب، با بهبودی کامل یا ناقص مشخص می شود.
پلی تروما با موارد زیر مشخص می شود:
- علائم غیر معمول؛ - سندرم بار متقابل؛
سندرم تشدید متقابل افزایش (وزن) است فرآیند پاتولوژیکهنگامی که بدن در معرض دو یا چند عامل مخرب قرار می گیرد. با مجموعه ای از علائم نشان می دهد که بیشتر نشان می دهد دوره شدیدهر یک از اجزای پلی تروما از آنچه در دوره جدا شده از همان ضایعات انتظار می رود، انتظار می رود.
- مشکلات در تشخیص؛
وجود سندرم بار متقابل تشخیص، درمان را پیچیده و مرگ و میر را افزایش می دهد. در عین حال، اجزای پلی تروما می توانند به صورت افزایشی عمل کنند یا برعکس، جهت های متفاوتی داشته باشند و تا حدی تأثیر یکدیگر را تضعیف کنند. به عنوان مثال، اگر قربانی سوختگی بلافاصله پس از دریافت جراحت در برف بیفتد یا آب سرد. سرد شدن زخم ها منجر به کاهش طول مدت هیپرترمی بافتی و در نتیجه کاهش عمق سوختگی می شود. در همان زمان، تظاهرات متوقف می شود گرمای بیش از حد عمومیبدن بنابراین تأثیر یکی از عوامل ضعیف می شود. با این حال، اثر محافظتی سرما در این مورد محدودیت های موقت خود را دارد: اگر خنک شدن به اندازه کافی ادامه یابد و منجر به ایجاد هیپوترمی شود، وضعیت عمومی قربانی جدی تر می شود. همچنین مشخص شده است که ایجاد شرایط هیپوکسیک به طور قابل توجهی اثر مخرب پرتوهای یونیزان را کاهش می دهد. استفراغ ناشی از عمل پرتوهای نافذ (در طول دوره واکنش های اولیه به تشعشع) یا ممکن است به پاکسازی معده از مواد رادیواکتیو یا سایر مواد وارد شده به آن کمک کند. مواد سمی. هیپوترمی "اثر نگهدارنده" بر خونریزی بافتی در هنگام آسیب دارد کشتی های بزرگو با سندرم فشرده سازی طولانی مدت بافت نرم. در دمای پایین"سنتز کشنده" در صورت مسموم شدن توسط برخی افراد نسبتاً آهسته در بدن اتفاق می افتد مواد شیمیایی. مقدار کمی از دست دادن خون دارد اثر درمانیدر صورت صدمات ناشی از مواد سمی، به دلیل کاهش فشار در گردش خون ریوی، اثر خفگی دارند. با صعود سریع از عمق، توسعه می یابد بیماری رفع فشارکه در صورت آسیب پوستی و خونریزی از شدت آن تا حدودی کاهش می یابد. عوامل مشابهی که در یک توالی متفاوت عمل می کنند، می توانند تأثیر معکوس داشته باشند. بنابراین، اگر قربانی سرمازدگی اندام‌ها در معرض گرمایش شدید قرار گیرد، باید انتظار پیشرفت بیشتر را داشت. درجات بالاسرمازدگی
- نیاز به ارزیابی مداوم از شدت وضعیت و کمک فوری و با کیفیت بالا؛
- جبران ناپایدار، و همچنین تعداد زیادی ازعوارض و مرگ و میر بالا
شایع ترین پلی تروما در نتیجه تصادفات جاده ای (بیش از 50٪)، رتبه دوم حوادث صنعتی (بیش از 20٪) و رتبه سوم سقوط از ارتفاع (بیش از 10٪) است. مردان تقریباً دو برابر زنان مبتلا می شوند. طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، پلی تروما در فهرست علل مرگ و میر مردان 18 تا 40 ساله رتبه سوم را دارد و بعد از سرطان و بیماری های قلبی عروقی در رتبه دوم قرار دارد. تعداد فوت‌شدگانبا پلی تروما به 40٪ می رسد. که در دوره اولیهمرگ معمولاً به دلیل شوک و از دست دادن خون حاد گسترده رخ می دهد اواخر دوره– به دلیل اختلالات شدید مغزی و عوارض مرتبط، در درجه اول ترومبوآمبولی، پنومونی و فرآیندهای عفونی. در 45-25 درصد موارد، پیامد پلی تروما ناتوانی است.
در 1-5 درصد از کل موارد پلی تروما، دلیل اصلی شرکت در تصادفات جاده ای است (کودکان). سن کمتر- به عنوان مسافر، در سنین بالاتر گروه های سنیموارد برخورد با عابران پیاده و دوچرخه سواران کودک غالب است). در کودکان مبتلا به پلی تروما، صدمات بیشتر مشاهده می شود اندام های تحتانیو TBI، و ترومای شکمی، قفسه سینهو استخوان های لگن کمتر از بزرگسالان تشخیص داده می شوند.
شدت پلی تروما با توجه به محل، کمیت و ماهیت آسیب، وضعیت عمومی قربانی، درجه و مدت شوک، عوارض و مدت زمان مورد انتظار توانبخشی تعیین می شود. 4 درجه شدت پلی تروما وجود دارد: درجه 1 - آسیب خفیف است، شوک وجود ندارد، عملکرد اندام ها و سیستم های بدن به طور کامل ترمیم می شود. درجه 2 - آسیب شدت متوسط، شوک درجه 1 - 2. برای بازگرداندن عملکرد اندام ها و سیستم های بدن، یک دوره طولانی توانبخشی مورد نیاز است. درجه 3 - آسیب شدید، شوک درجه 2 - 3. پیش نیازهایی برای از دست دادن جزئی یا کامل عملکرد اندام ها و سیستم های بدن وجود دارد. درجه 4 - آسیب بسیار شدید است و برای بیمار تهدید کننده زندگی است دوره حاد، و در درمان عوارضی که ایجاد می شود. شوک درجه 3 - 4 مشاهده می شود. اختلال در عملکرد اندام ها و سیستم های بدن.
وجود سندرم بار متقابل تشخیص، درمان را پیچیده و مرگ و میر را افزایش می دهد. در عین حال، اجزای پلی تروما می توانند به صورت افزایشی عمل کنند یا برعکس، جهت های متفاوتی داشته باشند و تا حدودی تأثیر یکدیگر را تضعیف کنند. به عنوان مثال، اگر قربانی سوختگی بلافاصله پس از جراحت در برف یا آب سرد بیفتد. سرد شدن زخم ها منجر به کاهش طول مدت هیپرترمی بافتی و در نتیجه کاهش عمق سوختگی می شود. در همان زمان، تظاهرات گرمای بیش از حد عمومی بدن متوقف می شود. بنابراین تأثیر یکی از عوامل ضعیف می شود. با این حال، اثر محافظتی سرما در این مورد محدودیت های موقت خود را دارد: اگر خنک شدن به اندازه کافی ادامه یابد و منجر به ایجاد هیپوترمی شود، وضعیت کلی قربانی جدی تر می شود. همچنین مشخص شده است که ایجاد شرایط هیپوکسیک به طور قابل توجهی اثر مخرب پرتوهای یونیزان را کاهش می دهد. استفراغ ناشی از تشعشعات نافذ (در طول دوره واکنش های اولیه به تابش) یا ناشی از آسیب مغزی تروماتیک می تواند به پاکسازی معده از مواد رادیواکتیو یا سایر مواد سمی وارد شده به معده کمک کند. هیپوترمی "اثر نگهدارنده" بر خونریزی بافتی در صورت آسیب به عروق بزرگ و در سندرم فشرده سازی طولانی مدت بافت های نرم دارد. در دمای پایین بدن، "سنتز کشنده" در طول مسمومیت با مواد شیمیایی خاص به آرامی اتفاق می افتد. مقدار کمی از دست دادن خون در صورت آسیب های ناشی از مواد سمی با اثر خفگی به دلیل کاهش فشار در گردش خون ریوی اثر درمانی دارد. با صعود سریع از عمق، بیماری رفع فشار ایجاد می شود که در صورت آسیب پوستی و خونریزی، شدت آن تا حدودی کاهش می یابد. عوامل مشابهی که در یک توالی متفاوت عمل می کنند، می توانند تأثیر معکوس داشته باشند. بنابراین، اگر قربانی سرمازدگی اندام‌ها در معرض گرم شدن شدید قرار گیرد، باید انتظار داشت که درجات بالاتری از سرمازدگی ایجاد شود.
شوک هیپوپرفیوژن بافتی است که منجر به هیپوکسی سلولی با انتقال به متابولیسم بی هوازی می شود، ایجاد اسیدوز لاکتیک و اختلال در عملکردهای حمایتی زندگی در نتیجه از دست دادن حاد خون ایجاد می شود. تظاهرات اصلی همودینامیک که در این مورد ایجاد می شود، کاهش حجم خون در گردش (CBV)، کاهش است. برون ده قلبی، افزایش کلی محیطی مقاومت عروقیو همچنین بدتر شدن تدریجی میکروسیرکولاسیون.
این در درجه اول تاثیر می گذارد
فعالیت قلب و مغز
به دلیل از دست دادن خون حاد در
قربانی دچار سرگیجه، ضعف، وزوز گوش،
خواب آلودگی، تشنگی، سیاهی چشم، اضطراب و ترس،
ویژگی های صورت تیزتر می شود، غش و از دست دادن هوشیاری ممکن است ایجاد شود.
کاهش فشار خون، رنگ پریدگی شدید پوست و غشاهای مخاطی (اسپاسم عروق محیطی) تاکی کاردی (واکنش جبرانی قلب)؛
تنگی نفس (واکنش دستگاه تنفسیبه دلیل کمبود اکسیژن).
همه این علائم نشان دهنده از دست دادن خون است که تشخیص خونریزی در حفره دشوارتر است. با هماتوم داخل جمجمه، از دست دادن هوشیاری و کاهش یافته است
نبض، علائم موضعی خونریزی در شکم ظاهر می شود
حفره با رنگ پریدگی پوست، تاکی کاردی، سقوط مشخص می شود
فشار خون و تیرگی صدای کوبه ای در شیب
نواحی شکم، علائم تحریک صفاق.. خونریزی داخل حفره پلور، همراه با علائم هیپوولمی و کم خونی، همراه با نارسایی تنفسی، جابجایی قلب به طرف مقابل است.
بسته به کسری BCC، مدت و کیفیت مراقبت شدید(IT) مراحل زیر شوک هموراژیک متمایز می شود (طبق نظر اشمیت، 1977):
مرحله 1 (شوک جبرانی)، زمانی که از دست دادن خون 15 تا 25 درصد حجم خون است. هوشیاری بیمار حفظ می شود، آشفتگی مشاهده می شود، پوسترنگ پریده، سرد در لمس، فشار شریانی(BP) طبیعی یا نسبتاً افزایش یافته است، فشار ورید مرکزی (CVP) کاهش می یابد، نبض ضعیف است، تاکی کاردی متوسط تا 90-110 ضربه در دقیقه، علامت " نقطه سفید"مثبت، الیگوری؛
مرحله 2 (شوک جبران نشده) با افزایش اختلالات قلبی عروقی مشخص می شود، شکستگی رخ می دهد. مکانیسم های جبرانیبدن از دست دادن خون 25 تا 45 درصد از کل حجم خون است. در این حالت، اختلالات هوشیاری به سمت سوپروز پیشرفت می کند، آکروسیانوز مشاهده می شود، اندام ها سرد هستند، فشار خون به شدت کاهش می یابد، تاکی کاردی 120-140 ضربه در دقیقه، نبض ضعیف، نخ مانند، تنگی نفس رخ می دهد و پیشرفت می کند. الیگوآنوری (
- مرحله 3 (شوک غیرقابل برگشت) - این یک مفهوم نسبی است و تا حد زیادی به روش های احیا مورد استفاده بستگی دارد. حجم از دست دادن خون 50 درصد یا بیشتر است. وضعیت بیمار فوق العاده وخیم است. هوشیاری به شدت افسرده می شود تا حدی که از دست می رود، پوست رنگ پریده است، پوست سنگ مرمر است، فشار سیستولیک زیر 60 میلی متر جیوه است، نبض فقط در رگ های اصلی مشخص می شود، تاکی کاردی شدید تا 140-160 ضربه در دقیقه.
به عنوان یک ارزیابی تشخیصی سریع شدت شوک، از شاخص شوک آلگوور (SI) استفاده می شود - نسبت ضربان قلب (HR) به مقدار فشار سیستولیک(ADs). نسبت طبیعی تقریباً 0.5 است (HR/BP = 60/120). با شاخص 1 (HR/BP = 100/100)، حجم از دست دادن خون 20٪ حجم خون است که معادل 1.0-1.2 لیتر در بزرگسالان است. با شاخص 1.5 (HR/BPc = 120/80)، حجم از دست دادن خون 30 تا 40 درصد حجم خون است که معادل 1.5 تا 2 لیتر در بزرگسالان است. با شاخص 2 (HR/BP = 120/60)، حجم خون از دست رفته 50 درصد bcc یعنی بیش از 2.5 لیتر خون است. باید گفت که SI در کودکان، بیماران مسن و همچنین با پاتولوژی مزمن قلبی عروقی آموزنده نیست.
سندرم های منتشر شده انعقاد داخل عروقی(DIC) و نارسایی چند عضوی از عوارض شدید شوک هموراژیک هستند. عامل کلیدی تعیین کننده توالی فرآیندهای پاتوفیزیولوژیک تااتوژنز شرایط بحرانی نارسایی انرژی زیستی (BEN) توده سلولی بدن (BCM) و در درجه اول اندام های حامی حیات است. هر چه کمبود انرژی-اکسیژن MKT مشخص تر باشد، از دست دادن قابل توجه تر است عملکردآن را به بازسازی ترمیمی، که دوره شوک هموراژیک را تشدید می کند و خطر مرگ بیمار را افزایش می دهد.
I. درمان فشرده برای مرحله پیش بیمارستانی.
1. خونریزی را متوقف کنید.
خونریزی داخلی با آسیب های بسته رخ می دهد
قفسه سینه و حفره شکم زمانی که اندام های پارانشیمی آسیب می بینند
یا عروق بزرگ و خون به جنب و شکم می ریزد
حفره، و همچنین با آسیب های جمجمه بسته. قربانی رنگ پریده است
پوشیده از عرق سرد، لب ها، ملتحمه، بستر ناخن رنگ پریده است.
قربانی از سرگیجه، سر و صدا در سر، چشمک زدن "چشمان در حال پرواز" شکایت دارد.
جلوی چشم،" نوشیدنی می خواهد. سرگیجه در وضعیت عمودی بدتر می شود، با استرس فیزیکی. نبض مکرر، نرم، فشار خون سیستولیک کاهش یافته، تنفس سریع است. در صورت خونریزی داخل قفسه سینه، قربانی باید در وضعیتی قرار گیرد که سر تخت بالا باشد تا تنفس راحت شود. به قربانی از طریق ماسک اکسیژن داده می شود، 2 میلی لیتر کوردیامین تجویز می شود، 2
میلی لیتر سولفوکمفوکائین به صورت زیر جلدی. در خونریزی داخل شکمیقربانی را روی برانکارد روی پشت قرار می دهند، سرما به معده داده می شود و 2 میلی لیتر کوردیامین به صورت زیر جلدی تزریق می شود.
مسکن های مخدر نباید تجویز شوند
2. دسترسی وریدی (یک تیم خطی کاتتریزاسیون 1 تا 3 ورید محیطی را انجام می دهد و یک تیم تخصصی کاتتریزاسیون را انجام می دهد. ورید مرکزی) و سریع ترین احیای حجمی ممکن با حجم کم محلول های هیپرتونیک 4-6 میلی لیتر/کیلوگرم محلول هایپرونکوتیک هیپرتونیک در مدت 5-10 دقیقه (محلول 7.5 درصد NaCl و آماده سازی هیدروکسی اتیل نشاسته (HES) (یک به یک) و سپس انتقال به کریستالوئیدها با سرعت تزریق 200-500 میلی لیتر در دقیقه تا زمان تثبیت همودینامیک و حذف مقادیر منفی CVP.
3. مرمت پیش از میلاد.
4. تسکین درد و آرام بخش.
دکسکتوپروفن 50 میلی گرم + ترامادول 50-100 میلی گرم IV.
کتامین 1.5-2 میلی گرم / کیلوگرم + سیبازون 5-10 میلی گرم + آتروپین 0.5 میلی گرم IV.
سدیم هیدروکسی بوتیرات 20-40 میلی گرم / کیلوگرم سیبازون 5-10 میلی گرم + آتروپین 0.5 میلی گرم IV.
فنتانیل 0.05-0.1 میلی گرم + سیبازون 5-10 میلی گرم + آتروپین 0.5 میلی گرم IV.
پرومدول 20-40 میلی گرم + آتروپین 0.5 میلی گرم IV.
مورفین 10-20 میلی گرم + آتروپین 0.5 میلی گرم IV.
4. بی حرکتی حمل و نقل.
5. اگر تنفس و گردش خون متوقف شود - CPR
6. اطمینان از تبادل گاز کافی (تامین اکسیژن از طریق ماسک صورت با سرعت 4 لیتر در دقیقه).
7. داروهای کاردیوتونیک (دوپامین، دوبوتامین 5-8 میکروگرم/کیلوگرم در دقیقه) و/یا وازوپرسورها فقط در شرایط شدید که حجم خون دوباره پر می‌شود و اختلالات همودینامیک به دلیل خطر بلوک میکروسیرکولاسیون ادامه می‌یابد.
8. عوامل هورمونی(سولوکورتف 600-900 میلی گرم در روز، پردنیزولون 200-300 میلی گرم در روز، دگزامتازون 30-40 میلی گرم در روز) با حمایت ناکارآمد وازوپرسور.
II. مراقبت های ویژه در بخش بیهوشی و IT.
1. ایجاد دسترسی وریدی (در صورت لزوم چندین، از جمله مرکزی).
2. قرار دادن کاتتر ادراری.
3. قرار دادن لوله بینی معده.
4. مطالعه آزمایش خون عمومی، ادرار، گروه خون، فاکتور Rh، مطالعه بیوشیمیاییخون، ترکیب گاز خون، وضعیت اسید-باز (ABC).
5. حفظ تبادل گاز:
الف) دم کردن اکسیژن از طریق ماسک صورت یا کاتترهای بینی حداقل 4 لیتر در دقیقه.
ب) نشانه هایی برای تهویه مصنوعیریه ها:
کاهش تنفس به دلیل (یا) اختلال در هوشیاری (کمتر از 9 امتیاز در مقیاس کما گلاسکو).
آسیب جمجمه مغزی بسته؛
تعداد تنفس (RR) > 30/min یا نارسایی تنفسی پیشرونده؛
اصلاح هیپرکاپنی (PaCO 2 > 50-55 میلی متر جیوه) و هیپوکسمی (SaO 2)
6. ادامه اقدامات با هدف بازگرداندن NPLs و حذف کسری BCC. به طور متوسط، SBP در 80-90 میلی متر جیوه حفظ می شود.
برای حفظ سطوح موثر پروتئین کلو فشار کلوئیدی-آنکوتیک، محلول آلبومین 5-10٪ و محلول HES 6٪ استفاده می شود.
غلظت کل پروتئین در پلاسمای خون در صورتی که کمتر از 55 گرم در لیتر باشد بحرانی در نظر گرفته می شود. حجم مورد نیاز محلول آلبومین 10 درصد و HES 6 درصد با استفاده از فرمول های زیر محاسبه می شود:
برای حفظ سطح کارآمد هموگلوبین (Hb) و انتقال اکسیژن، گلبول های قرمز شسته شده، گلبول های قرمز خالی از لکوسیت و به عنوان یک استثنا از گلبول های قرمز معمولی استفاده می شود. تمام فرآورده های خونی از طریق فیلترهایی که ریزدانه های خون و فیبرین را در خود نگه می دارند، تزریق می شوند.
غلظت Hb کمتر از 70 گرم در لیتر بحرانی در نظر گرفته می شود. حجم مورد نیاز محیط انتقال خون با استفاده از فرمول های زیر محاسبه می شود:
EM (ml) = 5 (70 - Hb) bcc،
که در آن EM توده گلبول قرمز است. BCC حجم خون در گردش است.
BCC (l) = 0.08 MT (کیلوگرم).
حجم و ترکیب محیط های انفوزیون-ترانسفوزیون روشن شده و با کلاس از دست دادن خون مطابق با P.G مقایسه می شود. برایوسوف (1998).
برای جلوگیری از عوارض ترومبوآمبولی، بیماران باید ترنتال وریدی 5 میلی گرم بر کیلوگرم و هپارین (2 U/1 میلی لیتر محیط انتقال خون) را قبل از تزریق دریافت کنند. در همان زمان، یک محلول 10٪ از گلوکونات کلسیم (0.01 میلی لیتر / 1 میلی لیتر EM) تجویز می شود که از مسمومیت با سیترات سدیم و هیپوکلسمی جلوگیری می کند.
دستیابی به غلظت موثر Hb، انتقال اکسیژن لازم را تضمین می کند. دریافت دیورز با سرعت 1.0 میلی لیتر در دقیقه یا بیشتر در طول درمان شدید هیپوولمی، امکان حذف PEM را به دلیل حذف بدهی اکسیژن و بازیابی رژیم اکسیژن نشان می دهد.
علائم بالینی و عملکردی حذف PEM یک پالس اکسیژن موثر و استخراج فعال یون های H + در ادرار است که با واکنش اسیدی آن (pH) قابل مشاهده است.
اگر دستیابی به NOC و از بین بردن هیپوولمی سطح کاری SBP را فراهم نمی کند، برای دستیابی به آن لازم است از حمایت دارویی اینوتروپیک استفاده شود: دوبوتامین (دوز بولوس 5 میکروگرم بر کیلوگرم، دوز نگهدارنده - 5-10 میکروگرم / کیلوگرم در دقیقه). . در مواردی که از دوپامین (2 تا 4 میکروگرم/کیلوگرم در دقیقه) استفاده می‌شود، نوراپی‌نفرین (0.12-0.24 میکروگرم/کیلوگرم در دقیقه) به طور همزمان برای حمایت از وازوپرسور برای مدت کوتاهی تجویز می‌شود.
با توجه به اینکه استفاده از نوراپی نفرین می تواند منجر به انعقاد داخل عروقی منتشر، انقباض عروق و متمرکز شدن گردش خون شود، به ویژه در صورت عدم وجود NOC، برای مدت کوتاهی طبق الزامات سخت تحت نظارت مداوم SBP، CVP استفاده می شود. شاخص های ضربان قلب، دیورز و وضعیت اکسیژن.
پس از موثر ضد شوک درمانیدر غیاب PEM برای بیش از 48 ساعت، بیماران تحت: کنترل و تصحیح آب-الکترولیت، پروتئین، متابولیسم کربوهیدرات, ترکیب گازتعادل خون و اسید و باز، تسکین درد ثابت، پس از عمل، تغذیه زودرس روده ای، درمان ضد باکتری، جداکننده، ضد انعقاد.
این مفهوم برای اولین بار در دومین کنگره همه اتحادیه تروماتولوژیست های ارتوپدی توسط A.V. کاپلان و همکاران (1975). صدمات متعدد شامل 2 یا بیشتر آسیب در یک ناحیه آناتومیکی یکسان (به عنوان مثال، شکستگی استخوان ران و درشت نی یا آسیب به کبد و طحال)، آسیب های ترکیبی شامل آسیب به هر عضو داخلی و شکستگی یا سایر آسیب های سیستم اسکلتی عضلانی، و همچنین ترکیبی از شکستگی اندام با آسیب به عروق خونی و اعصاب. این تعریف تا به امروز طرفدارانی دارد.
علاوه بر این تعریف، باید به فرمول های زیر اشاره کرد: "گروه آسیب های ترکیبی باید شامل آسیب مکانیکی همزمان به دو یا چند ناحیه آناتومیکی از جمله اندام ها باشد" (Tsibulyak G.N., 1995). " معنی خاصمفهوم بیماری تروماتیک و پیامدهای آن توصیه های عملیبرای درمان قربانیان با ترومای ترکیبی، یعنی. آسیب همزمان به دو یا چند ناحیه آناتومیکی بدن. این در مورد استدر مورد شناسایی مشروط اما پذیرفته شده 7 ناحیه آناتومیکی بدن: سر، گردن، قفسه سینه، شکم، لگن، ستون فقرات، اندام ها (Eryukhin I.A., 1994): "آسیب های ترکیبی به معنای آسیب به اندام های داخلی در بدن است. حفره های مختلفآسیب همزمان به اندام های داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی و همچنین آسیب همزمان به سیستم اسکلتی عضلانی، رگ های خونی و اعصاب» (Shapot Yu.B., 1993).
با این حال، عدم ارزیابی شدت صدمات فردی و اهمیت آنها می تواند پزشک را گمراه کند. مثلاً آیا ترکیب شکستگی یک دنده و شکستگی انگشت صدمات متعدد و ضربه مغزی محسوب می شود؟ درجه خفیفو شکستگی اشعه در یک مکان معمولی - یک آسیب ترکیبی؟ به طور رسمی، این چنین است، اما واضح است که این آسیب ها نیازی به توصیه های درمانی خاصی ندارند و می توانند به عنوان یک آسیب معمولی ایزوله درمان شوند.
در خارج از کشور، ترومای ترکیبی با اصطلاح "پلی تروما"، اشاره به صدمات متعدد در یک فرد، که یک یا چند مورد از آنها تهدید کننده زندگی است. امتیازی برای شدت صدمات در مقیاس AIS نیز لازم است، با مجذور امتیاز تهدید کننده زندگی (4) یا بحرانی (5) و امتیازهای باقی مانده اضافه شود. با توجه به این حداقل امتیاز polytrauma 17 است. این رقم به دست می آید به روش زیر: نمره آسیب تهدید کننده زندگی 4 - مربع برای گرفتن 16 و اضافه کردن امتیاز آسیب جزئی(1). به عنوان مثال، این مربوط به یک بیمار با کوفتگی شدید مغزی (4) و شکستگی بسته یکی از استخوان های ساعد است. به نظر ما، حد پایینامتیاز شدت آسیب در مقیاس ISS باید به 10 امتیاز تغییر یابد، زیرا چنین قربانیانی در بخش مراقبت های ویژه بستری می شوند و در آنجا تحت معاینه و درمان قرار می گیرند. آنها تا نیمی از قربانیانی را تشکیل می دهند که 2 یا بیشتر جراحت شدید دارند (3 امتیاز طبق AIS)، اما در عین حال از نظر درمان و بازیابی ظرفیت کاری امیدوارکننده ترین هستند. از معایب مقیاس های AIS و ISS نیز عدم سن و امتیاز بیمار است بیماری های جدیکه قبل از آسیب در بیمار وجود داشت.
با توجه به تصمیم شورای علمی بین بخشی در مورد مشکلات صدمات ترکیبی و چندگانه (1998)، تعریف زیر از آسیب ترکیبی اتخاذ شد: "آسیب همزمان توسط یک عامل تروماتیک مکانیکی به دو یا چند ناحیه از هفت ناحیه آناتومیکی بدن. " صدمات ترکیبی یا چندگانه شدید و خفیف نمی تواند وجود داشته باشد، زیرا طبق تعریف آنها از قبل شدید هستند و این اضافه کردن ضروری نیست.
اگر نمره شدت آسیب اولیه و سایر آسیب ها به طور همزمان مشخص شود، این تعریف از آسیب همزمان کاملتر خواهد بود. با این حال، در حالی که هیچ مقیاس پذیرفته شده ای از شدت آسیب در کشور ما وجود ندارد و مقیاس های AIS و 1SS آمریکایی اجباری نیستند، انجام این کار دشوار است. در عین حال، این مقیاس ها رایج، کاملاً ساده هستند و به گفته بسیاری از متخصصان، شدت آناتومیک آسیب ها را نسبتاً درست منعکس می کنند. بنابراین، هنگام تعریف ترومای ترکیبی و چندگانه، نمی توان آنها را نادیده گرفت.
بنابراین کامل ترین مفهوم آسیب ترکیبی به شرح زیر خواهد بود. آسیب ترکیبی آسیبی است که توسط یک یا چند عامل تروماتیک مکانیکی در 2 یا بیشتر از 6 ناحیه آناتومیکی بدن انسان وارد می شود، که یکی از آنها لزوماً تهدید کننده زندگی است و در مقیاس AIS در 4 نقطه ارزیابی می شود. ترومای چندگانه باید صدمات در 2 یا چند ناحیه تشریحی در نظر گرفته شود که یکی از آنها شدید است و در مقیاس AIS 3 امتیاز ارزیابی می شود. تعداد نواحی تشریحی باید به 6 محدود شود، که ترکیبی از صدمات به سر و گردن است، زیرا آسیب های فردی به گردن نادر است: سر، صورت و گردن، قفسه سینه، شکم، لگن، ستون فقرات، اندام ها.
تشخیص بین آسیب های ترکیبی باز و بسته نامناسب است، زیرا معمولاً قربانی هر دو آسیب را دارد، اگرچه آسیب های بسته غالب هستند. از بین موارد باز، رایج ترین آنها هستند شکستگی های بازاندام ها، در وهله دوم شکستگی های باز طاق و قاعده جمجمه است.صدمات ترکیبی و متعددهمچنین می تواند توسط سلاح گرم ایجاد شود، اما آنها تعدادی ویژگی خاص دارند و عمدتاً در طب نظامی یافت می شوند. تجربه نویسنده در درمان این آسیب ها محدود است، بنابراین در این کتاب به آنها پرداخته نشده است.
ضربات چاقو متعددهمچنین می تواند بر روی قفسه سینه و حفره شکمی، اما با آنها هیچ آسیبی به استخوان های اندام و لگن، طاق جمجمه وارد نمی شود، بنابراین یک تروماتولوژیست به ندرت در ارائه کمک دخالت می کند، فقط برای درمان جراحیزخم های اندام این آسیب ها توسط جراحان عمومی درمان می شوند.
V.A. سوکولوف
صدمات چندگانه و ترکیبی
ترومای مکانیکی سیستم ها و اندام ها به دو دسته تقسیم می شود. تک تروما) و پلی تروما. یک آسیب مجزا، یک آسیب منفرد، آسیب به یک عضو یا در رابطه با سیستم اسکلتی عضلانی، آسیب در یک بخش آناتومیکی و عملکردی (استخوان، مفصل) است.
برای اندام های داخلی، این آسیب به یک اندام در یک حفره است. اگر رگ‌های اصلی و تنه‌های عصبی آسیب ببینند، در یک ناحیه آناتومیک آسیب دیده‌اند. در هر یک از گروه های مورد بررسی، آسیب می تواند تک کانونی یا چند کانونی باشد. به عنوان مثال، آسیب چند کانونی روده کوچک- آسیب در چندین مکان، برای سیستم اسکلتی عضلانی - آسیب به یک استخوان در چندین مکان (شکستگی های دوگانه، سه گانه).
آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی، همراه با آسیب به عروق بزرگ و تنه عصبی، باید به عنوان یک آسیب پیچیده در نظر گرفته شود. تشخیص در این مورد باید به صورت زیر فرموله شود: شکستگی های بستهدیافیز ران راست که با آسیب به شریان فمورال پیچیده می شود.
اصطلاح پلی ترومایک مفهوم جمعی است که شامل انواع زیر آسیب مکانیکی: متعدد، مرکب، مرکب.
به صدمات مکانیکی متعددشامل آسیب به دو یا چند اندام داخلی در یک حفره، آسیب به دو یا چند ساختار آناتومیکی و عملکردی (بخش) سیستم اسکلتی عضلانی، مانند کبد و روده، شکستگی لگن و ساعد.
صدمات ترکیبیآسیب همزمان به اندام های داخلی در دو یا چند حفره یا آسیب به اندام های داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی در نظر گرفته می شود. مثلا آسیب به طحال و مثانه، آسیب به اندام های حفره قفسه سینه و شکستگی استخوان های انتهایی، آسیب مغزی ضربه ای و آسیب به استخوان های لگن.
آسیب ترکیبیآسیب ناشی از عوامل آسیب زا مختلف: مکانیکی، حرارتی، تشعشع نامیده می شود. به عنوان مثال، شکستگی لگن و سوختگی در هر ناحیه ای از بدن، آسیب ترکیبی نامیده می شود. احتمالا تعداد بزرگترگزینه هایی برای ترکیبی از قرار گرفتن در معرض عوامل مخرب.
صدمات چندگانه، ترکیبی و ترکیبی به ویژه شدید هستند تظاهرات بالینیهمراه با اختلال قابل توجه حیاتی توابع مهمارگانیسم، دشواری تشخیص، پیچیدگی درمان، درصد بالای ناتوانی، مرگ و میر قابل توجه. این نوع آسیب اغلب با شوک تروماتیک، از دست دادن خون زیاد، اختلالات گردش خون و تنفسی و گاهی اوقات یک وضعیت پایانی همراه است. این دسته از قربانیان در بیمارستان های تروما 15-20٪ است. شدت ترومای چندگانه و ترکیبی با نرخ مرگ و میر نشان داده می شود. در شکستگی های ایزوله 2٪ است، با ترومای متعدد تا 16٪ افزایش می یابد و با ترومای ترکیبی به 50٪ یا بیشتر می رسد (زمانی که آسیب های سیستم اسکلتی عضلانی با ضربه به قفسه سینه و شکم ترکیب می شود).
پلی تروما با ویژگی های زیر مشخص می شود.
1. به اصطلاح سندرم بار متقابل مشاهده می شود. ماهیت این سندرم این است که به عنوان مثال، از دست دادن خون، از آنجایی که در پلی تروما کم و بیش قابل توجه است، به ایجاد شوک و به شکل شدیدتر کمک می کند و این روند آسیب و پیش آگهی را بدتر می کند.
2. غالباً ترکیبی از آسیب ها وضعیت ناسازگاری درمان را ایجاد می کند. به عنوان مثال، در صورت آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی، کمک و درمان نشان داده می شود مسکن های مخدربا این حال، هنگامی که یک آسیب اندام با یک آسیب مغزی تروماتیک ترکیب می شود، تجویز آنها منع مصرف دارد یا مثلاً ترکیب آسیب قفسه سینه و شکستگی شانه امکان استفاده از اسپلینت ابداکشن یا گچ قفسه سینه را نمی دهد.
3. توسعه چنین عوارض شدیدهدایت بیمار به شرایط بحرانی، چگونه از دست دادن خون گستردهشوک، سموم، حاد نارسایی کلیهآمبولی چربی، ترومبوآمبولی.
4. ابهام مظاهر مشاهده می شود علائم بالینیبرای ترومای جمجمه ای شکمی، آسیب به ستون فقرات و شکم و سایر تروماهای ترکیبی. این منجر به خطاهای تشخیصی و مشاهده آسیب به اندام های داخلی شکم می شود.
شایع ترین علل پلی تروما تصادفات جاده ای و راه آهن (برخورد، برخورد عابر پیاده) و سقوط از ارتفاع است. در بیشتر موارد، جوانان 20 تا 50 ساله رنج می برند. ارائه مراقبت و درمان برای صدمات متعدد و ترکیبی با توجه به شدت آن چالش هایی را به همراه دارد شرایط عمومیبیماران و با مشکل در تشخیص آسیب اصلی.
تروماتولوژی و ارتوپدی. Yumashev G.S.، 1983
پلی تروما(یونانی، poly many + زخم تروما، آسیب) - آسیب همزمان به چندین ناحیه تشریحی در یک قربانی.
از اواسط قرن بیستم. در بسیاری از صنایع کشورهای توسعه یافته، از جمله در اتحاد جماهیر شوروی، در ساختار صدمات(نگاه کنید به) افزایش قابل توجهی در نسبت شدید جدا شده، متعدد و وجود دارد صدمات ترکیبی(سانتی متر.). دو نوع آسیب اخیر شباهت های زیادی از نظر سبب شناسی، تصویر بالینی و درمان دارند و به همین دلیل اغلب با هم مطالعه و توصیف می شوند که پلی تروما نامیده می شوند.
با توجه به CITO و گوه، پایگاه های اطلاعاتی آن، از تمام بیماران مجروح تحت درمان بیمارستانی، P. در 9-15٪ موارد، از جمله 70-75٪ در افراد جوان و میانسال، بیشتر در مردان (65-65) ثبت شد. 70 درصد. از بین کسانی که P. دریافت کردند، 2/3 آسیب های متعددی در سیستم اسکلتی عضلانی داشتند و بقیه آسیب دیدند. آسیب های مختلفاندام های داخلی، اغلب مغز، همراه با شکستگی. بر خلاف صدمات مجزا که در آنها شایع‌ترین آسیب‌های خانگی بود، در P. در 65% موارد علت تصادفات جاده‌ای و در 20% سقوط از ارتفاع (کاتاتروما) بوده است. پاسخ بدن به P. هنوز به طور دقیق مورد مطالعه قرار نگرفته است طرح کلیمشابه آسیب های شدید جدا شده است. در عین حال، پزشکان متذکر شده اند که آسیبی که P. را تشکیل می دهد، یکدیگر را تشدید می کند.
سیر P. به ویژه شدید است: اگر، با صدمات مجزا، تروماتیک شوکه شدن(نگاه کنید به) در 1٪ از قربانیان رخ می دهد، سپس با شکستگی های متعدد در 21٪، با آسیب های ترکیبی - در 57٪ از قربانیان مشاهده می شود. پس از بهبودی از شوک، بیماران مبتلا به P. اغلب برای مدت طولانی در یک وضعیت جدی باقی می مانند که با از دست دادن خون گسترده همراه است (نگاه کنید به. از دست دادن خون) با اختلال در عملکرد اندام ها و سیستم ها. شدت وضعیت عمومی باعث افزایش قابل توجهی در خطر می شود مداخلات جراحیبه خصوص در روزهای اول پس از آسیب دیدگی. Wedge، تصویر با P. پیچیده است و همیشه با محلی سازی آسیب غالب مطابقت ندارد. با P.، عوارض پس از سانحه در 50-65٪ از قربانیان ایجاد می شود، که به طور قابل توجهی از فراوانی آنها با آسیب های مجزا فراتر می رود. در اوایل P. چرب آمبولی(سانتی متر.)، ادم ریوی(سانتی متر.)، ترومبوآمبولی(نگاه کنید)، حاد نارسایی کلیه(سانتی متر.). در آینده، اغلب فرآیندهای چرکی-عفونی ایجاد می شود - ذات الریه(سانتی متر.)، پریتونیت(نگاه کنید به)، سپتیکوپمی (نگاه کنید به. سپسیسچروک شدن زخم ها در شکستگی های باز و غیره. از جمله عوارض در اواخر دوره، انقباض مفاصل بزرگ غیر معمول نیست. انقباض)، ذوب نشده و به اشتباه ذوب شده است شکستگی ها(سانتی متر.)، استئومیلیت(سانتی متر.).
یکی از ویژگی های تشخیص P. ماهیت گام به گام آن است: در مرحله پیش بیمارستانی و پس از پذیرش قربانی در بیمارستان، توجه اصلی به شناسایی آسیب غالب است. تهدیدات زندگیقربانی - فراوان داخل حفره ای یا خارجی خون ریزی(نگاه کنید به)، فشرده سازی مغز توسط هماتوم (نگاه کنید به. فشرده سازی مغز، زخم ها قلبها(نگاه کنید به)، انسداد راه هوایی، و غیره. پس از از بین بردن تهدید فوری برای زندگی، می توان تشخیص دقیق تر آسیب های کمتر خطرناک، به عنوان مثال، شکستگی استخوان را انجام داد. همه تکنیک های تشخیصیبرای مثال، با P. باید ساده و بدون آسیب باشند. لاپاروسنتز(نگاه کنید)، سوراخ کردن حفره پلور، پژواک برای تشخیص هماتوم داخل جمجمه ای(سانتی متر. تشخیص سونوگرافیرادیوگرافی بدون تغییر موقعیت مصدوم و غیره.
درمان بیماران مبتلا به P. مطابق با انجام می شود اصول کلیدرمان صدمات ایجاد شده در احیا، جراحی اضطراریو تروماتولوژی با این حال تاکتیک های درمانیبا P. دارای تعدادی ویژگی خاص است. اول از همه، آسیب غالب درمان می شود. به عنوان مثال، با آسیب های ترکیبی، چنین آسیب هایی ممکن است پارگی باشد اندام های پارانشیمیبا خونریزی زیاد، با صدمات متعدد اسکلتی - شکستگی های باز، دررفتگی در داخل مفاصل بزرگ. درمان آسیب محلی سازی های مختلفبا P. معمولاً به صورت مرحله ای انجام می شود، زیرا درمان کاملدرمان همزمان تمام کانون های تروماتیک اغلب غیر عملی و خطرناک است. هنگام تهیه یک برنامه درمان تاکتیکی، علاوه بر ترتیب درمان برای یک آسیب خاص، روش های درمانی انتخاب می شود که امکان درمان سایر آسیب ها را از بین نمی برد (به عنوان مثال، در صورت شکستگی شانه و دنده ها - اکسترافوکال). یا استئوسنتز شناور شانه، و نه کشش اسکلتیروی یک آتل خروجی که روی قفسه سینه ثابت شده است). در هنگام درمان، اولویت به روش‌های درمانی ساده و ملایم داده می‌شود که با مشخصه خطر عملیاتی بالای P همراه است. برای شکستگی استخوان‌های اندام‌ها در دوره حاد، اسکلتی کشش(نگاه کنید به)، گچ بری ها (نگاه کنید به. تکنیک گچ), دستگاه های حواس پرتی-فشرده(سانتی متر.).
مرگ و میر با P. بالا باقی می ماند: 5-10٪ برای شکستگی های متعدد و 20-24٪ برای آسیب های ترکیبی. بر اساس مطالعات مقطعی، بیشترین دلایل رایجمرگ و میر در قربانیان P. هستند شوک تروماتیکبا از دست دادن خون، آسیب مغزی، عوارض عفونی و سپتیک پس از ضربه. ناتوانی با P. به سطح 6-9٪ می رسد، اغلب پس از آسیب های شدید مغزی یا شکستگی های باز داخل مفصلی.
با توجه به افزایش نسبت قربانیان با P.، جدید فرم های سازمانیارائه مراقبت های تخصصی برای احیا و تروما: تیم های تخصصی در آمبولانس ها، بخش های ویژه برای درمان قربانیان با صدمات متعدد و ترکیبی در بیمارستان های چند رشته ای شهرهای بزرگ، بیمارستان های بزرگ آمبولانس چند رشته ای. این سازماندهی مجدد مراقبت های پزشکی به این دلیل است که درمان قربانیان با P.، به عنوان یک قاعده، نیاز به مشارکت مشترک پزشکان بسیاری از تخصص ها دارد.
کتابشناسی - فهرست کتب: Altunin V.F. 20, 1980; Zakurdaev V. E. تشخیص و درمان آسیب بستهشکم با ترومای متعدد، L.، 1976، bibliogr. Kaplan A.V et al., Terminological and Tactical Aspects of Polytrauma, Orthop, i travmat., No. 70, 1979; Lebedev V.V.، Okhotsky V.P. و Kanshin N.N. مراقبت فوریبا ترکیب آسیب های تروماتیک, M., 1980, bibliogr. Nikitin G. D., Mityu-n and N. K. and Gr i z n u x and N E. G. شکستگی های چندگانه و ترکیبی استخوان، L.، 1976، bibliogr.; P در مورد z و r and-s به و y V. F. احیا برای آسیب های شدید اسکلتی، M.، 1972، bibliogr. Revenko T. A. و Babiy V. P. مسائل معاصرپلی تروما، مسائل طبقه بندی و اصطلاحات، ارتوپ، و ترومات، شماره 5، ص. 67, 1977, bibliogr. Revenko T. A. and Efimov I. S. جراحات ترکیبی قفسه سینه و سیستم اسکلتی عضلانی، کیف، 1980، bibliogr. آسیب ترکیبی اندام ها، ویرایش. V. M. Demyanova, L., 1981, bibliogr. آسیب مغزی تروماتیک ترکیبی، ویرایش. M. G. Grigorieva, Gorky, 1977, bibliogr. مجموعه مقالات سومین کنگره همه روسی تروماتولوژیست ها و ارتوپدها، L.، 197 7; مجموعه مقالات سومین کنگره سراسری تروماتولوژیست و ارتوپد، M.، 1976.
V. F. Pozharisky.