☰

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک و سپسیس. پاسخ التهابی سیستمیک سپسیس

همچنین به عنوان SIRS شناخته می شود، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک یک وضعیت پاتولوژیک مرتبط با آن است افزایش خطراتعواقب شدید برای بدن بیمار. SIRS در پس زمینه روش های جراحی، که در حال حاضر بسیار گسترده هستند، به ویژه در مورد پاتولوژی های بدخیم امکان پذیر است. هیچ راه دیگری برای درمان بیمار به جز جراحی وجود ندارد، اما مداخله می تواند SIRS را تحریک کند.

ویژگی های سوال

از آنجایی که سندرم پاسخ التهابی سیستمیک در جراحی بیشتر در بیمارانی رخ می دهد که برای آنها درمان در زمینه ضعف عمومی یا بیماری تجویز شده است، احتمال یک دوره شدید با عوارض جانبی سایر روش های درمانی مورد استفاده در جراحی تعیین می شود. مورد خاص. صرف نظر از اینکه آسیب ناشی از جراحی دقیقاً در کجا واقع شده است، در اوایل دوره توانبخشیبا افزایش خطر آسیب ثانویه مرتبط است.

همانطور که از آناتومی پاتولوژیک مشخص است، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک نیز به این دلیل است که هر عملی باعث تحریک التهاب به شکل حاد می شود. شدت چنین واکنشی با شدت رویداد و تعدادی از پدیده های کمکی تعیین می شود. هر چه زمینه عملیات نامطلوب تر باشد، سیر VSSO شدیدتر خواهد بود.

چه و چگونه؟

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک یک وضعیت پاتولوژیک است که با تاکی پنه، تب و اختلالات ریتم قلب نشان داده می شود. آزمایشات لکوسیتوز را نشان می دهد. از بسیاری جهات، این پاسخ بدن به دلیل خاص بودن فعالیت سیتوکین ها است. ساختارهای سلولی پیش التهابی که SIRS و سپسیس را توضیح می دهند، به اصطلاح موج ثانویه واسطه ها را تشکیل می دهند که به دلیل آن التهاب سیستمیک فروکش نمی کند. این با خطر هیپرسیتوکینمی، یک وضعیت پاتولوژیک که در آن به بافت ها و اندام های بدن خود آسیب وارد می شود، مرتبط است.

مشکل تعیین و پیش‌بینی احتمال وقوع سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، رمزگذاری شده در ICD-10 با کد R65، نبود روش مناسب برای ارزیابی وضعیت اولیه بیمار است. چندین گزینه و درجه بندی برای تعیین میزان بد بودن سلامتی بیمار وجود دارد، اما هیچ یک از آنها با خطرات SIRS مرتبط نیستند. در نظر گرفته شده است که در 24 ساعت اول پس از مداخله، SIRS بدون شکست ظاهر می شود، اما شدت وضعیت متفاوت است - این توسط مجموعه ای از عوامل تعیین می شود. اگر این پدیده شدید و طولانی باشد، احتمال عوارض، پنومونی، افزایش می یابد.

درباره اصطلاحات و نظریه

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، با کد R65 در ICD-10، در سال 1991 در کنفرانسی مورد بحث قرار گرفت که متخصصان برجسته در این زمینه را گرد هم آورد. درمان فشردهو ریه. تصمیم گرفته شد که SIRS به عنوان یک جنبه کلیدی که هر فرآیند التهابی را منعکس می کند، شناسایی شود ماهیت عفونی. چنین واکنش سیستمیک با تکثیر فعال سیتوکین ها همراه است و کنترل این فرآیند توسط بدن ممکن نیست. واسطه های التهابی در محل اولیه تولید می شوند عفونت عفونی، از جایی که آنها به بافت اطراف حرکت می کنند و در نتیجه به داخل می رسند سیستم گردش خون. این فرآیندها با دخالت ماکروفاژها و فعال کننده ها رخ می دهد. سایر بافت های بدن، دور از کانون اصلی، به مناطق تولید مواد مشابه تبدیل می شوند.

با توجه به پاتوفیزیولوژی سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، هیستامین بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد. عواملی که پلاکت‌ها را فعال می‌کنند و عوامل مرتبط با فرآیندهای تومور نکروزه، اثرات مشابهی دارند. مشارکت ساختارهای مولکولی چسبنده سلول، قطعات مکمل و اکسیدهای نیتروژن امکان پذیر است. SIRS ممکن است با فعالیت محصولات سمی تبدیل اکسیژن و پراکسیداسیون چربی توضیح داده شود.

پاتوژنز

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، که با کد R65 در ICD-10 ثبت شده است، زمانی مشاهده می‌شود که سیستم ایمنی فرد نتواند گسترش سیستمیک فعال عواملی که فرآیندهای التهابی را آغاز می‌کنند کنترل و خاموش کند. افزایش محتوای واسطه ها در سیستم گردش خون وجود دارد که منجر به شکست میکروسیرکولاسیون مایع می شود. اندوتلیوم مویرگ ها نفوذپذیرتر می شود، اجزای سمی از بستر از طریق شکاف های این بافت به عروق اطراف سلول نفوذ می کنند. با گذشت زمان، کانون های ملتهب دور از ناحیه اولیه ظاهر می شوند و به تدریج شکست پیش رونده ساختارهای مختلف داخلی مشاهده می شود. نتیجه این فرآیند سندرم DIC، فلج سیستم ایمنی و ناتوانی در عملکرد در اشکال چند اندام است.

همانطور که مطالعات متعددی در مورد ظهور سندرم پاسخ التهابی سیستمیک در زنان و زایمان، جراحی و انکولوژی نشان داده است، چنین پاسخی هم زمانی که یک عامل عفونی وارد بدن می شود و هم در پاسخ به یک واکنش خاص ظاهر می شود. عامل استرس. SIRS می تواند با آسیب یک فرد ایجاد شود. در برخی موارد علت اصلی آن است واکنش آلرژیکدر مورد دارو، ایسکمی قسمت های خاصی از بدن. تا حدودی، SIRS چنین پاسخ جهانی است بدن انسانبه فرآیندهای ناسالم رخ داده در آن.

ظرافت های سوال

در حین مطالعه سندرم پاسخ التهابی سیستمیک در مامایی، جراحی و سایر شاخه های پزشکی، دانشمندان به قوانین تعریف چنین وضعیتی و همچنین پیچیدگی های استفاده از اصطلاحات مختلف توجه ویژه ای داشتند. به طور خاص، اگر علت التهاب در آن باشد، صحبت در مورد سپسیس منطقی است فرم سیستماتیکبه کانون عفونی تبدیل می شود. علاوه بر این، اگر عملکرد قسمت های خاصی از بدن مختل شود، سپسیس رخ می دهد. سپسیس تنها با شناسایی اجباری هر دو علامت قابل تشخیص است: SIRS، عفونت بدن.

اگر تظاهراتی مشاهده شود که به فرد امکان می دهد به اختلال عملکرد اندام ها و سیستم های داخلی مشکوک شود، یعنی واکنش گسترده تر از کانون اصلی باشد، یک نسخه شدید از سپسیس شناسایی می شود. هنگام انتخاب درمان، مهم است که احتمال باکتریمی ترانزیستوری را به خاطر بسپارید، که منجر به تعمیم روند عفونی نمی شود. اگر این امر به علت SIRS یا اختلال عملکرد اندام تبدیل شده است، لازم است یک دوره درمانی مشخص شده برای سپسیس انتخاب شود.

دسته بندی ها و شدت

تمرکز بر معیارهای تشخیصیسندرم پاسخ التهابی سیستمیک، مرسوم است که چهار شکل از این بیماری را تشخیص دهیم. علائم کلیدی که به ما اجازه می دهد در مورد SIRS صحبت کنیم:

  • تب بالای 38 درجه یا دمای کمتر از 36 درجه؛
  • قلب با سرعت بیش از 90 ضربه در دقیقه منقبض می شود.
  • فرکانس تنفس بیش از 20 عمل در دقیقه است.
  • با تهویه مکانیکی، PCO2 کمتر از 32 واحد است.
  • لکوسیت ها در طول تجزیه و تحلیل به عنوان 12 * 10 ^ 9 واحد تعریف شده است.
  • لکوپنی 4*10^9 واحد؛
  • لکوسیت جدید بیش از 10٪ از کل را تشکیل می دهد.

برای تشخیص SIRS، بیمار باید دو یا چند مورد از این علائم را داشته باشد.

در مورد گزینه ها

اگر بیمار دو یا چند نشانه از تظاهرات فوق الذکر سندرم پاسخ التهابی سیستمیک را داشته باشد و مطالعات کانون عفونت را نشان دهد، تجزیه و تحلیل نمونه های خون ایده ای از پاتوژن ایجاد کننده این بیماری را نشان می دهد، سپسیس تشخیص داده می شود. .

در صورت بروز نارسایی بر اساس سناریوی چند عضوی، با اختلالات حاد در وضعیت روانی بیمار، اسیدوز لاکتیک، الیگوری یا کاهش شدید پاتولوژیک فشار خون در شریان ها، شکل شدید سپسیس تشخیص داده می شود. این وضعیت را می توان با رویکردهای درمانی فشرده حفظ کرد.

اگر سپسیس به شکل شدید ایجاد شود، فشار خون پایین پایدار باشد، نارسایی های پرفیوژن پایدار باشد و با روش های کلاسیک قابل کنترل نباشد، شوک سپتیک تشخیص داده می شود. در SIRS، افت فشار خون شرایطی در نظر گرفته می شود که در آن فشار کمتر از 90 واحد یا کمتر از 40 واحد نسبت به وضعیت اولیه بیمار است، در صورتی که هیچ عامل دیگری وجود نداشته باشد که بتواند باعث کاهش پارامتر شود. در نظر گرفته شده است که مصرف برخی داروها ممکن است با تظاهراتی همراه باشد که نشان دهنده اختلال عملکرد اندام، مشکل پرفیوژن است، در حالی که فشار به اندازه کافی حفظ می شود.

ممکن بود بدتر از این بشود؟

شدیدترین نوع سیر سندرم پاسخ التهابی سیستمیک در صورتی مشاهده می شود که عملکرد بیمار مختل شده باشد یا بیشتراندام های لازم برای حفظ سرزندگی به این وضعیت سندرم نارسایی چند عضوی می گویند. این در صورتی امکان پذیر است که SIRS بسیار شدید باشد، در حالی که روش های دارویی و ابزاری اجازه کنترل و تثبیت هموستاز را نمی دهند، به استثنای روش ها و تکنیک های درمان فشرده.

مفهوم توسعه

در حال حاضر، یک مفهوم دو مرحله ای در پزشکی شناخته شده است که توسعه SIRS را توصیف می کند. اساس فرآیند پاتولوژیک آبشاری از سیتوکین ها است. در همان زمان، سیتوکین هایی که شروع کننده فرآیندهای التهابی هستند، فعال می شوند و همراه با آنها، واسطه هایی که فعالیت فرآیند التهابی را مهار می کنند. از بسیاری جهات، چگونگی پیشرفت و توسعه سندرم پاسخ التهابی سیستمیک دقیقاً توسط تعادل این دو جزء فرآیند تعیین می شود.

SIRS در مراحل پیشرفت می کند. اولین مورد در علم استقراء نامیده می شود. این دوره ای است که در طی آن تمرکز التهاب به دلیل واکنش ارگانیک طبیعی به تأثیر برخی از عوامل تهاجمی، موضعی است. مرحله دوم یک مرحله آبشاری است که در طی آن مقدار زیادی در بدن تولید می شود. تعداد زیادی ازواسطه های التهابی که می توانند به سیستم گردش خون نفوذ کنند. در مرحله سوم، پرخاشگری ثانویه با هدف انجام می شود سلول های خود. این سیر معمولی سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، تظاهرات اولیه عملکرد ناکافی اندام را توضیح می دهد.

مرحله چهارم فلج ایمونولوژیک است. در این مرحله از رشد، یک حالت ایمنی عمیقاً افسرده مشاهده می شود و عملکرد اندام ها به شدت مختل می شود. مرحله پنجم و آخر ترمینال است.

آیا چیزی می تواند کمک کند؟

در صورت لزوم برای کاهش دوره سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، توصیه بالینی این است که وضعیت بیمار را با مصرف منظم علائم حیاتی تحت نظر داشته باشید. اندام های مهمو همچنین از داروها استفاده کنید. در صورت لزوم، بیمار به تجهیزات ویژه متصل می شود. اخیراً داروهایی که به طور خاص برای تسکین SIRS در تظاهرات مختلف آن ایجاد شده اند، به ویژه امیدوار کننده به نظر می رسند.

داروهای موثر برای SIRS مبتنی بر نوکلئوتید دی فسفوپیریدین است و همچنین شامل اینوزین است. برخی از نسخه ها حاوی دیگوکسین و لیزینوپریل هستند. داروهای ترکیبی که به تشخیص پزشک معالج انتخاب می‌شوند، SIRS را سرکوب می‌کنند، صرف نظر از اینکه چه چیزی باعث فرآیند پاتولوژیک شده است. تولید کنندگان اطمینان می دهند که در کوتاه ترین زمان ممکن می توان به یک اثر برجسته دست یافت.

آیا جراحی لازم است؟

برای SIRS، اضافی مداخله جراحی. ضرورت آن با شدت شرایط، سیر آن و پیش بینی های توسعه تعیین می شود. به عنوان یک قاعده، می توان یک مداخله برای حفظ اندام انجام داد، که در طی آن ناحیه چروک تخلیه می شود.

جزئیات بیشتر در مورد داروها

شناسایی خواص دارویی نوکلئوتید دی فسفوپیریدین همراه با اینوزین فرصت های جدیدی را در اختیار پزشکان قرار داده است. چنین دارویی، همانطور که تمرین نشان داده است، در کار متخصصان قلب و نفرولوژیست، جراحان و ریه شناسان قابل استفاده است. داروهای با این ترکیب توسط متخصصین بیهوشی، متخصصین زنان و غدد استفاده می شود. در حال حاضر داروهابرای اعمال جراحی بر روی قلب و عروق خونی و در صورت لزوم برای ارائه کمک به بیمار در بخش مراقبت های ویژه استفاده می شود.

چنین منطقه وسیعی از استفاده با علائم عمومی سپسیس، عواقب سوختگی، تظاهرات دیابت در شروع سر غیر جبرانی، شوک ناشی از تروما، DFS، فرآیندهای نکروز در پانکراس و بسیاری دیگر از خیزش های پاتولوژیک شدید همراه است. مشخصه کمپلکس علائم SIRS که به طور موثر با نوکلئوتید دی فسفوپیریدین در ترکیب با اینوزین برطرف می شود، شامل ضعف، درد و اختلالات خواب است. این دارو وضعیت بیمار را که درد و سرگیجه دارد، تسکین می دهد، علائم آنسفالوپاتی ظاهر می شود، پوست رنگ پریده یا زرد می شود، ریتم و دفعات انقباضات قلب به هم می خورد و جریان خون قطع می شود.

مرتبط بودن موضوع

همانطور که مطالعات آماری نشان داده است، SIRS در حال حاضر یکی از رایج ترین انواع ایجاد هیپوکسی شدید و فعالیت مخرب قوی سلول ها در بافت های فردی است. علاوه بر این، چنین سندرمی به احتمال زیاد در پس زمینه ایجاد می شود مسمومیت مزمن. پاتوژنز و سبب شناسی شرایط منتهی به SIRS بسیار متفاوت است.

با هر شوکی، SIRS همیشه رعایت می شود. این واکنش به یکی از جنبه های سپسیس تبدیل می شود، یک وضعیت پاتولوژیک ناشی از آسیب یا سوختگی. اگر فردی دچار TBI یا جراحی شده باشد، نمی توان از آن اجتناب کرد. همانطور که مشاهدات نشان داده است، SIRS در بیماران مبتلا به بیماری های برونش، ریه، اورمی، انکولوژی و شرایط پاتولوژیک جراحی تشخیص داده می شود. اگر یک فرآیند التهابی یا نکروزه در پانکراس یا حفره شکمی ایجاد شود، حذف SIRS غیرممکن است.

همانطور که مطالعات خاص نشان داده است، SIRS همچنین در تعدادی از بیماری‌های در حال رشد مطلوب‌تر مشاهده می‌شود. به عنوان یک قاعده، با آنها این وضعیت زندگی بیمار را تهدید نمی کند، اما کیفیت آن را کاهش می دهد. این در مورد استدر مورد حمله قلبی، ایسکمی، فشار خون بالا، ژستوز، سوختگی، آرتروز.

اصطلاح "سپسیس" از آن گرفته شده استیونانی sep-ein که به معنای پوسیدگی پوسیده است. قبلاً از آن به عنوان مترادف برای عفونت استفاده می شد؛ بعداً «سپتیک» نامی بود که به واکنش فیزیولوژیکی بدن بیمار که اثرات عفونت گرم منفی را تجربه می کرد داده شد. در دهه 1970 مشخص شد که مرگ ناشی از عفونت شدید با بدتر شدن پیشرونده در عملکرد اندام های داخلی پیش از آن است. با این حال، همه بیماران با علائم مربوطه کانون عفونت نداشتند، اما همه آنها در معرض خطر نارسایی چند عضوی و مرگ بودند. علاوه بر این، درمان خاصکانون های عفونی بهبودی را تضمین نمی کنند. تعاریف اجماع مربوط به پاسخ التهابی در سال 1991 ارائه شد (جعبه 1-18).

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک(SIVO) - حرف اول نام گسترده واکنش غیر اختصاصی(به بلوک 18-1 مراجعه کنید) در یک مجموعه شرایط حاد(بلوک 18-2). واضح است که SIRS تقریباً در تمام بیماران بدحال مشاهده می شود. در ایالات متحده، تقریباً 70٪ از بیمارانی که مراقبت های عالی دریافت می کنند، SIRS را تجربه می کنند و 30٪ به سپسیس مبتلا می شوند. مورد دوم در حضور کانون عفونت به عنوان SIRS تعریف می شود. شوک سپتیک به عنوان سپسیس شدید طبقه بندی می شود.برای روشن شدن تعاریف بلوک 1-18، شایان ذکر است که هیپوپرفیوژن به معنای اسیدوز، اول و هوری و اختلالات شدید هوشیاری است.

وقوع SIRS لزوماً توسعه سپسیس یا سندرم نارسایی چند عضوی (MODS) را پیش‌بینی نمی‌کند، اما پیشرفت از SIRS به سپسیس شدید خطر ابتلا به نارسایی چند عضوی را افزایش می‌دهد. با توجه به این تشخیص به موقع SIRS به پزشک از وخامت احتمالی وضعیت در زمانی که هنوز امکان انجام مداخلات اورژانسی و جلوگیری از شدید شدن وجود دارد، هشدار می دهد. پیامدهای منفی. ایجاد شوک میزان مرگ و میر منتسب به SIRS را افزایش می دهد: از احتمال

بلوک 18-1. تعریف سندرم پاسخ التهابی سیستمیک و پیامدهای آن

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک

تشخیص SIRS زمانی ایجاد می شود که دو یا چند علامت وجود داشته باشد:

دمای بدن > 38 درجه سانتیگراد یا<36 °С

نبض > 90 در دقیقه

تعداد تنفس >20/min یا paCO2<4,3 кПа (44 см вод.ст.)

تعداد لکوسیت ها > 109×12 در لیتر (> 12000 در میلی لیتر) یا<4хЮ9/л (<4 000/мл) или >10٪ اشکال سلولی نابالغ

عفونت

واکنش التهابی به میکروارگانیسم ها یا تهاجم آنها به بافت های اولیه استریل بدن انسان

SIRS + فرآیند عفونی تایید شده سپسیس شدید

SIRS + اختلال عملکرد اندام، هیپوپرفیوژن و شریانی

افت فشار خون

شوک سپتیک

سپسیس همراه با افت فشار خون و هیپوپرفیوژن علیرغم احیای مایع کافی سندرم اختلال عملکرد چندگانه

اختلال عملکرد اندام در بیماری حاد که در آن هموستاز نمی تواند بدون مداخله خارجی حفظ شود

بلوک 18-2. عوامل افزایش دهنده سندرم پاسخ التهابی سیستمیک

عفونت اندوتوکسین ها

هیپوولمی، از جمله ایسکمی خونریزی دهنده

آسیب خونرسانی مجدد ترومای عمده پانکراتیت

بیماری های التهابی روده از کمتر از 10٪ تا 50٪ یا بیشتر متغیر است، با تقریبا 30٪ از بیماران مبتلا به سپسیس، اختلال عملکرد حداقل یک عضو را تجربه می کنند. میزان مرگ و میر ناشی از MODS بین 20 تا 80 درصد متغیر است و به طور کلی با درگیر شدن بیشتر سیستم‌های عضو و با شدت ناهنجاری‌های فیزیولوژیک در شروع بیماری افزایش می‌یابد. سیستم تنفسی اغلب اولین کسی است که آسیب می بیند، اما توالی ایجاد اختلال عملکرد اندام به محل آسیب اولیه و بیماری های همزمان.

توسعه SIRS با فعال شدن اجزای ایمنی هومورال و سلولی همراه است (بلوک 18-3). این واسطه ها فرآیندهای مسئول شدت پاسخ ایمنی را تنظیم می کنند و مکانیسم های مربوطه را کنترل می کنند. واسطه‌ها آزادسازی خود را محدود می‌کنند، آزادسازی آنتاگونیست‌ها را تحریک می‌کنند و عملکردهای خود را بسته به غلظت‌ها و برهمکنش‌های محلی مهار می‌کنند. می توان فرض کرد که پاسخ التهابی با هدف محافظت از بدن در برابر آسیب است. اگر اجزای خاصی از سیستم ایمنی از دست رفته باشد، عفونت های مکرر یک تهدید دائمی برای زندگی است. با این حال، فعالیت کنترل نشده واسطه های پیش التهابی مضر است و رفاه نسبی یک فرد، از نظر سلامتی و آسیب شناسی، به واکنش پذیری و تعدیل درون زا پاسخ التهابی بستگی دارد.

ماکروفاژها سلول های کلیدی در توسعه فرآیند التهابی هستند. آنها واسطه هایی را آزاد می کنند، عمدتاً فاکتور نکروز تومور (TNF) a، IL-1 و IL-6، که باعث ایجاد یک آبشار از واکنش ها و فعال شدن نوتروفیل ها، و همچنین سلول های اندوتلیال عروقی و پلاکت ها می شود.

فعال شدن سلول های اندوتلیال عروقی با بیان مولکول های چسبنده لکوسیت همراه است.

اندوتلیوسیت ها انواع واسطه های التهابی از جمله سیتوکین ها و اکسید نیتریک را تولید می کنند. در اثر تحریک اندوتلیوم، اتساع عروق رخ می دهد و نفوذپذیری مویرگی افزایش می یابد که منجر به تشکیل اگزودای التهابی می شود. خواص ضد ترومبوتیک سلول های اندوتلیال با پروترومبوتیک جایگزین می شود: فاکتور بافتی و مهارکننده پلاسمینوژن آزاد می شوند. انعقاد خون در بستر میکروواسکولار رخ می دهد که احتمالاً برای تشخیص روند پاتولوژیک و عامل ایجاد کننده آن عمل می کند. علاوه بر خواص ترومبوژنیک، ترومبین دارای اثرات پیش التهابی است که پاسخ سیستمیک را افزایش می دهد.

هیپوکسی موضعی یا ایسکمی و آسیب خونرسانی مجدد نیز مستقیماً سلول های اندوتلیال را تحریک می کند. آزاد شدن عوامل کموتاکسی باعث جذب نوتروفیل ها می شود که به طور متوالی به اندوتلیوم متصل می شوند و از طریق آن به فضای بین سلولی نفوذ می کنند. نوتروفیل ها و ماکروفاژها هر دو در تخریب و فاگوسیتوز عوامل عفونی نقش دارند. پس از از بین بردن علل محلی که التهاب را تحریک می کنند، فعالیت مکانیسم های تنظیمی محدود کننده افزایش می یابد. ماکروفاژها با همکاری سایر سلول ها، ترمیم بافت را تنظیم می کنند، فیبروز و رگ زایی را افزایش می دهند و نوتروفیل های آپوپتوز را با فاگوسیتوز حذف می کنند.

این فرآیندها با هیپرترمی همراه هستند، فعالیت عصبی غدد درون ریز به افزایش ضربان قلب و حجم سکته کمک می کند. مصرف اکسیژن توسط بافت ها افزایش می یابد و علیرغم تحویل آن به همان مقدار، متابولیسم بی هوازی توسعه می یابد. چنین رویدادهای فیزیولوژیکی در بیماران و داوطلبان سالم که به طور تجربی القاء کننده سپسیس را با انفوزیون دریافت می کردند، مشاهده شده است.

توسعه SIRS سه مرحله دارد. در ابتدا، عامل شروع کننده فقط باعث فعال شدن موضعی واسطه های پیش التهابی می شود. در مرحله دوم، واسطه ها از محل آسیب فراتر می روند، وارد جریان خون عمومی می شوند و سنتز پروتئین های فاز حاد را در کبد تحریک می کنند. مکانیسم های ضد التهابی نیز در واکنش ها دخیل هستند. در مرحله سوم، سیستم های تنظیمی تخلیه می شوند و یک دایره باطل از افزایش کنترل نشده در اثرات واسطه های پیش التهابی رخ می دهد. واکنش های فیزیولوژیکی پاتولوژیک ایجاد می شود، از جمله کاهش در انقباض میوکارد و مقاومت عروق محیطی کل (TPVR)، تجمع مایعات و پروتئین ها در بینابینی ("جنس در فضای سوم"). این ممکن است با افت فشار خون شریانی همراه با هیپوپرفیوژن بافتی و هیپوکسی همراه باشد که منجر به اختلال تدریجی عملکرد اندام می شود. فرضیه "دو ضربه" نشان می دهد که برای پیشرفت شرایط از SIRS به MODS آسیب بیشتری لازم است. محرک اول یک پاسخ التهابی را تحریک می کند، دومی تعادل را به سمت غلبه فعال سازی پیش التهابی و آسیب اندام تغییر می دهد. تحقیقات تأیید می‌کند که برای تحریک سلول‌ها در ناحیه التهابی، پس از فعال‌سازی اولیه توسط دوزهای زیاد واسطه‌ها، تنها به حداقل یک محرک نیاز است.

توسعه SIRS با افزایش متابولیسم همراه است. کاتابولیسم تسریع می شود، سطح متابولیسم پایه و مصرف اکسیژن افزایش می یابد. ضریب تنفسی افزایش می یابد که اکسیداسیون سوبستراهای مخلوط را تایید می کند و بیشتر انرژی از اسیدهای آمینه و لیپیدها آزاد می شود و وزن بدن منهای بافت چربی به سرعت و به طور مداوم کاهش می یابد. بیشتر افزایش متابولیسم پایه به دلیل آزادی پیام رسان های متابولیک است. تغییرات ارائه شده را نمی توان با تغذیه تا زمانی که علت اصلی از بین نرفت کاهش داد. سپسیس با مقاومت به انسولین همراه است که همراه با افزایش سطح کاتکول آمین ها، هورمون رشد و کورتیزول منجر به هیپرگلیسمی می شود.

در سپسیس، هیپوآلبومینمی اغلب تشخیص داده می شود، اما نشان دهنده نقض وضعیت تغذیه نیست. غلظت آلبومین نه تنها تحت تأثیر محتوای پروتئین کل بدن است، بلکه مهمتر از آن، حجم پلاسما و نفوذپذیری مویرگی نیز تحت تأثیر قرار می گیرد. بر این اساس، هیپوآلبومینمی بیشتر منعکس کننده رقیق شدن پلاسما و نشت مویرگی است. این شاخص نشان دهنده یک پیامد نامطلوب است؛ هیپوآلبومینمی و سوء تغذیه ممکن است به طور همزمان رخ دهند. تغذیه مصنوعی ممکن است به دلایل دیگر مناسب باشد، اما بعید است که سطح آلبومین قبل از رفع سپسیس به حالت عادی بازگردد. فعال شدن سیتوکین ها با واکنش های فاز حاد همراه است و اندازه گیری آلبومین پلاسما و پروتئین واکنشی C اطلاعات ارزشمندی در مورد پیشرفت وضعیت بیمار در اختیار پزشک قرار می دهد.

هایپرگلیسمی مستعد سپسیس، میوپاتی و نوروپاتی است که همگی بهبودی را به تاخیر می اندازند.

یک مطالعه اخیر مزایای کنترل شدید قند خون در بیماران بزرگسال را در تنفس کنترل شده بررسی کرد. بیماران به دو گروه تقسیم شدند: برخی از آنها انسولین درمانی فشرده دریافت کردند که با کمک آن سطح گلوکز بین 4.1 و 6.1 میلی مول در لیتر حفظ شد. در گروه دیگر، انسولین به بیماران تنها زمانی که سطح گلوکز از 11.9 میلی مول در لیتر فراتر رفت، در محدوده 10-11.1 میلی مول در لیتر نگه داشته شد. انسولین درمانی فعال با کاهش قابل توجهی در مرگ و میر در میان بیماران در بخش همراه بود مراقبت شدیدبیش از 5 روز بیشترین اثر در کاهش بروز مرگ و میر ناشی از نارسایی چند عضوی ناشی از سپسیس مشاهده شد. علاوه بر این، درمان فشرده با انسولین با مدت زمان کوتاه‌تر تهویه مصنوعی، مدت اقامت کوتاه‌تر در این بخش و کاهش نیاز به هموفیلتراسیون همراه بود.

اصطلاح "سندرم نارسایی ارگان های متعدد" به "سندرم اختلال عملکرد ارگان های متعدد" ترجیح داده می شود، زیرا به طور دقیق تر پیشرفت اختلال عملکرد اندام را منعکس می کند تا کاهش پاتولوژیک در عملکرد بر اساس همه یا هیچ. MODS شامل وجود یک وضعیت بالقوه برگشت پذیر است که در آن ارگانی که به طور طبیعی در سلامتی کار می کند، در صورت قرار گرفتن در معرض یک بیماری جدی قادر به حفظ هموستاز نیست. از این نتیجه می شود که بیماری همزمان، predis است. به SPON (بلوک 18-4) معتقد است. تظاهرات اختلال عملکرد اندام در بیماری شدید در بلوک 18-5 ارائه شده است. شرایط خاص، مانند سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان (ARDS)، 3p، به طور کلی تعاریف پذیرفته شده است، اما برای شرایط اختلال عملکرد سیستم های چندگانه اندام، هیچ نام توافقی ایجاد نشده است، اگرچه تعدادی گزینه پیشنهاد شده است. MODS اولیه یک پیامد مستقیم است. نتیجه آسیب خاصی است که منجر به اختلال در عملکرد اولیه اندام های درگیر می شود. گروه ها در MODS ثانویه، اختلال عملکرد اندام

بلوک 18-4. شرایط مرتبطی که مستعد ایجاد یک پاسخ التهابی سیستمیک و پیامدهای آن است

اختلالات خوردن در سنین اولیه و سالمندی

تومورهای بدخیم و شرایط پیش سرطانی همزمان

بیماری های متقابل

مشکلات کبدی یا یرقان

اختلالات کلیوی

اختلالات تنفسی

دیابت

شرایط همراه با سرکوب سیستم ایمنی وضعیت پس از اسلنکتومی گیرنده پیوند عضو عفونت HIV نقص ایمنی اولیه درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی گلوکوکورتیکوئیدها و آزاتیوپرین شیمی درمانی سیتوتوکسیک پرتودرمانی

بلوک 18-5. تظاهرات بالینی نارسایی ارگان های متعدد

ریوی

هیپوکسی

هایپرکاپنی

عدم تعادل اسید و باز

قلبی عروقی

افت فشار خون شریانی

اضافه بار مایعات اسیدوز متابولیک

از دست دادن توانایی تمرکز الیگوری

اضافه بار مایعات

اختلالات الکترولیت و اسید-باز

کبدی

انعقاد خون

هیپوگلیسمی

اسیدوز متابولیک

آنسفالوپاتی

دستگاه گوارش

انسداد روده

پانکراتیت

کوله سیستیت

خونریزی گوارشی

سوء جذب

متابولیک

هایپرگلیسمی

هماتولوژیک

انعقاد خون

لکوپنی

عصبی

تغییر در سطح هوشیاری

تشنج

نوروپاتی

آقاجان

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک
(SIRS) یک پاسخ التهابی سیستمیک در
پاسخ به آسیب های شدید مختلف
قرار گرفتن در معرض عفونی و غیر عفونی
طبیعت

آقاجان

SIRS - سندرم پاسخ التهابی سیستمیک
- SIRS (سندرم پاسخ التهابی سیستمیک) -
پاسخ سیستمیک نه تنها به عفونت، بلکه به
تاثیرات شدید مختلف

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS)

شاخص:
تاکی کاردی > 90 ضربه در دقیقه
تاکی پنه > 20 در دقیقه یا PaCO2< 32 мм рт. ст. на
پس زمینه IV L
دما > 38.0 درجه سانتیگراد یا< 36,0 °С
شمارش لکوسیت ها در خون محیطی
109×12 در لیتر یا< 4 х 109 /л
یا تعداد اشکال نابالغ > 10%
وجود حداقل 2 مورد از این علائم
تایید در دسترس بودن احتمالیسپسیس

معیارهای طبقه بندی سپسیس (Vincent J.-L. et al., 2001)

سپسیس – SIRS و کانون عفونت
سپسیس شدید – سپسیس + علائم
نارسایی ارگان ها
شوک سپتیک - سپسیس شدید +
علائم افت فشار خون شریانی
(ADsr با وجود کافی کمتر از 90 است
عرضه تزریق)
سندرم اندام چندگانه
نارسایی – نارسایی 2 و
اندام های بیشتر

معیارهای نارسایی اندام

قلبی عروقی
سیستم
فشار خون سیستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه، در عرض 1 ساعت، نه
بسته به تامین سیال کافی
کلیه ها
برون ده ادرار کمتر از 0.5 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن در ساعت یا سطح کراتینین
بیش از 0.21 میکرومول در لیتر
نفس
شاخص تنفسی کمتر از 300، ارتشاح دوطرفه
با توجه به رادیوگرافی OGK
کبد
هیپربیلی روبینمی بیش از 30 میکرومول در لیتر، افزایش Ast/AlT در
دو برابر بالاتر از حد معمول
متابولیسم
اسیدوز جبران نشده، لاکتات بیش از 2.5 میلی مول در لیتر
کواگولوگرام
تعداد پلاکت‌ها کمتر از 100، 50 درصد از سطح پایه کاهش می‌یابد
در دو روز
CNS
GCS کمتر از 15 امتیاز

نظریه های سپسیس

نظریه باکتریولوژیک (I.V. Davydovsky، 1928). همه
تغییراتی که در بدن رخ می دهد نتیجه آن است
ایجاد تمرکز چرکی
نظریه سمی (V.S. Savelyev و همکاران، 1976).
طرفداران این نظریه می دهند پراهمیتنه خودش
میکروارگانیسم، و محصولات فعالیت حیاتی آن - خارجی و
اندوتوکسین ها
نظریه آلرژیک (I.G. Royx، 1983). بر اساس
داده هایی که بر اساس آن سموم باکتریایی ایجاد می کنند
بدن بیمار واکنش آلرژیک دارد.
نظریه نوروتروفیک. بر اساس آثار ساخته شده است
آی پی پاولوا در مورد نقش سیستم های عصبیدر مقررات
واکنش های عصبی عروقی بدن
نظریه سیتوکین (W. Ertel, 1991) در حال حاضر اشغال شده است
زمان مهم است او نامزد شد
بر اساس مطالعات تجربی و بالینی
عامل عفونی خود یا از طریق
اندوتوکسین باعث ورود قابل توجهی به خون می شود
تعداد سیتوکین ها

ماهیت عامل عفونی

گرم (-) - 25-30٪
E. coli - 9-27٪
سودوموناس آئروژینوزا - 8-15
کلبسیلا پنومونی - 2-7٪
سایر انتروباکتری ها - 6-16٪
هموفیلوس اینفل. - 2-10٪
گرم (+) - 30-50٪
استافیلوکوکوس اورئوس - 19-36٪
سایر استافیلوکوک ها - 1-3٪
استرپتوکوک پنومونیه - 9-12٪
سایر استرپتوکوک ها - 6-11٪
فلور باکتریایی مخلوط - 25٪
قارچ (کاندیدا و غیره) - 1-5٪

طبقه بندی سپسیس

اولیه (کریپتوژنیک) نسبتاً رخ می دهد
به ندرت. منشا آن مشخص نیست. ارتباط مورد انتظار با
خود عفونت (لوزه مزمن، پوسیدگی دندان).
سپسیس ثانویه در برابر پس زمینه وجود در ایجاد می شود
بدن فوکوس چرکی:
-اتوژنیک
-دهانی
سینوسی
-لوزه زا
-برونکوپولمونری
- انتروژن
-کلانژتیک
- مجروح
-سوزاندن
-اورولوژیک
-زنان و زایمان
-جراحی

رعد و برق 2% (1-3 روز)
40% حاد (5-7 روز)
50٪ تحت حاد (7-14 روز)
10-15 مزمن (ماه)
بر اساس مبدا:
زخم (بعد از زخم چرکی).
پس از عمل (نقض آسپسیس).
التهابی (بعد از عفونت حاد جراحی).
توسط پاتوژن:
استافیلوکوک.
استرپتوکوک و غیره
بر اساس زمان وقوع:
زودرس (تا 14 روز از ظهور ضایعه اولیه).
دیر (پس از 14 روز از ظهور ضایعه اولیه).
با توجه به مشخصات بالینی و تشریحی:
سپتیکوپیمی - سپسیس با "متاستاز"، یعنی با تشکیل در
اندام ها و بافت های کانونی چرکی.
سپتی سمی - سپسیس بدون "متاستاز"، بدون تشکیل چرکی
کانون ها (از نظر بالینی شدیدتر).

مفهوم PIRO (استعداد، عفونت، پاسخ، اختلال عملکرد اندام)

مفهوم PIRO
(استعداد، عفونت، پاسخ،
اختلال عملکرد اندام)
استعداد:
عوامل ژنتیکی
عدم تعادل ایمنی، آسیب شناسی همزمان،
سن، جنس،
عوامل اجتماعی-اقتصادی
عفونت
واکنش التهابی
اختلال عملکرد اندام

پاتوژنز سپسیس

پیوند مرکزی بخشی از پوسته باکتری های گرم (-) است
(اندوتوکسین یا لیپوپلی ساکارید). منبع آن
فلور گرم منفی ساپروفیت دستگاه گوارش است. در طول زندگی ماکرو ارگانیسم
مقداری اندوتوکسین روده ثابت است
از پورتال به سیستم لنفاوی و خون نفوذ می کند
وریدها، با وجود این واقعیت که مخاط دستگاه گوارش است
لوله نشان دهنده یک مانع قدرتمند است. غیبت
واکنش های سمی به حضور در گردش خون سیستمیک (SC)
LPS با حضور طبیعی در بدن توضیح داده می شود
سیستم های آنتی آندوتوکسیک هومورال و سلولی،
قادر به اتصال کاملاً مؤثر و
سم زدایی LPS
با توسعه فرآیندهای عفونی مختلف، استرس،
و همچنین بیماری های با منشا غیر عفونی در حال افزایش است
نفوذ LPS روده به SC، که منجر به
کاهش عوامل ایمنی آنتی اندوتوکسین،
کاهش در تیتر آنتی بادی های آنتی اندوتوکسین.

اندوتوکسمی

افزایش غلظت کاتکول آمین ها.
اسپاسم شریان ها.
کاهش جریان خون.
سندرم لجن.
افزایش غلظت اسید
متابولیت ها
اختلال در میکروسیرکولاسیون

LPS در حال گردش در SC با آن تعامل دارد
اتصال به لیپوپلی ساکارید پلاسما
پروتئین (LBP)، تشکیل مجتمع LBP-LPS. گیرنده برای
کمپلکس LBP-LPS و LPS خوشه ای از تمایز است
(CD).CD به درجات مختلف بر روی غشاء بیان می شود
تمام سلول های ماکرو ارگانیسم، به خصوص به وفور روی غشاء
مونوسیت ها، ماکروفاژها، نوتروفیل ها. وظیفه سی دی است
ارائه LPS و LBP-LPS به گیرنده بعدی
مکمل (CR)، که گذرنده را فراهم می کند
انتقال سیگنال به سلول
از آنجایی که CD قادر به تشکیل کمپلکس با LPS و با
HSP، به درستی به عنوان مولکول پرتاب مرکزی در نظر گرفته می شود
واکنش التهابی
سیتوکین ها به طور غیر مستقیم بر عملکرد تأثیر می گذارند
فعالیت و بقای سلول ها و همچنین تحریک یا
مهار رشد آنها سازگاری را فراهم می کنند
اعمال سیستم ایمنی، غدد درون ریز و عصبی در
در شرایط عادی و در پاسخ به تأثیرات پاتولوژیک و آنها
تجمع در خون توسط بسیاری از دانشمندان به عنوان SIRS در نظر گرفته می شود.

سیستم سیتوکین شامل 5 گسترده است
طبقاتی که توسط غالب خود متحد شده اند
عمل در سلول ها:
1. اینترلوکین ها (IL).
2. اینترفرون ها.
3. فاکتورهای نکروز تومور (TNF).
4. کموکاین ها.
5. عامل محرک مستعمره.
سیتوکین ها باعث مهاجرت می شوند
سلول های دارای قابلیت ایمنی به محل التهاب. در
در این حالت سیتوکین ها اندوتلیوم عروقی را فعال می کنند.
فعال سازی اندوتلیال عمومی
یک عامل بیماریزای کلیدی است
عامل در توسعه SIRS.

موادی که از اندوتلیوم ترشح می شود
کنترل تون عروق
( تعدیل کننده های اندوتلیال تون عروقی),
به 2 گروه تقسیم می شوند:
1) گشادکننده عروق (نیتریک اکسید (NO))،
پروستاسیکلین، تمایز نیافته
عامل هایپرپولاریزاسیون)؛
2) منقبض کننده عروق (اندوتلین-1، اندوتلین2، اندوتلین-3).

اکسید نیتریک و پاتوژنز سپسیس

واسطه ها
التهاب
iNOS
رادیکال های آزاد
تغییر در فعالیت
آنزیم ها
(GC، COX و غیره)
اکسید نیتریک
سلولی
سیگنال ها
اثرات دیگر
سیتوتوکسیک
اثرات
کاهش می یابد
چسبندگی
لکوسیت ها
ظلم
کارکرد
میتوکندری
سیستم
اتساع عروق و
افسردگی میوکارد
مهار چسبندگی و
تجمع پلاکتی
اختلال عملکرد چند عضوی و
شوک سپتیک
فیهل اف و همکاران.
Pharmacol Ther 2001؛ 91:179-213

توسعه سندرم DIC

تجمع گلبول های قرمز + فیبرین؛
فعال شدن سیستم فیبرینولیتیک؛
آزادسازی مواد وازواکتیو از لخته های خون،
آسیب به دیواره رگ های خونی؛
کاهش پروتئین های انعقادی

سلولی
ارتباط دادن
اندوتاکس
آنمی
سیستم
انعقاد
سیستم
تعریف و تمجید
سیتوکینها
(TNF، IL-1،
خیر)
خسارت
سلول ها
تخلف
پرفیوژن

اگر 3 معیار وجود داشته باشد، تشخیص سپسیس بدون شک است:
کانون عفونی که ماهیت پاتولوژیک را تعیین می کند
روند؛ SIRS (معیاری برای نفوذ واسطه های التهابی به
گردش خون سیستمیک)؛ نشانه ها اختلال در عملکرد سیستم اندام
(معیار گسترش یک واکنش عفونی-التهابی
خارج از تمرکز اولیه).

تشخیص آزمایشگاهی سپسیس

UAC
آزمایش خون برای عقیمی (2 روز، 3
حصار در روز)
کشت چرک و سایر ترشحات
ترومبوسیتوپنی، کاهش فاکتورها
انعقاد
افزایش CRP
تعیین غلظت پروکلسی تونین

تشخیص افتراقی بین
علت عفونی و غیر عفونی
فرآیند پاتولوژیک که همراه است
توسعه SIRS، به شما امکان می دهد یک آزمایش برای تعیین انجام دهید
سطوح پروکلسی تونین (PCT) پروکلسی تونین
با یک دوره تاخیر کوتاه (3 ساعت) مشخص می شود
پس از عفونت)، برای یک دوره طولانی
نیمه عمر (25 تا 30 ساعت) و پایدار است
پروتئین در شرایط آزمایشگاهی حتی در دمای اتاق.
صورت های سالم 0.5
فرآیندهای التهابی مزمن و بیماری های خود ایمنی
بیماری ها 0.5
عفونت های ویروسی 0.5
عفونت های موضعی کوچک و متوسط ​​0.5
SIRS، پلی تروما، سوختگی 0.5-2.0
سپسیس، نارسایی ارگان های متعدد 2 (معمولاً 10-10)

دینامیک غلظت پلاسما نشانگرهای مختلف سپسیس

0
1
2
6
12
24
48
72
PCT، پروتئین واکنشی C، TNF، IL-6 و IL-8

رفتار

اقدامات درمانی شامل موارد کلی است
درمان (آنتی باکتریال، ایمونوتراپی،
حفظ سیستم هموستاز) و
درمان جراحی ضایعات
عفونت ها
درمان بیماران مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک
باید در شرایطی انجام شود
بخش های تخصصی یا بلوک
مراقبت های ویژه با استفاده از
نظارت مدرن

درمان زودهنگام و موثر منبع عفونت.

هر بیمار مبتلا به سپسیس شدید باید از نظر بررسی شود
وجود کانون عفونت، با ارزیابی ارتباط احتمالی
سپسیس با یک جسم بالقوه آلوده (عروقی
کاتتر، کاتتر مجرای ادرار، لوله داخل تراشه،
وسیله داخل رحمی).
هنگام انتخاب روش های بهداشتی ضایعه، ارزیابی خطر ضروری است
عوارضی مانند خونریزی، تشکیل فیستول و غیره.
همزمان با جستجوی منبع، یک مجموعه
درمان اولیه با هدف تثبیت
همودینامیک هنگامی که منبع سپسیس شدید مشخص شد یا
شوک سپتیک، اقدامات لازم برای ضدعفونی کردن شیوع است
باید در سریع ترین زمان ممکن تکمیل شود.
پس از پاکسازی ضایعه اولیه، پزشک باید دائماً و
یک جستجوی تشخیصی در مورد ثانویه انجام دهید
کانون ها، در درجه اول پنومونی، عفونت رگ زایی،
عفونت ادراری

درمان آنتی باکتریال

به عنوان یک قاعده، در مرحله اولیه درمان یک بیمار مبتلا به سپسیس،
در صورت عدم وجود تشخیص باکتریولوژیک، تجویز می شود
درمان تجربی آنتی باکتریال، که
بستگی دارد به:
طیف پاتوژن های مشکوک بسته به
محلی سازی تمرکز اولیه؛
ویژگی های فارماکوکینتیک
داروهای ضد باکتری که ارائه می کنند
نفوذ و فعالیت در محل عفونت؛
درمان آنتی باکتریال قبلی؛
سطح مقاومت پاتوژن های بیمارستانی با توجه به
داده های پایش میکروبیولوژیکی بیمارستان؛
شرایط برای وقوع سپسیس - اکتسابی از جامعه یا
بیمارستانی؛
شدت وضعیت، با استفاده از مقیاس APACHE II، با توجه به حضور ارزیابی شد
نارسایی اندام های متعدد - مقیاس SOFA.

درمان آنتی باکتریال (ABT) باید باشد
در صورت وجود، در یک ساعت اول شروع شد
تشخیص سپسیس شدید
داروهای ضد باکتری تجویز می شود
به صورت داخل وریدی
همه بیماران باید دوز کافی دریافت کنند
آنتی بیوتیک، با در نظر گرفتن آسیب احتمالی اندام
اختلال عملکرد وجود کلیوی یا کبدی
شکست معمولا نیاز به اصلاح دارد
دوزها و رژیم دوز.
درمان آنتی باکتریال همیشه باید انجام شود
بر اساس 48-72 ساعت مجدداً ارزیابی شد
میکروبیولوژیکی و بالینی به دست آمد
داده ها به منظور تجویز یک آنتی بیوتیک محدود
طیف عمل

درمان آنتی باکتریال برای سپسیس
تا پایداری انجام شود
پویایی مثبت
وضعیت بیمار
معیارهای کفایت
درمان آنتی باکتریال ممکن است
به شرح زیر ارائه شده است:
عادی سازی پایدار دمای بدن؛
پویایی مثبت علائم اصلی عفونت؛
هیچ نشانه ای از التهاب سیستمیک وجود ندارد
واکنش ها؛
عادی سازی عملکرد دستگاه گوارش؛
عادی سازی تعداد لکوسیت ها در خون و
فرمول لکوسیت؛
کشت خون منفی

انفوزیون درمانی

در طول 6 ساعت اول درمان برای سپسیس شدید و شوک سپتیک باید وجود داشته باشد
شاخص های زیر به دست آمده است:
فشار ورید مرکزی (CVP) 8-12 میلی متر جیوه. (108.8 -163.2 میلی متر ستون آب)
(در بیماران تحت تهویه مکانیکی، CVP تا 15 میلی متر جیوه (204 میلی متر H2O) مجاز است)
فشار متوسط ​​شریانی بزرگتر یا مساوی 65 میلی متر جیوه است.
دیورز بیشتر یا مساوی 0.5 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت است
اشباع اکسیژن هموگلوبین (اشباع، SatO2) در ورید اجوف فوقانی
یا خون وریدی مختلط > 70 درصد
انفوزیون درمانی ممکن است شامل کلوئیدهای طبیعی یا مصنوعی باشد
یا کریستالوئیدها توصیه های شاخصبا ترکیب با کیفیت
برنامه انفوزیون در بیماران مبتلا به سپسیس شدید - کلوئید/کریستالوئید
- 1:3، با شوک سپتیک - 1:2 و ممکن است بسته به بالینی متفاوت باشد
موقعیت ها آماده سازی کلوئیدی انتخابی محلول های اصلاح شده هستند
آماده سازی ژلاتین (Gelofusin) و نشاسته هیدروکسی اتیل (HES).
میزان انفوزیون درمانی در بیماران مشکوک به هیپوولمی است
500-1000 میلی لیتر کریستالوئید یا 300-500 میلی لیتر کلوئید در 30 دقیقه و شاید
پس از ارزیابی پاسخ (افزایش فشار خون، میزان دیورز) و تحمل تکرار می شود
(بدون علائم اضافه بار حجم مایع داخل عروقی).
در غیاب نارسایی گردش خون کرونر، از دست دادن حاد خون،
اصلاح کم خونی تنها زمانی توصیه می شود که سطح هموگلوبین به کمتر از 70 کاهش یابد
g/l.
استفاده پلاسمای تازه منجمدبرای اصلاح ناهنجاری های آزمایشگاهی
در سیستم هموستاتیک در صورت عدم وجود خونریزی یا اقدامات برنامه ریزی شده با
خطر خونریزی توصیه نمی شود. پر کردن بیش از حد توصیه نمی شود
پلاسمای منجمد تازه برای پر کردن حجم مایع در گردش.
در بیماران مبتلا به سپسیس شدید، پلاکت ها باید زمانی که تزریق شوند
سطح آنها بدون توجه به وجود علائم خونریزی کمتر از 109*5 در لیتر است. اگر
سطح پلاکت 5-30*109/l، توده پلاکتی در صورت وجود تزریق می شود
خطر خونریزی

وازوپرسورها

وازوپرسور درمانی باید باشد
اگر در برابر پس زمینه کافی شروع شود
انفوزیون درمانی حفظ می شود
افت فشار خون و هیپوپرفیوژن.
رسیدن به پرفیوژن کافی مهم است
با تجویز وازوپرسورها و
رسیدن به SBP 70 میلی متر جیوه.
دوپامین در غیاب استفاده می شود
موارد منع مصرف (در درجه اول
تخلفات ضربان قلب) در دوز تا
10 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه، افت فشار خون ادامه دارد یا
اختلالات ریتم قلب ظاهر شد،
سپس داروی انتخابی آدرنالین است.
استفاده از وازوپرسین ممکن است
در بیماران مبتلا به
شوک نسوز

کورتیکواستروئیدها

داخل وریدی
کورتیکواستروئیدها -
هیدروکورتیزون - 200-300
میلی گرم در روز تقسیم بر
3-4 تزریق یا به عنوان
تزریق مداوم برای
7 روز، برای بیماران توصیه می شود
با شوک سپتیک، که در آن،
با وجود کافی
انفوزیون درمانی،
نیاز به وجود دارد
تجویز وازوپرسورها برای
محتوای کافی
فشار خون.

پروتئین C نوترکیب فعال شده انسانی.

پروتئین فعال C، دروترکوگین آلفا.
نشانه: سپسیس شدید همراه با MODS (APACHE-II
>25).
اثر فارماکولوژیک:
1. ضد انعقاد غیر مستقیم
2. اثر پروفیبرینولیتیک
3. اثر ضد التهابی
دارو زیگریس است.
تجویز سیگریس 24 میکروگرم بر کیلوگرم در ساعت.

پشتیبانی تنفسی

هدف:
SpO2 > 90٪، PaO2 > 60 جیوه، FiO2< 0,6
سر بالا 45 درجه (پیشگیری
ذات الریه)
IVL:
با RR > 40/min، انسفالوپاتی، SpO2< 90% на фоне
O2
محافظت از ریه:
Vt (VT – حجم جزر و مد) 6-7 میلی لیتر/کیلوگرم، پیک (پیک فشار)
استنشاق)<30 cм H2O, РЕЕР (положительное давление
انتهای بازدم) - 10-15 سانتی متر. اب هنر
در صورت نیاز به FiO2 > 0.6 - موقعیت روی معده،

حمایت تغذیه ای

حمایت تغذیه ای می تواند ارائه شود
روده ای، تزریقی یا ترکیبی
روش، بسته به وضعیت بالینی.
حجم حمایت غذایی محاسبه می شود
با در نظر گرفتن شاخص های جرم ایده آل (محاسبه شده).
بدن:
پروتئین 1.5-2.5 گرم / کیلوگرم / روز
چربی ها 0.5-1.5 گرم بر کیلوگرم در روز
گلوکز 2-6 گرم بر کیلوگرم در روز
انرژی 30-35 کیلو کالری/کیلوگرم در روز (b:f:y=20%:30%:50%)
برای نظارت بر وضعیت تغذیه، ارزیابی لازم است
سطح دینامیک پروتئین کل، اوره خون و
دفع روزانه اوره در ادرار (در بیماران بدون
علائم نارسایی کلیه).

سپسیس: جلوگیری از عفونت

استفاده
کیفیت بالا
مواد مصرفی یکبار مصرف
مواد در ICU
(فیلترهای تنفسی،
مدارها، داخل تراشه و
لوله های تراکئوستومی).
بیشترین
هشدار انتقال
عفونت های بیمارستانی
به بیمار
بهداشت نای بدون
قطع تهویه

جلوگیری
ترومبوز سیاهرگی عمقی:
بیماران با شدید
سپسیس باید انجام شود
پیشگیری از ترومبوز
رگهای عمیق
وزن مولکولی کم
هپارین یا کم
دوزها
تکه تکه نشده
هپارین؛ نشان داده شده
استفاده از مکانیکی
وسیله پیشگیری
(ویژه
فارغ التحصیل شد
جوراب های فشرده،
دستگاه های متناوب
فشرده سازی)،
به عنوان یک منع مصرف عمل می کند
وجود بیماری ها
عروق محیطی
پیشگیری از استرس
زخم ها:
پیشگیری از زخم استرس
باید برای همه انجام شود
بیماران با شدید
سپسیس اکثر
هیامینوبلاکرهای H2 موثر هستند.

التهاب یک واکنش محافظ معمولی در برابر آسیب موضعی است. تکامل دیدگاه ها در مورد ماهیت التهاب تا حد زیادی منعکس کننده توسعه ایده های اساسی بیولوژیکی عمومی در مورد پاسخ بدن به تأثیر عوامل مخرب است. تعمیم داده های جدید امکان دستیابی به سطح کیفی جدیدی از درک التهاب را به عنوان یک فرآیند پاتولوژیک عمومی که زمینه ساز پاتوژنز بسیاری از افراد است را فراهم کرده است. شرایط بحرانیاز جمله سپسیس، سوختگی شدید و ضربه های مکانیکی، پانکراتیت مخرب و غیره.

محتوای اصلی ایده های مدرن در مورد التهاب

التهاب ماهیتی تطبیقی ​​دارد که ناشی از واکنش مکانیسم‌های دفاعی بدن به آسیب موضعی است. علائم کلاسیک التهاب موضعی - پرخونی، افزایش دمای موضعی، تورم، درد - با:

  • بازسازی مورفو-عملکردی سلول های اندوتلیال ونول های پس مویرگی،
  • انعقاد خون در وریدهای پس مویرگی،
  • چسبندگی و مهاجرت ترانس اندوتلیال لکوسیت ها،
  • فعال سازی مکمل
  • کیینوژنز،
  • اتساع شریان ها،
  • دگرانولاسیون ماست سل ها

جایگاه ویژه ای در میان واسطه های التهابی توسط شبکه سیتوکین اشغال شده است که فرآیندهای واکنش ایمنی و التهابی را کنترل می کند. تولید کنندگان اصلی سیتوکین ها سلول های T و ماکروفاژهای فعال شده و همچنین به درجات مختلف سایر انواع لکوسیت ها و سلول های اندوتلیال هستند. از وریدهای پست مویرگی، پلاکت ها و انواع مختلفسلول های استرومایی سیتوکین ها عمدتاً در محل التهاب و در اندام های لنفاوی پاسخ دهنده عمل می کنند و در نهایت تعدادی از عملکردهای محافظتی را انجام می دهند.

واسطه‌ها در مقادیر کم می‌توانند ماکروفاژها و پلاکت‌ها را فعال کرده، آزادسازی مولکول‌های چسبنده از اندوتلیوم و تولید هورمون رشد را تحریک کنند. واکنش فاز حاد در حال توسعه توسط واسطه های پیش التهابی اینترلوکین های IL-1، IL-6، IL-8، TNF و همچنین آنتاگونیست های درون زا مانند IL-4، IL-10، IL-13، گیرنده های محلول کنترل می شود. برای TNF، به نام واسطه های ضد التهابی. در شرایط عادی، با حفظ تعادل در رابطه میان واسطه‌های ضد التهابی، پیش‌نیازها برای بهبود زخم، تخریب میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا و حفظ هموستاز ایجاد می‌شود. به سمت تغییرات تطبیقی ​​سیستمیک در طول التهاب حادرا می توان نسبت داد:

  • واکنش به استرس سیستم عصبی غدد درون ریز,
  • تب،
  • آزاد شدن نوتروفیل ها به گردش خون از انبارهای عروقی و مغز استخوان،
  • افزایش لکوسیتوپوز در مغز استخوان،
  • تولید بیش از حد پروتئین های فاز حاد در کبد،
  • ایجاد اشکال عمومی پاسخ ایمنی

غلظت طبیعی سیتوکین های کلیدی پیش التهابی در خون معمولاً از pg/ml 10-5 تجاوز نمی کند. با تلفظ التهاب موضعییا نارسایی مکانیسم‌هایی که سیر آن را محدود می‌کنند، برخی از سیتوکین‌ها - TNF-a، IL-1، IL-6، IL-10، TCP-beta، γ-INF - می‌توانند وارد گردش خون سیستمیک شوند و اثرات دوربردی فراتر از تمرکز اصلی. در این موارد، محتوای آنها در خون می تواند ده ها یا حتی صدها برابر بیشتر از مقادیر طبیعی باشد. هنگامی که سیستم های تنظیمی قادر به حفظ هموستاز نیستند، اثرات مخرب سیتوکین ها و سایر واسطه ها شروع به تسلط می کنند، که منجر به اختلال در نفوذپذیری و عملکرد اندوتلیوم مویرگی می شود. سندرم DIC، تشکیل کانون های دور از التهاب سیستمیک، توسعه اختلال عملکرد اندام. ثانوی عوامل هومورالالتهاب سیستمیک تقریباً همه مواد فعال بیولوژیکی درون زا، آنزیم ها، هورمون ها، محصولات و تنظیم کننده های متابولیک شناخته شده را شامل می شود (در مجموع بیش از 200 ماده فعال بیولوژیکی).

کل اثرات اعمال شده توسط واسطه ها سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIR) را تشکیل می دهد.

سه مرحله اصلی در توسعه آن متمایز شد

مرحله 1. تولید موضعی سیتوکین ها در پاسخ به عفونت

جایگاه ویژه ای در میان واسطه های التهابی توسط شبکه سیتوکین اشغال شده است که فرآیندهای واکنش ایمنی و التهابی را کنترل می کند. تولیدکنندگان اصلی سیتوکین ها سلول های T و ماکروفاژهای فعال شده، و همچنین، به درجات مختلف، انواع دیگر لکوسیت ها، سلول های اندوتلیال ونول های پس مویرگی (PCVs)، پلاکت ها و انواع مختلف سلول های استرومایی هستند. سیتوکین ها عمدتاً در محل التهاب و در قلمرو اندام های لنفاوی واکنش دهنده عمل می کنند و در نهایت تعدادی از عملکردهای محافظتی را انجام می دهند و در فرآیندهای بهبود زخم شرکت می کنند و از سلول های بدن در برابر میکروارگانیسم های بیماری زا محافظت می کنند.

مرحله 2. آزادسازی مقدار کمی از سیتوکین ها در گردش خون سیستمیک

مقادیر کمی از واسطه ها می توانند ماکروفاژها، پلاکت ها، آزادسازی مولکول های چسبنده از اندوتلیوم و تولید هورمون رشد را فعال کنند. واکنش فاز حاد در حال توسعه توسط واسطه های پیش التهابی (اینترلوکین های IL-1، IL-6، IL-8، فاکتور نکروز تومور (TNF، و غیره) و آنتاگونیست های درون زا مانند IL-4، IL-10 کنترل می شود. IL-13، گیرنده های محلول به TNF و دیگران، به نام واسطه های ضد التهابی. با حفظ تعادل و رابطه کنترل شده بین واسطه های پیش و ضد التهابی در شرایط عادی، پیش نیازها برای بهبود زخم، تخریب میکروارگانیسم های بیماری زا و حفظ هموستاز ایجاد می شود. تغییرات انطباقی سیستمیک در طول التهاب حاد شامل واکنش به استرس سیستم عصبی غدد درون ریز، تب، آزاد شدن نوتروفیل ها به گردش خون از انبارهای عروقی و مغز استخوان، افزایش لکوسیتوپوز در مغز استخوان، تولید بیش از حد پروتئین های فاز حاد در کبد و توسعه اشکال عمومی پاسخ ایمنی

مرحله 3. تعمیم پاسخ التهابی

با التهاب شدید یا نارسایی سیستمیک آن، برخی از انواع سیتوکین های TNF-a، IL-1، IL-6، IL-10، فاکتور رشد تبدیل کننده ß، IFN-γ (در عفونت های ویروسی) می توانند به گردش خون سیستمیک نفوذ کرده و در آنجا تجمع کنند. به مقدار کافی برای تحقق اثرات دوربرد آنها. اگر سیستم های نظارتی نتوانند هموستاز را حفظ کنند، اثرات مخرب سیتوکین ها و سایر واسطه ها شروع به تسلط می کنند، که منجر به اختلال در نفوذپذیری و عملکرد اندوتلیوم مویرگی، شروع سندرم DIC، تشکیل کانون های دور از التهاب سیستمیک می شود. و ایجاد اختلال عملکرد ارگان تک و چندگانه. ظاهراً، هر گونه اختلال در هموستاز که توسط سیستم ایمنی به عنوان مضر یا بالقوه مضر تلقی شود، می تواند به عنوان عوامل آسیب سیستمیک نیز عمل کند.

در این مرحله از سندرم SVR، از نقطه نظر تعامل میانجی های طرفدار و ضد التهابی، می توان به طور مشروط دو دوره را تشخیص داد.

اولین، دوره اولیه - پرالتهاب، که با انتشار بیش از حد مشخص می شود غلظت های بالاسیتوکین های پیش التهابی، اکسید نیتریک، که با ایجاد شوک و تشکیل اولیه سندرم نارسایی اندام های متعدد (MOF) همراه است. با این حال، در حال حاضر در این لحظهانتشار جبرانی سیتوکین های ضد التهابی رخ می دهد، سرعت ترشح، غلظت آنها در خون و بافت ها به تدریج با کاهش موازی در محتوای واسطه های التهابی افزایش می یابد. یک پاسخ ضد التهابی جبرانی همراه با کاهش فعالیت عملکردی سلول های دارای سیستم ایمنی ایجاد می شود - دوره ای از "فلج ایمنی". در برخی بیماران به دلیل تعیین ژنتیکی یا واکنش پذیری که تحت تأثیر عوامل محیطی تغییر می کند، شکل گیری یک پاسخ ضد التهابی پایدار بلافاصله ثبت می شود.

تفاوت های اساسی بین التهاب سیستمیک و التهاب "کلاسیک" در ایجاد یک واکنش سیستمیک به تغییر اولیه بیان می شود. در این حالت مکانیسم های پیش التهابی خود را از دست می دهند عملکرد حفاظتیبومی سازی عوامل آسیب و خود تبدیل به اصلی می شوند نیروی پیشرانفرآیند پاتولوژیک

تجمع واسطه های پیش التهابی در خون و در نتیجه تغییرات بالینیبه عنوان SSVR در نظر گرفته می شود. رسمی کردن ایده ها در مورد ماهیت التهاب در قالب SIRS تا حدی تصادفی بود.مفهوم سندرم سپسیس در تلاشی برای بیشتر معرفی شد. تعریف دقیقگروهی از بیماران مبتلا به سپسیس در طول آزمایشات بالینی گام بعدیتعیین کننده بود - کار بر روی وظیفه تعریف سپسیس، کنفرانس اجماع 1991 کالج آمریکایی پزشکان قفسه سینه/جامعه مراقبت های ویژه پزشکی، شروع از تحقیقات پایهدر زمینه التهاب، مفهوم SIRS را با تاکید بر غیر اختصاصی بودن آن فرموله کرد.

پاتوژنز سپسیس

یک تعریف مجازی از پاتوژنز سپسیس توسط I.V. Davidovsky در دهه 30 قرن بیستم ارائه شد. بیماری عفونی- این نوعی بازتاب فعالیت دوجانبه است؛ هیچ ربطی به مسمومیت پیش پا افتاده یا حمله "متجاوز" با استفاده از مواد سمی ندارد.

علل عفونت را باید در فیزیولوژی ارگانیسم جستجو کرد، نه در فیزیولوژی میکروب.

در قرن 21 (2001)، این تعریف در مفهوم PIRO (PIRO) منعکس شد، که 4 پیوند را در پاتوژنز سپسیس فرض می کند. استعداد، از جمله عوامل ژنتیکی مختلف (چند شکلی ژنتیکی گیرنده های Toll مانند، چندشکلی ژن های کد کننده IL-1، TNF، CD14 و غیره)، وجود بیماری های همزمان، سرکوب سیستم ایمنی، عامل سن، عفونت، عوامل بیماری زایی، تمرکز موضعی، پاسخ بدن به عفونت - سندرم SVR و اختلال عملکرد ارگان.

مفهوم PIRO

مطالعات تجربی مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک توسعه سپسیس در پایان قرن بیستم به این نتیجه رسید که اختلال عملکرد ارگان‌های متعدد در سپسیس نتیجه تولید زودهنگام و بیش از حد سیتوکین‌های پیش التهابی ("SIRS اضافی") در پاسخ به عفونت است، اما شکست درمان آنتی سیتوکین این مفهوم را زیر سوال برده است.

مفهوم پاتوفیزیولوژیک «جدید» («نظریه آشوب»، جی مارشال، 2000) مکانیسم‌های متقابل پیشبرد و ضدالتهابی را در نظر می‌گیرد. و واسطه های ضد التهابی، اما برهمکنش های چند سیستمی نوسانی، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک در سپسیس - یک واکنش یکنواخت نیست، بلکه سمفونی از هرج و مرج است، اما "تعیین کننده شدت سپسیس عدم تعادل ایمنی و افسردگی همه است. مکانیسم های درون زامحافظت ضد عفونت."

فعال شدن التهاب سیستمیک در سپسیس با فعال شدن ماکروفاژها آغاز می شود. واسطه بین ماکروفاژ و میکروارگانیسم (عفونت) به اصطلاح گیرنده های Toll مانند (TLRs) هستند که هر یک از زیرگروه های آن با عوامل بیماری زایی گروه خاصی از پاتوژن ها در تعامل است (به عنوان مثال، TLR های نوع 2 با پپتیدوگلیکان، لیپوتیکوئیک اسید، دیواره سلولی قارچ و غیره d، TLR نوع 4 - با لیپوپلی ساکارید باکتری های گرم منفی).

پاتوژنز سپسیس گرم منفی به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته است. لیپوپلی ساکارید (LPS) از دیواره سلولی باکتری های گرم منفی، هنگامی که در گردش خون سیستمیک آزاد می شود، به پروتئین متصل شونده به لیپوپلی ساکارید (LPS-BP) متصل می شود، که LPS را به گیرنده های CD14 ماکروفاژها منتقل می کند و پاسخ ماکروفاژها به LPS را افزایش می دهد. 1000 بار گیرنده CD14 در ترکیب با TLR4 و پروتئین MD2 از طریق تعدادی واسطه باعث فعال شدن سنتز فاکتور هسته ای کاپا B (NFKB) می شود که رونویسی ژن های مسئول سنتز سیتوکین های پیش التهابی - TNF را افزایش می دهد. و IL-1.

علاوه بر این، با مقدار زیادی لیپوپلی ساکارید در جریان خون، واسطه‌های "پیش التهابی" بین LPS و ماکروفاژها نقش ضدالتهابی ایفا می‌کنند و پاسخ ایمنی را تعدیل می‌کنند ("نظریه آشوب"). بنابراین، LPS-SB LPS اضافی را در جریان خون متصل می کند و انتقال اطلاعات به ماکروفاژها را کاهش می دهد و گیرنده CD14 محلول انتقال LPS متصل به مونوسیت را به لیپوپروتئین ها افزایش می دهد و پاسخ التهابی را کاهش می دهد.

راه های تعدیل التهاب سیستمیک در سپسیس متنوع و عملاً مطالعه نشده است، با این حال، هر یک از پیوندهای "پیش التهابی" در موقعیت های خاصبه یک پیوند "ضد التهابی" در این "آشوب" تبدیل می شود.

یک عامل غیراختصاصی دفاع ضد عفونی فعال شدن سیستم کمپلمان است و علاوه بر مسیر کلاسیک و جایگزین فعال سازی کمپلمان، در سال های اخیر مسیر لکتین جدا شده است که در آن لکتین باندینگ مانوز (MBL) به آن متصل می شود. سلول میکروبیدر کمپلکس با پروتئازهای سرین (MBL/MASP)، که مستقیماً S3 را جدا می کند، به طور غیر اختصاصی سیستم کمپلمان را فعال می کند.

افزایش غلظت TNF و IL-1 در جریان خون به محرکی تبدیل می شود که زنجیره ای از پیوندهای اصلی در پاتوژنز سپسیس را تحریک می کند: فعال سازی NO سنتاز القایی با افزایش سنتز اکسید نیتریک (II)، فعال سازی آبشار انعقادی و مهار فیبرینولیز، آسیب به ماتریکس کلاژن ریه ها، افزایش نفوذپذیری اندوتلیال و غیره.

افزایش غلظت IL-1 در خون، TNF، NO سنتاز القایی را فعال می کند که منجر به افزایش سنتز نیتریک اکسید (II) می شود. این عامل مسئول ایجاد اختلال عملکرد اندام در سپسیس است اثرات زیرافزایش آزادسازی رادیکال‌های آزاد، افزایش نفوذپذیری و شنت، تغییر در فعالیت آنزیم، مهار عملکرد میتوکندری، افزایش آپوپتوز، مهار چسبندگی لکوسیت‌ها، چسبندگی و تجمع پلاکت‌ها.

TNF و IL-1 و همچنین وجود مواد شیمیائی در ضایعه منجر به مهاجرت لکوسیت ها به محل التهاب، سنتز فاکتورهای چسبندگی آنها (اینتگرین ها، سلکتین ها)، ترشح پروتئازها، رادیکال های آزاد، لکوترین ها، اندوتلین ها می شود. ایکوزانوئیدها این منجر به آسیب اندوتلیال، التهاب، انعقاد بیش از حد، و این اثرات، به نوبه خود، افزایش مهاجرت لکوسیت، چسبندگی و دگرانولاسیون، تکمیل یک دایره باطل.

اختلالات دودمان خونی لنفوسیتی در SIRS با لنفوپنی، "تمایز مجدد" T-helper 1 پیش التهابی به T-helper 2 ضد التهابی و افزایش آپوپتوز مشخص می شود.

اختلالات سیستم هموستاز در سپسیس نیز با افزایش غلظت TNF، IL-1.6 در خون، آسیب به اندوتلیوم مویرگی با افزایش فاکتور بافتی IL-6 و فاکتور بافتی، مکانیسم انعقاد بیرونی را با فعال کردن فعال می کند. فاکتور VII، TNF ضد انعقاد طبیعی (پروتئین C، آنتی ترومبین III و غیره) را مهار می کند و فیبرینولیز را مختل می کند [(به عنوان مثال، به دلیل فعال شدن مهارکننده فعال کننده پلاسمینوژن-1 (PAI-1)].

بنابراین، در پاتوژنز سپسیس، 3 پیوند کلیدی در اختلالات میکروسیرکولاسیون وجود دارد: پاسخ التهابی به عفونت (چسبندگی نوتروفیل به اندوتلیوم مویرگی، "نشت" مویرگی، آسیب اندوتلیال)، فعال شدن آبشار انعقادی و مهار فیبرینولیز.

پاسخ التهابی سیستمیک و اختلال عملکرد اندام

التهاب موضعی، سپسیس، سپسیس شدید و MODS حلقه‌هایی در یک زنجیره هستند که بدن به التهاب ناشی از عفونت باکتریایی، ویروسی یا قارچی واکنش نشان می‌دهد. سپسیس شدید و شوک سپتیک بخش قابل توجهی از پاسخ SIRS بدن به عفونت را تشکیل می دهد و در نتیجه پیشرفت التهاب سیستمیک همراه با اختلال در عملکرد اندام ها و سیستم های آنها ایجاد می شود.

به طور کلی، از دیدگاه دانش مدرن، پاتوژنز اختلال عملکرد اندام شامل 10 مرحله متوالی است.

فعال شدن التهاب سیستمیک

SIRS در پس زمینه تهاجم باکتری، ویروسی یا قارچی، شوک هر ماهیت، پدیده ایسکمی/ خونرسانی مجدد، آسیب بافتی عظیم، انتقال باکتری از روده ایجاد می شود.

فعال سازی عوامل آغازگر

فاکتورهای فعال کننده سیستمیک شامل پروتئین های انعقادی، پلاکت ها، ماست سل ها، سیستم های فعال سازی تماسی (تولید برادی کینین) و فعال سازی کمپلمان هستند.

تغییرات در سیستم میکروسیرکولاسیون

اتساع عروق و افزایش نفوذپذیری عروق. در التهاب موضعی، هدف از این تغییرات، تسهیل نفوذ فاگوسیت ها به محل آسیب است. در صورت فعال شدن SV، کاهش تون عروق سیستمیک و آسیب به اندوتلیوم عروقی در فاصله ای از کانون اولیه مشاهده می شود.

تولید کموکاین ها و مواد شیمیایی جذب کننده

اثرات اصلی کموکاین ها و مواد شیمیایی جذب کننده:

  • حاشیه نوتروفیل،
  • انتشار سیتوکین های پیش التهابی (TNF-a، IL-1، IL-6) از مونوسیت ها، لنفوسیت ها و برخی از جمعیت های سلولی دیگر،
  • فعال شدن پاسخ ضد التهابی (احتمالا)

حاشیه ("چسبیدن") نوتروفیل ها به اندوتلیوم

در طول التهاب موضعی، یک گرادیان شیمی‌جذب، نوتروفیل‌ها را به سمت مرکز ضایعه هدایت می‌کند، در حالی که در طول توسعه WS، نوتروفیل‌های فعال شده به طور پراکنده به فضاهای اطراف عروقی در اندام‌ها و بافت‌های مختلف نفوذ می‌کنند.

فعال سازی سیستمیک مونوسیت ها/ماکروفاژها.

آسیب به ریز عروق

راه اندازی SV با فعال شدن فرآیندهای اکسیداسیون رادیکال های آزاد و آسیب به اندوتلیوم همراه با فعال شدن موضعی پلاکت ها در محل آسیب همراه است.

اختلالات پرفیوژن بافتی

به دلیل آسیب به اندوتلیوم، وقوع میکروترومبوز و کاهش پرفیوژن در برخی از مناطق میکروسیرکولاسیون، جریان خون می تواند به طور کامل متوقف شود.

نکروز کانونی

توقف کامل جریان خون در نواحی خاصی از ریز عروق علت ظهور نکروز موضعی است. اندام های حوضه splanchnic به ویژه آسیب پذیر هستند.

فعال شدن مجدد عواملی که باعث شروع التهاب می شوند

نکروز بافتی ناشی از SV، به نوبه خود، فعال شدن مجدد آن را تحریک می کند. این فرآیند حتی در شرایط بهداشت رادیکال کانون عفونی، یا توقف خونریزی، یا حذف یک عامل آسیب‌دهنده اولیه دیگر، اتوکاتالیستی، خودپایدار می‌شود.

شوک سپتیک در نتیجه اتساع بیش از حد عروق، افزایش نفوذپذیری عروق و اختلال عملکرد میوکارد به دلیل مهار فعالیت گیرنده‌های بتا و آلفا آدرنرژیک میوکارد (محدودیت واکنش‌های اینوتروپیک و کرونوتروپیک)، اثر افسردگی NO بر افزایش کاردیومیوسیت رخ می‌دهد. در غلظت کاتکول آمین های درون زا، اما کاهش اثربخشی آنها به دلیل اکسیداسیون توسط سوپراکسیداز، کاهش تراکم گیرنده های بتا آدرنرژیک، اختلال در انتقال Ca2+، کاهش حساسیت میوفیبریل ها به Ca2+، پیشرفت، شوک سپتیک منجر به هیپوپرفیوژن اندام ها می شود. بافت ها، MODS و مرگ.

عدم تعادل آبشار واسطه در طول سپسیس منجر به آسیب اندوتلیال می شود و تخلفات قابل توجههمودینامیک:

  • افزایش برون ده قلبی،
  • کاهش OPSS،
  • توزیع مجدد جریان خون اندام،
  • کاهش انقباض پذیریمیوکارد

شوک سپتیک در نتیجه اتساع بیش از حد عروق، افزایش نفوذپذیری عروق و افت فشار خون شدید رخ می دهد، پیشرفت می کند، منجر به هیپوپرفیوژن اندام ها و بافت ها، MODS و مرگ می شود.

در حال حاضر هیچ معیار یکسان و پذیرفته شده ای برای اختلال عملکرد سیستم اندام وجود ندارد. برای تمرین بالینی روزمره، معیارهای A از Baue و همکاران قابل قبول ترین هستند. و کاناپه.

معیارهای اختلال عملکرد اندام در سپسیس (2000)

سیستم، اندام پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی

سیستم قلبی عروقی

معیارهای بالینی و آزمایشگاهی
فشار خون سیستولیک

سیستم ادراری

دیورز

دستگاه تنفسی

افزایش محتوای بیلی روبین بیش از 20 میکرومول در لیتر به مدت 2 روز یا افزایش فعالیت ترانس آمینازها دو برابر یا بیشتر از حد طبیعی

سیستم انعقاد

شمارش پلاکت

اختلال متابولیک

کمبود پایه pH > 0 mEq/l
میزان لاکتات پلاسما 1 تا 5 برابر بیشتر از حد معمول است

کمتر از 15 امتیاز در مقیاس گلاسکو

مقیاس SOFA (ارزیابی نارسایی اندام سپسیس) به شما امکان می دهد تا شدت اختلالات سیستم اندام را به صورت کمی تعیین کنید. نمره SOFA صفر نشان دهنده عدم وجود اختلال عملکرد اندام است. امروزه اهمیت اطلاعات مقیاس SOFA با حداقل پارامترهای مؤلفه کامل ترین است تایید علمیکه امکان استفاده از آن را در اکثر موسسات پزشکی داخلی فراهم می کند.

عوامل خطر برای اختلال عملکرد سیستم اندام:

  • سن مسن،
  • آسیب شناسی شدید همزمان،
  • الکلیسم مزمن،
  • شاخص شدت وضعیت عمومی APACHE-II بالاتر از 15 امتیاز است.
  • استعداد ژنتیکی برای تعمیم سریع التهاب سیستمیک.

اندامی که در همان ابتدای زنجیره آسیب پاتولوژیک در سپسیس قرار دارد، معمولاً ریه است. در سپسیس شدید در پس زمینه پریتونیت، APL به طور متوسط ​​در 40-60٪ موارد رخ می دهد و بیشتر آن فرم شدید- ARDS - در 25-42٪ موارد تشخیص داده می شود. نارسایی عملکردی سایر ارگان ها/سیستم ها در 7/83 درصد موارد به دلیل ALI رخ می دهد. در این راستا، آسیب پذیرترین اندام کلیه است؛ اختلال عملکرد کلیه (RD) به عنوان یک جزء MODS در 94.8 درصد از بیماران مبتلا به سپسیس شدید شکمی عمل می کند. عملکرد دفع نیتروژن کلیه ها برای مدت طولانی تری ادامه می یابد.

سندرم نارسایی حاد کبد در یک سوم بیماران مبتلا به سپسیس شکمی ثبت می شود و در سایر اشکال بالینی سپسیس کمتر است. نشانه ها نارسایی کبدتقریباً همیشه در برابر پس زمینه موجود توسعه می یابد شکست عملکردیسایر اندام ها، اغلب به ترکیبات زیر از سندرم اندام چندگانه ALI+OPD یا شوک+OPD+OPD می پیوندند.

اختلال هوشیاری - سندرم آنسفالوپاتی - به طور متوسط ​​در روز دوم توسعه سپسیس رخ می دهد و در بیماران مسن و سالمندان در شرایط سندرم MOF موجود شایع تر است. نقش مهمی در ایجاد انسفالوپاتی با شدت اختلالات عملکردی اندام و هموستاتیک، اثرات تجمعی افت فشار خون شریانی و هیپوکسمی ایفا می کند. بر خلاف ARDS، طول مدت اختلالات هوشیاری ناشی از 5-6 روز تجاوز نمی کند.

در شایع ترین شکل، توالی تشکیل MOF به شرح زیر است: ALI ± SHOCK - "SPD -" انسفالوپاتی - "سندرم اختلال عملکرد حاد کبد.

ویژگی اصلی اختلال عملکرد اندام در سپسیس شکمی، بر خلاف سایر نقاط کانونی اصلی، شدت سندرم چند عضوی و درگیری تعداد بیشتری از سیستم ها در ساختار آن است. عوامل خطر برای شوک سپتیک:

  • سن مسن،
  • آسیب شناسی شدید همزمان سیستم قلبی عروقی،
  • بیماری های مزمن کبدی،
  • شاخص ARASNE-I > 17 امتیاز،
  • باکتریمی ناشی از یک میکروارگانیسم گرم منفی.

شوک سپتیک مقاوم و MODS پیشرونده از علل اصلی مرگ در بیماران مبتلا به سپسیس در دوره حاد بیماری است. افزایش تعداد اندام‌های درگیر در فرآیند MODS خطر یک نتیجه کشنده بیماری را افزایش می‌دهد، در حالی که فرآیند عفونی نقش اصلی را در ایجاد اختلال عملکرد ارگان ایفا می‌کند. ایجاد اختلال عملکرد اندام، علاوه بر اختلال اولیه، خطر مرگ را 15-20٪ افزایش می دهد. سطح متوسطمرگ و میر در سپسیس با شکست دو سیستم 30-40٪ است.

باکتریمی و سپسیس

باکتریمی - وجود یک عامل عفونی باکتریایی در جریان خون سیستمیک یکی از تظاهرات ممکن، اما نه اجباری سپسیس است. اگر معیارهای سپسیس مشخص شده در بالا رعایت شود، فقدان باکتریمی نباید بر تشخیص تأثیر بگذارد. حتی با رعایت دقیق ترین روش و استفاده از خون گیری فن آوری های مدرنتشخیص میکروارگانیسم ها در شدیدترین بیماران، فراوانی ثبت باکتریمی، به عنوان یک قاعده، از 45٪ تجاوز نمی کند. تشخیص میکروارگانیسم ها در جریان خون در غیاب شواهد بالینی و آزمایشگاهی سندرم التهاب سیستمیک در بیمار باید به عنوان باکتریمی گذرا در نظر گرفته شود.

اهمیت بالینی ثبت باکتریمی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • تایید تشخیص و تعیین اتیولوژی فرآیند عفونی،
  • شواهدی از مکانیسم ایجاد سپسیس (به عنوان مثال، عفونت مرتبط با کاتتر)،
  • ارزیابی شدت فرآیند پاتولوژیک (برای برخی از موقعیت ها، به عنوان مثال، هنگام شناسایی K pneumoniae، P aeruginosa)،
  • توجیه انتخاب یک رژیم درمانی ضد باکتری،
  • ارزیابی اثربخشی درمان

معیارهای بالینی و آزمایشگاهی برای التهاب سیستمیک

علائم بالینی و آزمایشگاهی SIRS غیر اختصاصی است؛ تظاهرات آن با پارامترهای تشخیصی نسبتاً ساده مشخص می شود:

  • هیپر یا هیپوترمی بدن،
  • تاکی پنه،
  • تاکی کاردی،
  • تغییر در تعداد لکوسیت ها در خون

تشخیص سندرم SIRS بر اساس ثبت نام است حداقلدو مورد از چهار پارامتر بالینی و آزمایشگاهی ارائه شده در جدول.

معیارهای تشخیص سپسیس و شوک سپتیک

فرآیند پاتولوژیک مشخصات بالینی و آزمایشگاهی

SIRS یک واکنش سیستمیک بدن به اثرات محرک های مختلف قوی (عفونت، آسیب، جراحی و غیره) است.

با دو یا چند مورد زیر مشخص می شود
دمای بدن > 38 درجه سانتیگراد یا 90 در دقیقه
تعداد تنفس > 20 در دقیقه یا هیپرونتیلاسیون (PaCO2 12x10 9 /ml یا 10٪

سپسیس - SIRS برای تهاجم میکروارگانیسم ها

وجود کانون عفونت و 2 یا بیشتر نشانه سندرم پاسخ التهابی سیستمیک

سپسیس شدید

سپسیس همراه با اختلال عملکرد اندام، افت فشار خون، اختلالات پرفیوژن بافتی تظاهرات دومی به ویژه - افزایش غلظت لاکتات، الیگوری، اختلال حاد هوشیاری

شوک سپتیک

سپسیس شدید با علائم هیپوپرفیوژن بافت و اندام، افت فشار خون شریانیکه با انفوزیون درمانی قابل از بین بردن نیست

سندرم اختلال عملکرد/نارسایی ارگان های متعدد (MODS)

اختلال در 2 یا چند سیستم

شوک سپتیک نسوز

افت فشار خون شریانی، علیرغم انفوزیون کافی و استفاده از حمایت اینوتروپیک و وازوپرسور ادامه دارد.

با وجود ناقص بودن معیارهای SIRS (ویژگی کم)، حساسیت آنها به 100٪ می رسد. بنابراین، معنای عملی اصلی تشخیص سندرم SIRS، شناسایی گروهی از بیمارانی است که باعث نگرانی پزشک بالینی می شوند که نیازمند بازنگری در تاکتیک های درمانی و مناسب است. جستجوی تشخیصیبرای درمان به موقع و کافی لازم است.

از نقطه نظر بیولوژیکی کلی، سپسیس یکی از اشکال بالینی SIRS است که در آن یک میکروارگانیسم به عنوان عامل شروع کننده آسیب عمل می کند. بنابراین، سپسیس یک فرآیند پاتولوژیک است که مبتنی بر واکنش بدن به شکل التهاب عمومی (سیستمیک) به عفونت است. از ماهیت متفاوت(باکتریایی، ویروسی، قارچی).

نتیجه تفسیر بالینی این دیدگاه از پاتوژنز سپسیس، طبقه بندی و معیارهای تشخیصی پیشنهاد شده توسط کنفرانس اجماع کالج آمریکایی پزشکان قفسه سینه و انجمن متخصصان پزشکی مراقبت های ویژه (ACCP/BSSM) بود.

ویژگی پایین معیارهای SIRS منجر به توسعه رویکردهایی برای تشخیص افتراقی سندرم با منشاء عفونی و غیر عفونی شد. در حال حاضر بهترین آزمایش تشخیصی برای این منظور تعیین سطح پروکلسی تونین در خون با استفاده از اندازه گیری مستقیم یا آزمایش سریع نیمه کمی است. غلظت پروکلسی تونین در خون با ماهیت باکتریایی یا قارچی سپسیس افزایش می یابد

تشخیص سپسیس

در حال حاضر، امکان تشخیص نقص ایمنی ثانویه و درجه آن و همچنین ارزیابی پویا وضعیت وجود دارد. سیستم ایمنی. با این حال، هیچ معیار قطعی وجود ندارد.

الزامات شاخص های مورد استفاده برای تشخیص

  • در عمل قابل دسترسی باشد،
  • به طور عینی وضعیت بخش های مختلف سیستم ایمنی را منعکس می کند،
  • پاسخ پویا به تغییرات در وضعیت بالینیبیمار در طول درمان
  • تعیین تعداد مطلق لنفوسیت ها، مونوسیت های HLA-DR و لنفوسیت های آپوپتوز،
  • محتوای ایمونوگلوبولین های M، C، A در خون،
  • فعالیت فاگوسیتیک نوتروفیل ها

معیارهای تشخیص نقص ایمنی^

  • تعداد مطلق لنفوسیت ها در خون محیطی کمتر از 1.4x10 9/l است.
  • تعداد مونوسیت های HLA-DR مثبت کمتر از 20٪، لنفوسیت های آپوپتوز - بیش از 10٪ است.
  • کاهش محتوای خون بیش از 1.5 برابر نرمال (0.7-2.1 گرم در لیتر) و - کمتر از حد نرمال (9-15 گرم در لیتر)، شاخص فاگوسیتیک نوتروفیل ها در مراحل اولیه فاگوسیتوز (FI 5 دقیقه). - زیر 10 درصد

شمارش تعداد مطلق لنفوسیت ها در طول آزمایش خون عمومی در هر کلینیک موجود است و بسیار آموزنده است. کاهش لنفوسیت ها کمتر از 1.0x10 9/l نشان دهنده نقص ایمنی است. تعیین مونوسیت های HLA-DR مثبت و لنفوسیت های آپوپتوز (CD 95) نیز آموزنده است، اما این روش کمتر در دسترس است، زیرا با استفاده از فلوسیتومتری انجام می شود. تعیین محتوای ایمونوگلوبولین ها در خون (با استفاده از سیستم های آزمایش) و فعالیت فاگوسیتیک نوتروفیل ها (تست لاتکس، میکروسکوپ) بسیار ساده در نظر گرفته می شود. بدین ترتیب، نقص ایمنی ثانویهبه عنوان بخشی از MODS می توان بر اساس سه معیار از پنج معیار موجود تشخیص داد. کاهش قابل توجه لنفوسیت ها (کمتر از 1.0x109/l) و ایمونوگلوبولین ها (IgM 1.5 برابر کمتر از حد طبیعی و IgG کمتر از حد طبیعی) به احتمال زیاد نشان دهنده نقص ایمنی ثانویه است.

تعیین غلظت سیتوکین ها در سرم خون در سراسر جهان رایج نیست عمل بالینی، زیرا هیچ یک از میانجی های شناخته شده را نمی توان جهانی در نظر گرفت. مطالعات متعدد نشان می دهد که آزادسازی واسطه های پیش التهابی متمایز می شود. محتوای TNF-a، IL-1، 6، 8 در خون اهداکنندگان سالم به طور متوسط ​​بین 0 تا 100 pkg/ml است. غلظت 3000-4000 pkg/ml کشنده در نظر گرفته می شود. محتوای TNF-a با رویدادهای اولیه (شوک)، IL-8 - با تظاهرات بالینی بعدی (DIC، هیپوکسی شدید، مرگ) همراه است. غلظت بالای IL-6 مشخصه ایجاد شوک سپتیک است و با مرگ و میر ارتباط دارد. بیماران مبتلا به شوک سپتیک از نظر سطح سیتوکین یک گروه همگن در نظر گرفته نمی شوند. گزارش‌هایی از ارتباط بین غلظت‌های بالای مداوم TNF، IL-1، اینترفرون-a و مرگ و میر وجود دارد. ممکن است هیچ ارتباطی بین سطوح بالای سیتوکین و شوک وجود نداشته باشد. با عفونت های گرم منفی و قارچی، محتوای فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت در خون افزایش می یابد. غلظت های بالا در بیماران نوتروپنی یافت می شود و با درجه تب ارتباط دارد.

محتوای پروتئین های فاز حاد (پروکلسی تونین و پروتئین واکنشی C) با درجه پاسخ التهابی مرتبط است و برای نظارت در طول درمان مفید است. غلظت پروتئین C-reactive (بیش از 50 میلی گرم در لیتر) با حساسیت 98.5 درصد و ویژگی 45 درصد نشان دهنده ایجاد سپسیس است. محتوای پروکلسی تونین 1.5 نانوگرم در میلی لیتر یا بیشتر امکان شناسایی سپسیس را با حساسیت 100٪ و ویژگی 72٪ در بیماران فراهم می کند. نئوپلاسم بدخیماز مری، در روزهای 1-3 پس از ازوفاژکتومی، افزایش غلظت پروتئین واکنشی C مشاهده می شود (10-20 بار، قبل از جراحی -

یک نشانگر تشخیصی جدید التهاب ممکن است گیرنده محرک بیان شده بر روی سلول های میلوئیدی (TREM-1) باشد. محتوای TREM-1 محلول در مایع BAL بیماران مبتلا به پنومونی باکتریایی یا قارچی در تهویه مکانیکی بیش از 5 pkg/ml (حساسیت - 98٪، ویژگی - 90٪) و غلظت پروکلسی‌تونین و پروتئین واکنش‌گر C در بیماران است. با و بدون پنومونی فرقی نمی کند.

ایمونوتراپی برای سپسیس

بیماری بحرانی، عفونت شدید و MODS به طور جدایی ناپذیری با هم مرتبط هستند. اطلاعات در مورد مکانیسم های پاتوفیزیولوژیکبه ما اجازه می دهد در مورد توصیه گنجاندن در ترکیب صحبت کنیم درمان پیچیدهداروهایی که پاسخ التهابی سیستمیک را تعدیل و تصحیح می کنند.

اختلالات ایمنی پس از سانحه شامل بیش فعالی است فرآیندهای التهابیو افسردگی عمیق عملکردهای ایمنی سلولی. تعدیل ایمنی پاسخ ایمنی سرکوب شده را بدون افزایش التهاب بازیابی می کند. استراتژی تعدیل ایمنی جلوگیری از ایجاد MODS با مسدود کردن یا کاهش تظاهرات SIRS است. تعدیل ایمنی باید در اسرع وقت پس از آسیب انجام شود. هدف آن محافظت از لنفوسیت ها، ماکروفاژها، گرانولوسیت ها، سلول های اندوتلیال در برابر بیش فعالی و خستگی عملکردی است. اختلالات ایمونولوژیکدر تروما و سپسیس نمی تواند با تغییر در غلظت یک سیتوکین ایجاد شود. عمل سیتوکین ها می تواند هم افزایی یا آنتاگونیستی باشد و اثرات آن بارها با هم همپوشانی دارند.

ایمونوتراپی دو مشکل را حل می کند:

  1. حذف عوامل عفونی و محصولات سمی آنها. در عین حال، نقش عامل عفونی در حفظ پاسخ التهابی سیستمیک کاهش می یابد.
  2. کاهش تظاهرات یک پاسخ التهابی سیستمیک ناشی از آسیب و عفونت شدید برای جلوگیری از اختلال همودینامیک و اندام ها و ایجاد MODS.

معیارهای اساسی برای درمان تعدیل کننده ایمنی (با توجه به BaM E، 1996)

  • جلوگیری از تحریک بیش از حد ماکروفاژها با خنثی کردن اگزو و اندوتوکسین های در گردش دوزهای بالاایمونوگلوبولین های چند ظرفیتی و گیرنده های مکمل محلول،
  • جهانی کوتاه مدت (
  • بازیابی ایمنی سلولی برای جلوگیری از فلج عملکردی پس از ضربه - ایندومتاسین، اینترفرون-y.

زمینه های کاربرد تصحیح ایمنی:

  • ایمنی هومورال، سلولی، غیر اختصاصی،
  • شبکه سیتوکین،
  • سیستم انعقادی

در مورد ایمنی هومورال، اولویت افزایش محتوای ایمونوگلوبولین های کلاس M و C (در فرآیندهای اپسونیزاسیون و کشتن عوامل عفونی، فعال شدن فاگوسیتوز و خنثی سازی کمپلمان) و همچنین تحریک لنفوسیت های B است.

برای ایمنی سلولی، بازیابی نسبت طبیعی بین T-helpers و T-suppressor (که با غلبه سرکوبگرها مشخص می شود) و فعال کردن سلول های NK ضروری است.

ایمنی غیر اختصاصی اولین مانع برای عفونت است. وظایف آن بازگرداندن فعالیت فاگوسیتیک نوتروفیل ها و ماکروفاژها، کاهش تولید بیش از حد سیتوکین های پیش التهابی (TNF و IL-1) توسط ماکروفاژها و خنثی کردن اجزای مکمل مخرب غشایی فعال (C5-9) است.

ویژگی های مشخصه سیتوکین ها

  • نقش کوچکی در هموستاز طبیعی،
  • تولید شده در پاسخ به محرک های بیرونی،
  • سنتز شده توسط بسیاری از انواع سلول ها (لنفوسیت ها، نوتروفیل ها، ماکروفاژها، سلول های اندوتلیال و غیره)
  • آسیب به سیستم ایمنی بدن و عملکرد متابولیکبدن،
  • سرکوب انتشار بیش از حد سیتوکین ضروری است، اما نه بیشتر.

تولید بیش از حد سیتوکین های پیش التهابی مانند TNF و IL-1 منجر به افزایش نفوذپذیری عروقی، بیش فعال شدن لنفوسیت ها، تشکیل هیپرکاتابولیسم IL-8 باعث مهاجرت گرانولوسیت ها می شود. بستر عروقیبه فضای بینابینی افزایش غلظت سیتوکین های ضد التهابی (IL-4، 10، گیرنده TNF محلول، آنتاگونیست گیرنده IL-1) منجر به ایجاد عصبانیت نسبت به عفونت یا به اصطلاح فلج ایمنی می شود. بازگرداندن تعادل بهینه بین سیتوکین های پرو و ​​ضد التهابی و همچنین جلوگیری از تداوم غلظت بالای TNF و IL-6 در ناحیه تصحیح شبکه سیتوکین بسیار دشوار است.

در سیستم انعقادی، باید به سرکوب تشکیل ترومبوز رسید و فیبرینولیز را فعال کرد. در عین حال، فرآیندهای آپوپتوز را در سلول های اندوتلیال کاهش می دهند.

با توجه به مکانیسم اثر، درمان می تواند جایگزین ایمنی (جایگزین نقص ایمنی) یا اصلاح کننده ایمنی (تعدیل سیستم ایمنی - تحریک یا سرکوب) باشد.

وضعیت بحرانی بیمار منجر به ایجاد یک نوع حاد نقص ایمنی می شود (تغییرات واضح در سیستم ایمنی به سرعت جایگزین یکدیگر می شوند). موارد مطالعه شده در ادبیات داخلی به عنوان نقص ایمنی مزمن طبقه بندی می شوند (تغییرات در سیستم ایمنی چندان قابل توجه نیست و بر وضعیت عمومی بیمار تأثیر نمی گذارد که نمی توان آن را بحرانی نامید). با این حال، همه داروهای اصلاح کننده ایمنی مورد استفاده در این مورد موثر تلقی نمی شوند و همه مطالعات به درستی انجام نشده اند.

معیارهای داروهای مورد استفاده برای اصلاح ایمنی

  • اثربخشی اثبات شده،
  • ایمنی،
  • اقدام هدفمند (حضور هدف)،
  • سرعت عمل،
  • اثر وابسته به دوز،
  • پارامترهای کنترل روشن

تجویز دارو برای بیمار در شرایط وخیم که داروهای قوی دریافت می کند باید دارای نشانه های مستدل و شواهدی دال بر اثربخشی آن باشد. شرط اصلی غیبت است اثرات جانبی. یک داروی اصلاح کننده ایمنی نمی تواند به طور همزمان روی تمام قسمت های سیستم ایمنی اثر بگذارد. اثربخشی آن از طریق اقدام هدفمند بر روی یک هدف خاص در پاتوژنز به دست می آید. سرعت عمل و وابستگی به دوز اثر الزامات جهانی برای داروهای مورد استفاده در مراقبت های ویژه است. اثر درمان در عرض چند روز ضروری است و نه 2-3 هفته پس از اتمام آن. یک شاخص اثربخشی درمان، علاوه بر ارزیابی کلی بالینی شدت بیماری (مقیاس های APACHE، SOFA و غیره)، تغییرات در پیوند پاتوژنتیک است که هدف اصلی اصلاح ایمنی است. این تغییرات با استفاده از در دسترس تشخیص داده می شوند روش های آزمایشگاهیپژوهش.

دستورالعمل های ممکن برای اصلاح جنبه های اصلی پاتوفیزیولوژیک التهاب سیستمیک در بیماری های بحرانی و سپسیس در جدول ارائه شده است.

دستورالعمل های ممکن برای اصلاح جنبه های اصلی پاتوفیزیولوژیک التهاب سیستمیک در شرایط بحرانی و سپسیس

مکانیسم عمل

اندوتوکسین

آنتی بادی های مونوکلونال به اندوتوکسین

Opsonization

کمپلکس پروتئین اتصال LPS-LPS

آنتی بادی های L PS

کاهش فعال سازی ماکروفاژهای ناشی از LPS

آنتی بادی های مونوکلونال به TNF، گیرنده TNF محلول

اتصال و غیرفعال سازی TNF

آنتاگونیست گیرنده IL-1

رقابت با گیرنده IL-1

سیتوکینها

گلوکوکورتیکوئیدها، پنتوکسی فیلین

مسدود کردن سنتز سیتوکین

فاکتور فعال کننده پلاکت

آنتاگونیست فاکتور فعال کننده پلاکت، مهارکننده فسفولیپاز A2، فاکتور فعال کننده پلاکت استیل هیدرولاز

رقابت با گیرنده PAF؛ کاهش محتوای PAF و لکوترین ها

ترومبوکسان

کتوکونازول

مهار سنتز ترومبوکسان

NO بازدارنده سنتز

مهار سنتز NO

رادیکال های آزاد

استیل سیستئین، سلنیت سدیم، ویتامین C و E، کاتالاز، سوپراکسید دیسموتاز

غیر فعال سازی و کاهش انتشار رادیکال های آزاد

متابولیت های اسید آراشیدونیک

ایندومتاسین، آنتاگونیست گیرنده لوکوترین ایبوپروفن

مهار مسیر سیکلو و لیپوکسیژناز، مسدود کردن گیرنده های پروستاگلاندین

سیستم انعقاد

آنتی ترومبین III، پروتئین فعال C

ضد انعقاد، کاهش فعال شدن پلاکت، کاهش سیتوکین های پیش التهابی، اثر بر نوتروفیل ها

سیستم ایمنی هومورال شبکه سیتوکین

اینترفرون-y، فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت، ایمونوگلوبولین

بازگرداندن کمبود آنتی بادی، بازگرداندن فعالیت نوتروفیل ها، کاهش غلظت سیتوکین های پیش التهابی

در حال حاضر، آزمایشات بالینی در مورد استفاده از ایمونوتراپی در حال انجام است عفونت های شدیدو شرایط بحرانی اثربخشی آماده سازی ایمونوگلوبولین غنی شده (تهیه پنتاگلوبین) و پروتئین فعال C [دروترکوگین آلفا فعال شده (زیگرس)] ثابت شده است. عملکرد آنها با جایگزینی نقص ایمنی در زمینه ایمنی هومورال (پنتاگلوبین) و سیستم انعقادی [دروترکوگین آلفا فعال شده (زیگرس)] مرتبط است - یک اثر ایمنی درمانی مستقیم. این داروها همچنین دارای اثر تعدیل کننده ایمنی بر روی شبکه سیتوکین، ایمنی غیراختصاصی و سلولی هستند. مطالعات بالینی اثربخشی ایمونوگلوبولین غنی شده (5 میلی‌لیتر/کیلوگرم، 28 میلی‌لیتر در ساعت، 3 روز متوالی) برای نوتروپنی، آنرژی ایمونولوژیک، سپسیس نوزادی و در پیشگیری از پلی نوروپاتی بیماری بحرانی را اثبات کرده‌اند. پروتئین C فعال در سپسیس شدید موثر است.

اینترفرون-γ بیان HLA-DR توسط ماکروفاژها و تولید TNF را بازیابی می کند. استفاده از آنتی بادی های مکمل فعال (C5a) باعث کاهش بروز باکتریمی، جلوگیری از آپوپتوز و افزایش بقا می شود. استفاده از آنتی بادی برای عاملی که مهاجرت ماکروفاژها را مهار می کند، موش ها را از پریتونیت محافظت می کند. اکسید نیتریک یک گشادکننده عروق درون زا است که توسط KGO سنتتاز از ال-آرژنین سنتز می شود. تولید بیش از حد آن باعث افت فشار خون و افسردگی میوکارد در شوک سپتیک می شود و استفاده از مهارکننده ها (CT-methyl-L-arginine) باعث بازیابی فشار خون می شود. در طی فرآیند فعال سازی و دگرانولاسیون نوتروفیل ها، تعداد زیادی رادیکال آزاد تشکیل می شود که باعث آسیب بافتی در هنگام التهاب سیستمیک می شود. آنها در حال مطالعه قابلیت های آنتی اکسیدان های درون زا (کاتالاز و سوپراکسید دیسموتاز) برای خنثی سازی هستند. رادیکال های آزادبا سپسیس

جدول نتایج مطالعات تصادفی چند مرکزی، دوسوکور، کنترل شده با پلاسبو را که اثربخشی درمان اصلاح کننده ایمنی برای سپسیس و MODS را بررسی می کند، خلاصه می کند.

نتایج کارآزمایی‌های تصادفی چند مرکزی، دوسوکور، کنترل‌شده با دارونما برای مطالعه اثربخشی درمان اصلاح‌کننده ایمنی برای سپسیس و MODS

دارو

نتیجه تحقیق

فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت (فیلگراستیم)

مرگ و میر 28 روزه را کاهش نمی دهد

آنتی بادی های اندوتوکسین (E 5)

مرگ و میر را در بیماران بدون شوک کاهش نمی دهد

استخوان R.S.، 1995

آنتی بادی در برابر اندوتوکسین انتروباکتری معمولی

مرگ و میر را کاهش نمی دهد

آلبرتسون تی ای، 2003

پنتوکسی فیلین

کاهش مرگ و میر - 100 نوزاد

Lauterbach R.، 1999

گلوکوکورتیکوئیدها

از تثبیت کننده همودینامیک "دوزهای کوچک" استفاده کنید

Appape D، 2002، Keh D 2003

آنتاگونیست گیرنده IL-1

مرگ و میر را کاهش نمی دهد

آنتی بادی های TNF

مرگ و میر 28 روزه را کاهش نمی دهد

آبراهام ای. 1997، 1998

آنتاگونیست گیرنده PAF

مرگ و میر را کاهش نمی دهد

دامات ج.اف. 1998

مهارکننده های COX

مرگ و میر را کاهش نمی دهد

آنتی ترومبین III

مرگ و میر را کاهش نمی دهد

کتوکونازول

مرگ و میر را کاهش نمی دهد

شبکه ARDS، 2000

ایمونوگلوبولین ها (G+M)

مرگ و میر را به میزان قابل توجهی کاهش دهد

الجاندریا ام.ام. 2002

پروتئین فعال C

مرگ و میر را کاهش می دهد

برنارد جی آر، 2004

آنتی بادی های اینترفرون-y برای C5a آنتی بادی های مهار کننده های FUM N0 آنتی اکسیدان ها

در مدل های حیوانی آزمایشی موثر است

Hotchkiss R.S. 2003

با مطالعه پاتوژنز شرایط بحرانی و درک نقش سیستم ایمنی در این فرآیندها، معیارهایی برای تشخیص نقص ایمنی به عنوان بخشی از MODS تدوین شده و داروهای موثر برای اصلاح آن پیشنهاد خواهد شد.

تعیین و ارزیابی شدت درمان این بیماری در دسترس هر موسسه پزشکی است. مفهوم "سندرم پاسخ التهابی سیستمیک" به عنوان یک اصطلاح توسط جامعه بین المللی پزشکان با تخصص های مختلف در اکثر کشورهای جهان پذیرفته شده است.

علائم ایجاد سندرم پاسخ التهابی سیستمیک

میزان بروز این بیماری در بیماران طبق آمار به 50 درصد می رسد. علاوه بر این، در بیماران با دمای بدن بالا (این یکی از علائم سندرم است) که در بخش مراقبت های ویژه هستند، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک در 95 درصد بیماران مشاهده می شود.

این سندرم ممکن است تنها چند روز طول بکشد، اما می تواند برای مدت طولانی تری وجود داشته باشد، تا زمانی که سطح سیتوکین ها و مونوکسید نیتروژن (NO) در خون کاهش یابد، تا زمانی که تعادل بین سایتوکین های پیش التهابی و ضد التهابی برقرار شود. عملکرد سیستم ایمنی برای کنترل تولید سیتوکین ها بازسازی می شود.

با کاهش هیپرسیتوکینمی، علائم پاسخ التهابی سیستمیک می تواند به تدریج فروکش کند؛ در این موارد، خطر بروز عوارض به شدت کاهش می یابد و می توان در روزهای آینده بهبودی را انتظار داشت.

علائم سندرم پاسخ التهابی سیستمیک شدید

در اشکال شدید بیماری، ارتباط مستقیمی بین محتوای سیتوکین ها در خون و شدت وضعیت بیمار وجود دارد. واسطه های پیش و ضد التهابی ممکن است در نهایت اثرات پاتوفیزیولوژیک خود را به طور متقابل افزایش دهند و ناهماهنگی ایمونولوژیک را افزایش دهند. در این شرایط است که واسطه های التهابی شروع به تأثیر مخرب بر سلول ها و بافت های بدن می کنند.

اثر متقابل پیچیده سیتوکین ها و مولکول های خنثی کننده سیتوکین در سندرم پاسخ التهابی سیستمیک احتمالاً تعیین کننده است. تظاهرات بالینیو سیر سپسیس حتی پاسخ سیستمیک شدید به سندرم التهاب را نمی توان سپسیس در نظر گرفت مگر اینکه بیمار منبع اصلی عفونت (درگاه ورود) یعنی باکتریمی باشد که با جداسازی باکتری از خون از طریق کشت های متعدد تایید شده است.

سپسیس به عنوان نشانه ای از پاسخ سیستمیک به سندرم التهابی

سپسیس چگونه علامت بالینیتعریف سندرم دشوار است. کمیته اجماع پزشکان آمریکایی سپسیس را به عنوان شکل بسیار شدید نشانگان پاسخ سیستمیک به التهاب در بیماران مبتلا به محل اولیه عفونت تایید شده توسط کشت خون، در حضور علائم افسردگی عملکرد سیستم عصبی مرکزی و نارسایی ارگان های متعدد تعریف می کند.

ما نباید در مورد احتمال ایجاد سپسیس حتی در غیاب منبع اولیه عفونت فراموش کنیم. در چنین مواردی به دلیل انتقال باکتری های روده و اندوتوکسین ها به داخل خون، میکروارگانیسم ها و اندوتوکسین ها ممکن است در خون ظاهر شوند.

سپس روده به منبع عفونت تبدیل می شود که در جستجوی علل باکتریمی مورد توجه قرار نگرفت. انتقال باکتری ها و اندوتوکسین ها از روده به جریان خونزمانی امکان پذیر می شود که عملکرد مانع مخاط روده به دلیل ایسکمی دیواره ها در طی آن مختل شود.

تحت این شرایط، روده با سندرم پاسخ التهابی سیستمیک شبیه به یک "حفره چرکی تخلیه نشده" می شود.

عوارض سندرم پاسخ التهابی سیستمیک

تحقیقات تعاونی که چندین مورد را پوشش می دهد مراکز پزشکیدر ایالات متحده آمریکا، نشان داد که از تعداد کل بیماران مبتلا به سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، تنها 26٪ به سپسیس و 4٪ مبتلا شدند. - شوک سپتیک. مرگ و میر بسته به شدت سندرم افزایش یافت. در سندرم پاسخ التهابی سیستمیک شدید 7٪، در سپسیس - 16٪ و در شوک سپتیک - 46٪ بود.

ویژگی های درمان سندرم پاسخ سیستمیک به التهاب

آگاهی از پاتوژنز سندرم به ما امکان می دهد تا درمان ضد سیتوکین، پیشگیری و درمان عوارض را توسعه دهیم. برای این منظور از موارد زیر در درمان بیماری استفاده می شود:

آنتی بادی های مونوکلونال علیه سیتوکین ها،

آنتی بادی علیه فعال ترین سیتوکین های پیش التهابی (IL-1، IL-6، فاکتور نکروز تومور).

گزارش هایی از کارایی خوب فیلتراسیون پلاسما از طریق ستون های ویژه ای وجود دارد که امکان حذف سیتوکین های اضافی از خون را فراهم می کند. برای مهار عملکرد تولید سیتوکین لکوسیت ها و کاهش غلظت سیتوکین ها در خون در درمان سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، از آنها استفاده می شود (البته نه همیشه با موفقیت) دوزهای بزرگهورمون های استروئیدی مهمترین نقش در درمان بیماران مبتلا به علائم سندرم مربوط به به موقع و درمان کافیبیماری زمینه ای، پیشگیری و درمان جامع اختلال عملکرد اندام های حیاتی.